Klinisk bruk
Denne oversikten er en hurtigguide over intravenøse blodtrykkssenkende legemidler ved hypertensiv nødssituasjon. Den oppsummerer virkningsmekanisme, anslagstid, effektvarighet, dosering, bivirkninger og viktige forsiktighetsregler.
En hypertensiv nødssituasjon defineres av kraftig forhøyet blodtrykk i kombinasjon med ny eller progredierende akutt målorganskade. Vanlige manifestasjoner er hypertensiv encefalopati, intracerebral blødning, akutt koronarsyndrom, akutt venstre ventrikkelsvikt med lungeødem, akutt aortasyndrom, akutt nyreskade, mikroangiopatisk hemolyse samt alvorlig preeklampsi eller eklampsi. Blodtrykket er ofte minst 180/120 mmHg, men ingen absolutt grense definerer tilstanden. En rask blodtrykksstigning kan gi alvorlig organskade også ved lavere nivåer, særlig under svangerskap [1,2].
Malign hypertensjon er ikke helt synonymt med hypertensiv nødssituasjon. Begrepet viser til alvorlig hypertensjon med avansert hypertensiv retinopati, vanligvis retinale blødninger, eksudater, bomullseksudater eller papilleødem. Intravenøs behandling kreves dersom det samtidig foreligger akutt livstruende organskade. Isolert malign retinopati uten annen akutt organskade kan ofte behandles mer forsiktig med perorale legemidler under nøye observasjon [3,4].
Kraftig forhøyet blodtrykk uten akutt målorganskade skal normalt ikke senkes raskt med intravenøse legemidler. Slik behandling er ikke vist å bedre prognosen og kan gi hypotensjon, akutt nyreskade, myokardiskemi eller cerebral hypoperfusjon. Smerte, uro, urinretensjon, hypoksi, seponering av legemidler og feilaktig blodtrykksmåling skal korrigeres før behandlingen intensiveres [1,2].
Evidensen for at et bestemt intravenøst legemiddel bedrer dødelighet eller langsiktig funksjonsnivå, er begrenset. En Cochrane-oversikt fant utilstrekkelig randomisert grunnlag for å avgjøre hvilket preparat som er best. Valget styres derfor hovedsakelig av målorganskaden, legemidlets farmakologi, komorbiditet og muligheten for trygg titrering [5].
Tilgjengelighet. Flere legemidler i oversikten markedsføres ikke rutinemessig i alle land og kan kreve lisens, blant annet klevidipin, nikardipin, fenoldopam, enalaprilat, fentolamin og natriumnitroprussid. Tilgangen kan endre seg. Kontroller lokalt sortiment, lisensstatus, konsentrasjon, fortynningsanvisning og lokal prosedyre før ordinasjon.
Grunnprinsipper for behandlingen
Pasienten skal behandles i akuttmottak, intensivavdeling, hjerteovervåkning eller en annen enhet som tillater tette blodtrykkskontroller og kontinuerlig overvåkning. Arteriekateter er ofte hensiktsmessig når svært rask eller nøyaktig styring kreves, for eksempel ved akutt aortasyndrom, uttalt nevrologisk organskade eller behandling med natriumnitroprussid.
Ved de fleste hypertensive nødssituasjoner tilstrebes følgende:
- Senk middelarterietrykket med høyst omkring 20 til 25 prosent i løpet av den første timen.
- Senk deretter, dersom pasienten er stabil, blodtrykket mot omkring 160/100 til 110 mmHg i løpet av de påfølgende 2 til 6 timene.
- Når målorganskaden har stabilisert seg, kan blodtrykket senkes forsiktig videre i løpet av de påfølgende 24 til 48 timene [3,4,6].
Dette er et generelt prinsipp, ikke et universelt mål. Kronisk hypertensjon forskyver autoreguleringen i hjerne og nyrer mot høyere trykk. En for rask normalisering kan derfor gi cerebral, koronar eller renal iskemi. Nevrologisk status, urinproduksjon, kreatinin, syre-base-status og tegn på myokardiskemi skal følges under behandlingen [4,6].
Viktige unntak
| Tilstand | Overordnet strategi | Vanlige førstevalg |
|---|---|---|
| Akutt aortasyndrom | Umiddelbar frekvenskontroll og rask senkning av systolisk blodtrykk mot 100 til 120 mmHg, dersom organperfusjonen tillater det | Esmolol eller labetalol først, deretter kardilatator ved behov |
| Hypertensiv encefalopati | Senk middelarterietrykket høyst 20 til 25 prosent i løpet av de første timene | Nikardipin eller labetalol |
| Intracerebral blødning | Ved systolisk blodtrykk 150 til 220 mmHg er et mål omkring 140 mmHg ofte rimelig. Unngå rutinemessig mål under 140 mmHg | Nikardipin, klevidipin eller labetalol |
| Akutt iskemisk hjerneslag uten reperfusjonsbehandling | Avstå vanligvis fra akutt senkning dersom blodtrykket er under 220/120 mmHg og annen behandlingskrevende organskade ikke foreligger | Ved behov nikardipin eller labetalol |
| Trombolyse ved iskemisk hjerneslag | Under 185/110 mmHg før behandling, deretter under 180/105 mmHg det første døgnet | Nikardipin, klevidipin eller labetalol |
| Hypertensivt lungeødem | Rask reduksjon av preload og afterload, samtidig med respirasjonsstøtte | Nitroglyserin, iblant klevidipin eller nitroprussid |
| Akutt koronarsyndrom | Lindre iskemi og senk afterload uten å senke det diastoliske trykket for mye | Nitroglyserin, ved egnet hemodynamikk også betablokker |
| Preeklampsi eller eklampsi | Behandle vedvarende blodtrykk på minst 160/110 mmHg raskt | Labetalol, hydralazin eller peroralt nifedipin |
| Feokromocytomkrise | Alfablokade før ren betablokade | Fentolamin, deretter betablokade ved behov |
| Sympatomimetisk intoksikasjon | Sedasjon og redusert sentral sympatikusstimulering først | Benzodiazepin, deretter nitrat, fentolamin eller annen kardilatator |
Ved intracerebral blødning har mer intensiv senkning til omkring 140 mmHg ikke redusert dødeligheten tydelig, men kan redusere hematomekspansjon og gi en mindre bedring av funksjonelle utfall. Senkning til under 140 mmHg har derimot ikke vist ytterligere nytte og har i enkelte studier økt risikoen for nyrekomplikasjoner [7].
Ved akutt iskemisk hjerneslag uten reperfusjonsbehandling kan tidlig blodtrykkssenkning forverre perfusjonen i penumbraen. En Cochrane-oversikt fant ingen generell reduksjon av død eller funksjonsavhengighet ved akutt blodtrykkssenkning [8]. Etter vellykket trombektomi bør systolisk blodtrykk vanligvis holdes høyst 180 mmHg, mens aggressiv senkning under 140 mmHg kan forverre det funksjonelle utfallet [7].
Ved subaraknoidalblødning er grunnlaget for et spesifikt blodtrykksmål svært svakt. Behandlingen skal individualiseres i samråd med nevrokirurg eller nevrointervensjonist, med hensyn til risikoen for reblødning, cerebral perfusjon og om aneurismet er sikret [9].
Hurtigvalg av legemiddel
| Klinisk situasjon | Egnede alternativer | Unngå eller bruk med særlig forsiktighet |
|---|---|---|
| Nevrologisk nødssituasjon | Nikardipin, klevidipin, labetalol | Nitroglyserin og nitroprussid ved forhøyet intrakranielt trykk |
| Akutt aortasyndrom | Esmolol eller labetalol, deretter nikardipin, klevidipin eller nitroprussid | Ren kardilatator før frekvenskontroll |
| Lungeødem eller akutt koronarsyndrom | Nitroglyserin | Betablokker ved akutt dekompensert hjertesvikt |
| Bradykardi eller AV-blokk | Nikardipin, klevidipin | Esmolol, labetalol, metoprolol, klonidin |
| Astma eller bronkospasme | Nikardipin, klevidipin | Labetalol og andre betablokkere |
| Nedsatt nyrefunksjon | Nikardipin, klevidipin, labetalol | Nitroprussid ved lengre behandling |
| Svangerskap | Labetalol, hydralazin, peroralt nifedipin | Enalaprilat, nitroprussid dersom tryggere alternativer finnes |
| Feokromocytomkrise | Fentolamin | Ren betablokade før alfablokade |
| Kokain eller amfetamin | Benzodiazepin først, deretter nitrat eller fentolamin | Ren betablokade i den akutte fasen |
| Uttalt aortastenose | Forsiktig individuell titrering | Klevidipin og andre kraftige kardilatatorer kan gi kritisk hypotensjon |
Kalsiumantagonister
Klevidipin
Klevidipin er en ultrakorttidsvirkende dihydropyridin som hovedsakelig dilaterer arterioler. Det reduserer systemvaskulær motstand og afterload med liten direkte effekt på venøs kapasitans, overledning og myokardkontraktilitet. Substansen hydrolyseres raskt av esteraser i blod og vev, uavhengig av nyre- og leverfunksjon [10].
| Egenskap | Klevidipin |
|---|---|
| Handelsnavn | Cleviprex® |
| Egnede situasjoner | Nevrologisk hypertensiv nødssituasjon, perioperativ hypertensjon, nyresvikt, behov for svært rask titrering |
| Anslagstid | Omkring 2 til 4 minutter |
| Effektvarighet etter avslutning | Omkring 5 til 15 minutter |
| Administrering | Kontinuerlig intravenøs infusjon |
| Startdose | 1 til 2 mg/time |
| Titrering | Dosen kan initialt dobles omtrent hvert 90. sekund. Når blodtrykket nærmer seg målet, brukes mindre dosetrinn, vanligvis 1 til 2 mg/time hvert 5. til 10. minutt |
| Vanlig vedlikeholdsdose | 4 til 6 mg/time, men høyere doser er ofte nødvendig |
| Høyeste studerte dose | 32 mg/time. På grunn av lipidbelastningen anbefales normalt høyst 1 000 ml emulsjon per døgn, noe som tilsvarer en gjennomsnittsdose på 21 mg/time over 24 timer |
| Vanlige bivirkninger | Hodepine, kvalme, hypotensjon, reflekstakykardi |
| Øvrig risiko | Hypertriglyseridemi, atrieflimmer, mulig forverring av hjertesvikt |
| Kontraindikasjoner | Allergi mot soya eller egg, uttalt forstyrrelse i lipidmetabolismen, alvorlig aortastenose |
| Monitorering | Blodtrykk og hjertefrekvens kontinuerlig. Ta hensyn til øvrig tilførsel av lipidemulsjon, for eksempel parenteral ernæring eller propofol |
I VELOCITY ble pasienter med systolisk blodtrykk over 180 mmHg studert. Omkring 90 prosent nådde det individuelt fastsatte målintervallet innen 30 minutter. I en liten undergruppe med moderat til alvorlig nedsatt nyrefunksjon var mediantiden til mål 8,5 minutter, uten tegn på systematisk oversenkning [11].
ECLIPSE omfattet pasienter med perioperativ hypertensjon ved hjertekirurgi. Klevidipin holdt blodtrykket innenfor det forhåndsbestemte intervallet bedre enn nitroglyserin og nitroprussid og omtrent like godt som nikardipin. Studien viser ikke at klevidipin generelt er overlegent ved alle hypertensive nødssituasjoner, siden populasjonen hovedsakelig besto av hjertekirurgiske pasienter [12].
Nikardipin
Nikardipin er en dihydropyridin som hovedsakelig gir arteriolær dilatasjon. Påstanden om at nikardipin skulle gi mer venodilatasjon enn arteriolær dilatasjon, er feil. Preparatet senker systemvaskulær motstand og afterload og har god effekt i cerebral og koronar karseng.
| Egenskap | Nikardipin |
|---|---|
| Handelsnavn | Cardene® |
| Egnede situasjoner | Hypertensiv encefalopati, intracerebral blødning, iskemisk hjerneslag når senkning er indisert, akutt nyreskade, perioperativ hypertensjon |
| Anslagstid | Omkring 5 til 15 minutter |
| Effektvarighet etter avslutning | Vanligvis 30 minutter til 4 timer, iblant lenger etter langvarig infusjon |
| Administrering | Kontinuerlig intravenøs infusjon |
| Startdose | 5 mg/time |
| Titrering | Øk med 2,5 mg/time hvert 5. til 15. minutt |
| Maksdose | 15 mg/time |
| Bivirkninger | Hodepine, flushing, kvalme, perifert ødem, hypotensjon og reflekstakykardi |
| Forsiktighet | Akutt dekompensert hjertesvikt, uttalt aortastenose og pågående myokardiskemi med takykardi |
| Praktisk ulempe | Effekten avtar langsommere enn for klevidipin, noe som kan gi vedvarende hypotensjon etter avsluttet infusjon |
I en randomisert sammenligning nådde 91,4 prosent av pasientene som fikk nikardipin sitt forhåndsbestemte systoliske mål innen 30 minutter, mot 76,1 prosent med intermitterende labetalolbolus. Forskjellen kan delvis skyldes at kontinuerlig infusjon ble sammenlignet med bolusbehandling. Studien var ikke dimensjonert for dødelighet eller funksjonsutfall, og mange deltakere hadde mistenkt, ikke verifisert, målorganskade [13].
ACE-hemmere
Enalaprilat
Enalaprilat er den aktive metabolitten av enalapril. Effekten avhenger av reninaktivitet og intravaskulært volum og kan derfor være svært vanskelig å forutsi ved akutt sykdom. Preparatet har lang effektvarighet og egner seg dårlig når blodtrykket må kunne justeres minutt for minutt.
| Egenskap | Enalaprilat |
|---|---|
| Handelsnavn | Vasotec IV® |
| Bruk | Sjelden indisert ved hypertensiv nødssituasjon. Kan vurderes i selekterte tilfeller med høy reninaktivitet når korttidsvirkende titrerbare alternativer mangler |
| Anslagstid | Omkring 15 minutter |
| Maksimal effekt | Ofte etter 1 til 4 timer |
| Effektvarighet | Omkring 6 til 12 timer, iblant opptil 24 timer |
| Dose | 1,25 mg intravenøst over 5 minutter. Kan gjentas hver 6. time. Lavere startdose, for eksempel 0,625 mg, bør vurderes ved hypovolemi, samtidig diuretikabehandling eller nyresvikt |
| Bivirkninger | Langvarig hypotensjon, hyperkalemi, forverret nyrefunksjon og angioødem |
| Kontraindikasjoner | Svangerskap, tidligere ACE-hemmerutløst angioødem og bilateral nyrearteriestenose |
| Unngå | Akutt nyreskade, hypovolemi, hyperkalemi, akutt hjerteinfarkt med ustabil hemodynamikk og situasjoner der rask reversibilitet kreves |
Aktivering av renin-angiotensinsystemet ved malign hypertensjon og trykknatriurese kan gjøre pasienten svært følsom for ACE-hemming. Korttidsvirkende, titrerbare preparater er derfor normalt tryggere i den initiale fasen [4,14].
Betablokkere
Esmolol
Esmolol er en relativt beta-1-selektiv betablokker med svært kort halveringstid. Det metaboliseres av esteraser i erytrocytter, og effekten er i hovedsak uavhengig av nyre- og leverfunksjon. Full restitusjon fra betablokade skjer vanligvis innen 20 til 30 minutter etter avsluttet infusjon [15].
| Egenskap | Esmolol |
|---|---|
| Handelsnavn | Brevibloc® |
| Førstevalgsindikasjon | Akutt aortasyndrom med takykardi eller høy kontraktilitet |
| Øvrig bruk | Perioperativ hypertensjon, supraventrikulær takykardi og selekterte tilfeller av akutt myokardiskemi |
| Anslagstid | Omkring 1 til 2 minutter etter ladningsdose |
| Effektvarighet etter avslutning | Omkring 20 til 30 minutter |
| Ladningsdose | 500 mikrogram/kg intravenøst over 1 minutt. Ved svært skjør hemodynamikk kan infusjon uten ladningsdose være mer hensiktsmessig |
| Startinfusjon | 50 mikrogram/kg/minutt |
| Titrering | Øk trinnvis, ofte til 100, 150 og 200 mikrogram/kg/minutt |
| Maksdose | Vanligvis 200 mikrogram/kg/minutt for blodtrykkskontroll. Doser opptil 300 mikrogram/kg/minutt brukes i enkelte protokoller |
| Bivirkninger | Hypotensjon, bradykardi, AV-blokk, kvalme, bronkospasme og redusert hjerteminuttvolum |
| Kontraindikasjoner | Kardiogent sjokk, uttalt bradykardi, høygradig AV-blokk uten pacemaker og akutt dekompensert hjertesvikt |
| Forsiktighet | Astma, perifer hypoperfusjon og samtidig behandling med andre negativt kronotrope legemidler |
Ved akutt aortasyndrom skal frekvenskontroll normalt etableres før en ren kardilatator legges til. Ellers kan reflekstakykardi og økt ejeksjonskraft i venstre ventrikkel øke skjærkraften i aortaveggen [6].
Labetalol
Labetalol blokkerer beta-1-, beta-2- og alfa-1-reseptorer. Det senker blodtrykk og hjertefrekvens uten samme grad av reflekstakykardi som en ren kardilatator. Effekten etter bolus kan vedvare i flere timer, noe som gjør preparatet mindre finstyrbart enn esmolol.
| Egenskap | Labetalol |
|---|---|
| Handelsnavn | Trandate® |
| Egnede situasjoner | Hypertensiv encefalopati, hjerneslag, akutt aortasyndrom, perioperativ hypertensjon og alvorlig hypertensjon under svangerskap |
| Anslagstid | Omkring 2 til 5 minutter |
| Maksimal effekt | Vanligvis etter 5 til 15 minutter |
| Effektvarighet | Omkring 2 til 4 timer |
| Bolusregime | 20 mg intravenøst over 2 minutter. Deretter 20 til 80 mg hvert 10. minutt etter effekt |
| Maksimal kumulativ dose | Vanligvis 300 mg |
| Infusjonsregime | 0,5 til 2 mg/minutt |
| Bivirkninger | Hypotensjon, bradykardi, AV-blokk, kvalme, svimmelhet, ortostatisme, parestesier i hodebunnen og bronkospasme |
| Kontraindikasjoner | Alvorlig astma eller aktiv bronkospasme, høygradig AV-blokk, uttalt bradykardi, kardiogent sjokk og akutt dekompensert hjertesvikt |
| Forsiktighet | Nedsatt leverfunksjon og perifer karsykdom |
Ved feokromocytom skal tilstrekkelig alfablokade etableres før ren betablokade. Labetalols alfablokkerende effekt er relativt svak sammenlignet med betablokaden, og preparatet skal ikke betraktes som en trygg erstatning for adekvat alfablokade ved uttalt katekolaminkrise [16].
Ved kokain- eller amfetaminutløst sympatikuspådrag er benzodiazepiner førstevalg. Nitrat eller fentolamin kan legges til ved vedvarende hypertensjon eller koronarspasme. Ren betablokade bør unngås i den akutte fasen, fordi den teoretisk kan forsterke alfareseptorformidlet vasokonstriksjon [17].
Metoprolol
Metoprolol er en beta-1-selektiv betablokker, men er ikke et rutinemessig førstevalg ved hypertensiv nødssituasjon. Effekten er mer langvarig og mindre lettstyrt enn esmolols.
| Egenskap | Metoprolol |
|---|---|
| Handelsnavn | Seloken®, Lopressor® |
| Egnet bruk | Samtidig takykardi eller myokardiskemi når betablokade er indisert og behovet for sekundrask titrering er lite |
| Anslagstid | Omkring 5 til 20 minutter |
| Effektvarighet | Flere timer |
| Dose | 2,5 til 5 mg intravenøst langsomt. Kan gjentas med omkring 5 minutters intervall til sammenlagt 15 mg, avhengig av indikasjon og lokalt protokoll |
| Bivirkninger | Bradykardi, hypotensjon, AV-blokk, bronkospasme og forverret hjertesvikt |
| Unngå | Akutt lungeødem, kardiogent sjokk, uttalt bradykardi og høygradig AV-blokk |
Metoprolol skal ikke brukes utelukkende for å behandle et høyt blodtrykkstall. Ved akutt aortasyndrom er esmolol eller labetalol vanligvis bedre dokumentert og mer praktisk styrbare.
Dopaminagonister
Fenoldopam
Fenoldopam er en perifer dopamin-1-reseptoragonist. Det gir arteriolær vasodilatasjon og øker renal blodstrøm, natriurese og diurese. Sammenlignet med nitroprussid har det ingen cyanidproblematikk. Noen sikker nyrebeskyttende effekt på kliniske endepunkter er likevel ikke vist [18].
| Egenskap | Fenoldopam |
|---|---|
| Handelsnavn | Corlopam® |
| Mulig bruk | Hypertensiv nødssituasjon, særlig ved samtidig nedsatt nyrefunksjon når preparatet er tilgjengelig |
| Anslagstid | Omkring 5 minutter |
| Effektvarighet etter avslutning | Omkring 30 til 60 minutter |
| Startdose | 0,1 mikrogram/kg/minutt |
| Titrering | Øk med 0,05 til 0,1 mikrogram/kg/minutt med minst 15 minutters intervall |
| Maksdose | 1,6 mikrogram/kg/minutt |
| Bivirkninger | Hodepine, flushing, takykardi, kvalme og hypokalemi |
| Forsiktighet | Glaukom eller forhøyet intraokulært trykk, takykardi og myokardiskemi |
| Kommentar | Kan øke det intraokulære trykket. Reflekstakykardi kan begrense bruken ved koronarsykdom |
Sentralt virkende alfa-2-agonister
Klonidin
Klonidin reduserer sentral sympatikustonus ved å stimulere alfa-2-reseptorer. Preparatet kan senke blodtrykket effektivt, men er ikke et rutinemessig førstevalg ved hypertensiv nødssituasjon. Effekten er mindre forutsigbar enn ved titrerbare infusjoner, og sedasjon kan vanskeliggjøre nevrologisk overvåkning.
| Egenskap | Klonidin |
|---|---|
| Handelsnavn | Catapresan®, Catapres® |
| Mulig bruk | Selekterte situasjoner med sympatikuspådrag, abstinens eller når seponering av klonidin har bidratt til hypertensjonen |
| Administrering | Intravenøst, intramuskulært, peroralt eller transdermalt avhengig av formulering |
| Intravenøs dose | 150 mikrogram fortynnes i omtrent 10 ml natriumkloridløsning og gis langsomt over omtrent 10 minutter for å unngå forbigående blodtrykksstigning. Høyst én ampulle per gang [28] |
| Peroral dosering | Individuell. Peroral klonidin skal ikke brukes som rask, gjentatt behandling for å normalisere asymptomatisk høyt blodtrykk |
| Bivirkninger | Sedasjon, munntørrhet, konfusjon, hallusinasjoner, hypotensjon, bradykardi, AV-blokk og obstipasjon |
| Kontraindikasjoner | Uttalt bradykardi og signifikant ledningshinder |
| Interaksjoner | Alkohol og andre sedativa forsterker CNS-depresjonen. Trisykliske antidepressiva kan redusere den blodtrykkssenkende effekten |
| Seponering | Brå seponering kan gi reboundhypertensjon. Trapp ned når den kliniske situasjonen tillater det |
Klonidin kan være uegnet ved mistenkt hjerneslag, encefalopati eller andre situasjoner der gjentatte vurderinger av bevissthetsnivå er sentrale. Ved nyresvikt kan eliminasjonen være forlenget, og doseringen skal derfor individualiseres selv om noen enkel standardisert dosereduksjon ikke alltid angis.
Nitrogenoksiddonorer
Nitroglyserin
Nitroglyserin omdannes til nitrogenoksid og øker mengden syklisk GMP i karenes glatte muskulatur. Lave doser gir hovedsakelig venodilatasjon og senket preload. Høyere doser gir også arteriolær dilatasjon og senket afterload. Preparatet er særlig nyttig ved hypertensivt lungeødem og akutt koronarsyndrom [19].
| Egenskap | Nitroglyserin |
|---|---|
| Handelsnavn | Glytrin®, Nitrolingual®, Suscard® og flere intravenøse formuleringer |
| Førstevalgsindikasjoner | Akutt lungeødem, akutt koronarsyndrom med hypertensjon og perioperativ myokardiskemi |
| Anslagstid intravenøst | Omkring 1 til 3 minutter |
| Effektvarighet etter avslutning | Omkring 5 til 10 minutter |
| Startdose infusjon | 5 til 10 mikrogram/minutt |
| Titrering | Øk med 5 til 20 mikrogram/minutt hvert 3. til 5. minutt etter blodtrykk, symptomer og bivirkninger |
| Vanlig doseområde | 10 til 200 mikrogram/minutt |
| Høydosebehandling | Ved hypertensivt akutt lungeødem brukes i enkelte protokoller 200 til 400 mikrogram/minutt eller gjentatte intravenøse boluser. Dette krever erfarent personale, kontinuerlig overvåkning og lokalt protokoll |
| Bivirkninger | Hodepine, flushing, hypotensjon, reflekstakykardi, kvalme og sjelden methemoglobinemi |
| Toleranse | Kan utvikles ved kontinuerlig eller regelmessig eksponering |
| Kontraindikasjoner | Samtidig fosfodiesterase-5-hemmer, uttalt hypotensjon, preloadavhengig høyre ventrikkelinfarkt og hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati |
| Nevrologi | Unngå som rutinemiddel ved forhøyet intrakranielt trykk eller hypertensiv encefalopati |
Sildenafil og vardenafil i løpet av det siste døgnet, samt tadalafil i løpet av de siste 48 timene, er vanligvis kontraindikasjoner, men tidsgrensen skal vurderes ut fra preparat, dose, nyrefunksjon og lokal prosedyre.
Sublingval spray eller tablett kan brukes som en midlertidig bro ved iskemiske brystsmerter eller hypertensivt lungeødem dersom intravenøs behandling ennå ikke er klargjort. En dose på 0,4 mg er derimot ikke farmakokinetisk likeverdig med en bestemt mengde intravenøst nitroglyserin. Absorpsjon, biotilgjengelighet og klinisk effekt varierer, og den tidligere angitte omregningen til ti minutters infusjon hos en person på 75 kg skal derfor ikke brukes til dosering.
Høydosenitrat ved akutt hypertensivt lungeødem kan redusere behovet for intubasjon, men datagrunnlaget består hovedsakelig av mindre og heterogene studier. Nitroglyserin skal kombineres med egnet respirasjonsstøtte, ofte kontinuerlig positivt luftveistrykk eller bilevelbehandling [19,20].
Natriumnitroprussid
Natriumnitroprussid frigjør nitrogenoksid og dilaterer både arterioler og vener. Preparatet senker preload og afterload svært raskt. Det er potent og lett å titrere, men har et betydelig mer problematisk toksisitetsmønster enn nikardipin og klevidipin [21].
| Egenskap | Natriumnitroprussid |
|---|---|
| Handelsnavn | Nipride®, Nitropress® |
| Mulig bruk | Akutt aortasyndrom etter betablokade, alvorlig akutt hjertesvikt og andre refraktære hypertensive nødssituasjoner når mer egnede alternativer mangler |
| Anslagstid | Sekunder til 1 minutt |
| Effektvarighet etter avslutning | Omkring 1 til 10 minutter |
| Startdose | 0,3 til 0,5 mikrogram/kg/minutt |
| Titrering | Øk i små trinn etter kontinuerlig målt blodtrykk |
| Vanlig doseområde | 0,5 til 3 mikrogram/kg/minutt |
| Maksdose | 10 mikrogram/kg/minutt, kun i høyst 10 minutter |
| Administrering | Kontinuerlig infusjon med lysbeskyttelse etter produktanvisning |
| Bivirkninger | Uttalt hypotensjon, kvalme, agitasjon, svette, takykardi og metabolsk acidose |
| Organperfusjon | Kan øke det intrakranielle trykket, forverre ventilasjons-perfusjonsmatchingen og påvirke koronar perfusjon ugunstig |
| Toksisitet | Cyanid og tiocyanat kan akkumuleres. Risikoen øker med høy dose og lang behandling |
Cyanid frigjøres ved metabolismen og hemmer mitokondriell oksidativ fosforylering. Mistenk toksisitet ved uforklart laktacidose, synkende bevissthetsnivå, takykardi, økende venøs oksygenmetning eller avtakende blodtrykkseffekt tross doseøkning. Infusjonshastigheter over 2 mikrogram/kg/minutt kan overskride kroppens evne til å avgifte cyanid, særlig ved langvarig behandling eller nedsatt leverfunksjon [21].
Tiocyanat dannes ved omdanning av cyanid og skilles ut via nyrene. Nyresvikt øker derfor framfor alt risikoen for tiocyanatakkumulering ved lengre behandling. Nevrologiske symptomer, tinnitus, konfusjon og kramper kan forekomme. Nitroprussid skal brukes i lavest effektive dose og i kortest mulig tid.
Ved mistenkt cyanidtoksisitet skal infusjonen avbrytes umiddelbart og toksikolog kontaktes. Natriumtiosulfat og hydroksokobalamin er mulige antidoter. Valg og dosering skal følge lokalt forgiftningsprotokoll. Profylaktisk samtidig tiosulfatbehandling forekommer i enkelte virksomheter, men fjerner ikke behovet for overvåkning.
Unngå om mulig nitroprussid ved forhøyet intrakranielt trykk, akutt koronarsyndrom, uttalt nedsatt nyre- eller leverfunksjon og svangerskap. Lebers hereditære optikusnevropati medfører særlig følsomhet for cyanid og er en kontraindikasjon.
Øvrige legemidler
Fentolamin
Fentolamin er en korttidsvirkende, ikke-selektiv alfaadrenerg antagonist. Det er hovedsakelig beregnet på katekolamindrevne tilstander, ikke på rutinemessig behandling av essensiell hypertensjon.
| Egenskap | Fentolamin |
|---|---|
| Handelsnavn | Regitin®, Rogitine® |
| Førstevalgsindikasjon | Feokromocytomkrise eller paragangliomkrise |
| Øvrig bruk | Alvorlig sympatomimetisk hypertensjon og ekstravasasjon av alfaadrenerge vasopressorer |
| Anslagstid | Omkring 1 til 2 minutter |
| Effektvarighet | Omkring 10 til 30 minutter |
| Bolusdose | 5 mg intravenøst. Kan gjentas omtrent hvert 10. minutt etter effekt |
| Infusjon | 0,5 til 1 mg/minutt har vært brukt i spesialistprotokoller. Følg lokal prosedyre |
| Bivirkninger | Hypotensjon, reflekstakykardi, arytmi, hodepine, flushing, kvalme og angina |
| Forsiktighet | Koronarsykdom, hypovolemi og akutt hjertesvikt |
Ved feokromocytom og paragangliom skal betablokade, dersom den trengs mot takykardi eller arytmi, introduseres først etter tilstrekkelig alfablokade. Betablokade før alfablokade kan gi uimotsagt alfareseptorstimulering med ytterligere vasokonstriksjon og blodtrykksstigning [16,22].
Hydralazin
Hydralazin gir direkte arteriolær dilatasjon, men har ingen effekt på venøse kapasitanskar. Effekten etter bolus kan være vanskelig å forutsi og relativt langvarig. Reflekstakykardi og økt myokardialt oksygenforbruk begrenser bruken utenfor obstetrikken.
| Egenskap | Hydralazin |
|---|---|
| Handelsnavn | Apresolin® |
| Viktigste akutte indikasjon | Alvorlig hypertensjon ved preeklampsi eller eklampsi etter obstetrisk protokoll |
| Anslagstid intravenøst | Omkring 10 til 20 minutter |
| Effektvarighet | Omkring 2 til 6 timer |
| Obstetrisk dose | 5 til 10 mg intravenøst over omkring 2 minutter. Kan gjentas med 5 til 10 mg etter omkring 20 minutter |
| Vanlig maksimal kumulativ intravenøs dose i akutt obstetrisk protokoll | 20 mg |
| Intramuskulært alternativ | 10 mg, med eventuell gjentakelse etter obstetrisk prosedyre |
| Bivirkninger | Reflekstakykardi, hodepine, flushing, kvalme, hypotensjon og angina |
| Unngå eller bruk med stor forsiktighet | Akutt koronarsyndrom, aortadisseksjon, takykardi, akutt lungeødem og intrakraniell sykdom der nøyaktig titrering kreves |
De tidligere angitte dosene 10 til 40 mg intravenøst hver fjerde til sjette time og infusjon opptil 25 mg/time er ikke egnet som generell behandling av hypertensiv nødssituasjon. De medfører risiko for akkumulering og vanskelig styrbar hypotensjon. Utenfor obstetrikken finnes oftest mer forutsigbare alternativer.
Svangerskap og eklampsi
Akutt alvorlig hypertensjon under svangerskap defineres vanligvis som vedvarende systolisk blodtrykk på minst 160 mmHg eller diastolisk blodtrykk på minst 110 mmHg. Behandling bør startes raskt, vanligvis innen en time, for å redusere risikoen for intracerebral blødning og andre maternelle komplikasjoner [23,24].
Intravenøst labetalol, intravenøst hydralazin og peroralt nifedipin er etablerte førstevalg. Systematiske sammenligninger viser ingen sikker generell overlegenhet for ett preparat, selv om peroralt nifedipin i flere analyser har gitt rask og pålitelig blodtrykkskontroll [23,25].
| Legemiddel | Eksempel på akutt regime |
|---|---|
| Labetalol | 20 mg intravenøst, deretter 40 mg etter 10 minutter og 80 mg etter ytterligere 10 minutter dersom blodtrykket vedvarer, høyst 220 til 300 mg avhengig av lokalt protokoll |
| Hydralazin | 5 til 10 mg intravenøst, deretter 5 til 10 mg etter omkring 20 minutter, vanligvis høyst 20 mg |
| Nifedipin | 10 mg peroralt med hurtig frisetting, kan gjentas etter 20 minutter etter obstetrisk protokoll. Skal svelges, ikke gis sublingvalt |
Ved eklampsi er magnesiumsulfat førstevalg for å bryte og forebygge kramper. Blodtrykkssenkning erstatter ikke magnesiumsulfat, og magnesiumsulfat erstatter ikke blodtrykksbehandling. Definitiv behandling er forløsning etter maternell stabilisering [26].
ACE-hemmere og angiotensinreseptorblokkere er kontraindisert under svangerskap. Nitroprussid bør unngås dersom tryggere alternativer finnes, på grunn av risiko for føtal cyanid- og tiocyanateksponering. Labetalol skal brukes forsiktig ved astma, bradykardi og hjertesvikt. Hydralazin er uegnet ved uttalt takykardi.
Nasjonale obstetriske doseringsskjemaer og legemiddelvalg kan avvike noe fra internasjonale retningslinjer. Følg alltid lokal obstetrisk prosedyre og involver obstetriker, anestesiolog og neonatolog tidlig.
Praktisk monitorering
Følgende bør dokumenteres før og under behandlingen:
- Korrekt blodtrykksmåling med egnet mansjett, om mulig i begge armer initialt.
- Nevrologisk status, bevissthetsnivå og eventuelle fokalnevrologiske funn.
- Hjertefrekvens, rytme, oksygenmetning og kontinuerlig EKG.
- Urinproduksjon, kreatinin, elektrolytter og syre-base-status.
- Brystsmerter, EKG-forandringer og troponin ved mistenkt myokardiskemi.
- Tegn på lungeødem og behov for non-invasiv eller invasiv respirasjonsstøtte.
- Funduskopi ved mistanke om malign hypertensjon.
- Legemidler, etterlevelse, nylig seponering, reseptfrie preparater og stimulantia.
- Graviditetstest hos personer som kan være gravide.
- Kliniske tegn på hypoperfusjon etter hver større doseendring.
Når det akutte målet er nådd, skal et langtidsvirkende peroralt regime planlegges. Tidspunktet for oppstart avhenger av målorganskaden og det intravenøse preparatets effektvarighet. Overlapping er ofte nødvendig før infusjonen avsluttes, særlig etter klevidipin eller nitroprussid. Utred og behandle samtidig utløsende faktorer som mangelfull etterlevelse, seponering av klonidin eller betablokker, nyresykdom, primær aldosteronisme, renovaskulær sykdom, feokromocytom, legemiddelinteraksjoner og sympatomimetika [4,27].
Kilder
- Bress AP m.fl. The Management of Elevated Blood Pressure in the Acute Care Setting: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2024. PMID: 38804130
- Wilson LM m.fl. Management of Inpatient Elevated Blood Pressures: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines. Ann Intern Med 2024. PMID: 38560900
- van den Born BH m.fl. ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2019. PMID: 30165588
- Kulkarni S m.fl. Management of hypertensive crisis: British and Irish Hypertension Society Position document. J Hum Hypertens 2023. PMID: 36418425
- Perez MI, Musini VM. Pharmacological interventions for hypertensive emergencies. Cochrane Database Syst Rev 2008. PMID: 18254026
- Balahura AM m.fl. The Management of Hypertensive Emergencies, Is There a Magical Prescription for All? J Clin Med 2022. PMID: 35683521
- Jeong HS m.fl. Update of the Korean Clinical Practice Guidelines for Stroke: Blood Pressure Management. J Clin Neurol 2025. PMID: 40878301
- Bath PM, Krishnan K. Interventions for deliberately altering blood pressure in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2014. PMID: 25353321
- Maagaard M m.fl. Interventions for altering blood pressure in people with acute subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2021. PMID: 34787310
- Awad AS, Goldberg ME. Role of clevidipine butyrate in the treatment of acute hypertension in the critical care setting: a review. Vasc Health Risk Manag 2010. PMID: 20730061
- Peacock WF m.fl. Clevidipine for severe hypertension in patients with renal dysfunction: a VELOCITY trial analysis. Blood Press Suppl 2011. PMID: 21091269
- Aronson S m.fl. The ECLIPSE trials: comparative studies of clevidipine to nitroglycerin, sodium nitroprusside, and nicardipine for acute hypertension treatment in cardiac surgery patients. Anesth Analg 2008. PMID: 18806012
- Cannon CM m.fl. Intravenous nicardipine and labetalol use in hypertensive patients with signs or symptoms suggestive of end organ damage in the emergency department: a subgroup analysis of the CLUE trial. BMJ Open 2013. PMID: 23535700
- Rhoney D, Peacock WF. Intravenous therapy for hypertensive emergencies, part 2. Am J Health Syst Pharm 2009. PMID: 19667001
- Wiest D. Esmolol. A review of its therapeutic efficacy and pharmacokinetic characteristics. Clin Pharmacokinet 1995. PMID: 7758250
- Calissendorff J m.fl. Pheochromocytomas and Abdominal Paragangliomas: A Practical Guidance. Cancers 2022. PMID: 35205664
- Mladěnka P m.fl. Comprehensive review of cardiovascular toxicity of drugs and related agents. Med Res Rev 2018. PMID: 29315692
- Brogden RN, Markham A. Fenoldopam: a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and intravenous clinical potential in the management of hypertensive urgencies and emergencies. Drugs 1997. PMID: 9339965
- Twiner MJ m.fl. Nitroglycerin Use in the Emergency Department: Current Perspectives. Open Access Emerg Med 2022. PMID: 35847764
- Hodroge SS m.fl. Adult Patients with Respiratory Distress: Current Evidence based Recommendations for Prehospital Care. West J Emerg Med 2020. PMID: 32726255
- Hottinger DG m.fl. Sodium nitroprusside in 2014: A clinical concepts review. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2014. PMID: 25425768
- Khan NN m.fl. Management Strategies for Hypertensive Crisis: A Systematic Review. Cureus 2024. PMID: 39262522
- Scott G m.fl. Guidelines, similarities and dissimilarities: a systematic review of international clinical practice guidelines for pregnancy hypertension. Am J Obstet Gynecol 2022. PMID: 32828743
- Cífková R m.fl. Peripartum management of hypertension: a position paper of the ESC Council on Hypertension and the European Society of Hypertension. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2020. PMID: 31841131
- Conti Ramsden F m.fl. Pharmacotherapeutic options for the treatment of hypertension in pregnancy. Expert Opin Pharmacother 2024. PMID: 39225514
- Katsi V m.fl. Diagnosis and Treatment of Eclampsia. J Cardiovasc Dev Dis 2024. PMID: 39330315
- Tsige AW, Ayele SG. Malignant hypertension: current challenges, prevention strategies, and future perspectives. Front Cardiovasc Med 2024. PMID: 39776865
- Catapresan (klonidin), injeksjonsvæske 150 mikrogram/ml. Preparatomtale, svenske Läkemedelsverket.