Hypertensiv krise - Legemidler, doser og behandling

Araz Rawshani

Denne legemiddeloversikten gjelder pasienter med hypertensiv krise, også kalt hypertensivt nødstilfelle. Hypertensiv krise defineres som betydelig forhøyet blodtrykk (systolisk trykk ≥180 mmHg og/eller diastolisk trykk ≥120 mmHg) med samtidige tegn på akutt organskade eller organsvikt. Alle legemidlene nedenfor kan brukes ved hypertensive nødstilfeller. Ønsket virkningstid, kontraindikasjoner og risiko for bivirkninger avgjør valget av middel.

Kalsiumkanalblokkere

Klevidipin

Legemiddel	Klevidipin
Handelsnavn	Cleviprex®
Indikasjoner	Hypertensjon og hypertensivt nødstilfelle. Postoperativ hypertensjon.
Virkningsmekanisme	Ultrakorttidsvirkende kalsiumkanalblokker. Halveringstid 5 minutter. Inaktiveres raskt av esteraser.
Effekter	Klevidipin er en dihydropyridin av L-type. Midlet er svært selektivt for glatt muskulatur i karveggen og har liten eller ingen effekt på myokardets kontraktilitet eller ledningsevne. Klevidipin senker middelarterietrykket (MAP) ved å redusere den systemiske vaskulære motstanden (SVR). Fyllingstrykket (preload) påvirkes ikke, siden midlet ikke virker på de venøse kapasitanskarene. Klevidipin senker dermed blodtrykket uten å redusere fyllingstrykket. Ved akutt hypertensjon under hjertekirurgi var klevidipin mer effektivt enn nitroglyserin og nitroprussid, og likeverdig med nikardipin, til å holde blodtrykket innenfor et forhåndsdefinert område (ECLIPSE; Aronson m.fl.).
Tid til innsettende effekt	2-4 minutter.
Virkningsvarighet	5-15 minutter.
Administrasjonsmåte	Intravenøs infusjon.
Dose	Startdose 1-2 mg/time i.v. Økes etter behov; rask titrering er mulig. Maksimal dose opptil 32 mg/time i.v. (begrenset erfaring over 16 mg/time). Vanlig terapeutisk dose 4-6 mg/time. Klevidipin gis i lipidemulsjon (inneholder soya og egg). Høyst 1000 ml (i gjennomsnitt 21 mg/time) anbefales per døgn.
Bivirkninger	Hodepine. Kvalme. Feber. Atrieflimmer. Forverring av hjertesvikt.
Forsiktighetsregler	Brukes med forsiktighet ved akutt hjertesvikt. Kan gi reflektorisk takykardi. Kontraindisert ved alvorlig aortastenose på grunn av risiko for hypotensjon.

Klevidipin: doser og administrering ved hypertensjon.

Nikardipin

Legemiddel	Nikardipin
Handelsnavn	Cardene®
Indikasjoner	Hypertensjon, hypertensiv krise og hypertensivt nødstilfelle. Svangerskapsindusert hypertensjon. Angina pectoris. Prinzmetals angina.
Virkningsmekanisme	Nikardipin er en dihydropyridin-kalsiumkanalblokker. Midlet hemmer innstrømningen av ekstracellulært kalsium over cellemembranen i myokard og i glatt muskulatur i perifere kar, og hemmer dermed kontraksjonen av glatte muskelceller. Sammenlignet med nitroprussid gir nikardipin relativt mer arteriolær dilatasjon enn venodilatasjon.
Effekter	Nikardipin dilaterer både koronararteriene og de systemiske arteriene, senker den totale perifere motstanden og blodtrykket og reduserer etterbelastningen. Midlet har både antianginøs og antihypertensiv effekt.
Tid til innsettende effekt	5-15 minutter.
Virkningsvarighet	1,5-5 timer.
Administrasjonsmåte	Intravenøst.
Dose	Startdose 5 mg/time i.v. infusjon. Økes med 2,5 mg/time hvert 5.–15. minutt. Maksimal infusjonshastighet 15 mg/time.
Bivirkninger	Takykardi. Hodepine. Flushing. Ødem. Svimmelhet.
Forsiktighetsregler	Brukes med forsiktighet ved myokardiskemi og/eller hjertesvikt.

Nikardipin: doser og administrering ved hypertensiv krise.

ACE-hemmere

Enalaprilat

Enalaprilat brukes sjelden ved hypertensiv krise, fordi effekten kommer langsomt, varer lenge og varierer betydelig fra pasient til pasient.

Legemiddel	Enalaprilat
Handelsnavn	Vasotec IV®
Indikasjoner	Hypertensjon og hypertensivt nødstilfelle. Akutt venstre ventrikkelsvikt.
Virkningsmekanisme	Enalaprilat er den aktive metabolitten av enalapril og hemmer angiotensinkonverterende enzym (ACE). Blodtrykket senkes gjennom ACE-hemmingen.
Effekter	Den blodtrykkssenkende effekten avhenger av plasmavolum og reninaktivitet i plasma. Volumdeplesjon og høy reninaktivitet forsterker effekten og kan gi alvorlig hypotensjon.
Tid til innsettende effekt	15-30 minutter.
Maksimal effekt	I løpet av noen timer.
Virkningsvarighet	8-24 timer.
Administrasjonsmåte	Intravenøst.
Dose	Startdose 1,25 mg i.v. Økes etter behov. Maksimal dose 5 mg i.v. hver sjette time.
Bivirkninger	Alvorlig hypotensjon.
Kontraindikasjoner	Kontraindisert ved graviditet, alvorlig nyrearteriestenose og alvorlig hyperkalemi. Unngås ved akutt hjertesvikt og akutt hjerteinfarkt.

Enalaprilat: doser og administrering ved hypertensjon.

Betablokkere

Esmolol

Legemiddel	Esmolol
Handelsnavn	Brevibloc®
Indikasjoner	Kortvarig frekvenskontroll (inkludert perioperativ takykardi) og hypertensjon (inkludert hypertensivt nødstilfelle og perioperativ hypertensjon).
Virkningsmekanisme	Relativt kardioselektiv betablokker (beta-1) med ultrakort virketid. Halveringstid 9 minutter.
Effekter	Esmolol blokkerer beta-adrenerge reseptorer. Blodtrykket senkes umiddelbart, innen ett minutt. Kan også brukes til frekvenskontroll ved supraventrikulær takykardi. Kan brukes for å redusere myokardiskemi på intensivavdelingen.
Tid til innsettende effekt	1 minutt.
Virkningsvarighet	20-30 minutter.
Administrasjonsmåte	Intravenøst.
Dose	Ladningsdose 500 μg/kg som bolus over 1 minutt. Startdose for infusjon 25-50 μg/kg/min. Maksimal infusjonsdose 300 μg/kg/min. Bolusdoser på 300 μg/kg kan gjentas under infusjonen.
Bivirkninger	Flushing. Kvalme. Bronkospasme. AV-blokk.
Forsiktighetsregler	Unngås ved akutt hjertesvikt. Kan gi bradykardi.

Esmolol: doser og administrering ved hypertensjon og takykardi.

Labetalol

Legemiddel	Labetalol
Handelsnavn	Trandate®
Indikasjoner	Myokardiskemi. Hypertensjon. Hypertensivt nødstilfelle, også under graviditet. Postoperativ hypertensjon.
Virkningsmekanisme	Kombinert beta- og alfa-adrenerg blokade med rask innsettende effekt. Labetalol har svakere antihypertensiv effekt enn nikardipin. Midlet er trygt ved koronarsykdom, siden det ikke øker hjertefrekvensen og reduserer myokardets oksygenforbruk.
Effekter	Senker blodtrykket og hjertefrekvensen og reduserer myokardets oksygenforbruk og kontraktilitet.
Tid til innsettende effekt	5-10 minutter.
Virkningsvarighet	2-4 timer.
Administrasjonsmåte	Intravenøst.
Dose	Kan gis som gjentatte intravenøse bolusinjeksjoner eller som infusjon med fast dose. Bolusregime 20 mg i.v. over 2 minutter, deretter 20-80 mg hvert 10. minutt til en total dose på 300 mg. Infusjonsregime 0,5-2 mg/minutt i.v. Høyere doser er av og til nødvendig.
Bivirkninger	Oppkast. Svimmelhet. Kvalme. AV-blokk. Ortostatisk hypotensjon. Parestesier (prikking i hodebunnen). Bronkospasme.
Forsiktighetsregler	Unngås ved hypertensivt nødstilfelle med venstre ventrikkelsvikt, på grunn av negativ inotrop effekt. Brukes med forsiktighet ved astma, på grunn av risiko for bronkospasme. Brukes med forsiktighet ved bradykardi, på grunn av negativ kronotrop effekt. Ved feokromocytom og ved overdose av kokain eller metamfetamin må alfablokade gis før labetalol, ellers er det risiko for blodtrykksstigning.

Labetalol: doser og administrering ved hypertensiv krise.

Metoprolol

Legemiddel	Metoprolol
Handelsnavn	Seloken®, Lopressor®, Toprol®
Indikasjoner	Myokardiskemi. Perioperativ hypertensjon.
Virkningsmekanisme	Beta-1-adrenerg blokade.
Effekter	Senker blodtrykket og hjertefrekvensen og reduserer myokardets oksygenforbruk og kontraktilitet. Mindre uttalt blodtrykkssenkende effekt enn esmolol og labetalol.
Tid til innsettende effekt	20 minutter.
Virkningsvarighet	5-8 timer.
Administrasjonsmåte	Intravenøst.
Dose	1,25-5 mg i.v., deretter 2,5-15 mg i.v. hver 3.-6. time.
Bivirkninger	Oppkast. Svimmelhet. Kvalme. AV-blokk. Ortostatisk hypotensjon. Parestesier (prikking i hodebunnen). Bronkospasme.
Forsiktighetsregler	Unngås ved hypertensivt nødstilfelle med akutt hjertesvikt. Brukes med forsiktighet ved astma, på grunn av risiko for bronkospasme. Brukes med forsiktighet ved bradykardi, på grunn av negativ kronotrop effekt.

Metoprolol: doser og administrering ved hypertensiv krise.

Dopaminreseptoragonister

Fenoldopam

Legemiddel	Fenoldopam
Handelsnavn	Corlopam®
Indikasjoner	Kortvarig behandling av hypertensjon, inkludert hypertensivt nødstilfelle.
Virkningsmekanisme	Systemisk agonist på dopamin-1-reseptoren (D1). Senker blodtrykket samtidig som nyreperfusjonen opprettholdes eller økes.
Effekter	D1-agonister senker det systemiske blodtrykket og øker den renale perfusjonen.
Virkningsvarighet	30-60 minutter.
Administrasjonsmåte	Intravenøst.
Dose	Startdose 0,1 μg/kg/minutt i.v. Titreres med 15 minutters intervaller. Maksimal infusjonsdose 1,6 μg/kg/minutt.
Bivirkninger	Hodepine. Flushing. Takykardi. Kvalme. Hypokalemi. Økt intraokulært trykk hos pasienter med glaukom.
Forsiktighetsregler	Brukes med forsiktighet ved glaukom eller forhøyet intrakranielt trykk.

Fenoldopam: doser og administrering ved hypertensjon.

Alfaagonister

Klonidin

Legemiddel	Klonidin
Handelsnavn	Catapresan®, Catapres®, Catapres-TTS®, Dixarit®, Duraclon®, Kapvay®
Indikasjoner	Agitert delirium. Analgesi. Hypertensjon, hypertensiv krise og hypertensivt nødstilfelle.
Virkningsmekanisme	Klonidin er primært en sentralt virkende alfa-2-agonist. Stimulering av alfa-2-adrenoseptorer i de ventromediale og rostralt ventrolaterale delene av medulla gir den blodtrykkssenkende effekten.
Effekter	Kraftig blodtrykkssenkende effekt. Smertelindring.
Administrasjonsmåte	Intravenøst, intramuskulært, peroralt og transdermalt.
Dose	Intravenøs injeksjon 150 μg i hetteglass på 1 ml. Fortynnes med 10 ml isotont saltvann og gis som langsom injeksjon over 5-10 minutter. Fortynnes umiddelbart før bruk. Peroralt Dixarit 25 μg tabletter eller Catapres 150 μg tabletter. 75 μg daglig, økes etter behov til opptil 900 μg per døgn. Transdermalt (ett plaster varer i én uke) Catapres TTS-1 (0,1 mg/24 timer). Catapres TTS-2 (0,2 mg/24 timer). Catapres TTS-3 (0,3 mg/24 timer). Ved nyresvikt og nyreerstattende behandling brukes samme dose som ved normal nyrefunksjon.
Bivirkninger	Uttalt sedasjon. Forvirring. Hallusinasjoner. Hypotensjon. Bradykardi. AV-blokk. Forstoppelse.
Kontraindikasjoner	Bradykardi.
Forsiktighetsregler	Klonidin kan gi alvorlig hypotensjon. Klonidin anbefales ikke til de fleste pasienter med alvorlig kardiovaskulær sykdom eller til pasienter som ellers er hemodynamisk ustabile. Nytten må veies nøye mot risikoen for hypotensjon. Brå seponering kan gi rebound-hypertensjon. Nedtrapping skal skje langsomt. Samtidig bruk av trisykliske antidepressiva svekker effekten av klonidin. Klonidin forsterker den CNS-dempende effekten av alkohol og sedativa.

Klonidin: doser og administrering ved hypertensiv krise.

Nitrogenoksiddonorer

Nitroglyserin

Pasienter som bruker nitroglyserin fast, kan ha utviklet toleranse og trenger høyere doser, eventuelt nitroprussid, for å oppnå ønsket blodtrykksfall.

Legemiddel	Nitroglyserin
Handelsnavn	Nitrolingual®, Nitromist®, Nitrostat®, Nitro-Dur®, Minitran®, Rectiv®
Indikasjoner	Lungeødem og kongestiv hjertesvikt. Angina pectoris. Hypertensjon, hypertensiv krise og hypertensivt nødstilfelle. Pulmonal hypertensjon. Blodtrykkskontroll.
Virkningsmekanisme	Nitroglyserin avgir nitrogenoksid (NO), som gir vasodilatasjon av både arterioler og vener via dannelse av syklisk GMP, som igjen aktiverer kalsiumsensitive kaliumkanaler i cellemembranen. Nitroglyserin har samme virkning og farmakokinetikk som nitroprussid, men er mindre potent.
Effekter	Antihypertensiv. Antianginøs.
Tid til innsettende effekt	2-5 minutter.
Virkningsvarighet	5-10 minutter.
Administrasjonsmåte	Intravenøst.
Dose	Startdose 5 μg/min som infusjon. Økes med 5-10 μg/min hvert 5. minutt til ønsket blodtrykk. Maksimal dose 100 μg/min.
Bivirkninger	Hodepine (cerebral vasodilatasjon). Takykardi (reflektorisk sympatikusaktivering). Kvalme. Oppkast. Flushing. Palpitasjoner. Toleranseutvikling ved langvarig bruk. Methemoglobinemi. Hypoksemi.
Forsiktighetsregler	Forsiktighet ved tilstander der sirkulasjonen er avhengig av fyllingstrykket.

Nitroglyserin: doser og administrering ved hypertensiv krise.

Nitroprussid

Legemiddel	Nitroprussid
Handelsnavn	Nipride®, Nipride RTU®, Nitropress®
Indikasjoner	Lungeødem og kongestiv hjertesvikt. Angina pectoris. Hypertensjon, hypertensiv krise og hypertensivt nødstilfelle. Pulmonal hypertensjon. Blodtrykkskontroll.
Virkningsmekanisme	Nitroprussid avgir nitrogenoksid (NO), som gir vasodilatasjon av både arterioler og vener via dannelse av syklisk GMP, som igjen aktiverer kalsiumsensitive kaliumkanaler i cellemembranen.
Effekter	Kraftig blodtrykkssenkende. Antianginøs effekt. Reduserer både forbelastning og etterbelastning. Effektiv ved lungeødem. Kan gi alvorlig hypotensjon.
Tid til innsettende effekt	30 sekunder til 1 minutt.
Virkningsvarighet	1-10 minutter.
Administrasjonsmåte	Intravenøst.
Dose	Infusjon Startdose 0,25-0,5 μg/kg/minutt. Økes etter behov i trinn på 0,5 μg/kg/min. Maksimal dose 8-10 μg/kg/minutt. Vanlig maksimaldose 3 μg/kg/minutt. Maksimal dose (10 μg/kg/minutt) skal aldri brukes i mer enn 10 minutter. Ved mistanke om cyanidtoksisitet gis natriumtiosulfat (cyanid omdannes til tiocyanat), og infusjonen avsluttes.
Bivirkninger	Kvalme. Oppkast. Agitasjon. Muskelspasmer. Svetting. Flushing. Langvarig bruk av høye doser kan gi tiocyanat- og cyanidtoksisitet. Nitroprussid metaboliseres til cyanid. Cyanidtoksisitet kan være dødelig og bør mistenkes ved endret bevissthet og laktacidose. Dødelige utfall er sjeldne. Nyresvikt øker risikoen. Cyanidtoksisitet krever doser over 2 μg/kg/minutt. Bruk lavest mulig dose, unngå bruk utover 2-3 døgn, og overvåk pasienten nøye. Doseavhengig reduksjon av koronar og renal perfusjon. Doseavhengig økning av intrakranielt trykk og reduksjon av cerebral blodstrøm.
Forsiktighetsregler	Brukes med forsiktighet ved forhøyet intrakranielt trykk og ved azotemi. Skal ikke gis til gravide. Skal ikke gis ved Lebers optikusatrofi.

Nitroprussid: doser og administrering ved hypertensiv krise.

Andre legemidler

Fentolamin

Legemiddel	Fentolamin
Handelsnavn	OraVerse®, Rogitine®
Indikasjoner	Hypertensiv krise.
Virkningsmekanisme	Fentolamin er en ikke-selektiv alfablokker. Midlet senker blodtrykket samtidig som katekolaminaktiviteten øker.
Effekter	Gir først og fremst redusert etterbelastning.
Tid til innsettende effekt	1-2 minutter.
Virkningsvarighet	10-30 minutter.
Administrasjonsmåte	Intravenøst.
Dose	Bolusinjeksjon 5-15 mg hvert 5.-15. minutt etter behov. Kontinuerlig infusjon Start med 0,1 mg/min og øk i trinn på 0,1 mg.
Bivirkninger	Takykardi. Flushing. Hodepine. Kvalme. Oppkast.
Forsiktighetsregler	Brukes sjelden med mindre pasienten har bekreftet feokromocytom. Indikasjonene er hypertensjon ved feokromocytom og behandling av hudnekrose etter ekstravasasjon av legemidler med α-adrenerg effekt.

Fentolamin: doser og administrering ved hypertensiv krise.

Hydralazin

Hydralazin er ikke førstevalg ved hypertensiv krise, fordi midlet gir uttalt reflektorisk sympatikusaktivering.

Legemiddel	Hydralazin
Handelsnavn	Apresoline®, BiDil®
Virkningsmekanisme	Gir arteriolær vasodilatasjon uten effekt på den venøse sirkulasjonen. Kan utløse reflektorisk sympatikusaktivering, som kan motvirkes med samtidig betablokade.
Effekter	Gir arteriolær vasodilatasjon uten effekt på den venøse sirkulasjonen. Fallet i systemisk vaskulær motstand (SVR) kommer raskt og kan gi reflektorisk sympatikusaktivering med takykardi. Midlet kan derfor utløse eller forverre angina pectoris. Den raske reduksjonen av etterbelastningen er ønsket ved tilstander som krever avlastning av venstre ventrikkel.
Tid til innsettende effekt	10-30 minutter.
Virkningsvarighet	<4 timer.
Administrasjonsmåte	Intravenøst eller intramuskulært.
Dose	Injeksjon i.v.: 10-40 mg hver 4.-6. time. i.m.: 10-20 mg hver 4.-6. time. Infusjon Avlastning av etterbelastning: start med 1 mg/time. Øk med 0,5 mg/time hvert 20. minutt til ønsket blodtrykk. Maksimal infusjonshastighet 5 mg/time. Antihypertensiv behandling: start med 5 mg/time. Øk med 2,5 mg/time hvert 20. minutt til ønsket blodtrykk. Maksimal infusjonshastighet 25 mg/time.
Bivirkninger	Takykardi. Flushing. Hodepine. Angina pectoris.
Forsiktighetsregler	Hjertesvikt. Angina pectoris (iskemisk hjertesykdom).

Hydralazin: doser og administrering ved hypertensiv krise.

Referanser

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults. Hypertension. 2018;71:e13-e115.
Marik PE, Varon J. Hypertensive kriser: utfordringer og behandling. Chest. 2007;131:1949.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Den syvende rapporten fra Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42:1206.
Varon J. Behandling av akutt alvorlig hypertensjon: gjeldende og nyere midler. Drugs. 2008;68:283.