Hypokalemi: årsaker, utredning og behandling

Sammendrag

Hypokalemi defineres vanligvis som P-kalium under 3,5 mmol/L. Tilstanden skyldes først og fremst gastrointestinalt eller renalt kaliumtap, men kan også skyldes intracellulær forskyvning eller, sjeldnere, utilstrekkelig inntak. Vurder først om pasienten trenger akutt behandling. P-kalium under 2,5 mmol/L, arytmi, EKG-forandringer, uttalt muskelsvakhet, paralyse, respiratorisk påvirkning, rabdomyolyse eller samtidig digitalisbehandling tilsier overvåking og vanligvis intravenøs kaliumtilførsel. Peroral kaliumklorid er førstevalg når situasjonen ikke er akutt [1].

Utredningen bygger på anamnese, legemiddelgjennomgang, blodtrykk og volumstatus, syre-base-status, magnesium og urinutskillelse av kalium. Kalium i døgnurin over 15 mmol eller forholdet U-kalium/U-kreatinin over 1,5 mmol/mmol taler ved hypokalemi for renalt kaliumtap. Metabolsk acidose leder først og fremst til mistanke om diaré eller renal tubulær acidose. Metabolsk alkalose med lavt U-klorid taler for oppkast eller tidligere diuretikabehandling, mens høyt U-klorid taler for pågående diuretikabehandling, Bartters syndrom, Gitelmans syndrom eller mineralkortikoid effekt. Kombinasjonen hypertensjon, hypokalemi og renalt kaliumtap skal føre til utredning av renin og aldosteron [1,2].

Behandle årsaken samtidig som kalium erstattes. Korriger samtidig hypomagnesemi, fordi magnesiummangel øker det renale kaliumtapet og kan gjøre hypokalemien behandlingsresistent [3]. Intravenøst kalium skal gis med infusjonspumpe og gjentatte kontroller av P-kalium. Ved P-kalium under 2,5 mmol/L, ved høyere hastigheter eller ved høy arytmirisiko gis det under kontinuerlig EKG-overvåking [1].

Bakgrunn og epidemiologi

Kalium er kroppens viktigste intracellulære kation. Omkring 98 prosent finnes intracellulært, hovedsakelig i skjelettmuskulaturen, mens bare 1 til 2 prosent finnes ekstracellulært. Den store konsentrasjonsforskjellen over cellemembranen er sentral for hvilemembranpotensialet og dermed for nerve-, skjelettmuskel- og hjertemuskelfunksjon [4].

Normalt kaliumnivå angis vanligvis som 3,5 til 5,0 mmol/L, men referanseområdet varierer noe mellom laboratorier. Hypokalemi kan i praksis graderes slik:

Hypokalemi forekommer hos opptil omkring 20 prosent av sykehusinnlagte pasienter, men er klinisk betydningsfull hos en mindre andel. I polikliniske populasjoner som får tatt prøver, er lett hypokalemi rapportert hos omkring 14 prosent [1]. Blant pasienter som behandles med tiaziddiuretika varierer forekomsten mellom cirka 7 og 56 prosent avhengig av dose, populasjon og definisjon [5].

Hypokalemi er ikke bare en laboratoriemarkør. En metaanalyse av 24 observasjonsstudier med til sammen 310 825 deltakere viste sammenheng mellom lavt kaliumnivå og supraventrikulære arytmier hos eldre, samt en U-formet sammenheng mellom kalium og kardiovaskulære utfall i flere risikogrupper. Observasjonsdata kan likevel ikke avgjøre om kaliumavviket i seg selv forårsaker hele risikoøkningen [6].

Kaliumhomeostase og patofysiologi

Nyrene skiller normalt ut omkring 90 prosent av inntatt kalium. Størstedelen av filtrert kalium reabsorberes i proksimale tubuli og Henles sløyfe. Den endelige reguleringen skjer i distale nefron, der kalium kan skilles ut gjennom blant annet ROMK- og BK-kanaler eller reabsorberes via H-K-ATPase [4,7].

Renal kaliumutskillelse øker særlig ved:

• økt aldosteroneffekt
• økt tilførsel av natrium og vann til distale nefron
• høy tubulær gjennomstrømning, for eksempel ved diuretika eller osmotisk diurese
• tilstedeværelse av ikke-reabsorberbare anioner, for eksempel høye doser av visse penicilliner
• magnesiummangel
• alkalose

Insulin og beta-2-adrenerg stimulering aktiverer Na-K-ATPase og forskyver kalium inn i cellene. Slik omfordeling kan gi uttalt hypokalemi uten at kroppens totale kaliuminnhold er redusert. Dette gjelder for eksempel ved insulinbehandling, beta-2-agonister og hypokalemisk periodisk paralyse [7,8].

P-kalium gjenspeiler derfor ikke direkte kroppens totale kaliumlager. Ved kronisk tap kan en reduksjon på 1 mmol/L tilsvare et underskudd i størrelsesorden 200 til 400 mmol, men sammenhengen er usikker og skal ikke brukes som grunnlag for en ukontrollert engangsdose [1]. Ved intracellulær forskyvning kan totallageret derimot være normalt, noe som innebærer betydelig risiko for rebound-hyperkalemi når forskyvningen opphører.

Magnesiummangel

Omkring halvparten av pasientene med klinisk betydningsfull kaliummangel kan samtidig ha magnesiummangel. Lavt intracellulært magnesiuminnhold reduserer magnesiums hemmende effekt på ROMK-kanalen og øker dermed renal kaliumutskillelse. Hypomagnesemi øker i tillegg risikoen for ventrikulær arytmi [3]. Serumnivået av magnesium kan være normalt til tross for reduserte vevslagre, særlig ved underernæring, høyt alkoholforbruk, langvarig diaré eller diuretikabehandling.

Syre-base-balanse

Kaliummangel bidrar til å opprettholde metabolsk alkalose gjennom økt ammoniumproduksjon, økt proksimal bikarbonatreabsorpsjon, økt hydrogenionsekresjon og redusert bikarbonatsekresjon i samlerørene. Volummangel, kloridmangel, aldosteron og hypokalemi forsterker dermed hverandre [2].

Årsaker

Hypokalemi kan inndeles etter fire hovedmekanismer: ekstrarenalt tap, renalt tap, intracellulær forskyvning og utilstrekkelig inntak. Flere mekanismer forekommer ofte samtidig.

Legemidler og substanser

En fullstendig legemiddelanamnese er avgjørende. Spør også om reseptfrie preparater, naturlegemidler, slankepreparater og produkter som inneholder lakris.

Viktige årsaker er:

• tiazid- og loopdiuretika
• acetazolamid og osmotiske diuretika
• insulin
• beta-2-agonister
• glukokortikoider med mineralkortikoid effekt
• fludrokortison
• amfotericin B
• aminoglykosider
• cisplatin
• høye doser penicillin eller visse penicillinderivater
• avføringsmidler
• teofyllin- eller koffeinforgiftning
• lakris og produkter som inneholder glycyrrhizinsyre

Diuretikautløst hypokalemi er doseavhengig. Risikoen øker ved høyt natriuminntak, samtidig diaré eller oppkast, glukokortikoidbehandling og magnesiummangel. Konsekvensene blir alvorligere ved samtidig behandling med legemidler som forlenger QT-tiden [5]. Antibiotika kan gi kaliumtap gjennom flere mekanismer. Aminoglykosider kan gi en Bartter-lignende tilstand, amfotericin B kan skade distale tubuli, og høye doser penicilliner kan øke kaliumutskillelsen gjennom ikke-reabsorberbare anioner [9].

Deferasiroks kan gi proksimal tubulopati med acidose med normalt aniongap, hypofosfatemi, glukosuri, tubulær proteinuri og iblant hypokalemi [10].

Gastrointestinalt tap og spiseforstyrrelse

Diaré gir direkte kaliumtap og vanligvis hyperkloremisk metabolsk acidose. Oppkast inneholder ikke alltid nok kalium til alene å forklare alvorlig hypokalemi. Den viktigste mekanismen er ofte volum- og kloridmangel med sekundær hyperaldosteronisme og renalt kaliumtap.

Ved anorexia nervosa med overspising og tømmingsatferd og ved bulimia nervosa er hypokalemi, metabolsk alkalose og nedsatt nyrefunksjon vanlig. Kronisk tømmingsatferd kan gi pseudo-Bartters syndrom og hypokalemisk nefropati. I publisert materiale er hypokalemi rapportert hos omkring 42 prosent av innlagte pasienter med anoreksi og tømmingsatferd og hos 26 prosent av pasienter med bulimi [11].

Endokrine årsaker og hypertensjon

Primær aldosteronisme skal vurderes ved hypertensjon og spontan eller diuretikaassosiert hypokalemi. Hypokalemi er ikke nødvendig for diagnosen, men øker sannsynligheten. Andre årsaker til hypertensjon og hypokalemi er:

• renovaskulær sykdom eller annen sekundær hyperreninisme
• Cushings syndrom, særlig uttalt eller ektopisk ACTH-produksjon
• lakrisutløst hemming av 11-beta-HSD2
• tilsynelatende mineralkortikoidoverskudd (apparent mineralocorticoid excess, AME)
• Liddles syndrom
• 11-beta-hydroksylasemangel
• 17-alfa-hydroksylasemangel

Liddles syndrom skyldes aktiverende mutasjoner i ENaC og gir tidlig debuterende hypertensjon, metabolsk alkalose, hypokalemi og lave nivåer av både renin og aldosteron. Diagnosen bekreftes genetisk. Tilstanden responderer på ENaC-blokade med amilorid eller triamteren, men ikke på spironolakton [12].

Renale tubulopatier

Gitelmans syndrom skyldes vanligvis bialleliske varianter i SLC12A3 og rammer den tiazidfølsomme Na-Cl-kotransportøren. Tilstanden kjennetegnes av hypokalemisk metabolsk alkalose, hypomagnesemi, hypokalsiuri, høyt renin og høyt aldosteron samt normalt eller lavt blodtrykk. Debuten skjer ofte i ungdomsårene eller voksen alder. Tretthet, svimmelhet, kramper, salthunger, polyuri og hjertebank er vanlig, selv om tilstanden tidligere er blitt betraktet som asymptomatisk [13].

Bartters syndrom omfatter flere genetiske defekter i salttransporten i Henles sløyfe og etterligner effekten av loopdiuretika. Debut i fosterlivet eller barndommen, polyhydramnion, prematuritet, veksthemming, polyuri og hyperkalsiuri taler for Bartters syndrom. Fenotypen varierer imidlertid, og debut i voksen alder forekommer [14].

Distal renal tubulær acidose gir hyperkloremisk metabolsk acidose med normalt aniongap, renalt kaliumtap og manglende evne til å senke urin-pH adekvat, typisk under 5,3. Nyrestein, nefrokalsinose, osteomalasi eller autoimmun sykdom, særlig Sjögrens sykdom, er viktige holdepunkter [15,16]. Proksimal renal tubulær acidose kan inngå i Fanconis syndrom og ledsages da av glukosuri uten hyperglykemi, fosfattap, uratap og tubulær proteinuri.

Periodisk paralyse

Hypokalemisk periodisk paralyse gir anfall av slapp muskelsvakhet, ofte etter karbohydratrikt måltid, alkohol eller hvile etter anstrengelse. Familiære former debuterer vanligvis i de to første tiårene av livet og er oftest knyttet til CACNA1S eller SCN4A. Kaliumet er da forskjøvet intracellulært, og totallageret er ikke nødvendigvis redusert [17].

Tyreotoksisk periodisk paralyse forekommer først og fremst hos menn og kan være den første manifestasjonen av tyreotoksikose. Mekanismen omfatter økt Na-K-ATPase-aktivitet og endret kaliumkanalfunksjon i skjelettmuskel [8]. Kontroller TSH og fritt T4 ved episodisk paralyse, takykardi eller andre tegn på tyreotoksikose.

Klinisk bilde

Symptomene avhenger av kaliumnivået, hvor raskt det har falt, graden av totalt underskudd og pasientens komorbiditet. Symptomer er uvanlige over 3,0 mmol/L, men kan opptre ved høyere nivåer dersom fallet er raskt eller pasienten har hjertesykdom, hypomagnesemi eller digitalisbehandling [1].

Nevromuskulære manifestasjoner

• tretthet og muskelsvakhet
• muskelkramper og myalgi
• hyporefleksi
• parese eller slapp paralyse
• svakhet i respirasjonsmuskulaturen
• rabdomyolyse ved uttalt eller langvarig hypokalemi

Symmetrisk proksimal eller generalisert svakhet med bevart sensibilitet taler for hypokalemisk paralyse. Bevissthetspåvirkning, sensoriske utfall, hjernenerveaffeksjon eller tydelige smerter bør føre til utredning med tanke på en annen nevrologisk diagnose [17].

Gastrointestinale og renale manifestasjoner

Hypokalemi kan gi forstoppelse, ileus, kvalme og abdominal distensjon. Renalt ses polyuri og polydipsi som følge av nedsatt konsentreringsevne. Kronisk kaliummangel kan gi tubulointerstitiell skade, cystedannelse og progressiv kronisk nyresykdom. Ved spiseforstyrrelse kan gjentatte episoder med hypovolemi og hypokalemi samvirke til hypokalemisk nefropati [11].

Kardiale manifestasjoner

EKG kan vise:

• flate eller inverterte T-bølger
• ST-senkning
• fremtredende U-bølger
• forlenget QU-intervall, som automatisk EKG-tolkning iblant rapporterer som QTc-forlengelse
• supraventrikulære og ventrikulære ekstrasystoler
• atrieflimmer
• AV-blokk
• ventrikkeltakykardi, torsade de pointes eller ventrikkelflimmer

Hypokalemi reduserer repolariserende kaliumstrømmer og forsterker effekten av legemidler som blokkerer hERG-kanalen. Kombinasjonen hypokalemi, hypomagnesemi og QT-forlengende legemidler innebærer særlig høy risiko for torsade de pointes [18]. I en multisenterstudie hadde 40 prosent av pasienter med P-kalium under 3,5 mmol/L minst ett av de undersøkte EKG-avvikene. T-bølgeutflating ble sett hos 27 prosent, ST-senkning hos 16 prosent og QTc-forlengelse hos 14 prosent [19].

Utredning og diagnostikk

Bekreft og risikovurder

Ta prøven på nytt snarest dersom resultatet er uventet, særlig ved diskrepans mellom laboratorieverdien og klinikken. Kontroller prøvetakingstidspunkt, prøvehåndtering og eventuell uttalt leukocytose, fordi fortsatt cellulært opptak i prøverøret i sjeldne tilfeller kan gi pseudohypokalemi.

Vurder umiddelbart:

• symptomer og debuttempo
• EKG
• hjertesykdom og tidligere arytmi
• digitalis eller QT-forlengende legemidler
• pågående behandling med insulin, beta-2-agonist eller diuretika
• oppkast, diaré, stomi eller ventrikkelsonde
• blodtrykk, puls, ortostatisme og volumstatus
• urinproduksjon og nyrefunksjon

EKG bør tas ved P-kalium under 3,0 mmol/L, ved symptomer, hjertesykdom, digitalisbehandling eller raskt fall. Ved alvorlig hypokalemi bør EKG tas selv om pasienten er symptomfri.

Basal laboratorieutredning

Rekvirer som regel:

• P-kalium med gjentatte kontroller
• P-natrium, P-klorid og standardbikarbonat
• P-kreatinin og eGFR
• P-magnesium
• P-kalsium og P-fosfat ved mistenkt tubulopati, underernæring eller reernæring
• P-glukose
• blodgass dersom syre-base-status ikke er åpenbar
• U-kalium, U-kreatinin og U-klorid i fersk spoturinprøve
• urinstiks, inkludert glukose og protein

Suppler selektivt med TSH og fritt T4, renin og aldosteron, kortisolutredning, digoksinkonsentrasjon, diuretikaanalyse, urin-pH, ammoniumvurdering eller genetisk diagnostikk.

Anamnese

Spør eksplisitt om:

• debut og tilbakevendende episoder
• diaré, oppkast, ventrikkelsonde og stomiproduksjon
• vektendring, restriktivt spisemønster og tømmingsatferd
• lakris, naturlegemidler og kosttilskudd
• diuretika, avføringsmidler og slankepreparater
• insulin, beta-2-agonister og antibiotika
• polyuri, polydipsi og salthunger
• hypertensjon og tidlig hjerneslag i familien
• episodisk svakhet etter karbohydrater eller fysisk anstrengelse
• siccasymptomer, nyrestein og nedsatt hørsel

Vurder renal kaliumutskillelse

Døgnurin er referansemetode når tilstanden er stabil. Ved hypokalemi taler kaliumutskillelse over 15 mmol per døgn for upassende høyt renalt tap. En spoturinprøve er ofte mer praktisk:

$$\text{U-kalium/U-kreatinin} = \frac{\text{U-kalium, mmol/L}}{\text{U-kreatinin, mmol/L}}$$

Et forhold over 1,5 mmol/mmol tilsvarer omtrent 13 mmol kalium per gram kreatinin og taler for renalt kaliumtap [1]. Grensen er veiledende, ikke absolutt. Muskelmasse, tidspunkt, væskestatus, nylig gitt kaliumbehandling og diuretika påvirker resultatet. Prøven bør om mulig tas før kaliumsubstitusjon og før en diuretikadose.

Fraksjonell kaliumutskillelse (FEK) kan beregnes slik:

$$\text{FEK, prosent} = \frac{\text{U-kalium} \times \text{P-kreatinin}} {\text{P-kalium} \times \text{U-kreatinin}} \times 100$$

I en diagnostisk studie ga FEK over 9,29 prosent sensitivitet på 80,6 prosent og spesifisitet på 85,7 prosent for renalt kaliumtap [20]. FEK blir mindre pålitelig ved avansert nyresvikt.

Transtubulær kaliumgradient (TTKG) anbefales ikke som eneste rutinemetode. Beregningen bygger på antakelser om vann- og ureahåndtering i samlerørene som ikke alltid er oppfylt [7].

Integrer syre-base-status, blodtrykk og U-klorid

flowchart TD
A["Bekreftet hypokalemi<br>vurder symptomer og EKG"] --> B["Mål magnesium, kreatinin,<br>bikarbonat og urinelektrolytter"]
B --> C["Vurder renal<br>kaliumutskillelse"]
C -->|"Lav"| D["Tenk gastrointestinalt tap,<br>lavt inntak eller intracellulær forskyvning"]
C -->|"Høy"| E["Renalt kaliumtap<br>vurder syre-base-status"]
E -->|"Metabolsk acidose"| F["Tenk renal tubulær acidose,<br>ketoacidose eller osmotisk diurese"]
E -->|"Metabolsk alkalose"| G["Vurder blodtrykk<br>og U-klorid"]
G -->|"Normalt eller lavt blodtrykk"| H["Diuretika, oppkast,<br>Bartters eller Gitelmans syndrom"]
G -->|"Hypertensjon"| I["Mål renin og aldosteron<br>vurder kortisol og lakris"]
D --> J["Behandle årsak<br>og erstatt kalium"]
F --> J
H --> J
I --> J

U-klorid er særlig verdifullt ved metabolsk alkalose. En verdi under 20 mmol/L taler vanligvis for kloridsensitiv alkalose. Diuretika kan gi høyt U-klorid under aktiv legemiddeleffekt, men lav verdi etter at effekten har avtatt. Gjentatte prøver kan derfor være nødvendig [2,14].

Utredning ved hypertensjon

Korriger om mulig hypokalemien før prøvetaking av aldosteron og renin, fordi kaliummangel kan hemme aldosteronsekresjonen og gi falskt lavt aldosteronnivå. Ta også hensyn til legemiddeleffekter, natriuminntak, kroppsstilling og prøvetakingstidspunkt.

Forhøyet aldosteron-renin-ratio taler for primær aldosteronisme, men laboratoriets analysemetode og beslutningsgrense må benyttes. En positiv screeningtest følges vanligvis av bekreftende test. Ved bekreftet primær aldosteronisme anbefales binyreavbildning, og hos operasjonskandidater vanligvis binyrevenekateterisering for å skille unilateral fra bilateral aldosteronproduksjon [21].

Mønsteret gir ytterligere veiledning:

Differensialdiagnoser

Ved muskelsvakhet eller paralyse må hjerneslag, ryggmargsaffeksjon, Guillain-Barrés syndrom, myasthenia gravis, botulisme, inflammatorisk myopati og andre elektrolyttforstyrrelser vurderes. Hypofosfatemi og hypomagnesemi kan gi lignende eller samtidige symptomer.

Ved metabolsk alkalose og mistenkt arvelig tubulopati skal aktiv eller skjult diuretikabruk og selvfremkalt oppkast utelukkes før en genetisk diagnose stilles. Hypomagnesemi og hypokalsiuri støtter Gitelmans syndrom. Tidlig debut, polyhydramnion, hyperkalsiuri eller nefrokalsinose støtter Bartters syndrom [13,14].

Ved acidose med normalt aniongap skilles diaré fra renal tubulær acidose ved hjelp av anamnese, urin-pH og en vurdering av urinens ammoniumutskillelse. Et negativt urin-aniongap taler indirekte for høy ammoniumutskillelse og dermed ekstrarenalt bikarbonattap, mens en positiv eller utilstrekkelig negativ verdi kan støtte renal tubulær acidose. Metoden er usikker blant annet ved ketonuri og andre ikke-målte urinanioner.

Behandling

Prinsipper

Behandlingen har fire samtidige mål:

1. identifisere pasienter med umiddelbar risiko for arytmi eller paralyse
2. stoppe pågående tap eller intracellulær forskyvning
3. erstatte kalium og magnesium
4. behandle grunnårsaken og forebygge residiv

Peroral kaliumklorid er førstevalg når pasienten kan ta legemidler enteralt og ikke har en umiddelbart livstruende tilstand. Kaliumklorid er særlig egnet ved kloridmangel og metabolsk alkalose. Kaliumcitrat eller kaliumbikarbonat kan være mer hensiktsmessig ved renal tubulær acidose, men skal brukes som del av en etiologisk rettet behandling.

Kaliumfosfat reserveres for samtidig klinisk relevant hypofosfatemi. Det skal ikke brukes rutinemessig bare for å korrigere hypokalemi.

Indikasjoner for intravenøs behandling

Gi intravenøst kalium ved ett eller flere av følgende:

• P-kalium under 2,5 mmol/L
• arytmi eller hypokalemirelaterte EKG-forandringer
• uttalt muskelsvakhet, paralyse eller respiratorisk påvirkning
• rabdomyolyse
• manglende evne til å ta eller absorbere peroral behandling
• fortsatt raskt tap
• behov for rask korreksjon før akutt behandling som ytterligere senker P-kalium

Ved hjertesykdom, digitalisbehandling, akutt iskemi eller samtidig hypomagnesemi kan intravenøs behandling være indisert også ved høyere nivåer.

Kaliumsubstitusjon

En perifer infusjonshastighet på 10 mmol per time er standard ved mange avdelinger. En hastighet på 20 mmol per time bør reserveres for alvorlige tilfeller med sentral tilgang og kontinuerlig overvåking. Lokale svenske fortynnings- og infusjonsforskrifter skal følges, fordi tilgjengelige preparater og tillatte konsentrasjoner varierer.

Bruk primært natriumkloridløsning som bærer. Glukoseløsning kan stimulere insulinfrisetting og forverre hypokalemien. Unntak forekommer ved spesifikke tilstander, men krever individuell vurdering [1].

Kontroller P-kalium etter omtrent 2 til 4 timer ved intravenøs behandling og etter hvert større substitusjonstrinn. Ved høy infusjonshastighet, nedsatt nyrefunksjon, oliguri eller risiko for rask omfordeling trengs hyppigere kontroller. Avbryt eller reduser tilførselen ved stigende kalium, avtagende diurese eller nyoppståtte tegn på nyresvikt.

Gi aldri konsentrert kalium som ukontrollert intravenøs injeksjon. Kalium skal forordnes i mmol, administreres med infusjonspumpe og håndteres etter virksomhetens sikkerhetsrutiner.

Spesielle situasjoner

Intracellulær forskyvning

Ved periodisk paralyse, høye doser beta-2-agonist eller insulinutløst hypokalemi skal substitusjonen være forsiktig, fordi totallageret kan være normalt. Ved familiær hypokalemisk periodisk paralyse anbefales peroralt korttidsvirkende kalium som førstevalg. Publisert ekspertveiledning angir 0,2 til 0,4 mmol/kg hvert 30. minutt, med en total døgndose som ikke bør overstige 200 til 250 mmol, men slik behandling bør hos tidligere udiagnostiserte pasienter skje under spesialiststyring og med gjentatte kontroller [17].

Ved tyreotoksisk periodisk paralyse behandles tyreotoksikosen, og en ikke-selektiv betablokker kan redusere den adrenerge kaliumforskyvningen. Overdreven kaliumtilførsel kan etterfølges av rebound-hyperkalemi [8].

Hyperglykemisk krise

Ved diabetisk ketoacidose er kroppens totale kaliumlager vanligvis redusert selv om initialt P-kalium er normalt eller høyt. Når insulin og væske gis, faller kaliumnivået. P-kalium skal derfor kontrolleres hyppig og kalium tilsettes etter egen prosedyre. Ved initialt P-kalium under 3,5 mmol/L utsettes insulinbehandlingen, og kalium gis til P-kalium er over 3,5 mmol/L, fordi insulin ellers kan utløse arytmi og svakhet i respirasjonsmuskulaturen [22].

Reernæring (refeeding)

Ved reernæring etter langvarig sult kan insulinfrisetting gi samtidig hypokalemi, hypofosfatemi og hypomagnesemi. Kontroller alle tre elektrolyttene før og under opptrappingen av ernæringen. Kalium må ikke behandles isolert dersom fosfat- eller magnesiummangel vedvarer [11].

Oppkast og kloridmangel

Ved hypovolemi og kloridsensitiv metabolsk alkalose trengs natriumklorid og kaliumklorid. Kaliumsubstitusjon alene korrigerer ikke det renin- og aldosterondrevne kaliumtapet dersom volum- og kloridmangelen vedvarer [2].

Diuretikautløst hypokalemi

Vurder å:

• redusere diuretikadosen
• behandle samtidig diaré eller oppkast
• korrigere magnesiummangel
• redusere overdrevent natriuminntak
• supplere med kalium
• bytte til eller kombinere med kaliumsparende diuretikum når indikasjonen tillater det
• bruke ACE-hemmer eller angiotensinreseptorblokker når slik behandling ellers er indisert

Kaliumsparende behandling skal brukes med forsiktighet ved nyresvikt og i kombinasjon med andre legemidler som øker kalium [5].

Gitelmans og Bartters syndrom

Gitelmans syndrom behandles vanligvis med liberal salttilførsel samt peroralt magnesium og kalium. Ved vedvarende symptomer kan amilorid, eplerenon, spironolakton eller i enkelte tilfeller blokade av renin-angiotensinsystemet vurderes av spesialist. Behandlingsmålet er symptomkontroll og et trygt kaliumnivå, ikke nødvendigvis full normalisering av laboratorieverdiene [13].

Ved Bartters syndrom brukes kaliumklorid og ofte prostaglandinhemming, for eksempel indometacin, men evidensen er begrenset, og renale, gastrointestinale og kardiovaskulære risikoer krever spesialistoppfølging [14].

Renal tubulær acidose

Distal renal tubulær acidose behandles med alkali, ofte kaliumcitrat når hypokalemi eller nyrestein foreligger. Behandlingen tar sikte på å korrigere acidosen, redusere kalsiumtapet og forebygge nefrokalsinose og skjelettsykdom. Ved Sjögrens sykdom eller annen autoimmun tubulointerstitiell nefritt kan immunmodulerende behandling bli aktuell, men effekten på selve acidifiseringsdefekten er varierende [15,16].

Primær aldosteronisme

Unilateral aldosteronproduksjon behandles om mulig med laparoskopisk adrenalektomi. Bilateral sykdom og pasienter som ikke opereres, behandles med mineralkortikoidreseptorantagonist, vanligvis spironolakton eller eplerenon. Kalium følges nøye når den spesifikke behandlingen innledes [21].

Oppfølging og prognose

Oppfølgingen tilpasses årsak, alvorlighetsgrad og risiko for residiv. Etter akutt intravenøs behandling følges P-kalium til nivået er stabilt uten fortsatt infusjon. Kontroller samtidig magnesium, kreatinin, syre-base-status og pågående tap.

Etter oppstart eller doseendring av diuretika, kaliumsparende legemidler, ACE-hemmere, angiotensinreseptorblokkere eller mineralkortikoidreseptorantagonist bør kalium og nyrefunksjon kontrolleres tidlig og deretter ut fra risikoprofil. Hyppigere kontroller trengs ved høy alder, kronisk nyresykdom, hjertesvikt, diabetes, interkurrent dehydrering eller kombinasjonsbehandling.

Utred videre eller henvis til nefrolog eller endokrinolog ved:

• uforklart eller tilbakevendende hypokalemi
• vedvarende renalt kaliumtap
• hypertensjon med mistenkt aldosteron- eller mineralkortikoidforstyrrelse
• metabolsk acidose med mistenkt renal tubulær acidose
• mistenkt Gitelmans eller Bartters syndrom eller annen arvelig tubulopati
• behandlingsresistens til tross for adekvat kalium og magnesium
• nyrestein, nefrokalsinose eller progressiv nyrefunksjonssvikt
• debut i barndommen eller tydelig familieanamnese

Prognosen er god når årsaken er forbigående og behandles. Raskt utviklet alvorlig hypokalemi kan derimot gi ventrikulær arytmi, paralyse eller respirasjonssvikt. Kronisk ubehandlet kaliummangel kan bidra til nyreskade og øke arytmirisikoen. Det langsiktige målet er derfor ikke bare normalisert P-kalium, men også å eliminere den underliggende mekanismen.

Kilder

1. Kardalas E et al. Hypokalemia: a clinical update. Endocrine Connections 2018. PMID: 29540487
2. Do C, Vasquez PC, Soleimani M. Metabolic Alkalosis Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment: Core Curriculum 2022. American Journal of Kidney Diseases 2022. PMID: 35525634
3. Hansen BA, Bruserud Ø. Hypomagnesemia in critically ill patients. Journal of Intensive Care 2018. PMID: 29610664
4. Zacchia M et al. Potassium: From Physiology to Clinical Implications. Kidney Diseases 2016. PMID: 27536695
5. Lin Z, Wong LYF, Cheung BMY. Diuretic-induced hypokalaemia: an updated review. Postgraduate Medical Journal 2022. PMID: 33688065
6. Hoppe LK et al. Association of Abnormal Serum Potassium Levels with Arrhythmias and Cardiovascular Mortality: a Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Cardiovascular Drugs and Therapy 2018. PMID: 29679302
7. Yamada S, Inaba M. Potassium Metabolism and Management in Patients with CKD. Nutrients 2021. PMID: 34063969
8. Lin SH, Huang CL. Mechanism of thyrotoxic periodic paralysis. Journal of the American Society of Nephrology 2012. PMID: 22460532
9. Zietse R, Zoutendijk R, Hoorn EJ. Fluid, electrolyte and acid-base disorders associated with antibiotic therapy. Nature Reviews Nephrology 2009. PMID: 19322184
10. Scoglio M et al. Kidney Tubular Damage Secondary to Deferasirox: Systematic Literature Review. Children 2021. PMID: 34943300
11. Puckett L. Renal and electrolyte complications in eating disorders: a comprehensive review. Journal of Eating Disorders 2023. PMID: 36803805
12. Tetti M et al. Liddle Syndrome: Review of the Literature and Description of a New Case. International Journal of Molecular Sciences 2018. PMID: 29534496
13. Blanchard A et al. Gitelman syndrome: consensus and guidance from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes Controversies Conference. Kidney International 2017. PMID: 28003083
14. Cunha TDS, Heilberg IP. Bartter syndrome: causes, diagnosis, and treatment. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2018. PMID: 30519073
15. Mohebbi N, Wagner CA. Pathophysiology, diagnosis and treatment of inherited distal renal tubular acidosis. Journal of Nephrology 2018. PMID: 28994037
16. Ungureanu O, Ismail G. Distal Renal Tubular Acidosis in Patients with Autoimmune Diseases: An Update on Pathogenesis, Clinical Presentation and Therapeutic Strategies. Biomedicines 2022. PMID: 36140232
17. Statland JM et al. Review of the Diagnosis and Treatment of Periodic Paralysis. Muscle & Nerve 2018. PMID: 29125635
18. El-Sherif N, Turitto G. Electrolyte disorders and arrhythmogenesis. Cardiology Journal 2011. PMID: 21660912
19. Kildegaard H et al. Prevalence and prognostic value of electrocardiographic abnormalities in hypokalemia: A multicenter cohort study. Journal of Internal Medicine 2024. PMID: 38098171
20. Li J et al. Diagnostic value of parameters from a spot urine sample for renal potassium loss in hypokalemia. Clinica Chimica Acta 2020. PMID: 33096028
21. Funder JW et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2016. PMID: 26934393
22. Umpierrez GE et al. Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report. Diabetes Care 2024. PMID: 39052901