Væskebalanse ut fra inntak og utskillelse

Klinisk bakgrunn

Væskebalanse ut fra inntak og utskillelse er verken en risikoskår eller en diagnostisk modell, men en enkel regnskapsmetode for å følge kumulativ netto væskebalanse hos pasienter der volumstatus og væskefordeling er vanskelig å vurdere klinisk. Det gjelder først og fremst kritisk syke pasienter på intensivavdeling og perioperative pasienter med store væskeforskyvninger. Behovet for et strukturert inntaks- og utskillelsesskjema oppstår fordi kliniske tegn på volumstatus (ødem, halsvenefylling, kapillær fyllningstid, lungeauskultasjon) samsvarer dårlig med faktisk volumstatus hos den kritisk syke pasienten, og fordi kumulativt positiv væskebalanse har vist seg å være en uavhengig risikomarkør for økt dødelighet.

I en prospektiv multisenterstudie med 618 voksne pasienter med akutt nyreskade på intensivavdeling ble væskeoverbelastning definert som en økning av kroppsvekten på mer enn 10 prosent fra utgangsverdien. Pasienter som oppfylte dette kriteriet, hadde signifikant høyere 60-dagersmortalitet, og ved oppstart av dialyse var justert oddsratio for død knyttet til væskeoverbelastning 2,07 [1]. En kumulativt positiv balanse i løpet av de tre første døgnene på intensivavdeling var dessuten en uavhengig risikofaktor for 28-dagersmortalitet i en separat prospektiv multisenterstudie med 2 526 pasienter, hvorav 1 172 utviklet akutt nyreskade [2].

Beregning av væskebalanse ut fra inntak og utskillelse

Nettobalansen beregnes som differansen mellom alle målte væsketilførsler og alle målte og estimerte væsketap i den aktuelle perioden:

$$\text{Nettobalanse} = (V_{\text{iv}} + V_{\text{blod/kolloid}} + V_{\text{per/ent}}) - (V_{\text{urin}} + V_{\text{dren}} + V_{\text{avføring}} + V_{\text{perspiratio}})$$

der $V_{\text{iv}}$ er intravenøs væske og legemidler, $V_{\text{blod/kolloid}}$ er blod- og kolloidprodukter, $V_{\text{per/ent}}$ er peroralt eller enteralt inntak, $V_{\text{urin}}$ er urinproduksjon, $V_{\text{dren}}$ er drenasje, ventrikkelsonde og oppkast, $V_{\text{avføring}}$ er avføring og øvrige tap, og $V_{\text{perspiratio}}$ er estimerte perspirasjonstap.

Beregningen utføres vanligvis per døgn og summeres deretter til en kumulativ balanse over oppholdet. Perspirasjonstapene, som består av fordampning fra hud og luftveier, anslås i hvile til omkring 500 til 800 mL/døgn hos en afebril pasient i romtemperatur. Ved feber øker tapene med omkring 10 prosent per grad over 37 °C, og ved takypné øker luftveistapene ytterligere. Disse tapene er ikke målt, men estimert, og er den eneste variabelen i formelen som ikke bygger på faktisk måling.

Kunnskapsgrunnlaget for klinisk bruk av kumulativ væskebalanse som beslutningsgrunnlag kommer fra prospektive observasjonsstudier i intensivkohorter. Bouchard m.fl. [1] brukte kroppsvektøkning som mål på væskeakkumulering i en multisenterkohort med 618 pasienter med akutt nyreskade og fant at en akkumulering på over 10 prosent av utgangsvekten var uavhengig assosiert med økt mortalitet og dårligere restitusjon av nyrefunksjonen. Wang m.fl. [2] viste i en multisenterstudie med 2 526 intensivpasienter at kumulativ væskebalanse over tre døgn var en uavhengig risikofaktor for 28-dagersmortalitet, med en median kumulativ balanse hos ikke-overlevende med akutt nyreskade på 2,77 L sammenlignet med 0,93 L hos overlevende.

Tolkning i praksis

Væskebalansen tolkes ikke som en risikoskår med faste terskler, men som en trend som skal ses i forhold til pasientens kliniske tilstand og behandlingsmål.

Ved septisk sjokk og andre tilstander med kapillærlekkasje kan en positiv balanse de første døgnene være uunngåelig og nødvendig for å opprettholde sirkulasjonen. Spørsmålet blir når resusciteringen skal avsluttes og de-resusciteringen begynne. En kumulativ balanse som overstiger omkring 10 prosent av kroppsvekten ved utgangspunktet, er i observasjonsstudier knyttet til økt mortalitet [1, 2], men dette er ikke en randomisert bekreftet terskel og skal ikke tolkes mekanisk. Vurderingen skal integrere kliniske funn, perfusjonsmål, oksygenbehov og eventuelt bildediagnostikk.

Validering og ytelse

Ettersom væskebalansen er en aritmetisk sum og ikke en prediksjonsmodell, mangler diskriminasjonsmål som c-statistikk eller AUC i tradisjonell forstand. Det sentrale spørsmålet er i stedet hvor godt den målte balansen gjenspeiler pasientens faktiske volumstatus, og hvor pålitelige de innsamlede dataene er.

I en observasjonsstudie ved en universitetsklinikk ble målt væskebalanse sammenlignet med daglige veiinger hos 187 intensivpasienter med 2 282 målepunkter [3]. Korrelasjonen mellom væskebalanse og endring i kroppsvekt var svak (Pearsons r = 0,27), også etter korreksjon for perspirasjonstap (r = 0,27). Bland-Altman-analysen viste vide samsvarsgrenser med 95 prosent intervall fra omkring minus 4 til pluss 4 kg. Det betyr at væskebalanse og kroppsvekt i praksis gir delvis ulik informasjon, og at begge metoder bør brukes parallelt for å oppdage grove feil.

En systematisk oversikt over kvaliteten på væskebalanseskjemaer i medisinske avdelinger og intensivavdelinger viste at i 10 av 18 studier var høyst 50 prosent av skjemaene fullstendige [4]. Beregningsfeil, blant annet at intravenøse legemidler og drenasje ble utelatt, ble rapportert i 25 til 35 prosent av skjemaene. Intervensjonsstudier med opplæring, retningslinjer og visuelle hjelpemidler bedret fullstendigheten, men bare 38 prosent av studiene nådde minst 75 prosent fullstendige skjemaer etter intervensjonen.

Begrensninger

Væskebalansen er en sum av målte og estimerte variabler og forutsetter at all væske faktisk registreres. De vanligste feilkildene er at små volumer intravenøse legemidler utelates, ufullstendig dokumentasjon av drenasje og oppkast, og visuelle anslag av volumer i ugraderte beholdere [4]. Dette gir systematisk en for lavt angitt negativ balanse og et for høyt nettoresultat, det vil si en tendens til å underestimere væsketapene.

Perspirasjonstapene er en estimert og ikke målt variabel. Ved feber, takypné, høy omgivelsestemperatur eller store sår- og brannskader kan de faktiske tapene langt overstige de angitte 500 til 800 mL/døgn. Dette gjelder særlig pasienter med stor kroppsoverflate eller utbredte hudskader.

Metoden kan ikke fange opp tredjeromstap, det vil si væske som forskyves til interstitiet eller andre rom ved for eksempel sepsis, pankreatitt eller postoperativt. En pasient kan ha negativ væskebalanse og samtidig være interstitielt overbelastet. Kliniske funn av ødem og bildediagnostikk kan derfor være nødvendige som supplement.

Kalkulatoren gjelder ikke for barn, der basale perspirasjonstap utgjør en betydelig større andel av den totale væskeomsetningen og må regnes per kilogram kroppsvekt. Den gjelder heller ikke for pasienter med store væsketap via stomi eller fistel som ikke passer inn i kategoriene i formelen, men skal dokumenteres under avføring og øvrige tap. Til slutt skal væskebalansen aldri brukes alene som beslutningsgrunnlag for å starte eller avslutte nyreerstattende behandling, men skal integreres med perfusjonsmål, laboratorieverdier og klinisk vurdering.

Kilder

1. Bouchard J, Soroko SB, Chertow GM, m.fl. Fluid accumulation, survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury. Kidney Int 2009;76(4):422–7. PMID: 19436332
2. Wang N, Jiang L, Zhu B, m.fl. Fluid balance and mortality in critically ill patients with acute kidney injury: a multicenter prospective epidemiological study. Crit Care 2015;19:371. PMID: 26494153
3. Mensink RSM, Paans W, Renes MH, m.fl. Fluid balance versus weighing: a comparison in ICU patients: a single center observational study. PLoS One 2024;19(4):e0299474. PMID: 38669249
4. Leinum LR, Krogsgaard M, Tantholdt-Hansen S, m.fl. Quality of fluid balance charting and interventions to improve it: a systematic review. BMJ Open Qual 2023;12(4):e002260. PMID: 38097283