🚫 Hjertetamponade: Erkjennelse og perikardiocentese

Definisjon og patofysiologi

Hjertetamponade er et livstruende klinisk syndrom der økt intraperikardielt trykk komprimerer hjertet og hemmer ventrikkelfyllingen. Tilstanden skyldes vanligvis opphopning av perikardvæske eller blod, og mer sjelden en masse. Tamponade oppstår når det intraperikardielle trykket er likt eller høyere enn trykket i høyre atrium.

De hemodynamiske konsekvensene er progressiv svikt i fyllingen av høyre og venstre hjerte, redusert slagvolum, redusert minuttvolum, fallende arterielt blodtrykk og, uten behandling, død. Væskevolumet som kreves for å fremkalle tamponade, avhenger hovedsakelig av akkumulasjonshastigheten og perikardets ettergivelighet. Rask akkumulering kan forårsake tamponade med et relativt lite volum, mens en langsomt økende effusjon kan nå betydelig større størrelse før den gir hemodynamisk kompromiss.

Når det intraperikardielle trykket stiger, komprimeres høyre atrium og høyre ventrikkel, med økning i deres diastoliske trykk. Fyllingen på høyre side blir i økende grad avhengig av fallet i det intratorakale trykket under inspirasjon. Den inspiratoriske økningen i høyre ventrikkels volum forskyver det interventrikulære septumet mot venstre og begrenser ytterligere fylningen av venstre ventrikkel. Den påfølgende reduksjonen i venstre ventrikkels slagvolum gir et uttalt inspiratorisk fall i systemisk systolisk blodtrykk, kalt pulsus paradoxus.

Tamponade kjennetegnes derfor hemodynamisk av forhøyede og nærmest utjevnede diastoliske trykk i hjertekamrene, der kammertrykkene nærmer seg det intraperikardielle trykket. Den jugulære venepulskurven har typisk en fremtredende x-senkning og en fraværende eller betydelig redusert y-senkning.

Den kliniske betydningen avhenger ikke bare av effusjonsvolumet, men også av væskeakkumulasjonens hastighet, perikardets distensibilitet og ventrikkelenes fylningstrykk. Effusjoner kan være sirkumferente eller, særlig etter traume eller hjertekirurgi, lokulerte. En lokulert væskeansamling kan gi regional hjertekompresjon og tamponade selv uten en stor sirkumferent effusjon.

Årsaker

Tamponade har de samme årsakene som perikardeffusjon. Viktige kliniske assosiasjoner omfatter:

• Idiopatisk eller viral perikarditt

• Malign perikardsykdom

• Tuberkulose

• Purulent eller bakteriell perikarditt

• Traume

• Hjertekirurgi og andre iatrogene kardiovaskulære prosedyrer

• Akutt aortasykdom, særlig disseksjon i den ascenderende aorta eller type A-disseksjon

• Ruptur av myokards frie vegg etter infarkt

• Antikoagulasjonsassosiert blødning

• Nyresvikt

• Systemisk inflammatorisk sykdom

• Kateterbaserte elektrofysiologiske og strukturelle hjerteprosedyrer

Hos pasienter med akutt perikarditt er tamponade uvanlig når årsaken er viral eller idiopatisk, men forekommer hyppigere når den underliggende årsaken er ikke-idiopatisk.

Klinisk presentasjon og symptomer

Dyspné er det hyppigste symptomet og kan forekomme selv uten pulmonal stuvning. Pasientene kan oppleve lindring ved å sitte fremoverbøyd. Andre symptomer avhenger av graden av redusert minuttvolum og arterielt blodtrykk og kan omfatte:

• Ubehag i brystet

• Tretthet

• Svakhet

• Presynkope eller synkope

• Redusert anstrengelsestoleranse

• Sjokksymptomer i avanserte tilfeller

Presentasjonen kan være akutt eller subakutt. Akutt hemoperikard kan forårsake plutselig hypotensjon, synkope eller sirkulasjonskollaps. Langsomt akkumulerende effusjoner kan gi en stor perikardansamling med initialt begrensede symptomer fordi perikardiet har hatt tid til å tilpasse seg.

Hypotensjon og dempede hjertetoner er viktige funn når de foreligger, men er relativt lite sensitive. Noen pasienter med subakutt tamponade kan initialt være normotensive eller til og med hypertensive på grunn av kompensatoriske mekanismer.

Becks triade

Den klassiske kliniske triaden består av:

• Hypotensjon

• Halsvenestuvning

• Dempede eller manglende hjertetoner

Triaden gir mistanke om alvorlig tamponade, men fravær av triaden utelukker ikke diagnosen.

Pulsus paradoxus

Pulsus paradoxus er et inspiratorisk fall i det systoliske arterietrykket som er større enn den normale respiratoriske variasjonen. Det defineres klassisk som et fall på over 10 mmHg; en verdi over 12 mmHg hos en pasient med stor perikardeffusjon støtter sterkt diagnosen tamponade.

Funnet kvantifiseres ved hjelp av mansjettsfygmomanometri som forskjellen mellom:

• Trykket der Korotkoff-lydene først høres, vanligvis under ekspirasjon

• Trykket der Korotkoff-lydene høres gjennom hele respirasjonssyklusen

I alvorlige tilfeller kan den inspiratoriske pulsen bli svak eller forsvinne ved palpasjon. Pulsus paradoxus kan være fraværende til tross for tamponade, særlig ved bestemte hemodynamiske forhold eller samtidig hjertesykdom. Det kan også forekomme, i mindre grad, ved konstriktiv perikarditt, restriktiv fysiologi, høyre ventrikkelinfarkt, hypovolemisk sjokk, lungeemboli og obstruktiv luftveissykdom.

Utredning og klinisk undersøkelse

Alle pasienter med uforklart hypotensjon, forhøyet jugulært venetrykk, plutselig forstørret hjertesilhuett eller nyoppstått perikardeffusjon må vurderes med tanke på tamponade.

Generell undersøkelse

Pasienter med klinisk betydningsfull tamponade kan virke medtatte og vise tegn til redusert minuttvolum eller sjokk:

• Takypné

• Kaldsvette

• Kalde ekstremiteter

• Perifer cyanose

• Endret eller redusert bevissthetsnivå

• Takykardi

Takykardi er typisk, men kan mangle ved pulsfrekvensbegrensende legemiddelbehandling, overledningssykdom eller en preterminal bradykard respons.

Kardiovaskulær undersøkelse

De viktigste funnene omfatter:

• Forhøyet jugulært venetrykk

• Fremtredende x-senkning

• Fraværende eller avflatet y-senkning

• Bevart normalt inspiratorisk fall i venetrykket

• Pulsus paradoxus

• Hypotensjon, selv om dette kan mangle tidlig

• Dempede hjertetoner

• Vanskelig palpabel hjerteimpuls når effusjonen er stor

En perikardial gnidningslyd kan forekomme når perikarditt er den underliggende prosessen. Tubulære respirasjonslyder kan høres i venstre aksille eller basalt dersom effusjonen forårsaker bronkial kompresjon.

Kussmauls tegn er vanligvis fraværende ved tamponade. Funnet gir mistanke om konstriktiv eller restriktiv fysiologi, selv om blandede effusiv-konstriktive tilstander kan forekomme.

Differensialdiagnostiske overveielser

Kombinasjonen av hypotensjon, forhøyet venetrykk og redusert minuttvolum kan ligne på:

• Dekompensert hjertesvikt

• Lungeemboli eller andre pulmonalt hypertensive tilstander

• Høyre ventrikkelinfarkt

• Konstriktiv perikarditt

• Hypovolemisk sjokk

Den kliniske vurderingen bør derfor integreres med ekkokardiografi og, ved behov, tverrsnittavbildning eller invasiv hemodynamikk.

Diagnostikk

Ekkokardiografi

Ekkokardiografi er indisert hos alle pasienter med mistenkt hjertetamponade og er vanligvis den viktigste diagnostiske undersøkelsen. Den påviser effusjonens tilstedeværelse, utbredelse og størrelse og vurderer dens hemodynamiske effekt.

Viktige ekkokardiografiske funn omfatter:

• Sen diastolisk kollaps av høyre atriums vegg

• Sen diastolisk innoverrettet kollaps av høyre ventrikkels frie vegg

• Respiratorisk variasjon i ventrikkelfyllingen

• Inspiratorisk økning i trikuspidal- og pulmonalflowhastigheter

• Inspiratorisk reduksjon i mitral-, aorta- og pulmonalvenøse flowhastigheter

• Inspiratorisk venstreforskyvning av det interventrikulære septumet

• Kompresjon av kamrene på høyre side

• Vurdering av vena cava inferior og funn i det systemiske venesystemet

• Identifikasjon av lokulerte effusjoner

Ekkokardiografi bør også avklare om effusjonen er tilstrekkelig stor og anatomisk tilgjengelig for en perkutan tilnærming. Lokulerte ansamlinger, koagel og fibrinøst materiale øker vanskelighetsgraden og risikoen ved lukket perikardiocentese.

Gjentatt ekkokardiografi er nødvendig når perikardiocentese utsettes, ved tett overvåkning av truende tamponade og etter drenasje for å vurdere residual eller residiverende effusjon og identifisere tegn til underliggende konstriksjon.

Elektrokardiografi

EKG kan vise:

• Lav QRS-voltage

• Elektrisk alternans som omfatter P-bølgene, QRS-kompleksene eller T-bølgene

Disse funnene bør øke mistanken, men er ikke tilstrekkelige til å bekrefte eller avkrefte tamponade. Elektrisk alternans gjenspeiler hjertets bevegelse i den væskefylte perikardsekken.

Røntgen thorax

En stor eller økende hjertesilhuett kan tyde på en betydelig effusjon. I riktig klinisk sammenheng bør en nyforstørret hjertesilhuett ledsaget av hypotensjon eller forhøyet jugulært venetrykk utløse umiddelbar ekkokardiografisk vurdering.

Computertomografi og hjerte-MR

CT eller hjerte-MR kan være nødvendig når ekkokardiografi ikke er tilstrekkelig, særlig ved:

• Lokulerte effusjoner

• Regional tamponade

• Vanskelig eller utrygg perkutan tilgang

• Samtidige masser eller perikardsykdom

• Karakterisering av malign eller kompleks perikardial patologi

CT-veiledning er et nyttig alternativ til ekkokardiografisk veiledning ved utvalgte lokulerte effusjoner og har i kildematerialet rapportert sammenlignbar suksessrate og sikkerhet.

Invasiv hemodynamikk

Hjertekateterisering kan vise:

• Forhøyede og nærmest utjevnede diastoliske trykk

• Forhøyet høyre atrietrykk og andre fylningstrykk

• Redusert minuttvolum

• Respiratoriske endringer i fyllingen på høyre og venstre side

Hvis et pulmonalarteriekateter allerede foreligger, kan høyre atrietrykk, pulmonalkapillært kiletrykk og minuttvolum følges før, under og etter drenasje. Måling av intraperikardielt trykk kan dokumentere alvorlighetsgraden av tamponaden.

Hemodynamisk vurdering etter drenasje er nyttig for å etablere et utgangsnivå, påvise reakkumulering og identifisere effusiv-konstriktiv fysiologi. Vedvarende forhøyet høyre atrietrykk eller ufullstendig normalisering av høyre ventrikkels fylling etter perikardiocentese kan tyde på samtidig konstriksjon.

Biomarkører og laboratoriefunn

Kildematerialet angir ingen rutinemessig biomarkørprofil som er spesifikk for hjertetamponade. Hos pasienter uten åpenbar årsak til effusjonen bør utredningen rettes mot den mistenkte underliggende sykdommen, inkludert neoplastiske, autoimmune, infeksiøse og thyreoidearelaterte årsaker.

Analyse av perikardvæske

Når perikardiocentese utføres, kan væsken ha et eksudativt preg. Anbefalte analyser omfatter:

• Erytrocyttall

• Leukocyttall

• Cytologisk undersøkelse med tanke på maligne celler

• Mikrobiologiske dyrkninger

Påvisning av DNA fra Mycobacterium tuberculosis ved polymerasekjedereaksjon og forhøyet adenosindeaminasekonsentrasjon støtter diagnosen tuberkuløs perikarditt, selv om vevsprøve fortsatt kan være nødvendig for diagnosen.

Ved mistenkt malign sykdom er cytologi viktig for å bekrefte malign perikardial affeksjon. Perikardial eller epikardial biopsi kan vurderes når multimodal avbildning og cytologi ikke gir diagnosen. Tumormarkører i perikardvæske kan gi støtteinformasjon, men er ikke tilstrekkelig nøyaktige til pålitelig å skille maligne fra benigne effusjoner.

Initial behandling

Behandlingen avgjøres av om tamponade foreligger, er nært forestående eller ikke er til stede.

Perikardeffusjon uten tamponade

Når det ikke foreligger tegn til tamponade eller en nært forestående trussel:

• Fastslå eller få sterk mistanke om etiologien ut fra anamnesen og de initiale undersøkelsene.

• Hvis årsaken fortsatt er uklar, gjennomfør diagnostiske undersøkelser som er tilpasset akutt perikarditt og den kliniske konteksten.

• Store effusjoner kan behandles med en kort kur med et NSAID kombinert med kolkisin, eller med kortikosteroidbehandling.

• Hvis effusjonen ikke responderer, kan lukket perikardiocentese vurderes.

Antiinflammatorisk behandling vil sannsynligvis ikke redusere en tilsynelatende ikke-inflammatorisk effusjon når det ikke foreligger tegn til inflammasjon, som forhøyet C-reaktivt protein eller gadoliniumoppladning ved hjerte-MR.

Små til middels store effusjoner kan revurderes etter 7–14 dager og deretter med intervaller på 4–6 uker, i samsvar med det siterte retningslinjematerialet.

Truende tamponade

Situasjoner som anses å innebære en nært forestående risiko, omfatter:

• Mistenkt bakteriell perikarditt

• Hemoperikard

• En moderat eller stor effusjon som er nyoppstått, økende eller ikke kjent for å være kronisk

• En liten effusjon forbundet med en høyrisikoårsak som bakteriell infeksjon eller hemoperikard

Pasienter med etablert eller truende tamponade bør innlegges. Nøye klinisk, hemodynamisk og ekkokardiografisk overvåkning er nødvendig. Hos utvalgte pasienter med tilsynelatende idiopatisk inflammatorisk sykdom eller kjent autoimmun sykdom kan et kort behandlingsforsøk med NSAID og/eller kortikosteroid kombinert med kolkisin vurderes under tett observasjon, men dette må ikke forsinke drenasje ved klinisk forverring.

Etablert tamponade

Etablert tamponade er en medisinsk akuttsituasjon. Definitiv behandling er rask eller akutt drenasje av perikardrommet, vanligvis med ekkokardiografisk veiledet perikardiocentese.

Intravenøs fysiologisk saltvannsløsning, vasopressorer og inotrope legemidler kan gi midlertidig hemodynamisk støtte. Dette er temporiserende tiltak og må ikke forsinke definitiv drenasje.

Perikardiocentese

Indikasjoner

Perikardiocentese anbefales ved:

• Hjertetamponade

• Mistenkt bakteriell perikarditt

• Mistenkt neoplastisk perikarditt

• Symptomgivende moderat eller stor effusjon til tross for medisinsk behandling

• Diagnostisk vurdering av en moderat eller stor effusjon når malignitet fortsatt mistenkes og bildediagnostikken er inkonklusiv

Prosedyren kan også utføres hos utvalgte pasienter med store, kroniske og tilsynelatende idiopatiske effusjoner etter utredning for spesifikke årsaker, særlig når risikoen for uforutsigbar tamponade gir grunn til bekymring.

Teknikk

Prosedyren kan utføres via apikal, parasternalt eller subxifoidalt innstikk. Subxifoid tilgang brukes ofte, mens en para-apikal tilgang kan velges ut fra det sikreste ekkokardiografiske vinduet.

Når det er mulig:

• Utfør prosedyren under ekkokardiografisk veiledning.

• Bekreft at effusjonen er tilstrekkelig stor og tilgjengelig.

• Mål intraperikardielt trykk før drenasje når dette er gjennomførbart.

• Aspirer et moderat initialt volum for å oppnå klinisk bedring.

• Før inn en ledevaier og erstatt nålen med et pigtailkateter.

• Plasser kateteret slik at drenasjen optimaliseres.

• La et intraperikardielt kateter ligge når fortsatt drenasje er nødvendig.

Ekkokardiografisk veiledet perikardiocentese har i kildematerialet en rapportert suksessrate på over 95 % og en alvorlig komplikasjonsrate under 2 %. Prosedyren utføres fortrinnsvis på et intensivbehandlingsrom for prosedyrer eller på et hjertekateteriseringslaboratorium av erfarent personell.

Fortsatt kateterdrenasje i 2–3 dager kan redusere residiv. Ved mistenkt eller sikker neoplastisk effusjon anbefales forlenget drenasje i 3–6 dager i de siterte retningslinjeanbefalingene for å redusere residiv.

Overvåkning under og etter drenasje

Når det er tilgjengelig, kan invasiv monitorering brukes til å følge høyre atrietrykk, pulmonalkapillært kiletrykk og minuttvolum før, under og etter drenasje. Gjentatt ekkokardiografi bør vurdere:

• Residualvæske

• Reakkumulering

• Fylling på høyre og venstre side

• Vedvarende kammerkompresjon

• Tegn til konstriktiv fysiologi

En sjelden, men potensielt fatal komplikasjon er perikardialt dekompresjonssyndrom, karakterisert av kombinasjoner av lungeødem og sjokk etter drenasje.

Åpne og alternative drenasjeprosedyrer

Kirurgisk drenasje

Kirurgisk drenasje anbefales når:

• Perkutan drenasje ikke er gjennomførbar

• Effusjonen er purulent

• Fullstendig drenasje er nødvendig

• Det er behov for vev til diagnostikk

• Effusjonen er lokulert eller inneholder koagel

• Tamponaden residiverer til tross for perkutan behandling

Kirurgiske alternativer omfatter begrenset subxifoidal drenasje, etablering av et perikardvindu og, i utvalgte tilfeller, mer omfattende perikardkirurgi.

Residiverende effusjon

Et kirurgisk pleuroperikardialt vindu anbefales ved residiverende effusjoner til tross for medisinsk behandling. Residiverende tamponade, særlig ved lokulerte ansamlinger, taler vanligvis for åpen drenasje med eventuell biopsi og etablering av vindu.

Perkutan ballongperikardiotomi kan gi en mindre invasiv metode for å etablere en kommunikasjon ved residiverende effusjoner, særlig ved malign sykdom. Bruken er konsentrert til erfarne sentre.

CT-veiledet perikardiocentese er et verdifullt alternativ når effusjonen er regional eller lokulert, eller når konvensjonelle innstikkssteder er utrygge.

Spesielle situasjoner

Hemoperikard

Beslutningen om å drenere et hemoperikard avhenger av årsaken og den hemodynamiske tilstanden. Reduksjon av det intraperikardielle trykket kan tillate fortsatt blødning dersom blødningskilden ikke er kontrollert.

Lukket perikardiocentese bør vanligvis unngås ved hemoperikard som skyldes traume eller ruptur av venstre ventrikkels frie vegg. Hvis blødningen er langsommere, kan drenasje gi midlertidig lindring mens man avventer spontan blødningsstans eller utfører definitiv reparasjon.

Type A-aortadisseksjon

Tamponade ved akutt type A-aortadisseksjon er forbundet med høy mortalitet og krever akutt aortakirurgi hos pasienter med hypotensjon eller sjokk. Perikardiocentese kan utløse ny blødning og hemodynamisk kollaps ved å senke det intraperikardielle trykket og tillate at arterietrykket stiger.

Hos en relativt stabil pasient oppveier risikoen ved perikardiocentese vanligvis fordelene. Ved refraktært sjokk eller truende hjertestans, når pasienten sannsynligvis ikke vil overleve transport til åpen kirurgi, kan nøye kontrollert drenasje av små volumer være livreddende. Intermitterende drenasje kan styres etter det systoliske blodtrykket for å stabilisere pasienten før akutt kirurgi.

Malign effusjon

Maligne effusjoner er ofte moderate til store og forårsaker hyppig tamponade. Lunge- og brystkreft er vanlige kilder, men også lymfomer, leukemier, melanomer og kreft i nærliggende organer kan være årsak.

Behandlingen krever samordning mellom kardiologiske, onkologiske og stråleterapeutiske team. Viktige tiltak omfatter:

• Terapeutisk perikardiocentese ved tamponade

• Cytologisk undersøkelse av væsken

• Forlenget drenasje for å redusere residiv

• Egnet systemisk antineoplastisk behandling

• Perikardvindu eller ballongperikardiotomi ved residiv

• Intraperikardial cytostatisk eller skleroserende behandling i utvalgte refraktære tilfeller

• Strålebehandling ved strålefølsomme tumorer

Kolkisin kan bedre kliniske utfall og redusere behovet for ny intervensjon ved malign effusjon. Hos pasienter med residiverende malign effusjon etter akutt drenasje kan et pleuroperikardialt eller pleuroperitonealt vindu, ballongperikardiotomi eller kirurgi vurderes.

Sykdom relatert til immunkontrollpunkthemmere

Perikarditt og effusjon, av og til med tamponade, kan oppstå under behandling med immunkontrollpunkthemmere. Behandlingen innebærer seponering av det utløsende legemidlet og ellers behandling tilsvarende den ved idiopatisk perikarditt. Kortikosteroider bør vurderes; høydose kortikosteroider kan være nødvendig ved samtidig alvorlig myokarditt. Drenasje utføres når hemodynamisk kompromiss eller betydelig malign affeksjon gjør dette nødvendig.

Purulent perikarditt

Kirurgisk drenasje anbefales ved purulent effusjon for å muliggjøre fullstendig tømming og redusere risikoen for konstriksjon. Mistenkt bakteriell perikarditt er også en indikasjon for perikardiocentese og øyeblikkelig innleggelse.

Hypotyreoid effusjon

Alvorlig hypotyreose kan gi en stor effusjon, vanligvis uten tamponade. Disse effusjonene kan inneholde høye kolesterolkonsentrasjoner og går vanligvis gradvis tilbake ved thyreoideasubstitusjon.

Retningslinjeanbefalinger

De siterte retningslinjeanbefalingene kan oppsummeres slik:

Prognose og oppfølging

Ubehandlet tamponade kan raskt bli fatal. Prognosen avhenger av akkumulasjonshastigheten, den underliggende årsaken, forekomsten av sjokk og hvor vellykket den definitive behandlingen er.

Tamponade identifiserer en høyrisikopasient som bør innlegges for behandling og overvåkning. Pasienter med truende tamponade krever serielle kliniske vurderinger, ekkokardiografi og, når det er aktuelt, invasiv arterie- eller sentral hemodynamisk monitorering. Invasiv monitorering må ikke forsinke definitiv behandling hos en kritisk syk pasient.

Etter perikardiocentese bør oppfølgingen vurdere:

• Klinisk bedring og gjenopprettet perfusjon

• Reakkumulering av perikardvæske

• Vedvarende forhøyede fylningstrykk

• Utvikling eller avdekking av effusiv-konstriktiv fysiologi

• Drenasjerelaterte komplikasjoner, inkludert lungeødem og sjokk

• Kontroll av den underliggende årsaken

Drenasjekateteret kan beholdes i 2–3 dager når fortsatt tømming er nødvendig; neoplastiske effusjoner tilsier vanligvis forlenget drenasje i 3–6 dager. Residiv er særlig viktig ved malign sykdom og ved kroniske store effusjoner. Residiverende tamponade eller residiverende effusjon bør føre til vurdering av kirurgisk vindu, ballongperikardiotomi, intraperikardial behandling eller annen definitiv behandling rettet mot den underliggende etiologien.