🚫 Invasiv koronarangiografi: indikasjoner og vaskulær tilgang

Definisjon og klinisk rolle

Invasiv koronarangiografi (ICA) er en kateterbasert undersøkelse som fremstiller koronartreet etter selektiv intracoronar kontrastinjeksjon under gjennomlysning. Prosedyren utføres ved at ledevaier og diagnostiske katetre føres fra et perkutant arterielt tilgangssted til aortaroten, koronarmunningene sonderes og det tas flere angiografiske projeksjoner.

Selv om ICA tradisjonelt er betraktet som en anatomisk undersøkelse, kan moderne ICA gi supplerende funksjonell og strukturell informasjon. Måling av koronart trykk muliggjør vurdering av den fysiologiske betydningen av utvalgte stenoser ved hjelp av fraksjonell flowreserve (FFR) og instantaneous wave-free ratio (iFR). Andre invasive teknikker kan kvantifisere koronar flowreserve (CFR), vurdere mikrovaskulær motstand og undersøke koronar vasospasme. Intravaskulær ultralyd (IVUS) og optisk koherenstomografi (OCT) gir tverrsnittsinformasjon om plakkmorfologi og kan klargjøre mekanismen ved et akutt koronarsyndrom eller veilede perkutan koronar intervensjon (PCI).

ICA har derfor tre hovedroller:

• Å definere den anatomiske utbredelsen og alvorlighetsgraden av epikardial koronarsykdom (CAD).

• Å vurdere den hemodynamiske betydningen av lesjoner der den angiografiske alvorlighetsgraden er usikker.

• Å understøtte beslutninger om revaskularisering og, hos utvalgte pasienter, identifisere mikrovaskulære eller vasomotoriske koronarsykdommer.

Undersøkelsen bør utføres når de diagnostiske eller terapeutiske konsekvensene sannsynligvis oppveier prosedyrrisikoen. Denne avveiningen inngår i en delt klinisk beslutningsprosess.

Patofysiologiske og diagnostiske overveielser

Angiografisk og fysiologisk alvorlighetsgrad samsvarer ikke alltid. Visuell estimering av lumenforsnevring kan derfor være utilstrekkelig når det skal avgjøres om en intermediær lesjon bør revaskulariseres. Måling av koronart trykk anbefales derfor som supplement til ICA, særlig ved intermediære koronare stenoser som ikke omfatter venstre hovedstamme.

Myokardiskemi kan forekomme selv uten betydelig epikardial obstruksjon. Hos pasienter med anginasymptomer og åpne eller ikke-obstruerende koronararterier omfatter mulige mekanismer mikrovaskulær obstruksjon, endotelial dysfunksjon og epikardial koronarkrampe. Fravær av obstruktiv CAD ved ICA bør derfor ikke automatisk tolkes som tegn på at pasientens symptomer ikke er kardiale.

Ved akutt koronarsyndrom (ACS) kan den angiografiske skyldige lesjonen fremstå som en eksentrisk stenose med skulpterte eller overhengende kanter og en smal hals. Disse funnene kan gjenspeile plakkruptur eller trombe. En avrundet eller polypoid intraluminal oppfylning og ujevn kontrastfylling gir mistanke om trombe, selv om ujevn kontrastfylling ikke er spesifikk.

Intravaskulær avbildning kan identifisere plakkruptur, trombe og andre strukturelle trekk som ikke nødvendigvis er synlige ved angiografi alene. Dette er særlig nyttig når ACS oppstår uten betydelig obstruktiv CAD, eller når det foreligger mer enn én mulig skyldig lesjon.

Kliniske indikasjoner

Mistenkt kronisk koronarsyndrom

Beslutningen om å utføre ICA baseres på den kliniske sannsynligheten for obstruktiv CAD, symptomer, funn fra ikke-invasive undersøkelser og forventet betydning av resultatet for behandlingen.

ICA med tilgjengelig trykkmåling i koronararteriene anbefales hos pasienter med svært høy klinisk sannsynlighet for obstruktiv CAD, definert i kildematerialet som større enn 85 %, særlig når ett eller flere av følgende foreligger:

• Alvorlige symptomer til tross for retningslinjebasert antianginøs behandling.

• Typisk angina eller dyspné ved lav belastning.

• Venstre ventrikkeldysfunksjon som tyder på utbredt obstruktiv CAD.

• Høyrisikofunn ved ikke-invasiv testing.

• Symptomer som i sterk grad taler for obstruktiv CAD.

• Usikre eller inkonklusive resultater fra ikke-invasiv testing, når bekreftelse eller utelukkelse av obstruktiv CAD er klinisk viktig.

Hos pasienter med nyoppståtte symptomer som i sterk grad taler for obstruktiv CAD og opptrer ved lav belastning, kan ICA med tanke på mulig revaskularisering benyttes som første diagnostiske undersøkelse etter kardiologisk vurdering.

Ikke-invasive funn som støtter ICA, omfatter:

• CCTA som viser minst 50 % stenose i venstre hovedstamme.

• Minst 70 % stenose i proksimale venstre fremre nedstigende arterie ved ett- eller tokarssykdom.

• Mer enn 70 % proksimal trekarssykdom.

• Moderat til alvorlig induserbar iskemi ved stresstesting.

I disse situasjonene benyttes ICA og trykkmåling i koronararteriene til ytterligere risikostratifisering og for å avgjøre om revaskularisering er hensiktsmessig.

Mistenkt ANOCA eller INOCA

Hos pasienter med mistenkt angina eller iskemi med ikke-obstruerende koronararterier kan ICA vise ingen betydelig epikardial CAD eller bare intermediære lesjoner med normal FFR eller iFR. Når symptomene vedvarer til tross for medisinsk behandling, livskvaliteten er dårlig og diagnosen fortsatt er klinisk relevant, anbefales invasiv funksjonstesting av koronararteriene for å identifisere potensielt behandlingsbare endotyper.

Denne vurderingen kan omfatte:

• Index of microcirculatory resistance (IMR).

• CFR.

• Invasiv vasoreaktivitetstesting med acetylkolin eller ergonovin når indisert.

Akutt koronarsyndrom

Invasiv behandling ved ACS er tidskritisk.

Pasienter med sterk mistanke om pågående okklusjon av en koronararterie, inkludert vedvarende ST-segmentelevasjon eller tilsvarende funn, bør gjennomgå akutt angiografi så snart som mulig når de triageres til en umiddelbar invasiv strategi.

Ved høyrisiko-NSTE-ACS innebærer en tidlig invasiv strategi angiografi innen 24 timer. Høyrisikofunn omfatter:

• NSTEMI bekreftet ved bruk av de diagnostiske algoritmene 0 t/1 t eller 0 t/2 t.

• Dynamiske ST-segment- eller T-bølgeforandringer.

• Forbigående ST-segmentelevasjon.

• GRACE-risikoskår større enn 140.

En tidlig invasiv tilnærming foretrekkes fremfor en selektiv invasiv strategi hos pasienter med NSTE-ACS og ST-segmentforandringer eller positiv troponintest ved innleggelsen, eller når disse funnene utvikles i løpet av de påfølgende 24 timene, forutsatt at det ikke foreligger kontraindikasjoner og koronaranatomien er egnet.

En tidlig invasiv tilnærming anbefales ikke når omfattende komorbiditet medfører at risikoen ved revaskularisering er større enn den sannsynlige nytten, eller hos pasienter med akutte brystsmerter der den kliniske sannsynligheten for ACS er lav og troponintesten er negativ.

Før klaffeintervensjon eller kirurgi

Koronaranatomien bør vurderes når klaffekirurgi eller en intervensjon planlegges, slik at informasjonen foreligger til vurdering i Heart Team.

Hos pasienter med lav eller moderat pretestsannsynlighet for obstruktiv CAD, definert som 50 % eller lavere, anbefales CCTA for å utelukke relevant CAD med høy sensitivitet. Hos pasienter med høy eller svært høy pretestsannsynlighet anbefales invasiv koronarangiografi før klaffeintervensjon.

Hos pasienter som opereres for infeksiøs endokarditt:

• ICA anbefales hos pasienter med høy risiko for CAD når det ikke foreligger vegetasjoner på aortaklaffen.

• Hos hemodynamisk stabile pasienter med vegetasjoner på aortaklaffen som trenger kirurgi og har høy CAD-risiko, anbefales høyoppløselig multislice-koronar-CTA.

• ICA kan vurderes selektivt til tross for vegetasjoner på aortaklaffen hos pasienter med kjent CAD eller høy sannsynlighet for betydelig obstruktiv CAD.

• I akutte situasjoner kan klaffekirurgi uten preoperativ vurdering av koronaranatomien vurderes uavhengig av CAD-risiko.

Vegetasjoner på aortaklaffen kan øke bekymringen for iatrogen embolisering under invasiv angiografi. Omvendt kan akutte situasjoner gjøre en detaljert preoperativ koronarvurdering umulig.

Pasienter som skal gjennomgå TAVI

Hos TAVI-kandidater bør det vurderes å utelate ICA når CT-angiografien som er utført for prosedyreplanlegging, har tilstrekkelig kvalitet til å utelukke betydelig CAD. Dette er særlig relevant fordi alvorlig aortastenose, utbredte koronarforkalkninger og atrieflimmer kan redusere spesifisiteten og tolkbarheten av CCTA.

Hos pasienter med primær indikasjon for TAVI:

• PCI bør vurderes ved koronar stenose på minst 90 % i et kar med referansediameter på minst 2.5 mm.

• PCI kan vurderes ved stenose på minst 70 % i et proksimalt segment av et større koronarkar, delvis basert på symptomer.

Tidspunktet for PCI må individualiseres og bør ta hensyn til kompleksiteten av koronarsykdommen, klaffens utforming og forventet vanskelighet med koronar tilgang etter TAVI.

Pasienter med klaffesykdom

Måling av koronart trykk og FFR kan påvirkes av samtidig klaffesykdom. Funksjonell hemodynamisk vurdering er ikke godt etablert i denne situasjonen, og tolkningen krever forsiktighet, særlig ved alvorlig aortastenose.

Hos pasienter med primær indikasjon for klaffekirurgi:

• CABG anbefales når den koronare stenosen er minst 70 %.

• CABG bør vurderes når stenosen er mellom 50 % og 70 %.

Ved alvorlig ventrikkelutløst sekundær mitralinsuffisiens anbefales ICA som del av vurderingen for CAD.

Klinisk vurdering før prosedyren

Utvelgelse til ICA bør integrere:

• Klinisk presentasjon og symptombyrde.

• Estimert pretestsannsynlighet for obstruktiv CAD.

• Elektrokardiografiske funn.

• Ekkokardiografisk vurdering, inkludert venstre ventrikkelfunksjon.

• Blodprøveresultater.

• Funn ved stresstesting.

• Funn ved CCTA eller MRCA når dette er utført.

• Muligheten for revaskularisering eller endring av medisinsk behandling.

Forventet konsekvens av prosedyren er viktig. ICA er mest informativ når funnene vil veilede revaskularisering, forbedre risikostratifiseringen eller klargjøre en usikker diagnose.

Pasienten bør på forhånd informeres om mulige fordeler, prosedyrrisiko og mulige terapeutiske konsekvenser. Dette er særlig viktig fordi ICA er invasiv og, avhengig av koronaranatomien og de fysiologiske funnene, kan føre til PCI, CABG eller videre medisinsk behandling.

Teknisk prosedyre

ICA utføres ved hjelp av Seldinger-teknikken. Etter innføring av en ventilert introducerhylse i et perkutant arterielt tilgangssted føres en fleksibel ledevaier med J-tupp under gjennomlysning mot aortaroten. Deretter føres et diagnostisk kateter over vaieren. Når kateteret når aortaroten, fjernes ledevaieren, kateteret skylles og kobles til kontrastinjeksjonssystemet.

Under gjennomlysning posisjoneres kateterspissen selektivt ved koronarmunningen. Små kontrastinjeksjoner gis i koronararterien mens røntgensystemet posisjoneres for å oppnå egnede projeksjoner. Det benyttes flere projeksjoner for å karakterisere koronartreet og redusere risikoen for at en lesjon undervurderes på grunn av karoverlapping eller forkortning.

Vaskulær tilgang

Radial tilgang

Radial arterietilgang er den foretrukne tilgangen når ICA er indisert. Retningslinjeanbefalingene støtter radial tilgang med den høyeste angitte anbefalingskategorien og evidensgraden i kildematerialet.

De viktigste fordelene omfatter:

• Lavere risiko for større blødninger enn ved femoral diagnostisk kateterisering.

• Lavere mortalitet.

• Tidligere mobilisering.

• Rask mobilisering etter prosedyren.

Radial tilgang bør derfor benyttes når det er praktisk mulig, samtidig som pasientens karkanatomi og prosedyrenes tekniske krav tas i betraktning.

Femoral tilgang

Femoral diagnostisk kateterisering er forbundet med en samlet rate av større komplikasjoner på cirka 0.5 %–2.0 %, der blødning som krever transfusjon utgjør hovedkomponenten. Selv om femoral tilgang fortsatt er relevant i utvalgte situasjoner, har reduksjonen i blødning og mortalitet ved radial tilgang gjort radial tilgang til standard når det er mulig.

Angiografisk og fysiologisk vurdering

Koronarangiografi

ICA gir direkte anatomisk informasjon om:

• Tilstedeværelse eller fravær av epikardial CAD.

• Sykdommens utbredelse.

• Antall affiserte kar.

• Stenosenes lokalisasjon og tilsynelatende alvorlighetsgrad.

• Mulige skyldige lesjoner ved ACS.

• Koronaranatomi som er relevant for PCI eller CABG.

Det angiografiske estimatet alene definerer ikke nødvendigvis om en lesjon begrenser den koronare blodstrømmen. Dette er særlig viktig ved intermediære stenoser, der fysiologisk vurdering bør være lett tilgjengelig.

FFR og iFR

FFR og iFR er invasive, trykkbaserte teknikker som benyttes for å fastslå den funksjonelle betydningen av koronare stenoser. De anbefales ved vurdering av intermediære lesjoner som ikke omfatter venstre hovedstamme, før revaskularisering.

Ved intermediære stenoser i venstre hovedstamme bør måling av FFR eller iFR vurderes før revaskularisering. IVUS bør også vurderes for å evaluere alvorlighetsgraden av intermediær stenose i venstre hovedstamme.

Vurdering av koronar flow og mikrosirkulasjon

Moderne invasiv vurdering kan måle:

• CFR.

• Mikrovaskulær motstand, inkludert IMR.

• Vasomotoriske responser under invasiv vasoreaktivitetstesting.

Ved mistenkt ANOCA eller INOCA kan disse målingene bidra til å identifisere mikrovaskulær dysfunksjon eller vasospastisk sykdom og velge en potensielt behandlingsbar mekanisme.

Intravaskulær avbildning

IVUS og OCT

IVUS og OCT er invasive tverrsnittsbaserte avbildningsmetoder som karakteriserer plakkmorfologi. De brukes hyppigst til å veilede og optimalisere implantasjon av koronare stenter, men har også diagnostisk verdi.

Hos pasienter med ACS uten betydelig obstruktiv CAD ved angiografi kan intravaskulær avbildning bidra til å utelukke en aterotrombotisk mekanisme i de større koronarkarene. Dette skillet kan påvirke den umiddelbare invasive behandlingen og beslutninger om langvarig antitrombotisk behandling.

Intravaskulær avbildning er også nyttig når den skyldige lesjonen er usikker. Uklarhet kan oppstå når flere lesjoner kan forklare det kliniske syndromet.

Ved ACS med en klart identifisert skyldig lesjon som egner seg for PCI, har intravaskulær avbildning – særlig IVUS i den oppsummerte evidensen – en rolle i veiledningen av intervensjonen. Når den skyldige lesjonen er uklar, kan avbildning, med preferanse for OCT i retningslinjeoppsummeringen, bidra til diagnostikk og valg av behandling, selv om anbefalingen er svakere.

Intravaskulær avbildning ved SCAD

Ved mistenkt spontan koronararteriedisseksjon bør OCT eller IVUS brukes med forsiktighet når angiografien etterlater reell diagnostisk usikkerhet. Instrumentering av koronararterien kan i seg selv øke risikoen, særlig i slyngede kar, småkalibrede arterier eller distale lesjoner. Før et avbildningskateter føres frem, må det bekreftes at ledevaieren ligger i det sanne lumen.

Når angiografien fastslår SCAD og den planlagte strategien er medisinsk behandling, anbefales ikke ytterligere koronarinstrumentering eller intravaskulær avbildning av sikkerhetsmessige grunner.

Klinisk undersøkelse og elektrokardiografi

Kildematerialet legger vekt på klinisk presentasjon, pretestsannsynlighet og integrering av EKG i det diagnostiske forløpet, men beskriver ikke en detaljert protokoll for klinisk undersøkelse eller en fullstendig fremstilling av EKG-funn ved rutinemessig utvelgelse til ICA.

Ved mistenkt vasospastisk angina anbefales et 12-avlednings hvile-EKG tatt under et anginaanfall. Gjentatte hvileanginaanfall ledsaget av forbigående ST-segmentforandringer som går tilbake med nitrater eller kalsiumantagonister, taler for invasiv funksjonell angiografi for å bekrefte diagnosen og vurdere underliggende aterosklerotisk sykdom.

Laboratoriefunn og biomarkører

Troponinmåling står sentralt i den invasive strategien ved NSTE-ACS. Pasienter som klassifiseres som NSTEMI ved bruk av algoritmene 0 t/1 t eller 0 t/2 t, anses som høyrisikokandidater for tidlig angiografi innen 24 timer.

Omvendt anbefales ikke en tidlig invasiv strategi hos pasienter med akutte brystsmerter, lav klinisk sannsynlighet for ACS og negativ troponintest.

Kildematerialet angir ingen bredere laboratorieutredning, spesifikke troponingrenser eller ytterligere anbefalinger om biomarkører.

Behandling etter angiografi

ICA kan etterfølges av én av tre overordnede behandlingsstrategier:

• PCI når anatomien og den kliniske situasjonen tilsier det.

• CABG når kirurgisk revaskularisering er indisert.

• Videre medisinsk behandling når revaskularisering ikke er indisert eller risikoen oppveier forventet nytte.

Beslutningen bør omfatte de anatomiske funnene, fysiologisk vurdering av lesjonene, symptomer, ventrikkelfunksjon, komorbiditet, prosedyrrisiko og forventet nytte av revaskularisering.

Ved NSTE-ACS reduserer en invasiv strategi sammensatte kardiovaskulære endepunkter og liggetid i sykehus sammenlignet med en forsinket eller selektiv strategi, selv om den oppsummerte evidensen ikke viser redusert mortalitet ved en tidlig invasiv tilnærming. Ved lengre oppfølging kan forskjellene mellom tidlig invasiv og selektiv strategi avta fordi pasienter som initialt behandles selektivt, senere gjennomgår revaskularisering.

Medikamentell behandling

Kildematerialet gir en spesifikk farmakologisk anbefaling ved vasospastisk angina:

• Kalsiumkanalblokkere anbefales ved isolert vasospastisk angina for å kontrollere symptomer, forebygge iskemi og redusere potensielt fatale komplikasjoner.

Ingen legemiddeldoser eller bredere antianginøse, antitrombotiske eller sekundærprofylaktiske behandlingsregimer er angitt i kildematerialet. Spesifikke doser og ytterligere legemiddelstrategier beskrives derfor ikke her.

Retningslinjebaserte anbefalinger

Prosedyrrisiko og sikkerhet

ICA er forbundet med en liten, men klinisk viktig risiko for alvorlige komplikasjoner. Den samlede risikoen for død, hjerteinfarkt eller hjerneslag ved radial tilgang er cirka 0.1 %–0.2 % i det oppsummerte retningslinjematerialet. Femoral diagnostisk kateterisering har en høyere rapportert samlet rate av alvorlige komplikasjoner, cirka 0.5 %–2.0 %, hovedsakelig på grunn av blødning som krever transfusjon.

Risikoevalueringen bør derfor ta hensyn til:

• Sannsynligheten for at angiografien vil endre behandlingen.

• Sannsynligheten for betydelig obstruktiv CAD.

• Muligheten for og forventet nytte av revaskularisering.

• Risiko for blødning og komplikasjoner knyttet til vaskulær tilgang.

• Komorbiditet og prosedyrrisiko.

• Hvor akutt den kliniske situasjonen er.

Prognose og oppfølging

Prognosen etter ICA avhenger først og fremst av den underliggende koronaranatomien, tilstedeværelse eller fravær av obstruktiv sykdom, ventrikkelfunksjon, lesjonenes fysiologiske betydning og valgt behandlingsstrategi.

Pasienter med ikke-obstruerende koronarfunn kan fortsatt ha klinisk betydningsfull iskemi relatert til mikrovaskulær dysfunksjon eller koronarkrampe. Identifisering av disse endotypene ved invasiv funksjonstesting kan bedre symptomer og livskvalitet ved å muliggjøre mer målrettet behandling.

Ved ACS reduserer tidlig invasiv behandling sammensatte kardiovaskulære endepunkter og sykehusopphold, selv om de oppsummerte dataene ikke viser redusert mortalitet sammenlignet med en forsinket eller selektiv strategi. Forskjellene på lengre sikt kan bli mindre tydelige fordi pasienter som initialt behandles selektivt, senere kan gjennomgå revaskularisering.

Oppfølgingen bør styres av den endelige diagnosen og behandlingsforløpet og omfatte:

• Vurdering av symptomer og funksjonsnivå.

• Evaluering av respons på medisinsk behandling.

• Oppfølging etter PCI eller CABG når dette er utført.

• Fortsatt behandling av påvist vasospastisk eller mikrovaskulær sykdom.

• Ny vurdering når symptomene vedvarer til tross for tilsynelatende ikke-obstruerende koronaranatomi.

Kildematerialet angir ingen ensartet kontrollplan etter angiografi eller detaljert langtidsregime for medikamentell behandling.