Depresjon

Sammendrag

Depresjon er et klinisk syndrom med vedvarende eller forverrede depressive symptomer og klinisk betydningsfull nedsettelse av sosial funksjon, arbeidsevne, studieevne eller hverdagsfunksjon. Tilstanden kjennes igjen ved nedstemthet eller depressive trekk sammen med for eksempel redusert motivasjon og lystfølelse, konsentrasjons- og søvnvansker, tretthet samt skyld- og skamfølelse. Diagnosen bekreftes ved klinisk intervju med samlet vurdering av symptomer, tidsforløp, funksjonsnivå, tidligere episoder, psykotiske symptomer og differensialdiagnoser, mens skåringsskalaer bare er et hjelpemiddel. Selvmordsrisiko skal vurderes strukturert, og alvorlig depresjon, selvskading, psykose eller mani krever rask legevurdering og stillingtaken til behandling i spesialisthelsetjenesten i psykiatrien. Behandlingen individualiseres etter alvorlighetsgrad, funksjonspåvirkning, komorbiditet, selvmordsrisiko og sosial situasjon og kan omfatte psykologisk eller farmakologisk behandling med strukturert oppfølging av symptomer, funksjon og behandlingsmål.

Definisjon og sykdomsbyrde

Depresjon som klinisk syndrom

Depresjon er et klinisk syndrom der depressive symptomer vedvarer eller forverres over tid og medfører nedsatt funksjonsnivå. Tilstanden skal skilles fra milde, forbigående reaksjoner på stress eller belastning, der personen kommer seg helt og risikoen for vedvarende funksjonsnedsettelse er lav.

Depresjon kan kjennetegnes av nedstemthet eller depressive trekk sammen med endringer i motivasjon, konsentrasjon, søvn og evne til å føle glede. Uttalt skyld- og skamfølelse kan forekomme. Ved mer alvorlige tilstander kan personen oppleve tap av kontroll og ikke lenger kjenne igjen sin vanlige måte å fungere på.

Stresskontinuumet illustrerer overgangen fra velvære til klinisk syndrom:

En enkelt depressiv episode kan klassifiseres som lett, moderat eller alvorlig. Alvorlig depresjon kan forekomme med eller uten psykotiske symptomer. Psykotiske symptomer omfatter hallusinasjoner og vrangforestillinger og kan forekomme som en del av en alvorlig depresjon. Depresjon kan også være tilbakevendende, det vil si opptre i gjentatte episoder.

Kliniske former og diagnostiske sammenhenger

Depressive symptomer forekommer i flere diagnostiske sammenhenger. Depresjon bør ikke brukes som et uspesifikt samlebegrep for all nedstemthet.

Depresjon kan forekomme under svangerskap og i forbindelse med fødselsangst. I disse sammenhengene kan symptombildet samtidig omfatte angst eller posttraumatisk stresslidelse. Depresjon og angst er også relevante ved hjerte- og karsykdom og kreftsykdom, der psykisk belastning kan samvirke med kroppslige symptomer og påvirke den helserelaterte livskvaliteten.

Sykdomsbyrde og funksjonspåvirkning

Sykdomsbyrden avgjøres ikke bare av symptomenes intensitet. Påvirkning av sosial funksjon, arbeidsevne og funksjon i hverdagen er sentral. Pasienten kan miste motivasjon, miste fokus, få søvnvansker og oppleve at ingenting lenger er morsomt. Dette kan svekke evnen til å arbeide, studere, opprettholde relasjoner og gjennomføre daglige aktiviteter.

Tretthet kan være et depresjonssymptom og bidra ytterligere til funksjonsnedsettelsen. Samtidig kan tretthet ha andre årsaker, for eksempel anemi eller kreftsykdom, noe som innebærer at symptomet ikke i seg selv definerer depresjon. Ved kreft er depresjon og angst assosiert med redusert helserelatert livskvalitet, særlig når smerte eller annen uttalt symptombyrde forekommer samtidig.

Funksjonspåvirkning kan struktureres med WHODAS. Depressive symptomer kan selvskåres med PHQ-9 eller MADRS-S. Slike instrumenter beskriver symptombyrden, men erstatter ikke den kliniske vurderingen av syndrom, alvorlighetsgrad og funksjonsnedsettelse.

Epidemiologi og risikofaktorer

Forekomst ved hjerte- og karsykdom

Depresjon er vanlig hos pasienter med etablert koronarsykdom. Blant medisinsk stabile pasienter med koronarsykdom har 15–20 % major depresjon, mens opptil 30 % har depressive symptomer uten at alle nødvendigvis oppfyller diagnostiske kriterier. Symptomnivået har klinisk betydning også når en fullstendig depresjonsdiagnose ikke kan stilles.

Depresjon er undersøkt som risikofaktor for hjerte- og karsykdom i mer enn 100 studier. Studiepopulasjonene har variert med hensyn til alder, kjønn, forekomst av hypertensjon og hvordan depresjon er målt. Til tross for denne variasjonen tyder den samlede evidensen på at depresjon er en uavhengig risikofaktor både for nyoppstått koronarsykdom og for ugunstige hjertehendelser hos personer med allerede etablert sykdom.

Minst åtte metaanalyser har vist at depresjon er assosiert med:

• økt risiko for nyoppstått koronarsykdom
• økt sykelighet og dødelighet ved etablert koronarsykdom
• økt risiko for hjerteinfarkt
• økt totaldødelighet
• økt kardiovaskulær dødelighet
• økt dødelighet ved hjertesvikt

Den sist rapporterte metaanalysen inkluderte 26 studier med totalt 1 957 621 individer. Sammenhengene vedvarte etter justering for medisinske og demografiske konfunderende faktorer. Lettere former for depresjon har også vært assosiert med hjerte- og karsykdom, men sammenhengene ser ut til å være svakere.

En kohortstudie fra 21 land omfattet 145 862 deltakere. Personer med minst fire depressive symptomer, som utgjorde 11 % av studiepopulasjonen, hadde omkring 20 % høyere insidens av hjerteinfarkt og kardiovaskulær død enn personer uten depresjon. Sammenhengen var dobbelt så sterk i urbane områder som i rurale områder. Forskjeller i levestandard, sosioøkonomi og tilgang til helsetjenester kan ha påvirket resultatene.

Hos pasienter med etablert koronarsykdom har over 300 studier analysert depresjon som prognostisk faktor. Risikoens størrelse varierer, men den samlede evidensen viser en konsistent sammenheng med både medisinsk sykelighet og dødelighet. Depresjon er derfor identifisert som en betydelig risikofaktor for sykelighet og dødelighet etter akutt koronarsyndrom.

Sammenhengen er samtidig kompleks. Røyking og andre etablerte kardiovaskulære risikofaktorer er vanligere ved depresjon og kan bidra til overrisikoen. At depresjon består som risikofaktor etter statistisk justering, tyder imidlertid på at sammenhengen ikke bare forklares av disse faktorene.

Kliniske sårbarhetsfaktorer

Risikoen for psykiske plager i forbindelse med alvorlig somatisk sykdom er høyere hos personer med tidligere psykiske problemer. Særlig viktige sårbarhetsfaktorer er personlighetsrelaterte vansker som svekker emosjonsreguleringen eller muligheten til å bruke hensiktsmessige mestringsstrategier.

Følgende forhold bør vies oppmerksomhet ved vurdering av depressive symptomer:

• tidligere psykiske plager
• tidligere belastende eller traumatiske opplevelser
• tilknytningsproblematikk
• pågående omsorgs- eller ansvarsrolle
• sosioøkonomisk sårbarhet
• utilstrekkelig sosial støtte

Ved kreftsykdom ses mer uttalte psykososiale problemer hos pasienter med residiv samt hos pasienter med avansert sykdom og dårlig prognose. Depresjon og smerte hos kreftpasienter er dessuten assosiert med redusert helserelatert livskvalitet. Symptombildet kan variere betydelig mellom individer, noe som innebærer at depresjon kan bli oversett dersom vurderingen bare tar utgangspunkt i spontant rapportert nedstemthet.

Depresjon er også en relevant komorbiditet ved epilepsi og bør etterspørres aktivt ved oppfølging. Nedstemthet og søvnforstyrrelse kan i tillegg være legemiddelbivirkninger som ellers lett overses. Under svangerskap forekommer depresjon som en relevant psykiatrisk tilstand i forbindelse med fødselsangst, sammen med angst og posttraumatisk stresslidelse.

Klinisk bilde og forløp

Symptombilde og funksjonspåvirkning

Det kliniske bildet ved depresjon må beskrives som en kombinasjon av psykiatriske symptomer og påvirkning av pasientens funksjonsnivå. Vurderingen bør ikke begrenses til forekomst av enkeltsymptomer eller resultatet av et skåringsskjema. Kartlegg hvordan pasienten fungerer i hverdagen, og om evnen til arbeid, studier, sosial deltakelse eller andre daglige aktiviteter har endret seg.

Symptombildet kan være komplekst, særlig ved uttalt komorbiditet eller når det mangler pålitelige informasjonskilder. Det kan da være vanskelig å avgjøre hvilken problematikk som er primær og hvilken som er sekundær. Når pasienten har vansker med å medvirke i vurderingen, kan informasjon fra pårørende og tidligere behandlingskontakter være særlig verdifull, forutsatt at den kan innhentes på en egnet måte.

Depressive symptomer kan forekomme sammen med andre psykiatriske tilstander. Forekomst av angst, posttraumatiske symptomer, tvangssymptomer, utmattelsessymptomer, nevropsykiatriske vansker eller psykosesymptomer kan påvirke både det kliniske bildet og funksjonsnivået. Strukturert diagnostikk, for eksempel med M.I.N.I., kan brukes som støtte når symptombildet er uoversiktlig. Skåringsinstrumenter er hjelpemidler og erstatter ikke den kliniske helhetsvurderingen.

Spesielle kliniske situasjoner

Depresjon kan opptre i forbindelse med somatisk sykdom og andre belastende livssituasjoner. Hos pasienter med kreft kan depresjon og angst være assosiert med dårligere helserelatert livskvalitet. I denne gruppen bør kartleggingen også omfatte psykososiale problemer og rehabiliteringsbehov. Tretthet, søvnproblemer, smerte og somatisk sykdom kan samtidig komplisere tolkningen av det psykiske symptombildet.

Depresjon kan også forekomme under svangerskap og i forbindelse med fødselsangst. Angsttilstander, posttraumatisk stresslidelse og depressiv episode kan da være samtidige eller alternative forklaringer på pasientens plager. Vurderingen må derfor avklare hvilke symptomer som foreligger, hvordan de påvirker funksjonen, og om pasienten trenger koordinerte tiltak mellom ulike virksomheter.

Alvorlig symptombilde

Psykosesymptomer kan forekomme som en del av en alvorlig depresjon. Slike symptomer omfatter hallusinasjoner, det vil si sanseinntrykk uten tilsvarende ytre stimulus, og vrangforestillinger, det vil si forestillinger som tydelig mangler forankring i virkeligheten. Nyoppståtte psykosesymptomer krever rask vurdering, fordi de også kan skyldes legemidler eller rusmidler, somatisk sykdom eller primær psykoselidelse.

Nyoppstått forvirring skal ikke uten videre tolkes som depresjon eller psykose. Tap av orientering for person, tid eller sted og manglende evne til å tolke omgivelsene realistisk er alvorlige funn som kan skyldes både somatisk og psykisk sykdom eller forgiftning.

Forløp og oppfølging

Forløpet må følges gjennom gjentatte vurderinger av pasienten. Oppfølgingen bør omfatte endringer i symptomer, funksjonsnivå og psykososiale eller rehabiliteringsrelaterte behov. Pasientforløp mellom ulike virksomheter må vies oppmerksomhet, særlig ved samtidig somatisk sykdom, svangerskap eller kompleks psykiatrisk komorbiditet. Koordinering og tydelig ansvarsfordeling er da sentralt for at endringer i tilstanden ikke skal overses.

Komorbiditet og spesielle pasientgrupper

Somatisk komorbiditet

Depresjon og somatisk sykdom må vurderes samlet. Symptomer som tretthet, søvnforstyrrelse, redusert aktivitet og konsentrasjonsvansker kan være uttrykk for depresjon, den somatiske sykdommen eller behandlingen av den. Kartlegg symptomenes tidsforløp, funksjonspåvirkning, legemiddelendringer og sammenheng med den somatiske sykdommens aktivitet. Ta også hensyn til komorbiditet, samtidig medikasjon, alder, skrøpelighet, kjønn og sosioøkonomiske forutsetninger når behandlingen individualiseres.

Hjerte- og karsykdom

Hos pasienter med hjerte- og karsykdom er psykiske plager assosiert med dårligere utfall. Screening for fremfor alt depresjon, angst og posttraumatisk stresslidelse kan derfor inngå i hjerte- og karbehandlingen. En kort innledende screening med to spørsmål kan brukes, etterfulgt av et lengre validert vurderingsinstrument dersom svarene vekker mistanke om psykiske plager.

Håndteringen bør følge en trinnvis modell der omfanget av tiltakene tilpasses individuelle behov. Psykologiske tiltak kan lindre depresjon og angst samt bedre livskvaliteten, men evidensen er svakere eller mangler for reduksjon av alvorlige hjerte- og karhendelser og dødelighet. Ved farmakologisk behandling skal nytte veies mot bivirkninger og klinisk relevante legemiddelinteraksjoner.

Ved alvorlig psykisk lidelse skal vanlig evidensbasert hjerte- og karbehandling ikke nedprioriteres. Arbeid aktivt med påvirkbare risikofaktorer som røyking, fysisk inaktivitet, usunt kosthold, overvekt, diabetes, hypertensjon og dyslipidemi. Optimaliser den psykiatriske legemiddelbehandlingen ved om mulig å foretrekke monoterapi, være oppmerksom på kardiovaskulære bivirkninger og støtte etterlevelse. Samarbeid mellom psykiatri, primærhelsetjeneste og kardiologi er sentralt.

Kreft

Kreft innebærer en psykologisk, sosial og eksistensiell belastning for både pasient og pårørende. Reaksjonen kan initialt ligne en krisereaksjon, men også gå over i vedvarende angst eller depresjon. Psykososial screening bør brukes for tidlig å identifisere problemer og rehabiliteringsbehov, for eksempel med det svenske instrumentet Hälsoskattning för cancerrehabilitering.

Depresjon, angst, smerte og utmattelse kan samtidig begrense daglige aktiviteter. Utmattelse kan være et depresjonssymptom, men kan også skyldes for eksempel anemi. Utred derfor mulig somatisk årsak før trettheten tilskrives depresjon. Tiltakene kan måtte koordineres mellom lege, psykolog eller sosionom (kurator), fysioterapeut, ergoterapeut, klinisk ernæringsfysiolog og rehabiliteringskoordinator.

Barn og ungdom

Hos barn og ungdom skal depresjonsvurderingen omfatte symptomer, funksjonsnivå, komorbiditet og risikofaktorer som impulsivitet, selvskading, skolefravær, skolevansker og mangelfullt sosialt nettverk. Informasjon bør når det er mulig hentes fra både barnet, foresatte og andre pålitelige kilder.

Uttalt komorbiditet, mangel på pålitelige informasjonskilder eller vansker for barn og foreldre med å medvirke gjør vurderingen mer kompleks. Slike tilfeller krever en erfaren vurderer med evne til å skille primær depresjon fra sekundær problematikk og til å avgjøre egnet omsorgsnivå.

Nevrologisk sykdom og andre risikogrupper

Ved Huntingtons sykdom er depresjon, angst og eksekutive symptomer vanlige, samtidig som differensialdiagnostikken ofte er vanskelig. Sykdommen er assosiert med forhøyet selvmordsrisiko. Lokalt samarbeid mellom nevrologisk virksomhet, primærhelsetjeneste og spesialistpsykiatri er derfor avgjørende.

Vær særlig oppmerksom på selvmordsrisiko hos pasienter med affektiv lidelse, selvskading, rusmiddelbruk, høy impulsivitet, høy alder eller alvorlig somatisk sykdom. Vurder aktuelt stress, konflikter, endringer i arbeid eller skole, sosial støtte, problemløsningsevne, innsikt og samarbeid med helsetjenesten. Også pårørende til personer med hjerte- og karsykdom kan ha betydelig psykisk belastning og ha behov for vurdering og støtte.

Differensialdiagnoser

Depressive symptomer er uspesifikke og kan forekomme ved andre psykiatriske tilstander, somatisk sykdom, rusmiddelbruk og normale reaksjoner på alvorlige tap. Diagnosen major depresjon forutsetter at symptomene ikke bedre forklares av en annen tilstand og ikke er en fysiologisk effekt av et stoff eller en somatisk sykdom. Et høyt resultat på et skåringsskjema viser symptombelastning, men fastslår ikke diagnosen.

Viktige differensialdiagnoser

Sorg eller major depresjon

Et tap utelukker ikke samtidig major depresjon. Vurderingen krever klinisk skjønn med hensyn til pasientens tidligere funksjon og kulturelle måte å uttrykke sorg på.

Ved sorg er tankene først og fremst opptatt av den avdøde. Dødstanker handler oftere om den avdøde eller om et ønske om å bli gjenforent. Ved major depresjon er nedstemtheten mer vedvarende og mindre knyttet til bestemte minner. Manglende evne til å føle eller forvente glede, selvkritiske grublerier, følelse av verdiløshet og selvforakt taler mer for depresjon. Dødstankene er da oftere rettet mot å avslutte eget liv.

Unngå diagnostisk låsing

Still fortløpende tre spørsmål:

1. Hva kan dette ellers være?
2. Hvilke funn passer ikke med depresjon?
3. Hvilke alvorlige diagnoser må ikke overses?

Unngå å la kjent kronisk sykdom, komorbiditet eller et høyt skåringsresultat alene forklare nye symptomer. Dokumenter diagnostisk usikkerhet og sørg for oppfølging av symptomer, avvikende undersøkelsesfunn og bestilte henvisninger. Ved høye poeng på et screeninginstrument bør pasienten gå videre til klinisk vurdering og ved behov psykiatrisk diagnostikk.

Utredning og vurdering av selvmordsrisiko

Klinisk informasjonsinnhenting

Utredningen skal bygge på samtale med pasienten, observasjon under konsultasjonen, psykisk status, tidligere journalopplysninger og, når det er mulig og hensiktsmessig, informasjon fra pårørende. Ved motstridende opplysninger må forskjellene aktivt avklares. Alle som arbeider med pasienten bidrar med informasjon, men det formelle ansvaret for vurderingen av selvmordsrisiko og beslutninger om beskyttelsestiltak ligger hos autorisert lege.

Vurder særlig:

• aktuelt symptombilde og eventuell forverring av grunnsykdommen
• emosjonell kontakt, stemningsleie, svarlatens, psykomotorisk hemning og ansiktsmimikk
• psykotiske symptomer, aggressivitet og impulsivitet
• alkohol- eller ruspåvirkning samt abstinens
• aktuelle krisereaksjoner og endringer i livssituasjonen
• pasientens funksjonsnivå, sosiale situasjon og tilgang til støtte
• tidligere og aktuell selvskading og suicidalitet.

En vurdering av selvmordsrisiko skal som regel gjøres ved hver legekonsultasjon som innebærer vurdering av pasientens psykiske tilstand og status. Det kliniske helhetsbildet avgjør omfang og intervall for ny vurdering. Dersom en strukturert vurdering ikke gjennomføres, skal begrunnelsen dokumenteres, for eksempel at en nylig utført vurdering fortsatt anses som aktuell.

Strukturert vurdering av selvmordsrisiko

Hensikten er ikke å forutsi hvem som kommer til å gjennomføre en selvmordshandling. En slik forutsigelse er ikke mulig på individnivå. Vurderingen skal i stedet gi en utdypet forståelse av pasientens situasjon og danne grunnlag for konkrete beskyttelsestiltak.

Kartlegg fire områder:

• Statiske risikofaktorer: tidligere selvmordsforsøk, psykisk eller somatisk sykdom, traume, arvelighet for selvmord og tidligere selvskading. Tidligere selvmordsforsøk er den enkeltviktigste risikofaktoren for fremtidig selvmordshandling.
• Dynamiske risikofaktorer: aktuell depresjon, søvnmangel, psykotiske symptomer, impulsivitet, aggressivitet, rusmiddelbruk eller abstinens.
• Aktuell livssituasjon: samlivsbrudd, krenkelse, mobbing, nederlag, ensomhet, marginalisering eller selvmord og selvmordsforsøk i pasientens sosiale krets.
• Ressurser og beskyttelse: problemløsningsevne, evne til å søke og ta imot hjelp, relasjoner, sammenheng, tilhørighet og et fungerende nettverk.

Ved selvmordstanker eller tidligere selvmordsforsøk skal det gjennomføres en utdypende samtale. Spør trinnvis og konkret om:

1. Nedstemthet og håpløshet.
2. Tanker om døden eller at livet er meningsløst.
3. Ønske om å være død.
4. Tanker om å ta sitt eget liv.
5. Impulser eller situasjoner der pasienten har vært nær ved å handle.
6. Intensjon eller plan, inkludert når, hvor og hvordan.
7. Gjennomført eller avbrutt selvmordshandling, inkludert forberedelser.

Selvmordshandlinger kan skje uten tidligere uttrykte tanker, særlig ved impulsivitet. Et benektende svar må derfor alltid vurderes sammen med status, anamnese og opplysninger fra pårørende.

C-SSRS, den svenske suicidstegen eller SIS etter en selvmordshandling kan støtte en strukturert samtale. Instrumentene kan ikke forutsi selvmordshandlinger og erstatter ikke den kliniske vurderingen.

Risikonivå og tiltaksbehov

Risikonivået beskriver behovet for beskyttelsestiltak og kan endre seg raskt, for eksempel før utskrivning.

Sikkerhetsplanen skal utformes sammen med pasienten og inneholde konkrete tiltak ved forverring. Selvmordsrisikoen skal revurderes kontinuerlig og etter iverksatte beskyttelsestiltak.

Dokumenter risikonivå, grunnlaget for vurderingen, identifiserte risiko- og beskyttelsesfaktorer samt besluttede tiltak direkte i journalen. Tidligere selvmordsforsøk skal gjøres tydelig synlige. Strukturert vurdering av selvmordsrisiko registreres i Sverige med KVÅ-kode AU118.

Diagnostiske kriterier og alvorlighetsgrad

Diagnosen er klinisk

Diagnosen depresjon stilles ved et klinisk diagnostisk intervju der depressive symptomer, tidsforløp og funksjonsnivå vurderes samlet. Symptomene skal ikke bare forekomme forbigående, men vedvare eller forverres over tid og medføre klinisk betydningsfull påvirkning av sosial funksjon, arbeidsevne, studier eller daglige aktiviteter.

Vurderingen må avklare:

• hvilke depressive symptomer som foreligger
• symptomenes intensitet og varighet
• om symptomene vedvarer eller varierer
• påvirkning av arbeid, studier, relasjoner og egenomsorg
• om pasienten tidligere har hatt depressive episoder
• om psykotiske symptomer forekommer
• om symptomene bedre forklares av annen psykiatrisk eller somatisk problematikk

Ved komplekst symptombilde, uttalt komorbiditet, mangel på pålitelige informasjonskilder eller vansker med å gjennomføre intervjuet stilles det høyere krav til diagnostisk kompetanse. Vurderingen kan da måtte utdypes og pågå til tilstrekkelig diagnostisk sikkerhet er oppnådd, men bør ikke gjøres mer omfattende enn problemstillingen krever.

Skåringsskalaer stiller ikke diagnose

Selvutfyllingsskjemaer kan identifisere et forhøyet symptomnivå og brukes til å følge endring over tid, men kan ikke alene fastslå diagnosen depresjon. Et høyt resultat skal føre til klinisk vurdering og ved behov vurdering av psykiatrisk sakkyndig.

WHO-5 kan brukes til vurdering av subjektivt velvære. En prosentverdi <50 eller en råskår <13 taler for nedsatt psykisk velvære og begrunner videre vurdering av mulig psykisk lidelse, for eksempel depresjon. Grenseverdien er ikke diagnostisk.

Hos pasienter med somatisk sykdom må resultatene tolkes med forsiktighet. Ved for eksempel hjertesvikt kan tretthet, apati, energimangel og søvnforstyrrelse skyldes både depresjon og hjertesykdommen. Variasjoner i den somatiske sykdommens symptomer kan dessuten påvirke stemningsleie og skåringsresultater.

Vurdering av alvorlighetsgrad

Alvorlighetsgraden avgjøres ikke bare av antallet rapporterte symptomer. Symptomenes intensitet, utbredelse og varighet skal veies sammen med funksjonsnedsettelse, psykotiske symptomer og pasientens evne til å klare hverdagen.

For barn og ungdom kan funksjonsnivået suppleres med C-GAS. I den lokale prioriteringsveiledningen tilsvarer C-GAS <50 moderat forstyrrelse av funksjonsnivået, C-GAS <40 betydelig nedsatt funksjon og C-GAS <30 manglende evne til å fungere innen nesten alle områder. C-GAS erstatter ikke det diagnostiske intervjuet.

Episode, residiv og psykotiske symptomer

Kodingen skal skille mellom en enkeltstående depressiv episode og tilbakevendende depresjon samt angi aktuell alvorlighetsgrad.

Psykotiske symptomer kan for eksempel være paranoide eller bisarre vrangforestillinger. Forekomsten av dem innebærer en klinisk viktig presisering og påvirker vurderingen av alvorlighetsgrad, omsorgsnivå og behandlingsvalg.

Behandling og oppfølging

Behandlingsplan og omsorgsnivå

Behandlingen skal ta utgangspunkt i depresjonens alvorlighetsgrad, funksjonspåvirkning, komorbiditet, selvmordsrisiko og pasientens aktuelle sosiale situasjon. Planleggingen må være konkret og angi:

• aktuelle behandlingsmål
• planlagte tiltak og ansvarlig behandler
• tidspunkt og form for oppfølging
• hvordan behandlingsresultatet skal vurderes
• hvor pasienten skal henvende seg ved forverring
• når omsorgsnivået skal revurderes

Pasienten skal så langt som mulig være aktiv i planleggingen. Ved oppfølgingen brukes en bekreftende og utforskende samtale der pasientens erfaringer, tanker om behandlingen og tilfredshet med resultatet etterspørres. Vurder om behandlingsmålene er nådd, og om videre behandling, rehabilitering eller forsterket støtte er nødvendig.

Ved stabil tilstand og et fungerende sosialt nettverk kan behandlingen følges opp innenfor planlagt poliklinisk behandling. Alvorlig depresjon, uttalt funksjonsnedsettelse, selvskading, psykotiske eller maniske symptomer samt behov for tett oppfølging taler for rask legevurdering og stillingtaken til behandling i spesialisthelsetjenesten i psykiatrien.

Psykologisk behandling og evaluering

Psykologisk behandling skal følges strukturert, med gjentatt vurdering av symptomer, funksjon og pasientens opplevelse av endring. Skåringsskalaer er et supplement til den kliniske vurderingen, og resultatene skal dokumenteres fortløpende slik at endringer over tid kan følges.

Innen psykosebehandlingen skal psykologisk behandling evalueres med CORE-OM og, når psykotiske symptomer behandles, PSYRATS. Skåring gjøres:

• ved behandlingsstart
• hver tredje måned eller oftere
• ved behandlingsavslutning
• om mulig 3–6 måneder etter avsluttet behandling

CORE-OM rapporteres som totalskår, alternativt totalskår eksklusive risikodelen. Ved depresjon hos pasienter med schizofreni kan Calgary Depression Scale for Schizophrenia, CDSS, brukes som supplerende instrument. Valget av instrument skal svare til pasientens tilstand og behandlingsmål.

Klinisk oppfølging

Hver oppfølging bør omfatte:

• aktuelle depressive symptomer og endring siden forrige konsultasjon
• funksjonsnivå i hverdagen, arbeidet eller studiene
• selvskading og aktuell selvmordsrisiko
• etterlevelse av avtalt behandling
• pasientens egen vurdering av bedring, uendret tilstand eller forverring
• behov for endret behandling, annet omsorgsnivå eller rehabiliteringstiltak
• behov for støtte fra pårørende eller andre virksomheter

Sammenlign om mulig aktuelle skåringer med verdier før behandlingsstart. Dokumenter behandlingsrespons, gjenværende problemer og den videre planen. Dersom behandlingen ikke gir tilsiktet effekt, skal behandlingsmålene, diagnosen, komorbiditeten og omsorgsnivået revurderes.

Forverring og selvmordsnære tilstander

Høy selvmordsrisiko, psykose, mani eller stupor krever umiddelbar akuttpsykiatrisk vurdering. Hos barn og ungdom skal henvisning til BUP-akutt skje uten opphold. Alvorlig depresjon hos barn og ungdom bør vurderes så snart som mulig, med måldato innen 14 dager, mens moderat depresjon med komorbiditet bør vurderes innen 30 dager.

Etter et selvmordsforsøk overføres mange pasienter fra somatisk døgnbehandling til døgnbehandling i spesialisthelsetjenesten i psykiatrien. Dersom selvmordsrisikoen ikke er overhengende, skal en voksen pasient tilbys oppfølging innen en uke. En pasient med etablert poliklinisk behandling i spesialisthelsetjenesten i psykiatrien skal få kontrolltime ved den ordinære poliklinikken, og timen bør være bestilt før utskrivning. Ved tydelig behov for spesialistpsykiatrisk oppfølging etter døgnbehandling skal overgangen planlegges og oppfølging poliklinisk skje innen 7 dager.