Sepsis og septisk sjokk: hurtigguide for første time

Formål og avgrensning

Hurtigguide for vakthavende lege ved mistenkt sepsis hos voksne: rask identifisering, mikrobiologisk prøvetaking, empirisk intravenøs antibiotika, væske, vasopressor og tidlig kildekontroll. Sepsis er en dynamisk tilstand. Utredning og behandling skal derfor skje parallelt og må ikke avvente full diagnostisk sikkerhet.

Sepsis defineres som livstruende organdysfunksjon forårsaket av et dysregulert vertsrespons på infeksjon. Klinisk tilsvarer dette vanligvis en akutt økning i SOFA på minst 2 poeng. Septisk sjokk er undergruppen som, til tross for at hypovolemi er behandlet, trenger vasopressor for å opprettholde MAP på minst 65 mmHg og samtidig har laktat over 2 mmol/l. Denne kombinasjonen er forbundet med høy mortalitet [1,2].

Gi antibiotika umiddelbart, og tilstreb administrering innen én time ved septisk sjokk eller når sepsis vurderes som sikker eller svært sannsynlig. Ved mulig sepsis uten sjokk gjøres en rask, målrettet vurdering. Dersom mistanken vedvarer, skal antibiotika gis innen tre timer. Grunnlaget for et absolutt éntimeskrav er tydeligst ved septisk sjokk og mindre sikkert ved sepsis uten sjokk [3,4].

Første time, i rekkefølge

Tiltakene skal i praksis overlappe. Dokumenter tidspunkt for sepsismistanke, første antibiotikadose, dyrkning, væskebolus og vasopressorstart.

Sepsisvarsling og standardiserte forløp kan forkorte tiden til dyrkning, antibiotika, væske og laktatmåling. En metaanalyse av varslingssystemer i akuttmottak fant en assosiasjon med lavere mortalitet, men hoveddelen av grunnlaget var observasjonelt, og resultatene skal ikke tolkes slik at et elektronisk varsel erstatter klinisk vurdering [5].

Identifiser sepsis

Mistenkt eller verifisert infeksjon sammen med nyoppstått organdysfunksjon skal vekke sepsismistanke. Pasienten trenger ikke ha feber, leukocytose eller positiv dyrkning. Eldre, immunsupprimerte og pasienter med nyre- eller leversvikt kan ha diskrete symptomer.

Funn som taler for akutt organdysfunksjon

En akutt SOFA-økning på minst 2 poeng operasjonaliserer organdysfunksjonen i Sepsis-3, men fullstendig SOFA-beregning skal ikke forsinke behandling [1]. qSOFA består av respirasjonsfrekvens minst 22/min, systolisk blodtrykk høyst 100 mmHg og endret mental status. To eller tre funn markerer høy risiko, men qSOFA har utilstrekkelig sensitivitet som eneste screeningmetode, og en lav skår utelukker ikke sepsis [3,6].

Viktige kliniske varselsignaler

• Nyoppstått konfusjon kan være det første tegnet hos eldre.
• Hypotermi, særlig hos eldre eller immunsupprimerte, er et alvorlig funn.
• Takypné er ofte et tidlig tegn på metabolsk acidose eller lungepåvirkning.
• Normalt blodtrykk utelukker ikke hypoperfusjon.
• Normalt laktat utelukker ikke sepsis.
• Et høyt laktat er ikke spesifikt for sepsis. Det kan også skyldes adrenerg stress, kramper, nedsatt leverfunksjon, hypoksemi, intoksikasjon og legemidler.
• En initialt relativt upåvirket pasient kan forverres raskt. Følg vitale parametre og klinisk status serielt.

Tenk samtidig på alternative diagnoser

Sepsis mangler en enkeltstående diagnostisk test. En betydelig andel av pasientene som initialt behandles for sepsis, viser seg å ha en ikke-infeksiøs diagnose. Viktige differensialdiagnoser er:

• blødning eller annen hypovolemi
• lungeemboli
• akutt koronarsyndrom eller kardiogent sjokk
• aortadisseksjon
• anafylaksi
• binyrebarksvikt
• intoksikasjon
• pankreatitt
• diabetisk ketoacidose
• tyreotoksisk krise
• legemiddelreaksjon
• tarmiskemi
• inflammatorisk eller hematologisk sykdom

Alternative diagnoser skal aktivt letes etter, men utredningen må ikke forsinke antibiotika og sirkulasjonsstøtte ved sannsynlig septisk sjokk.

ABCDE og initial stabilisering

A, luftvei

Vurder om pasienten kan beskytte luftveien. Gurglende respirasjon, gjentatte aspirasjoner, raskt fallende bevissthetsnivå eller uttalt utmattelse krever umiddelbar kontakt med anestesi- eller intensivlege.

Intubasjon av en pasient med septisk sjokk innebærer høy risiko for periintubasjonshypotensjon og sirkulasjonsstans. Optimaliser sirkulasjonen, ha noradrenalin i gang eller umiddelbart tilgjengelig, og planlegg induksjonen sammen med erfaren anestesilege.

B, respirasjon

Gi oksygen ved hypoksemi. Et rimelig initialt mål for de fleste er metning omkring 92 til 96 prosent. Ved kjent eller sannsynlig kronisk hyperkapnisk respirasjonssvikt brukes vanligvis et lavere mål, ofte 88 til 92 prosent, samtidig som blodgass følges. Unngå rutinemessig hyperoksi.

Vurder:

• respirasjonsfrekvens og respirasjonsarbeid
• metning og oksygenbehov
• arteriell eller venøs blodgass
• auskultasjonsfunn
• lungeødem
• pneumoni, pleuravæske eller pneumothorax
• behov for high-flow nesekateter, non-invasiv ventilasjon eller intubasjon

C, sirkulasjon

Legg inn to perifere venekanyler, helst grove og proksimalt plassert. Koble til kontinuerlig EKG-overvåkning og mål blodtrykket hyppig. Arteriekateter er verdifullt ved pågående vasopressorbehandling, men må ikke forsinke behandlingsstart.

Vurder mer enn blodtrykket:

• mental status
• kapillær fylningstid
• hudtemperatur og marmorering
• puls og rytme
• urinproduksjon
• laktattrend
• tegn til væskeoverskudd
• respons på passivt benløft eller liten væskebolus

Kapillær fylningstid er et raskt og kostnadsfritt supplement til laktat. I ANDROMEDA-SHOCK ga en strategi styrt av kapillær fylningstid ikke statistisk signifikant lavere 28-dagers mortalitet enn laktatstyrt behandling, men var assosiert med mindre organdysfunksjon etter 72 timer [7]. Laktat og perifer perfusjon skal derfor tolkes sammen, ikke settes opp mot hverandre.

D, nevrologi og glukose

Dokumenter GCS, pupiller og fokalnevrologi. Kontroller blodglukose. Hypoglykemi skal behandles umiddelbart. Nyoppstått bevissthetspåvirkning kan skyldes sepsisassosiert encefalopati, men krever samtidig vurdering av blant annet meningitt, encefalitt, hjerneslag, hyperkapni, hypoksemi og intoksikasjon.

E, eksponering og fokus

Undersøk hele pasienten, inkludert rygg, perineum, hudfolder, innstikksteder og operasjonssår. Se særlig etter:

• petekkier eller purpura
• cellulitt eller bløtdelsinfeksjon
• smerte ute av proporsjon til hudfunnene
• infisert intravaskulært kateter
• septisk artritt
• trykksår
• operasjonskomplikasjon
• abdominalstatus som taler for perforasjon, iskemi eller abscess
• bankeømhet over nyrelosjene
• gynekologisk eller obstetrisk fokus

Prøvetaking og diagnostikk

Prøver som vanligvis tas umiddelbart

• blodgass med laktat, pH, pCO2, bikarbonat og baseoverskudd
• hematologisk status med differensialtelling og trombocytter
• CRP
• natrium, kalium, kreatinin og urea
• leverprøver og bilirubin
• INR, APTT og fibrinogen ved alvorlig sepsis eller blødningsmistanke
• blodglukose
• troponin og NT-proBNP ved relevant differensialdiagnostikk
• urinstiks og urindyrkning
• graviditetstest når det er relevant
• målrettet virologisk diagnostikk når den kan påvirke isolering eller behandling

Prokalsitonin skal ikke brukes til å avgjøre om initial antibiotika skal gis ved klinisk sannsynlig sepsis. Testen har begrenset sensitivitet og spesifisitet og kan gi falsk trygghet tidlig i forløpet. Den kan derimot i enkelte intensivsituasjoner bidra til beslutning om å avslutte antibiotika, sammen med klinisk vurdering. Metaanalyser viser kortere antibiotikabehandling, men evidensen for mortalitetsgevinst er usikker [3,8].

Blodkultur

Ta blodkultur i to fullstendige sett før antibiotika. Ett sett består normalt av én aerob og én anaerob flaske. Ta helst settene fra separate venepunksjoner. Tilstrekkelig blodvolum er avgjørende for sensitiviteten.

Dyrkning skal ikke forsinke antibiotika ved septisk sjokk. Dersom prøvetakingen ikke kan fullføres raskt, gis antibiotika likevel. Internasjonale retningslinjer angir at dyrkning før antibiotika er ønskelig dersom det ikke medfører en betydelig forsinkelse, omtrent mer enn 45 minutter [3].

Antibiotika reduserer dyrkningsutbyttet tydelig. I en systematisk oversikt falt den sammenveide andelen positive bakteriedyrkninger fra 37 prosent før antibiotika til 18 prosent etter behandlingsstart [9]. Ta derfor dyrkning først når det kan gjøres uten farlig forsinkelse.

Ta målrettede dyrkninger fra mistenkt fokus:

• urin
• luftveissekret
• sår
• abscess
• leddvæske
• pleuravæske
• spinalvæske
• galleveier eller dren
• kateterspiss etter fjerning når kateterinfeksjon mistenkes

Bildediagnostikk

Bildediagnostikk skal besvare et konkret spørsmål og må ikke forsinke umiddelbar behandling. Vanlige undersøkelser er:

• røntgen thorax eller lungeultralyd
• ultralyd av galleveier og urinveier
• CT thorax og abdomen med intravenøs kontrast
• CT urinveier ved mistanke om pyelonefritt med avløpshinder
• ekkokardiografi ved sjokk, bilyd, mistenkt endokarditt eller kardial dysfunksjon
• ultralyd av ledd eller bløtdeler

Kontrastforsterket CT kan være avgjørende for å finne et drenerbart eller kirurgisk fokus. Risikoen ved forsinket diagnostikk og manglende kildekontroll veier ofte tyngre enn risikoen for kontrastassosiert nyrepåvirkning hos en pasient i septisk sjokk.

Empirisk antibiotika

Tid til antibiotika

Ved septisk sjokk skal antibiotika administreres umiddelbart og helst innen én time fra tilstanden er identifisert. En metaanalyse fra 2025 som omfattet 79 246 pasienter, fant lavere mortalitet når antibiotika ble gitt innen én time ved septisk sjokk. Ved sepsis uten sjokk ble det ikke sett noen sikker fordel av en absolutt éntimesgrense, mens behandling innen tre timer var assosiert med lavere mortalitet [4].

En annen metaanalyse av drøyt 106 000 pasienter fant at hver times forsinkelse var assosiert med høyere mortalitet, men heterogeniteten var høy, og observasjonsstudier kan påvirkes av hvordan tidspunkt null defineres og av at sykere pasienter håndteres annerledes [10]. Den praktiske konklusjonen er:

Valg av preparat

Ta utgangspunkt i:

• sannsynlig fokus
• samfunnservervet eller helsetjenesteassosiert infeksjon
• tidligere dyrkningsfunn og resistens
• nylig antibiotikabehandling
• sykehusopphold eller helsehjelp i utlandet
• risiko for ESBL, Pseudomonas eller MRSA
• nøytropeni eller annen immunsuppresjon
• legemiddelallergi
• nyre- og leverfunksjon
• kroppsvekt
• lokal resistenssituasjon

Det viktigste er at den første dosen er tilstrekkelig og gis i tide. Dosereduksjon på grunn av nyresvikt er ofte ikke aktuelt for den første ladningsdosen av betalaktam, ettersom distribusjonsvolumet er økt ved alvorlig sepsis. Etterfølgende dosering skal derimot tilpasses nyrefunksjon, dialyseform, vekt og klinisk forløp.

Empirisk behandling ved uklart fokus

Tabellen gjengir dosene som er angitt i artikkelens kildegrunnlag fra Strama Stockholm, empirisk antibiotikabehandling av voksne på sykehus 2025/2026. Dette er et svensk regionalt dokument; preparatvalg, doseringsintervaller og anbefalinger om aminoglykosid kan avvike fra norsk praksis og fra Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i sykehus. Kontroller alltid gjeldende lokal prosedyre.

Dosene nedenfor gjelder i hovedsak normalvektig voksen med normal nyre- og leverfunksjon.

Preparatene i samme situasjon er alternativer, ikke legemidler som rutinemessig skal kombineres. Gentamicin er et mulig initialt tillegg ved septisk sjokk etter den svenske lokale prosedyren som ligger til grunn her, men internasjonale retningslinjer anbefaler ikke dobbel gramnegativ dekning rutinemessig når risikoen for multiresistente bakterier er lav [3]. Vei den forventede nytten mot nyrefunksjon, tidligere aminoglykosideksponering og annen nefrotoksisitet.

For ustabile pasienter gis det, etter det angitte svenske regionale grunnlaget, en ekstra dose betalaktam etter halve intervallet mellom første og andre ordinære dose. Etter stabilisering går man tilbake til ordinært doseringsintervall. Følg lokal prosedyre.

Gentamicin doseres på korrigert kroppsvekt ved fedme:

Korrigert vekt = idealvekt + 0,4 x (aktuell vekt minus idealvekt).

Ved kreatininclearance under 20 ml/min bør annet preparat eller spesialistvurdert dosering overveies. En engangsdose innebærer mindre risiko enn fortsatt aminoglykosidbehandling, men er ikke risikofri.

Betalaktam som forlenget infusjon

Etter den første raske ladningsdosen kan forlenget eller kontinuerlig infusjon av betalaktam vurderes på intensivavdelingen, særlig ved septisk sjokk, høyt distribusjonsvolum, forsterket renal clearance eller bakterier med høye MIC-verdier. En metaanalyse av 18 randomiserte studier med 9 108 intensivpasienter fant at forlenget infusjon var assosiert med lavere 90-dagers mortalitet og høyere klinisk kurasjon enn intermitterende infusjon [11]. Praktisk gjennomføring avhenger av preparatets stabilitet og lokale infusjonsrutiner.

Penicillinallergi

Klargjør reaksjonens type og tidspunkt. Kvalme, diaré eller uspesifikt utslett i barndommen er ikke det samme som umiddelbar anafylaksi. Ved septisk sjokk kan en feilaktig allergimerking føre til dårligere empirisk behandling.

Ved tidligere anafylaksi, alvorlig mukokutan reaksjon eller legemiddelutløst organskade skal antibiotikavalget diskuteres akutt med infeksjonsmedisiner og følge lokal prosedyre. Ikke gi et usikkert standardalternativ uten å ta hensyn til fokus og resistensrisiko.

Revurder antibiotika

Gjør en strukturert antibiotikagjennomgang senest innen 24 til 48 timer, og deretter daglig:

1. Finnes det fortsatt et sannsynlig infeksiøst fokus?
2. Er den initiale behandlingen aktiv mot dyrkningsfunnet?
3. Kan behandlingen smalnes inn?
4. Må dosen justeres?
5. Er kildekontrollen tilstrekkelig?
6. Kan antibiotika avsluttes dersom infeksjon ikke lenger er sannsynlig?
7. Hvor lang behandling krever det aktuelle fokuset?

Antibiotika skal ikke fortsette bare fordi pasienten en gang oppfylte et sepsisvarsel. Dyrkning, bildediagnostikk, klinisk forløp og alternative diagnoser må veies sammen.

Væskebehandling

Initial strategi

Bruk i første rekke balansert krystalloid, for eksempel Ringer-acetat. Internasjonale retningslinjer foretrekker balansert krystalloid framfor natriumklorid 9 mg/ml, selv om anbefalingen er svak [3,12]. Metaanalyser antyder lavere risiko for mortalitet og akutt nyreskade med balanserte løsninger, men forskjellen er mindre sikker når bare randomiserte studier analyseres [13].

Gi vanligvis 500 ml som rask bolus ved hypotensjon eller klinisk hypoperfusjon, og evaluer umiddelbart. Hos pasienter med hjertesvikt, dialysebehandling, uttalt hypoksi, høyresidig svikt eller lungeødem er 250 ml ofte mer hensiktsmessig.

Evaluer etter hver bolus:

• MAP og systolisk blodtrykk
• kapillær fylningstid
• mental status
• hudtemperatur og marmorering
• puls
• respirasjonsarbeid og metning
• lungeauskultasjon og ultralydfunn
• urinproduksjon
• endring i slagvolum eller pulstrykk
• passivt benløft når det kan vurderes pålitelig

Avbryt gjentatte bolusdoser når pasienten ikke lenger er væskerespondert, eller når det oppstår tegn til overvæsking.

Hvordan skal 30 ml/kg tolkes?

Retningsverdien 30 ml/kg krystalloid innen tre timer ved sepsisindusert hypoperfusjon eller septisk sjokk står fortsatt i internasjonale retningslinjer, men anbefalingen er svak og bygger i stor grad på observasjonsdata [3,14]. Det er ikke et krav å gi hele volumet uten revurdering.

Væske skal individualiseres ved:

• hjertesvikt
• alvorlig nyresvikt eller dialyse
• lungeødem eller uttalt hypoksemi
• høyresidig svikt
• levercirrhose
• allerede stor prehospital væsketilførsel
• mistenkt blødning
• annen tydelig årsak til hypovolemi

CLOVERS-studien sammenlignet en restriktiv strategi med tidligere vasopressor mot en mer liberal væskestrategi etter at pasientene allerede hadde fått 1 til 3 liter væske. Mortaliteten skilte seg ikke, til tross for drøyt 2 liters forskjell i videre væsketilførsel [15]. Resultatet støtter at vasopressor kan prioriteres tidlig når initial væske ikke korrigerer hypotensjonen, men sier ikke at en åpenbart hypovolem pasient skal nektes væske.

Eldre Cochrane-grunnlag manglet tilstrekkelige voksenstudier og viste samtidig at rikelig væske kan være skadelig i enkelte pediatriske miljøer [16]. Et fast volum skal derfor aldri erstatte gjentatt fysiologisk vurdering.

Unngå uegnede væsker

• Bruk ikke hydroksyetylstivelse ved sepsis.
• Gelatin anbefales ikke rutinemessig.
• Albumin kan vurderes på intensivavdelingen når svært store krystalloidvolumer har vært nødvendige, men er ikke førstevalg.
• Natriumklorid kan være berettiget i særskilte situasjoner, men store volumer øker kloridbelastningen.
• Ved samtidig traumatisk hjerneskade gjelder andre vurderinger enn ved isolert sepsis [12].

Vasopressor og blodtrykksmål

Noradrenalin er førstevalg

Start noradrenalin dersom MAP er under 65 mmHg til tross for initial væske, dersom pasienten ikke vurderes å tåle mer væske, eller dersom hypotensjonen fra starten er så uttalt at videre venting er farlig. Væske og vasopressor kan gis parallelt.

Noradrenalin har bedre dokumentasjon enn dopamin og gir færre arytmier. En metaanalyse fant lavere mortalitet og færre alvorlige bivirkninger med noradrenalin enn med dopamin [17].

Nyere sammenveid dokumentasjon taler for at tidlig noradrenalinstart kan gi raskere oppnådd MAP, mindre væsketilførsel og muligens lavere mortalitet. Evidensen er imidlertid ikke endelig, ettersom det finnes få randomiserte studier og resultatene påvirkes av observasjonsdata [18]. Vent derfor ikke til flere liter væske er gitt dersom pasienten fortsatt er tydelig hypotensiv.

Perifer administrering

Noradrenalin kan startes i en velfungerende perifer venekanyle. Dette er tryggere enn å la alvorlig hypotensjon vedvare mens man venter på sentralt venekateter.

Bruk om mulig:

• en grov kanyle i en stor vene
• plassering i underarm eller overarm, heller enn hånd eller fot
• egen kanyle for vasopressoren
• synlig innstikksted
• hyppige kontroller av smerte, hevelse, blekhet og infusjonens funksjon
• reservekanyle
• lokal prosedyre for ekstravasasjon

En metaanalyse av mer enn 16 000 voksne anslo insidensen av lokale komplikasjoner til 1,8 prosent, men heterogeniteten var stor og mange studier hadde risiko for bias [19]. En annen systematisk oversikt fant ekstravasasjon hos 3,4 prosent uten rapportert vevsnekrose eller ekstremitetsiskemi [20]. Perifer behandling er derfor rimelig initialt under nøye overvåkning. Sentralt venekateter planlegges ved høy dose, langvarig behov, dårlig perifer tilgang eller behov for flere inkompatible infusjoner.

Målblodtrykk

Initialt mål er MAP minst 65 mmHg. Vurder samtidig om organperfusjonen bedres. Et høyere numerisk blodtrykk er ikke et mål i seg selv.

Høyere mål kan forsøkes individuelt ved:

• kronisk alvorlig hypertensjon
• vedvarende oliguri til tross for ellers rimelig perfusjon
• mistenkt utilstrekkelig cerebral perfusjon
• særskilte nevrologiske tilstander

Randomisert dokumentasjon viser ingen generell mortalitetsgevinst med høyere MAP-mål. Høyere mål øker risikoen for supraventrikulær arytmi, selv om pasienter med kronisk hypertensjon muligens sjeldnere trenger nyreerstattende behandling [21]. Titrer derfor etter klinisk perfusjon og komorbiditet, ikke rutinemessig til 80 til 85 mmHg.

Tilleggsvasopressor

Ved stigende noradrenalinbehov kan vasopressin vurderes på intensivavdelingen etter lokal prosedyre. Vasopressin reduserer ofte noradrenalinbehovet, men har ikke vist sikker mortalitetsgevinst. En metaanalyse av individuelle pasientdata fant ingen forskjell i 28-dagers mortalitet, færre arytmier, men mer digital iskemi [22].

Adrenalin kan brukes som tillegg ved utilstrekkelig effekt. Ved mistenkt septisk kardiomyopati med lavt minuttvolum til tross for adekvat MAP kreves ekkokardiografisk og intensivmedisinsk vurdering av inotrop behandling.

Hydrokortison

Vurder intravenøst hydrokortison ved septisk sjokk med vedvarende vasopressorbehov til tross for rimelig væsketilførsel og noradrenalin. Et vanlig regime i internasjonale retningslinjer er totalt 200 mg per døgn, enten som 50 mg hver sjette time eller som kontinuerlig infusjon [3]. Følg lokal intensivprosedyre for startkriterium, administrering og seponering.

En oppdatert Cochrane-oversikt med 87 studier og drøyt 24 000 deltakere fant at kortikosteroider sannsynligvis reduserer 28-dagers mortalitet og sykehusmortalitet noe, og kan forkorte intensivoppholdet. Effekten på langtidsmortalitet var usikker [23]. Hydrokortison erstatter ikke antibiotika, kildekontroll, væske eller vasopressor.

Kildekontroll

Antibiotika kan ikke kompensere for et udrenert eller devitalisert fokus. Identifiser tidlig om pasienten trenger et inngrep.

Eksempler:

• abscess
• empyem
• pyelonefritt med avløpshinder
• kolangitt med avløpshinder
• perforert hulorgan
• anastomoselekkasje
• nekrotiserende bløtdelsinfeksjon
• septisk artritt
• infisert intravaskulært kateter
• infisert protese
• endokarditt med komplikasjon
• iskemisk eller nekrotisk vev

Kontakt relevant opererende spesialitet, intervensjonsradiolog eller endoskopør umiddelbart. Internasjonale retningslinjer anbefaler at nødvendig kildekontroll gjennomføres så snart det er medisinsk og logistisk mulig, ofte med et praktisk mål innen 6 til 12 timer [3]. Evidensen for en eksakt tidsgrense er begrenset, og studier bruker varierende definisjoner, men tilgjengelige data taler gjennomgående for bedre utfall når adekvat kildekontroll faktisk oppnås [24].

Ved mistenkt kateterinfeksjon skal behovet for umiddelbar fjerning av kateteret vurderes. Etabler ny sikker tilgang først dersom kateteret trengs for livsopprettholdende infusjon.

Oppfølging i løpet av de første timene

Kliniske mål

Følg minst:

• MAP og vasopressordose
• puls og rytme
• metning og oksygenbehov
• respirasjonsfrekvens og respirasjonsarbeid
• bevissthetsnivå
• kapillær fylningstid
• hudtemperatur og marmorering
• timediurese
• væskebalanse
• laktattrend
• pH og metabolsk acidose
• kreatinin, kalium og glukose

Legg inn urinkateter ved sjokk eller når eksakt timediurese er nødvendig. En retningsverdi er urinproduksjon på minst 0,5 ml/kg/t, men enkeltstående timeverdier skal tolkes forsiktig. Oliguri kan skyldes hypoperfusjon, akutt nyreskade, avløpshinder eller kronisk nyresvikt, og skal ikke automatisk behandles med gjentatte væskebolus.

Gjenta laktat

Gjenta laktat når initialverdien er forhøyet eller det kliniske bildet forverres. Tidspunktet individualiseres, ofte innen 2 til 4 timer, tidligere ved raskt forløp. Et fallende laktat er gunstig, men skal ikke alene styre ytterligere væske. Vedvarende forhøyelse kan skyldes:

• fortsatt hypoperfusjon
• adrenerg stimulering
• nedsatt leverfunksjon
• kramper
• regional iskemi
• legemidler eller toksiner

Ikke gi væske bare for å normalisere et laktat dersom den kliniske undersøkelsen taler for god perfusjon eller væskeoverskudd.

Kontakt med intensivavdelingen

Kontakt intensivavdelingen tidlig ved:

• behov for noradrenalin
• vedvarende MAP under 65 mmHg
• raskt stigende laktat
• uttalt metabolsk acidose
• tiltakende oksygenbehov
• behov for high-flow nesekateter, non-invasiv ventilasjon eller intubasjon
• fall i GCS
• oliguri med sirkulatorisk instabilitet
• multippel organdysfunksjon
• behov for akutt kildekontroll
• usikkerhet om videre væskebehandling eller hemodynamikk

Overflytting skal ikke forsinke antibiotika eller initial vasopressor. Forsinket tilgang til intensivressurser er assosiert med dårligere utfall i observasjonsstudier [3].

Røde flagg og fallgruver

Fokus som krever kildekontroll

Abscess, empyem, pyelonefritt med avløpshinder, kolangitt med hinder, nekrotiserende bløtdelsinfeksjon, infisert kateter eller protese krever mer enn antibiotika. Kontakt kirurg, urolog, intervensjonsradiolog eller annen relevant spesialitet akutt.

Nekrotiserende bløtdelsinfeksjon

Tenk på diagnosen ved:

• smerte ute av proporsjon til hudfunnene
• rask progresjon
• ødem utenfor rødheten
• misfarging av huden eller bulla
• nedsatt følelse
• krepitasjoner
• sjokk uten tydelig fokus

Normal eller moderat CRP tidlig utelukker ikke tilstanden. Ikke vent på at klassiske hudfunn skal utvikle seg. Kirurgisk eksplorasjon er avgjørende.

Meningitt eller encefalitt

Ved hodepine, nakkestivhet, petekkier, fokalnevrologi, kramper eller bevissthetspåvirkning skal meningitt eller encefalitt håndteres som en egen akuttilstand. Gi deksametason og antibiotika etter lokal meningittprosedyre uten å avvente CT eller spinalpunksjon dersom undersøkelsene ville forsinke behandlingen. Legg til antiviral behandling når herpesencefalitt er en relevant mulighet.

Nøytropeni

Nylig cellegiftbehandling, hematologisk malignitet eller kjent nøytropeni endrer antibiotikavalget. Feber kan mangle, og lokale inflammasjonsfunn kan være diskrete. Følg egen rutine for febril nøytropeni.

Immunsuppresjon

Transplantasjon, høydose steroider, biologiske legemidler, avansert hivinfeksjon og andre immundefekter utvider spekteret av mulige patogener. Kontakt infeksjonsmedisiner tidlig, men ikke forsink initial bred behandling ved sjokk.

Graviditet og barseltid

Tenk på pyelonefritt, korioamnionitt, endometritt, septisk abort og invasiv streptokokkinfeksjon. Involver fødselslege tidlig. Normal graviditetsfysiologi påvirker puls, blodtrykk og laboratorieverdier.

Endokarditt

Tenk på endokarditt ved:

• nyoppstått bilyd
• emboliske fenomener
• intravenøst rusmiddelbruk
• klaffeprotese eller intrakardialt utstyr
• langvarig feber
• S. aureus i blodkultur
• uklar bakteriemi

Ta flere blodkultursett dersom det kan skje uten behandlingsforsinkelse, og planlegg ekkokardiografi.

Normalt laktat utelukker ikke sepsis

Laktat er et risiko- og perfusjonsmål, ikke en diagnostisk fasit. Alvorlig sepsis kan foreligge med normalt laktat, særlig ved isolert respiratorisk, renal, nevrologisk eller hematologisk organdysfunksjon.

Høyt laktat betyr ikke alltid mer væske

Væske skal gis ved sannsynlig væskerespondert hypoperfusjon, ikke for en laboratorieverdi isolert. Gjentatte boluser uten bedring øker risikoen for lungeødem, vevsødem og venøs stuvning i nyrene.

Ikke vent på sentralt venekateter

Perifer noradrenalininfusjon er akseptabelt initialt med egnet tilgang og overvåkning [19,20]. En ubehandlet MAP på 45 mmHg er farligere enn en kortvarig, kontrollert perifer infusjon.

Dyrkning må ikke forsinke antibiotika ved sjokk

Ta dyrkning bare når det kan gjøres raskt. Administrer antibiotika umiddelbart dersom prøvetakingen trekker ut i tid. Dokumenter hvorfor dyrkning ble tatt etter behandlingsstart.

Ikke glem korrekt første dose

Underdosering er en risiko ved sepsis på grunn av stort distribusjonsvolum og endret farmakokinetikk. Gi full ladningsdose med mindre et spesifikt kontraindiserende forhold foreligger. Tilpass deretter dose og intervall etter nyrefunksjon og klinikk.

Unngå unødvendig antibiotika ved usikker sepsis uten sjokk

Et éntimeskrav for alle med mulig infeksjon og avvikende vitale parametre risikerer overbehandling. Hos en stabil pasient uten sjokk finnes det rom for opptil tre timers rask diagnostisk vurdering dersom infeksjonen er usikker [3,4]. Overvåkningen må være aktiv, og antibiotika gis umiddelbart dersom sannsynligheten eller alvorlighetsgraden øker.

Revurder diagnosen

Dersom pasienten ikke bedres, spør:

• Er antibiotikaen riktig?
• Er dosen tilstrekkelig?
• Finnes det et udrenert fokus?
• Er diagnosen egentlig blødning, lungeemboli, kardiogent sjokk, anafylaksi eller intoksikasjon?
• Foreligger obstruktivt sjokk eller tarmiskemi?
• Har pasienten utviklet pneumothorax, tamponade eller annen komplikasjon?

Sepsispakker erstatter ikke klinisk skjønn

Systematiske behandlingspakker er assosiert med bedre prosessmål og overlevelse, men det finnes ikke høykvalitetsevidens for at nøyaktig samme antibiotikatid, væskevolum og laktatskjema passer for alle pasienter [25]. Standardiser det som skal skje raskt, men individualiser volum, blodtrykksmål og videre behandling.

Praktisk sjekkliste før overlevering

• Tidspunkt for sepsismistanke dokumentert
• ABCDE gjennomført og gjentatt
• To fungerende venekanyler
• Blodgass og laktat tatt
• To blodkultursett tatt, eller behandlingsbetinget avvik dokumentert
• Fokusdyrkninger tatt når relevant
• Empirisk antibiotika gitt, preparat og klokkeslett dokumentert
• Allergi og tidligere resistensfunn kontrollert
• Væskebolus gitt med dokumentert respons
• Noradrenalin startet ved vedvarende eller uttalt hypotensjon
• MAP-mål ordinert
• Urinmåling etablert ved sjokk
• Kildekontroll vurdert og relevant spesialitet kontaktet
• Intensivavdelingen kontaktet ved sjokk eller avansert organstøtte
• Plan for ny laktatmåling og klinisk revurdering dokumentert
• Plan for antibiotikagjennomgang innen 24 til 48 timer dokumentert

Kilder

1. Singer mfl. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903338
2. Shankar-Hari mfl. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903336
3. Evans mfl. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine 2021. PMID: 34599691
4. Ku mfl. Appropriate timing of antibiotic initiation in patients with sepsis or septic shock: a systematic review and meta-analysis. Korean Journal of Internal Medicine 2025. PMID: 40859809
5. Kim mfl. Sepsis Alert Systems, Mortality, and Adherence in Emergency Departments: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Network Open 2024. PMID: 39037814
6. Seymour mfl. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903335
7. Hernández mfl. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA 2019. PMID: 30772908
8. Pepper mfl. Procalcitonin-Guided Antibiotic Discontinuation and Mortality in Critically Ill Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest 2019. PMID: 30772386
9. Itaeli mfl. Rate of bacterial positivity following antibiotic initiation: a systematic review and meta-analysis. Systematic Reviews 2025. PMID: 41422045
10. Huang mfl. The association between mortality and door-to-antibiotic time: a systematic review and meta-analysis. Postgraduate Medical Journal 2023. PMID: 36917816
11. Abdul-Aziz mfl. Prolonged vs Intermittent Infusions of β-Lactam Antibiotics in Adults With Sepsis or Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA 2024. PMID: 38864162
12. Tseng mfl. Resuscitation fluid types in sepsis, surgical, and trauma patients: a systematic review and sequential network meta-analyses. Critical Care 2020. PMID: 33317590
13. Beran mfl. Balanced Crystalloids versus Normal Saline in Adults with Sepsis: A Comprehensive Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 35407578
14. Prescott og Ostermann. What is new and different in the 2021 Surviving Sepsis Campaign guidelines. Medizinische Klinik, Intensivmedizin und Notfallmedizin 2023. PMID: 37286842
15. Shapiro mfl. Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36688507
16. Li mfl. Liberal versus conservative fluid therapy in adults and children with sepsis or septic shock. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30536956
17. Avni mfl. Vasopressors for the Treatment of Septic Shock: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2015. PMID: 26237037
18. Shi mfl. Early norepinephrine for patients with septic shock: an updated systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis. Critical Care 2025. PMID: 40329359
19. Owen mfl. Adverse events associated with administration of vasopressor medications through a peripheral intravenous catheter: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2021. PMID: 33863361
20. Tian mfl. Safety of peripheral administration of vasopressor medications: A systematic review. Emergency Medicine Australasia 2020. PMID: 31698544
21. Yoshimoto mfl. Optimal target blood pressure in critically ill adult patients with vasodilatory shock: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Physiology 2022. PMID: 36051909
22. Nagendran mfl. Vasopressin in septic shock: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Intensive Care Medicine 2019. PMID: 31062052
23. Annane mfl. Corticosteroids for treating sepsis in children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40470636
24. Tabah mfl. Source control in bloodstream infections in patients with sepsis, septic shock, or requiring ICU admission: a scoping review with recommendations for standardizing research. Intensive Care Medicine 2025. PMID: 40658248
25. Pepper mfl. Antibiotic- and Fluid-Focused Bundles Potentially Improve Sepsis Management, but High-Quality Evidence Is Lacking for the Specificity Required in the Centers for Medicare and Medicaid Service's Sepsis Bundle (SEP-1). Critical Care Medicine 2019. PMID: 31369426