🚫 Hjerteinfarkt med ikke-obstruerende koronararterier: årsaker, utredning og behandling

Definisjon og klinisk begrep

Hjerteinfarkt med ikke-obstruerende koronararterier (MINOCA) beskriver en klinisk presentasjon der pasienten har symptomer som tyder på akutt koronarsyndrom (ACS), biokjemiske tegn på myokardskade med bekreftende tegn på infarkt forårsaket av iskemi, og ingen obstruerende stenose i en større epikardial koronararterie. Ikke-obstruerende sykdom defineres vanligvis som fravær av en stenose på 50 % eller mer i en mulig infarktrelatert arterie.

MINOCA er ikke en definitiv sykdomsdiagnose. Det er en beskrivende og foreløpig klassifikasjon som bør utløse videre utredning. Den underliggende mekanismen kan være koronar, myokardial eller systemisk, og behandlingen blir feil eller ufullstendig dersom mekanismen ikke fastslås. Myokarditt og takotsubosyndrom kan gi myokardskade og troponinstigning, men er ikke-iskemiske mimikere og ikke MINOCA når de identifiseres som den endelige diagnosen.

Rapportert prevalens varierer avhengig av populasjon og diagnostiske kriterier. MINOCA utgjør omtrent 1–14 % av ACS-presentasjoner i ulike serier og omtrent 5–10 % av pasienter som presenterer med hjerteinfarkt i andre rapporter. Tilstanden forekommer hyppigere hos kvinner og hos pasienter som presenterer med NSTEMI enn hos dem som presenterer med STEMI. Omtrent en tredjedel av pasientene med MINOCA kan presentere med STEMI.

Patofysiologi og årsaker

MINOCA omfatter flere ulike mekanismer. Disse kan grovt deles inn i koronare årsaker, myokardiale årsaker og ekstrakardiale eller systemiske årsaker som gir ubalanse mellom myokardets oksygentilførsel og -behov.

Koronare mekanismer

Koronare mekanismer omfatter:

• Plakkruptur eller plakkerosjon med trombose, til tross for fravær av en angiografisk obstruerende lesjon

• Koronaremboli eller trombe

• Epikardial koronarkarspasme

• Koronar mikrovaskulær dysfunksjon

• Spontan koronararteriedisseksjon (SCAD)

Standardangiografi kan overses plakkruptur, intraluminal trombe eller disseksjon. Intravaskulær ultralyd (IVUS) og optisk koherenstomografi (OCT) kan påvise lesjoner som ikke er synlige ved konvensjonell angiografi.

Koronare vasomotoriske forstyrrelser kan omfatte epikardial spasme eller avvik i den koronare mikrosirkulasjonen. Mikrovaskulær angina gjenspeiler myokardiskemi forårsaket av strukturelle eller funksjonelle mikrovaskulære avvik, redusert koronar flow-reserve, redusert mikrosirkulatorisk konduktans eller unormal arteriolær vasokonstriksjon. Flere mekanismer kan foreligge samtidig.

Ubalanse mellom oksygentilførsel og -behov

MINOCA kan skyldes ubalanse mellom myokardets oksygentilførsel og -behov. Anamnesen bør derfor gjennomgås med tanke på mulige fysiologiske eller systemiske stressfaktorer, og behandlingen bør rettes mot den utløsende tilstanden.

Myokardiale og ikke-iskemiske mimikere

Takotsubosyndrom, myokarditt og kardiomyopatier kan presentere med symptomer, EKG-forandringer og troponinstigning som ligner akutt hjerteinfarkt. Disse tilstandene må skilles fra ekte MINOCA fordi behandlingen er annerledes. Takotsubosyndrom og myokarditt skal ikke klassifiseres som MINOCA når de er fastslått som forklaring på presentasjonen.

Klinisk presentasjon og symptomer

Pasientene presenterer seg vanligvis med symptomer som tyder på ACS og troponinstigning. De kliniske og elektrokardiografiske manifestasjonene ved STEMI kan ellers ligne dem man ser ved STEMI forbundet med obstruerende aterosklerotisk sykdom. Pasienter med MINOCA er ofte yngre og oftere kvinner enn pasienter med aterosklerotisk mediert hjerteinfarkt. Det kan foreligge røykeanam­nese til tross for relativt få andre konvensjonelle aterosklerotiske risikofaktorer.

En betydelig andel presenterer med NSTEMI, selv om STEMI forekommer hos omtrent en tredjedel. Pasienter med MINOCA-relatert STEMI har vanligvis ingen prodromer før infarktet.

Den kliniske presentasjonen kan også gjenspeile den underliggende mekanismen:

• Ubalanse mellom oksygentilførsel og -behov: Anamnese med en mulig utløsende stressfaktor er viktig.

• Koronarkarspasme: Anamnesen kan avdekke bruk av migrenemidler eller kokain; opphevelse med vasodilatatorer kan gi et diagnostisk holdepunkt.

• Koronaremboli eller trombose: Den kliniske konteksten kan gi mistanke om en underliggende trombotisk lidelse.

• SCAD: Gjennomgang av angiografien er sentral for diagnosen.

• Takotsubosyndrom, kardiomyopati eller myokarditt: Presentasjonen kan avklares med kontrastforsterket hjerte-MR (CMR) og, når det er aktuelt, venstresidig ventrikkelangio­grafi.

Utredning og klinisk undersøkelse

MINOCA bør håndteres som en ACS-presentasjon som krever umiddelbar vurdering og stabilisering, etterfulgt av systematisk avklaring av mekanismen.

Den initiale utredningen bør avklare:

• Om presentasjonen oppfyller kriteriene for hjerteinfarkt, snarere enn isolert myokardskade.

• Om koronarangiografien faktisk viser ikke-obstruerende sykdom.

• Om en lesjon som SCAD, plakkruptur eller trombe er oversett.

• Om en kardial eller ekstrakardial alternativ diagnose forklarer troponinstigningen og den kliniske presentasjonen.

Kildematerialet gir ikke en detaljert, mekanismespesifikk klinisk undersøkelse eller en definert undersøkelsesprotokoll. Kliniske funn bør derfor tolkes i relasjon til den mistenkte utløsende tilstanden og pasientens hemodynamiske status.

Diagnostisk strategi

Koronarangiografi

Invasiv koronarangiografi er den definitive diagnostiske undersøkelsen hos pasienter med ACS. Ved MINOCA viser den normale eller tilnærmet normale koronararterier, uten stenose som når terskelen for obstruksjon.

Angiografi alene er imidlertid utilstrekkelig for å fastslå årsaken hos mange pasienter. Nøye revurdering av angiografien er viktig, særlig ved mistanke om SCAD, plakkruptur eller trombe.

Funksjonell koronarangiografi

Funksjonell koronarangiografi kombinerer konvensjonell angiografi med tilleggsundersøkelser utformet for å identifisere funksjonelle og strukturelle koronare avvik. Avhengig av den kliniske konteksten kan vurderingen omfatte:

• Venstresidig ventrikkelografi

• Måling av venstre ventrikkels sluttdiastoliske trykk

• Intravaskulær avbildning med IVUS eller OCT

• Vurdering av koronar mikrovaskulær funksjon

• Testing av koronar reaktivitet og vasoreaktivitet

Hos pasienter med mistanke om endoteldysfunksjon kan invasiv fysiologisk vurdering vurderes. Evidensgrunnlaget for slik testing og for behandling av de resulterende endotyper er fortsatt begrenset.

Intravaskulær avbildning

IVUS og OCT kan påvise:

• Plakkruptur

• Plakkerosjon

• Intraluminal trombe

• Intrakoronare plakkhulrom

• SCAD

Disse metodene er særlig nyttige når angiografien viser ingen obstruerende lesjon, men den kliniske presentasjonen gir sterk mistanke om en iskemisk koronar mekanisme.

Hjerteavbildning

Hvis årsaken fortsatt er uklar etter angiografi og funksjonell koronar vurdering, bør ikke-invasiv avbildning velges ut fra de kliniske omstendighetene. Aktuelle metoder omfatter ekkokardiografi, CMR og computertomografi.

CMR er en sentral diagnostisk undersøkelse hos pasienter med en foreløpig MINOCA-diagnose. Den kan bidra til å skille infarkt fra myokarditt, takotsubosyndrom, kardiomyopati og andre årsaker til myokardskade. CMR bør utføres så tidlig som mulig, helst under den aktuelle innleggelsen, fordi den diagnostiske treffsikkerheten er størst tidlig etter presentasjonen. Den kan identifisere den underliggende årsaken hos opptil 87 % av pasienter med en foreløpig MINOCA-diagnose.

Venstresidig ventrikkelografi kan bidra i vurderingen av takotsubosyndrom, særlig når den kombineres med kontrastforsterket CMR.

Årsaksrettet diagnostisk vurdering

EKG og biomarkører

Elektrokardiografi

Kildematerialet angir at EKG-manifestasjonene ved MINOCA-relatert STEMI vanligvis ligner dem ved STEMI forårsaket av obstruerende aterosklerotisk koronarsykdom. Det angis ikke et separat EKG-mønster, en diagnostisk terskel eller en EKG-basert algoritme spesifikk for MINOCA.

Kardiale biomarkører

Troponinstigning inngår i den kliniske definisjonen av MINOCA, men troponinstigning alene skiller ikke infarkt fra myokardskade. Myokarditt og takotsubosyndrom kan også gi betydelig troponinstigning. Biomarkørfunn må derfor integreres med kliniske tegn på iskemi, angiografi og hjerteavbildning.

Kildematerialet angir ikke troponinterskler, intervaller for seriemålinger eller andre laboratoriemarkører. Det identifiserer imidlertid trombofiliscreening eller annen trombotisk utredning som potensielt nyttig ved mistanke om koronaremboli eller trombose.

Behandling og håndtering

Generelle prinsipper

Behandlingen begrenses av fraværet av prospektive randomiserte kontrollerte studier som evaluerer behandlingsstrategier for MINOCA som helhet eller for de enkelte mekanismene. Den umiddelbare tilnærmingen bør derfor kombinere:

• Akutt støttende behandling

• Kardioprotektiv behandling under den akutte presentasjonen

• Mekanismestyrt behandling

• Sekundærprofylakse mot aterosklerotisk hjerte- og karsykdom når det er aktuelt

• Kontroll av risikofaktorer

Behandlingen bør revideres når den endelige diagnosen er fastslått. Det viktigste terapeutiske prinsippet er å behandle pasienten ut fra den underliggende sykdommen, ikke ut fra den foreløpige betegnelsen MINOCA.

Akutt behandling

Akuttbehandlingen bør gi støttende og kardioprotektiv behandling uavhengig av den endelige mekanismen, mens utredningen pågår. Årsaksrettet behandling bør tilføyes når den sannsynlige mekanismen blir klar.

Kildematerialet angir ikke et universelt akutt legemiddelregime eller doser for MINOCA. Det spesifiserer særlig ikke doser eller behandlingsvarighet for acetylsalisylsyre, P2Y12-hemmere, statiner, betablokkere, ACE-hemmere, kalsiumkanalblokkere, nitrater eller antikoagulantia. Behandlingen bør derfor individualiseres etter den endelige diagnosen og relevante sykdomsspesifikke anbefalinger.

Mekanismestyrt behandling

Sekundærprofylakse

Sekundærprofylakse bør vurderes hos pasienter med tegn til aterosklerotisk koronarsykdom og for kontroll av kardiovaskulære risikofaktorer. Det endelige valget av lipidsenkende, platehemmende, vasoaktiv eller renin–angiotensin–aldosteron-systemrettet behandling avhenger av den fastslåtte årsaken.

MINOCA bør ikke automatisk behandles som én ensartet tilstand. Antitrombotisk behandling kan for eksempel være riktig ved plakkruptur eller emboli, men ikke nødvendigvis ved en ikke-iskemisk diagnose fastslått med CMR. På samme måte er kalsiumkanalblokkere og nitrater rettet mot vasospastisk sykdom, mens hjertesviktbehandling er relevant ved takotsubosyndrom eller kardiomyopati.

Psykososiale forhold og livsstil

Psykologisk stress og depresjon kan være relevant hos pasienter med ikke-obstruerende iskemiske syndromer og kan bidra til endoteldysfunksjon. Depresjon er forbundet med dårlig etterlevelse og dårligere kardiovaskulære utfall, mens angst etter hjerteinfarkt i enkelte studier er forbundet med dårligere kliniske utfall. Fysisk aktivitet, psykoterapi, farmakoterapi og tverrfaglig behandling kan bedre symptomer og livskvalitet.

Hos pasienter med SCAD, særlig når emosjonelt eller kronisk stress kan være medvirkende, bør rehabiliteringen omfatte stressmestring og oppmerksomhet på balansen mellom arbeid og fritid. Psykologisk rådgivning kan være aktuelt hos utvalgte pasienter.

Retningslinjeanbefalinger

De viktigste anbefalingene er:

Hos pasienter med mistanke om endoteldysfunksjon kan invasiv fysiologisk vurdering vurderes, selv om den siterte ACC/AHA-anbefalingen er svakere enn de europeiske anbefalingene for diagnostiske algoritmer og CMR.

Prognose

En MINOCA-diagnose innebærer ikke nødvendigvis et godartet forløp. Sammenlignet med obstruerende koronarsykdom er langtidsmortaliteten samlet sett lavere, men klinisk betydelig mortalitet forekommer fortsatt. I en metaanalyse var relativ risiko for langtidsmortalitet sammenlignet med obstruerende koronarsykdom 0,60. Rapportert langtidsmortalitet var omtrent 2,2 % ved MINOCA mot 5,0 % ved obstruerende koronarsykdom. I en annen analyse var femårsmortaliteten blant pasienter med ST-elevasjons-MINOCA 20 %.

Pasienter som overlever STEMI uten obstruerende koronarsykdom, har vanligvis mindre infarkter og bedre langtidsprognose enn pasienter med aterosklerotisk mediert STEMI. Sykehusmortaliteten var omtrent 60 % lavere og ettårsmortaliteten omtrent 40 % lavere i den siterte sammenligningen. Disse samlede forskjellene må ikke tilsløre at prognosen i betydelig grad avhenger av den underliggende mekanismen og komorbiditetene. Enkelte MINOCA-undergrupper har utfall som ligner dem hos pasienter med aterosklerotisk hjerteinfarkt.

Oppfølging

Oppfølgingen bør individualiseres etter den endelige diagnosen. Den bør omfatte gjennomgang av:

• Den fullførte diagnostiske utredningen og den fastslåtte mekanismen

• Ventrikkelfunksjon og hjertesviktstatus når det er relevant

• Residiverende angina eller vasomotoriske symptomer

• Etterlevelse av sekundærprofylakse og risikofaktorbehandling

• Behovet for fortsatt platehemmende, antikoagulerende, vasoaktiv, lipidsenkende eller renin–angiotensin–aldosteron-systemrettet behandling

• Psykososial helse, fysisk aktivitet og rehabiliteringsbehov

Ettersom MINOCA er en foreløpig diagnose og ikke en endelig sykdomsbetegnelse, er tidlig fullføring av den diagnostiske utredningen sentral for trygg oppfølging over tid. CMR bør helst utføres under den aktuelle innleggelsen når diagnosen er usikker, og den videre behandlingen bør tilpasses det endelige resultatet. Ved vedvarende eller residiverende symptomer hos pasienter med ikke-obstruerende koronararterier kan det være aktuelt å utrede koronarkarspasme, mikrovaskulær dysfunksjon eller en annen mekanisme, fremfor å gjenta ustrukturert koronarangiografi.