Vasopressorer induserer vasokonstriksjon og øker middelarterietrykket (MAP). Inotrope legemidler øker myokardets kontraktilitet. Det finnes flere syntetiske og endogene substanser med inotrop og vasopressoreffekt. Disse må ofte kombineres for å optimalisere eller korrigere hemodynamikken. De fleste substansene utøver både vasopressive og inotrope effekter (figur 1). Nedenfor følger en hurtigguide for bruk i akuttmottak, intensivavdeling (intensiv, hjerteovervåkning) eller på operasjonsstue. Nøye elektrokardiografisk og hemodynamisk overvåkning med EKG, sentralt venekateter (SVK) og arteriekanyle er nødvendig for å oppnå et optimalt resultat.
Oversikt over vasopressorer og inotrope legemidler
Figur 1. Legemidlenes omtrentlige plassering etter vasokonstriktiv effekt (loddrett akse) og positiv inotrop effekt (vannrett akse). Grått = legemidler uten nevneverdig inotrop effekt (vasopressorer øverst, vasodilatorer nederst), oransje = fosfodiesterasehemmere, turkis = kalsiumsensitiserer (levosimendan) og betaagonist (isoprenalin, som gir kraftig vasodilatasjon).
Katekolaminreseptorer
- Alfa-1-adrenerge reseptorer: uttrykkes i glatt muskulatur i kar. Aktivering gir vasokonstriksjon og økt SVR (systemvaskulær motstand).
- Beta-1-adrenerge reseptorer: uttrykkes i myokard. Aktiveringen gir økt kontraktilitet og økt kronotropi (hjertefrekvens).
- Beta-2-adrenerge reseptorer: uttrykkes i glatt muskulatur i kar. Aktiveringen gir vasodilatasjon.
- D1 og D2 (dopaminreseptorer): Aktivering av D1 og D2 i nyrene og i splanknikuskarsengen fører til renal og mesenteriell vasodilatasjon.
Dobutamin er en syntetisk katekolamin.
Indikasjoner, dosering og effekter
Merk at plutselige blodtrykksendringer aktiverer autonome reflekser som påvirker det hemodynamiske resultatet. Reflekstakykardi oppstår som regel ved rask blodtrykkssenking.
| Legemiddel | Indikasjoner | Dosering | α1 | β1 | β2 | D1/D2 | Effekt | Bivirkninger |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Dopamin, lav dose | Sjelden brukt | 0,5–3,0 μg/kg/min | + | + | + | +++++ | Lavdose dopamin stimulerer D1-reseptorer og induserer vasodilatasjon i koronar-, nyre-, cerebral- og mesenterialkar. | Få |
| Dopamin, middels dose | Kardiogent sjokk. Vasodilatatorisk sjokk. Hjertesvikt, akutt/kronisk. Bradykardi (andrevalg). | 3,0–10,0 μg/kg/min | + | ++++ | + | +++++ | Middels dose dopamin aktiverer β1, frigjør noradrenalin og øker dermed kontraktilitet, kronotropi og gir en lett SVR-økning. | Ventrikulære arytmier. Myokardiskemi. Vevsiskemi (høye doser eller ekstravasasjon). |
| Dopamin, høy dose | Kardiogent sjokk. Vasodilatatorisk sjokk. Hjertesvikt, akutt/kronisk. Bradykardi (andrevalg). | 10,0–20,0 μg/kg/min | ++++ | ++++ | ++ | +++++ | Høydose dopamin gir dessuten α1-stimulering og dermed vasokonstriksjon med uttalt SVR-økning. | Som middels dose, samt uttalt hypertensjon (forsiktighet ved ikke-selektiv betablokade). |
| Dobutamin | Kardiogent sjokk. Bradykardi (andrevalg). Stresstest (induserer økt myokardialt oksygenforbruk). | Vanlig: 2,0–20 μg/kg/min. Maks: 40 μg/kg/min | + | +++++ | +++ | 0 | Potent inotropt middel med lett kronotrop effekt. Doser <5 μg/kg/min gir lett vasodilatasjon. Doser >5 μg/kg/min gir vasokonstriksjon, som dominerer ved doser >15 μg/kg/min. | Takykardi. Økt ventrikkelfrekvens ved atrieflimmer. Ventrikulære arytmier. Myokardiskemi. Hypertensjon (hos pasienter på ikke-selektiv betablokade). Toleranse etter noen dager. |
| Noradrenalin (norepinefrin) | Sjokk (alle typer). Hypotensjon (alle typer). | 0,01–3,0 μg/kg/min. Trygt perifert. | +++++ | +++ | ++ | 0 | Potent vasokonstriktor med lett inotrop effekt. Øker systolisk trykk, diastolisk trykk og pulstrykk med minimal effekt på CO. Minimal kronotrop effekt. Øker koronar blodstrøm. | Atrie- eller ventrikkelarytmier. Bradykardi. Perifer (digital) iskemi. Hypertensjon (særlig ved ikke-selektiv betablokade). Langvarig bruk kan være kardiotoksisk. |
| Adrenalin (epinefrin) | Sjokk (alle typer). Hjertestans. Bronkospasme. Anafylaksi. Bradykardi (andrevalg). | Infusjon: 0,01–0,10 μg/kg/min. Bolus: 1 mg IV hvert 3.–5. minutt (maks 0,2 mg/kg). IM (1:1000): 0,1–0,5 mg (maks 1 mg). Trygt perifert. | +++++ | ++++ | +++ | Ikke aktuelt | Betaeffekten er mer uttalt ved lave doser. Alfaeffekten er mer uttalt ved høyere doser. Økt koronar blodstrøm. Pulmonal vasokonstriksjon. Økt pulmonal blodstrøm. | Ventrikulære arytmier. Alvorlig hypertensjon med risiko for cerebrovaskulær blødning. Myokardiskemi. Plutselig hjertedød. Langvarig bruk kan være kardiotoksisk. |
| Isoprenalin | Bradykardi (førstevalg). Bradykardiutløst torsades de pointes. Brugadas syndrom. | 2,0–10,0 μg/min. Trygt perifert. | 0 | +++++ | +++++ | 0 | Kraftig kronotrop og inotrop effekt. Potent systemisk vasodilatasjon. Lett pulmonal vasodilatasjon. Øker CO gjennom både hjertefrekvens og kontraktilitet. | Ventrikulære arytmier. Myokardiskemi. Hypertensjon. Hypotensjon. |
| Fenylefrin | Brukes typisk som akutt bolus for å korrigere akutt hypotensjon. Hypotensjon (alle typer). Hever MAP ved hypotensjon hos pasienter med aortastenose. Reduserer LVOT-gradienten ved HCM. Korrigerer hypotensjon forårsaket av samtidig inntak av sildenafil og nitrater. | Bolus: 0,1–0,5 mg IV hvert 10.–15. minutt. Infusjon: 0,4–9,1 μg/kg/min. Trygt perifert. | +++++ | 0 | 0 | Ikke aktuelt | Umiddelbar og uttalt MAP-økning. | Reflektorisk bradykardi. Hypertensjon (særlig ved ikke-selektiv betablokade). Alvorlig perifer og visceral vasokonstriksjon. Vevsnekrose ved ekstravasasjon. |
| Milrinon | Hjertesvikt, akutt. Hjertesvikt, dekompensert kronisk. | Bolus: 50 μg/kg over 10–30 min. Infusjon: 0,375–0,75 μg/kg/min. | 0 | 0 | 0 | 0 | Fosfodiesterasehemmer (PDI). Potent inotropt middel. Induserer vasodilatasjon. Gir redusert preload, afterload og SVR. | Ventrikulære arytmier. Hypotensjon. Myokardiskemi. Torsades de pointes. Akkumuleres ved nyresvikt (dosejustering nødvendig). |
| Amrinon | Hjertesvikt, akutt. Hjertesvikt, dekompensert kronisk. | Bolus: 0,75 mg/kg over 2–3 min. Infusjon: 5–10 μg/kg/min. | 0 | 0 | 0 | 0 | Fosfodiesterasehemmer (PDI). Brukes sjelden på grunn av bivirkninger. | Arytmier, bedret AV-overledning. Hypotensjon. Trombocytopeni. Hepatotoksisk. |
| Vasopressin | Sjokk (alle typer), i praksis som tillegg til noradrenalin ved septisk sjokk. | Infusjon: 0,01–0,04 E/min som fast dose, vanligvis 0,03 E/min. Titreres ikke som hovedvasopressor; over 0,04 E/min øker risikoen for digital og splanknisk iskemi uten ytterligere gevinst. Bolus 40 E ved hjertestans inngår ikke i gjeldende europeiske HLR-retningslinjer, der adrenalin er førstevalg. | 0 | 0 | 0 | 0 | Vasopressin stimulerer V1-reseptorer (karenes glatte muskulatur) og V2 (nyre). V1-stimulering gir vasokonstriksjon, V2 øker renal vannreabsorpsjon. Vasopressin øker SVR uten signifikant effekt på CO. Vasopressin potenserer noradrenalins vaskulære effekt. | Arytmier. Hypertensjon. Redusert CO (ved doser >0,04 E/min). Myokardiskemi. Alvorlig perifer vasokonstriksjon med iskemirisiko (særlig hud). Splanknisk vasokonstriksjon. |
| Levosimendan (Simdax) | Hjertesvikt, dekompensert kronisk. | Ladningsdose: 6–12 μg/kg over 10 min (utelates ved hypotensjon). Infusjon: 0,1 μg/kg/min, justerbart 0,05–0,2 μg/kg/min i 24 t. | 0 | 0 | 0 | 0 | Levosimendan er en kalsiumsensitiserer som forsterker ventrikkelens kontraktilitet og induserer perifer arteriolær og venøs vasodilatasjon. | Bedret AV-overledning. Hypotensjon. |
Referanser
- Overgaard CB, Dzavik V. Inotropes and Vasopressors: Review of Physiology and Clinical Use in Cardiovascular Disease. Circulation 2011.
- Jentzer JC, et al. Pharmacotherapy Update on the Use of Vasopressors and Inotropes in the Intensive Care Unit. J Cardiovasc Pharmacol Therap 2014.
- Müllner M, Urbanek B, Havel C, et al. Vasopressors for shock. Cochrane Database Syst Rev 2004.
- Ballieu P, Besharatian Y, Ansari S. Safety and Feasibility of Phenylephrine Administration Through a Peripheral Intravenous Catheter in a Neurocritical Care Unit. J Intensive Care Med 2021;36:101.
- Lherm T, Troché G, Rossignol M, et al. Renal effects of low-dose dopamine in patients with sepsis syndrome or septic shock treated with catecholamines. Intensive Care Med 1996;22:213.
- Unverferth DA, Blanford M, Kates RE, Leier CV. Tolerance to dobutamine after a 72 hour continuous infusion. Am J Med 1980;69:262.
- Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2 Collaborative Group. N Engl J Med 1995;333:1025.
- Gregory JS, Bonfiglio MF, Dasta JF, et al. Experience with phenylephrine as a component of the pharmacologic support of septic shock. Crit Care Med 1991;19:1395.
- De Backer D, Creteur J, Silva E, Vincent JL. Effects of dopamine, norepinephrine, and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: which is best? Crit Care Med 2003;31:1659.
- MacGregor DA, Smith TE, Prielipp RC, et al. Pharmacokinetics of dopamine in healthy male subjects. Anesthesiology 2000;92:338.
- Löllgen H, Drexler H. Use of inotropes in the critical care setting. Crit Care Med 1990;18:S56.
- Steel A, Bihari D. Choice of catecholamine: does it matter? Curr Opin Crit Care 2000;6:347.
- Hannemann L, Reinhart K, Grenzer O, et al. Comparison of dopamine to dobutamine and norepinephrine for oxygen delivery and uptake in septic shock. Crit Care Med 1995;23:1962.
- Al-Hesayen A, Azevedo ER, Newton GE, Parker JD. The effects of dobutamine on cardiac sympathetic activity in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 2002;39:1269.
- De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010;362:779.
- Mutlu GM, Factor P. Role of vasopressin in the management of septic shock. Intensive Care Med 2004;30:1276.
- Sharshar T, Blanchard A, Paillard M, et al. Circulating vasopressin levels in septic shock. Crit Care Med 2003;31:1752.
- Tsuneyoshi I, Yamada H, Kakihana Y, et al. Hemodynamic and metabolic effects of low-dose vasopressin infusions in vasodilatory septic shock. Crit Care Med 2001;29:487.
- Dünser MW, Mayr AJ, Ulmer H, et al. Arginine vasopressin in advanced vasodilatory shock: a prospective, randomized, controlled study. Circulation 2003;107:2313.
- Kill C, Wranze E, Wulf H. Successful treatment of severe anaphylactic shock with vasopressin. Two case reports. Int Arch Allergy Immunol 2004;134:260.
- Schummer C, Wirsing M, Schummer W. The pivotal role of vasopressin in refractory anaphylactic shock. Anesth Analg 2008;107:620.
- McIntyre WF, Um KJ, Alhazzani W, et al. Association of Vasopressin Plus Catecholamine Vasopressors vs Catecholamines Alone With Atrial Fibrillation in Patients With Distributive Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis.
- Albanèse J, Leone M, Delmas A, Martin C. Terlipressin or norepinephrine in hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized study. Crit Care Med 2005;33:1897.
- Kam PC, Williams S, Yoong FF. Vasopressin and terlipressin: pharmacology and its clinical relevance. Anaesthesia 2004;59:993.
- O'Brien A, Clapp L, Singer M. Terlipressin for norepinephrine-resistant septic shock. Lancet 2002;359:1209.
- Leone M, Albanèse J, Delmas A, et al. Terlipressin in catecholamine-resistant septic shock patients. Shock 2004;22:314.
- Rodríguez-Núñez A, Fernández-Sanmartín M, Martinón-Torres F, et al. Terlipressin for catecholamine-resistant septic shock in children. Intensive Care Med 2004;30:477.
- Morelli A, Rocco M, Conti G, et al. Effects of terlipressin on systemic and regional haemodynamics in catecholamine-treated hyperkinetic septic shock. Intensive Care Med 2004;30:597.
- Polito A, Parisini E, Ricci Z, et al. Vasopressin for treatment of vasodilatory shock: an ESICM systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2012;38:9.
- Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, et al. Effect of Early Vasopressin vs Norepinephrine on Kidney Failure in Patients With Septic Shock: The VANISH Randomized Clinical Trial. JAMA 2016;316:509.
- Malay MB, Ashton JL, Dahl K, et al. Heterogeneity of the vasoconstrictor effect of vasopressin in septic shock. Crit Care Med 2004;32:1327.
- Kahn JM, Kress JP, Hall JB. Skin necrosis after extravasation of low-dose vasopressin administered for septic shock. Crit Care Med 2002;30:1899.
- Leather HA, Segers P, Berends N, et al. Effects of vasopressin on right ventricular function in an experimental model of acute pulmonary hypertension. Crit Care Med 2002;30:2548.
- Dünser MW, Mayr AJ, Tür A, et al. Ischemic skin lesions as a complication of continuous vasopressin infusion in catecholamine-resistant vasodilatory shock: incidence and risk factors. Crit Care Med.
- Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med 2008;358:877.
- Jeon K, Song JU, Chung CR, et al. Incidence of hypotension according to the discontinuation order of vasopressors in the management of septic shock: a prospective randomized trial (DOVSS). Crit Care.
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med 2021;49:e1063.
- Landoni G, Lomivorotov VV, Alvaro G, et al. Levosimendan for Hemodynamic Support after Cardiac Surgery. N Engl J Med 2017.
- Mehta RH, Leimberger JD, van Diepen S, et al. Levosimendan in Patients with Left Ventricular Dysfunction Undergoing Cardiac Surgery. N Engl J Med 2017.
- Khanna A, English SW, Wang XS, et al. Angiotensin II for the Treatment of Vasodilatory Shock. N Engl J Med 2017;377:419.