🚫 Akutte aortasyndromer: intramuralt hematom og penetrerende aterosklerotisk ulkus

Definisjon og patofysiologi

Akutte aortasyndromer omfatter klassisk aortadisseksjon, intramuralt hematom (IMH) og penetrerende aterosklerotisk ulkus (PAU). Aortadisseksjon utgjør omtrent 80 %–90 % av akutte aortasyndromer, IMH omtrent 10 %–20 % og PAU omkring 5 %; rapporterte andeler varierer mellom populasjoner og regioner.

Intramuralt hematom

IMH er en blødning i aortamedia uten identifiserbar kommunikasjon mellom aortalumen og hematomet og uten synlig intimal flik eller falskt lumen. Tilstanden tilskrives vanligvis ruptur av vasa vasorum, selv om forbedrede bildediagnostiske metoder viser små intimaaffeksjoner i omtrent 20 %–60 % av tilfellene. Disse affeksjonene kan utløse eller komplisere hematomet.

IMH rammer hyppigst den descenderende torakalaorta, som er affisert i omtrent 60 %–70 % av tilfellene. Aorta ascendens er involvert i omkring 30 % og aortabuen i omtrent 10 %. Ettersom hematomet ligger nær adventitia, kan det oppstå pleuravæske, perikardvæske, periaortalt hematom og ruptur. Sammenlignet med klassisk type A-disseksjon forekommer aortainsuffisiens, pulsdefisitter og malperfusjon sjeldnere ved type A-IMH.

IMH klassifiseres anatomisk etter Stanford-systemet:

• Type A-IMH: omfatter aorta ascendens.

• Type B-IMH: omfatter den descenderende aorta distalt for venstre arteria subclavia.

Penetrerende aterosklerotisk ulkus

PAU er en fokal ulcerasjon i en aterosklerotisk plakkforandring som trenger gjennom lamina elastica interna og inn i media. Lesjonen kan gi et lokalisert medialt hematom og kan utvikle seg til IMH, pseudoaneurisme, disseksjon, aneurisme eller ruptur.

PAU er vanligvis lokalisert i midtre eller distale del av den descenderende torakalaorta. Aortabuen og aorta ascendens er sjeldnere affisert, og PAU i aorta ascendens er sjelden. Lesjonene kan være solitære eller multiple og måler typisk omtrent 5–25 mm i diameter og 4–30 mm i dybde. PAU er sterkt assosiert med utbredt aterosklerose og forekommer hyppig hos eldre pasienter med flere vaskulære komorbiditeter.

Et isolert PAU er et PAU uten samtidig IMH, disseksjon eller sakkulært aneurisme. Symptomatiske isolerte lesjoner kan representere tidlig perikulcøs blødning eller utviklende IMH og innebærer større risiko for progresjon eller ruptur enn asymptomatiske lesjoner.

Predisponerende tilstander

Aortadisseksjon og dens varianter er assosiert med tilstander som forårsaker degenerasjon av media eller øker belastningen på aortaveggen. Relevante assosiasjoner omfatter:

• Systemisk hypertensjon

• Marfans syndrom

• Loeys–Dietz’ syndrom

• Ehlers–Danlos’ syndrom

• Inflammatorisk aortitt, inkludert Takayasus arteritt og kjempecellearteritt

• Bikuspid aortaklaff

• Koarktasjon av aorta

• Tidligere aortatraume

• Graviditet, særlig tredje trimester

• Vektløfting

• Kokainbruk

• Deselerasjonstraume

Systemisk hypertensjon foreligger samtidig hos omtrent 70 % av pasienter med aortadisseksjon. PAU er særlig assosiert med høy alder, røyking, koronarsykdom, kronisk obstruktiv lungesykdom, nyresvikt, systemisk hypertensjon og samtidig abdominalt aortaaneurisme.

Klinisk presentasjon og symptomer

Akutte smerter i bryst og/eller rygg er det dominerende symptomet ved både IMH og PAU. Smerter ved PAU kan ligne de plutselige smertene ved klassisk aortadisseksjon. Symptomdebut ved PAU kan indikere lesjonsvekst og affeksjon av adventitia, noe som krever øyeblikkelig bildediagnostikk på grunn av rupturfaren.

Type A-IMH kan forårsake:

• Aortainsuffisiens

• Hemoperikard eller perikardvæske

• Aortaruptur

• Proksimale aortakomplikasjoner

Malperfusjon og pulsdefisitter er mindre vanlig ved type A-IMH enn ved klassisk type A-disseksjon.

PAU skiller seg ofte klinisk fra klassisk disseksjon ved at de fleste pasienter ikke har aortainsuffisiens, pulsdefisitter eller visceral iskemi. Omtrent 25 % av PAU-tilfellene oppdages tilfeldig ved bildediagnostikk, selv om en tilfeldig oppdaget lesjon senere kan bli symptomatisk eller progrediere.

Det er viktig å skille mellom ukomplisert og komplisert IMH. Kompliserende funn omfatter residiverende eller vedvarende smerter, økende hematom, periaortalt hematom og intimaruptur. Organmalperfusjon, hemodynamisk instabilitet, hemoperikard og ruptur indikerer en høyrisikosituasjon.

Utredning og klinisk undersøkelse

Kildematerialet vektlegger rask vurdering og bildediagnostikk, men gir begrensede detaljer om en formell protokoll for klinisk undersøkelse. Utredningen bør avklare om pasienten har:

• Hemodynamisk instabilitet

• Vedvarende eller residiverende smerter til tross for blodtrykkskontroll

• Perikardial eller pleural affeksjon

• Organmalperfusjon

• Aortainsuffisiens

• Pulsdefisitter

• Tegn til ruptur

Fravær av pulsdefisitter, aortainsuffisiens eller visceral iskemi utelukker ikke PAU eller IMH. Ved PAU mangler disse funnene ofte.

Utredningen bør også identifisere relevante risikofaktorer og komorbiditet, inkludert hypertensjon, arvelig aortasykdom, aterosklerotisk karsykdom, røyking, nedsatt nyrefunksjon, kronisk lungesykdom, graviditet, nylig traume, vektløfting og kokainbruk.

Diagnostikk

Formål med bildediagnostikken

Bildediagnostikk ved akutte aortasyndromer bør avklare:

• Om abnormaliteten er klassisk disseksjon, IMH eller PAU.

• Om aorta ascendens er involvert.

• Sykdommens longitudinelle utbredelse.

• Lokalisasjon og dimensjoner av innløp, re-entry eller fokal intimaruptur.

• Åpenhet og dimensjoner av eventuelt falskt lumen.

• Forekomst av aortainsuffisiens, koronar affeksjon, perikardvæske eller hemoperikard.

• Tegn til ruptur eller nært forestående ruptur.

• Affeksjon av sidegrener og malperfusjon.

• Aneurismal dilatasjon.

• Høyrisikofunn assosiert med IMH eller PAU.

Computertomografi

Computertomografi, særlig kontrastforsterket CT-angiografi, er sentral i utredningen av IMH og PAU.

Ved IMH:

• CT uten kontrast viser høy attenuasjon i aortaveggen forårsaket av blodprodukter.

• Kontrastforsterket CT viser lav attenuasjon i veggen fordi kontrast ikke trenger inn i hematomet.

• Det typiske utseendet er halvmåneformet eller sirkumferent fortykkelse av aortaveggen uten synlig intimal flik.

• Aortalumen er vanligvis ikke betydelig kompromittert.

• CT kan påvise progresjon til disseksjon, periaortalt hematom, pleuravæske, perikardial affeksjon eller ruptur.

Ved PAU:

• CT viser en fokal ulcerasjon med kraterlignende utposning og uregelmessige kanter.

• En forkalket og dislosert intima kan være synlig.

• Samtidig IMH, pleuravæske, mediastinal blødning, pseudoaneurisme, innesluttet ruptur, fri ruptur eller samtidig aneurisme kan påvises.

• Et PAU assosiert med IMH kan være vanskelig å skille fra et IMH med ulkuslignende utposning.

CT-angiografi kan også gi tredimensjonale volumgjengitte rekonstruksjoner, skråkoronale rekonstruksjoner og senterlinjerekonstruksjoner. Senterlinjerekonstruksjon muliggjør måling vinkelrett på aortas sanne tverrakse til tross for tortuositet.

Transøsofageal ekkokardiografi

Transøsofageal ekkokardiografi (TEE) er nyttig ved vurdering av IMH og proksimal aortasykdom. Typiske IMH-funn omfatter:

• Halvmåneformet eller sirkumferent fortykkelse av aortaveggen

• Veggtykkelse på minst 5 mm

• Eksentrisk aortalumen

• Dislokasjon av intimal forkalkning

• Ekolusente områder i aortaveggen

• Fravær av intimal flik

• Fravær av flow i aortaveggen

TEE kan påvise fokal aterosklerose, ulcerasjon og assosiert hematom ved PAU. Metoden er også nyttig for vurdering av proksimale komplikasjoner, inkludert aortainsuffisiens og perikardvæske.

Transtorakal ekkokardiografi har svært lav sensitivitet for diagnostisering av IMH, selv om den i enkelte tilfeller kan visualisere en proksimal aortaabnormalitet eller en disseksjonsflik.

Magnetresonanstomografi

Magnetresonanstomografi og magnetresonansangiografi kan karakterisere både IMH og PAU. Ved IMH kan MR vise:

• Fokal fortykkelse av aortaveggen

• Fravær av flow i hematomet

• Blodprodukter i aortaveggen

• Differensiering fra veggmal trombe

• Små intimarupturer og ulkuslignende utposninger

MR-funn ved PAU omfatter lokalisert høy signalintensitet i aortaveggen forenlig med IMH, fokal intimafortykkelse og ulkuslignende utposninger.

Aortografi og kateterbasert angiografi

Aortografi kan vise sanne og falske lumen og kan påvise koronar affeksjon. Kateterisering ved akutt disseksjon innebærer imidlertid spesifikke farer: arteriell tilgang kan komme inn i det falske i stedet for det sanne lumen, og manipulering med kateter eller ledevaier kan forlenge disseksjonen eller perforere aorta. Hos utvalgte stabile pasienter med tidligere koronar bypasskirurgi kan supplerende koronaravbildning være nyttig; CT-angiografi kan påvise graftåpenhet.

Differensiering fra andre abnormaliteter i aortaveggen

IMH kan være vanskelig å skille fra:

• Disseksjon med trombosert falskt lumen

• Veggmal trombe i et aneurisme

• Aterosklerose i aorta

• Aortitt

IMH har vanligvis et glatt lumen og en kurvilineær vegg. Ved TEE taler fortykkelse under intima for IMH, mens fortykkelse på luminalsiden av intima taler for veggmal trombe. Diffus uregelmessighet i intima er mer typisk for aterosklerose, med mindre den skyldes et samtidig penetrerende ulkus.

Høyrisikofunn ved bildediagnostikk

Intramuralt hematom

Ytterligere kliniske høyrisikofunn eller høyrisikofunn ved bildediagnostikk omfatter:

• Affeksjon av aorta ascendens

• Vanskelig blodtrykkskontroll

• Vedvarende eller residiverende smerter til tross for intensiv blodtrykksbehandling

• Påvist organmalperfusjon

• Residiverende pleuravæske

• Perikardvæske ved innleggelsen ved type A-IMH

Små intimarupturer på ≤3 mm kan forekomme hyppig og er ikke nødvendigvis assosiert med uønskede aortahendelser. Større fokale intimarupturer har større prognostisk betydning. I den akutte fasen er fokal intimaruptur assosiert med høy rupturrisiko, særlig når defekten er stor.

Penetrerende aterosklerotisk ulkus

Høyrisikofunn ved PAU omfatter:

• Maksimal ulkusdiameter ≥13–20 mm

• Maksimal ulkusdybde ≥10 mm

• Betydelig økning i ulkusdiameter eller -dybde

• Samtidig sakkulært aneurisme

• Økende pleuravæske

Større og dypere ulkuser, særlig når de er assosiert med IMH eller et sakkulært aneurisme, har større sannsynlighet for progresjon.

Biomarkører og laboratoriefunn

Kildematerialet angir ingen spesifikke biomarkørprofiler, laboratoriegrenser eller anbefalte laboratorieundersøkelser for IMH eller PAU. Diagnostikk og risikovurdering beskrives primært som klinisk basert og basert på bildediagnostikk.

Behandling og håndtering

Initial behandling

Det initiale behandlingsprinsippet ved IMH og relaterte akutte aortasyndromer er rask kontroll av smerter og blodtrykk, uavhengig av den nøyaktige patologiske subtypen. Pasientene trenger øyeblikkelig vurdering og behandling ved et egnet aortasenter eller i et multidisiplinært opplegg, særlig når høyrisikofunn eller komplikasjoner foreligger.

Kildematerialet spesifiserer smerte- og blodtrykkskontroll, men angir ikke legemiddelnavn, målblodtrykk, pulsmål eller doseringsregimer.

Type A-intramuralt hematom

Type A-IMH omfatter aorta ascendens og behandles vanligvis med akutt eller øyeblikkelig kirurgi. Kirurgi er særlig indisert ved:

• Hemodynamisk instabilitet

• Hemoperikard eller perikardvæske

• Ruptur eller nært forestående ruptur

• Proksimale aortakomplikasjoner

• Progresjon til klassisk disseksjon

• Høyrisikofunn ved bildediagnostikk

• Organmalperfusjon

En nøye selektert pasient med ukomplisert type A-IMH, uten høyrisikofunn ved bildediagnostikk og med økt operasjonsrisiko på grunn av flere komorbiditeter, kan vurderes for observasjonsstrategi ved et erfarent referansesenter med tett klinisk oppfølging og bildediagnostisk overvåkning. Likevel anbefaler gjeldende retningslinjebaserte praksis kirurgi for de fleste tilfeller av type A-IMH.

Type B-intramuralt hematom

Ukomplisert type B-IMH behandles initialt med medikamentell behandling, intensiv klinisk observasjon og grundig seriebasert bildediagnostikk.

Endovaskulær behandling bør vurderes når ukomplisert type B-IMH har høyrisikofunn ved bildediagnostikk. Ved komplisert type B-IMH bør thorakal endovaskulær aortareparasjon (TEVAR) vurderes, særlig ved:

• Vedvarende eller residiverende smerter

• Økende IMH

• Periaortalt hematom

• Progresjon til disseksjon

• Aneurismal dilatasjon

• Fokal intimaruptur eller ulkuslignende utposning

• Nært forestående ruptur

• Ruptur

• Organmalperfusjon

Når anatomien ikke egner seg for endovaskulær behandling, er åpen kirurgi fortsatt et alternativ. TEVAR dekker vanligvis det proksimale affiserte segmentet, særlig området som inneholder den fokale intimarupturen eller den ulkuslignende utposningen. Retrograd type A-disseksjon er en anerkjent teknisk bekymring.

Penetrerende aterosklerotisk ulkus

Behandlingen avhenger av symptomer, anatomisk lokalisasjon, samtidig IMH eller ruptur, høyrisikofunn ved bildediagnostikk, operasjonsrisiko, anatomi og forventet levetid.

Øyeblikkelig reparasjon anbefales ved:

• PAU med ruptur

• PAU i aorta ascendens med samtidig IMH

Øyeblikkelig reparasjon er rimelig ved PAU i aortabuen eller den descenderende torakalaorta med samtidig IMH. Ved PAU i abdominalaorta med samtidig IMH kan øyeblikkelig reparasjon vurderes.

PAU i aorta ascendens og proksimale aortabue behandles vanligvis med kirurgisk reseksjon. Hos utvalgte pasienter, særlig ved sykdom i den descenderende torakalaorta, foretrekkes endovaskulær behandling når anatomien tillater det, fordi PAU ofte rammer eldre pasienter med uttalt aterosklerose og betydelig komorbiditet, noe som gjør åpen kirurgi høyrisiko.

TEVAR eller, sjeldnere, åpen reparasjon bør vurderes ved:

• Blødning

• Periaortalt hematom

• Voksende pseudoaneurisme

• Dannelse av sakkulært aneurisme

• Vedvarende smerter

• Betydelig samtidig IMH

• Ruptur

• Progredierende høyrisikomorfologi av ulkuset

Stabilt type B-PAU uten høyrisikofunn kan behandles medikamentelt med tett oppfølging og seriebasert bildediagnostikk. Hos symptomatiske pasienter der symptomene opphører med målrettet medikamentell behandling, eller hos pasienter der reparasjon innebærer særlig høy morbiditet og mortalitet, kan medikamentell behandling med tidlig og hyppig bildediagnostisk oppfølging gjennomføres.

Legemidler og praktiske overveielser

Det tilgjengelige kildematerialet angir at førstelinjebehandlingen hovedsakelig består av smerte- og blodtrykkskontroll. Det spesifiserer ikke hvilke legemidler som skal brukes, doser, administrasjonsvei, blodtrykksmål, pulsmål eller behandlingsvarighet. Følgelig kan det ikke angis noe legemiddelregime ut fra det tilgjengelige materialet.

Retningslinjeanbefalinger

Anbefalinger ved PAU med IMH, ruptur eller begge deler

Sammendrag av retningslinjebasert behandling

• Type A-IMH krever vanligvis akutt eller øyeblikkelig kirurgi.

• En selektert, stabil pasient med ukomplisert type A-IMH, økt operasjonsrisiko og uten høyrisikofunn ved bildediagnostikk kan observeres tett ved et erfarent senter.

• Ukomplisert type B-IMH behandles initialt med medikamentell behandling og seriebasert klinisk og bildediagnostisk vurdering.

• Ved komplisert type B-IMH bør TEVAR vurderes.

• Høyrisikofunn ved bildediagnostikk ved type B-IMH kan begrunne endovaskulær behandling selv før tydelige komplikasjoner utvikles.

• PAU med ruptur krever øyeblikkelig reparasjon.

• PAU i aorta ascendens med IMH krever øyeblikkelig reparasjon.

• Symptomatisk, voksende eller dypt PAU samt PAU assosiert med aneurisme har større sannsynlighet for progresjon og ruptur og krever rask vurdering av spesialist.

Prognose og oppfølging

Intramuralt hematom

IMH kan gå helt eller delvis tilbake, men kan også utvikle seg til klassisk disseksjon, sakkulært eller fusiformt aneurisme eller aortaruptur. Rapportert utvikling omfatter klassisk disseksjon hos omtrent 12 % av pasientene, sakkulært aneurisme hos 8 %, fusiformt aneurisme hos 2 % og tilbakegang hos omtrent 34 %; kildematerialet rapporterer også intramural disseksjon hos 54 % av pasientene.

Rapportert sykehusmortalitet er omtrent:

• Type A-IMH: 26,6 % totalt

• Type B-IMH: 4,4 % totalt

Type A-IMH med affeksjon av aortaklaffekomplekset er assosiert med høyere mortalitet. Alvorlige komplikasjoner kan utvikles i løpet av de første dagene til ukene, inkludert disseksjon, hemoperikard og ruptur. Blant pasienter som initialt behandles medikamentelt, kan kirurgi til slutt bli nødvendig hos omtrent 30 %–50 %.

Mer enn halvparten av type B-IMH kan gå fullstendig tilbake, men enkelte utvikler disseksjon, ruptur eller sent oppstått aneurisme. Rapportert 30-dagersmortalitet ved type B-IMH er omtrent 4 % ved medikamentell behandling, 2 %–6 % ved TEVAR og 16 % ved åpen kirurgi.

Penetrerende aterosklerotisk ulkus

PAUs naturlige forløp varierer. Lesjonene kan forbli stabile, men kan også utvikle seg til:

• IMH

• Aortadisseksjon

• Distal embolisering

• Pseudoaneurisme eller innesluttet ruptur

• Fri ruptur

• Sakkulært eller fusiformt aneurisme

Omtrent 30 % av tilfeldig oppdagede asymptomatiske PAU viser progresjon ved seriebasert bildediagnostikk. Symptomatiske PAU, større eller dypere ulkuser, lesjoner assosiert med IMH og lesjoner assosiert med sakkulære aneurismer har dårligere prognose.

Ved PAU i den descenderende aorta behandlet med TEVAR er rapportert sykehusmortalitet omtrent 4 %–11 %. Risikoen for endolekkasje kan reduseres med avanserte endovaskulære eller hybride teknikker.

Overvåkning

Tett bildediagnostisk overvåkning er nødvendig etter diagnosen IMH, særlig når fokal intimaruptur foreligger. Alle pasienter med intimaruptur krever tett bildediagnostisk oppfølging fordi enkelte små rupturer kan øke i størrelse eller utvikle seg til fokale lesjoner med prognostisk betydning.

Stabilt type B-PAU som behandles medikamentelt, krever seriebasert bildediagnostikk. Overvåkning er også nødvendig ved asymptomatisk PAU fordi en betydelig andel progredierer selv om pasienten ikke har symptomer. Oppfølgingen bør vurdere:

• Aortadiameter

• Ulkusdiameter og -dybde

• Hematomtykkelse

• Utvikling av fokal intimaruptur eller ulkuslignende utposning

• Progresjon til klassisk disseksjon

• Dannelse av pseudoaneurisme eller aneurisme

• Økende pleura- eller perikardvæske

• Periaortalt hematom

• Tegn til ruptur

Kildematerialet angir ikke faste intervaller for overvåkning eller en standardisert plan for bildediagnostisk oppfølging etter reparasjon.