MASLD og MASH: diagnostikk, fibrosevurdering og behandling

Sammendrag

MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, tidligere NAFLD) er fettinnlagring i leveren hos en person med minst én kardiometabolsk risikofaktor og uten høyt alkoholforbruk. MASH (tidligere NASH) er den progressive formen med inflammasjon og celleskade. Studier før 2023 bruker de gamle begrepene, men i den europeiske registerkohorten LITMUS oppfylte 98 prosent av dem med NAFLD de nye kriteriene, slik at resultatene i praksis gjelder direkte [6].

Det avgjørende for prognosen er fibrosestadiet, ikke steatosen. Sammenlignet med fibrosestadium 0 var relativ risiko for stadium 4 for leverrelatert død 11,1 (95 prosent konfidensintervall, KI, 4,2-29,8) og for leverrelaterte hendelser 12,8 (6,9-23,9) [20]. I hele MASLD-populasjonen er hjerte- og karsykdom vanligste dødsårsak, og den leverspesifikke dødeligheten er lavere [3, 21]. I den svenske biopsikohorten besto derimot overdødeligheten hovedsakelig av ekstrahepatisk kreft og cirrose, mens bidraget fra hjerte- og karsykdom var moderat [19].

Beslutningsregler i korte trekk:

• Søk aktivt etter fibrose hos voksne med type 2-diabetes, bukfedme pluss minst én annen metabolsk risikofaktor, eller vedvarende forhøyede leverprøver. Ikke screen befolkningen [1, 5].
• Første trinn er FIB-4. Under 1,3 (under 2,0 ved alder over 65 år) betyr lav risiko for avansert fibrose. Ellers følger elastografi (vibrasjonskontrollert transient elastografi, VCTE, med leverstivhetsmåling, LSM: under 8 kPa utelukker, over 12 kPa taler for avansert fibrose) eller Enhanced Liver Fibrosis-test (ELF) [1, 3, 5].
• Alle får vektreduksjon, kostråd, fysisk aktivitet og behandling av kardiometabolske sykdommer. Statiner er trygge [1, 3].
• Ved ikke-cirrotisk MASH med fibrosestadium F2-F3 finnes det siden 2025-2026 to EU-godkjente (betingede) legemidler: resmetirom (Rezdiffra, 80 mg eller 100 mg daglig etter vekt) og semaglutid 2,4 mg ukentlig (Kayshild). Valget styres av pasientens profil: semaglutid ligger nær til hånds når fedme, type 2-diabetes eller hjerte- og karsykdom foreligger, resmetirom når BMI er lav, GLP-1-behandling allerede pågår eller ikke tolereres [2, 11, 12].
• Ved cirrose finnes ingen MASH-rettet legemiddelbehandling. Overvåk hepatocellulær kreft hver sjette måned og vurder portal hypertensjon [1, 2].

Bakgrunn og epidemiologi

Nomenklatur

I 2023 erstattet en Delphi-prosess med flere fagsamfunn NAFLD med MASLD og NASH med MASH, og innførte paraplybegrepet steatotic liver disease (SLD). Begrepene «fet» og «ikke-alkoholrelatert» ble vurdert som henholdsvis stigmatiserende og ekskluderende, og diagnosen bygger nå på positive kriterier [6]. Definisjonen av steatohepatitt ble beholdt fordi den er et godkjenningsgrunnlag som studieutfall [6].

De fem kardiometabolske kriteriene for voksne [1]:

BMI og midjemål er tilstrekkelig for det første kriteriet. En alkoholanamnese med spørreskjemaet AUDIT-C hører med til den første vurderingen, siden dagens forbruk ikke alltid gjenspeiler tidligere mønster [1]. En metaanalyse av 24 kohortstudier (over 11 millioner personer) fant at MetALD sammenlignet med MASLD hadde høyere risiko for leverrelaterte hendelser (hazard ratio, HR, 1,62, 95 % KI 1,16-2,25) og hepatocellulær kreft (HR 1,33, 1,00-1,77), mens kardiovaskulære hendelser og totaldødelighet ikke skilte seg fra hverandre [25].

Forekomst

Global prevalens av NAFLD var 30,05 prosent (95 % KI 27,88-32,32) i en metaanalyse av 92 studier og steg fra 25,3 prosent i 1990-2006 til 38,0 prosent i 2016-2019. I Vest-Europa var den 25,1 prosent [21]. Forekomsten er høyere ved metabolsk sykdom: 42-65 prosent av personer med type 2-diabetes har steatose ifølge European Association for the Study of the Liver (EASL), og American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) oppgir 30-75 prosent [1, 3]. Blant personer med type 2-diabetes og biopsiverifisert MASLD har 30-38 prosent avansert fibrose (F3-F4), men tallet stammer fra selekterte biopsimaterialer og kan overestimere forekomsten i primærhelsetjenesten [1].

Absolutt risiko for leversykdom i allmennbefolkningen er lav. I en svensk kohort var den kumulative tiårsinsidensen av større leverhendelser hos personer med type 2-diabetes under 2 prosent, selv når alle fem komponentene i metabolsk syndrom forelå [1]. Slike data støtter EASLs standpunkt om å fraråde befolkningsscreening, men å anbefale målrettet søk der risikoen er høy.

Naturlig forløp og prognose

Fibrosestadiet er den sterkeste prediktoren. Tabellen oppsummerer en metaanalyse av 13 kohortstudier med 4 428 pasienter der biopsiverifisert fibrose stadium 4 ble sammenlignet med stadium 0 [20].

I en landsomfattende svensk kohort med 10 568 personer med biopsiverifisert NAFLD (medianoppfølging 14,2 år) økte overdødeligheten trinnvis med histologi. Overdødeligheten sammenlignet med matchede kontroller var [19]:

I den svenske studien besto overdødeligheten hovedsakelig av ekstrahepatisk kreft (4,5 per 1 000 personår) fulgt av cirrose (2,7), hjerte- og karsykdom (1,4, HR 1,35) og hepatocellulær kreft (1,2) [19]. Poolede dødelighetsdata fra NAFLD-kohorter uten biopsi peker i samme retning: kardial dødelighet 4,20 og leverspesifikk dødelighet 0,92 per 1 000 personår [21].

Type 2-diabetes og fedme, særlig bukfedme, har størst innvirkning på fibroseprogresjon og kreftrisiko [1]. I en biopsiserie med 447 personer var den justerte HR for fibroseprogresjon ved type 2-diabetes 1,69 (95 % KI 1,17-2,43) [1]. Alder over 50 år, postmenopausal status og flere metabolske risikofaktorer øker risikoen [1].

Hvem skal utredes

EASL skiller tydelig mellom screening og målrettet søk (case-finding). Ingen randomisert studie har vist at screening bedrer kliniske utfall, og befolkningsscreening for SLD frarådes [1]. Aktivt søk etter MASLD med fibrose anbefales derimot (sterk anbefaling) hos [1]:

• personer med type 2-diabetes
• personer med bukfedme og minst én ytterligere metabolsk risikofaktor
• personer med vedvarende forhøyede leverprøver

Søket er ikke begrunnet når levetiden bestemmes av ekstrahepatiske faktorer, for eksempel høy alder, malignitet eller avansert hjerte- og karsykdom [1]. American Diabetes Association (ADA) 2026 henvender seg til en bredere gruppe: voksne med type 2-diabetes eller prediabetes bør få FIB-4 beregnet, særlig ved fedme, andre kardiometabolske risikofaktorer eller etablert hjerte- og karsykdom [5]. I praksis betyr det at FIB-4 bør inngå i oppfølgingen av type 2-diabetes (se type 2-diabetes i primærhelsetjenesten), og at risikofaktorer for type 2-diabetes og prediabetes er en naturlig inngang til levervurderingen. Personer med metabolsk syndrom oppfyller som regel kriteriet bukfedme pluss ytterligere metabolsk risikofaktor og bør derfor vurderes for fibrose [1].

Normale leverenzymer utelukker ikke avansert sykdom. EASL oppgir forhøyet ALAT som over 33 U/L for menn og over 25 U/L for kvinner, og AASLD oppgir at virkelig normalt ALAT ligger på 29-33 U/L hos menn og 19-25 U/L hos kvinner, lavere enn mange laboratoriers referanseintervall [1, 3]. Siden fibrosestadiet og ikke enzymnivået avgjør risikoen, bør søket ikke begrenses til dem med forhøyede enzymer [1, 3]. Se ALAT, ASAT og patologiske leververdier i allmennpraksis for den generelle utredningen.

Utredning

Bekrefte steatose og utelukke annen årsak

MASLD er en positiv diagnose, men forutsetter at andre årsaker er utelukket eller vurdert som sekundære. Minimum ved første besøk [1, 3]:

• kvantifiser alkohol (anamnese, AUDIT-C, og ved usikkerhet biomarkører som GGT, ASAT/ALAT-ratio, MCV, CDT, etylglukuronid eller fosfatidyletanol), se alkoholbrukssyndrom
• legemiddelgjennomgang: kortikosteroider, tamoksifen, amiodaron, metotreksat, valproat og irinotekan kan gi steatose eller steatohepatitt, se legemiddelindusert leverskade
• virushepatitt: hepatitt C (genotype 3 gir steatose med lave triglyserider) og hepatitt B
• autoimmun hepatitt, cøliaki, Wilsons sykdom (ung alder, lavt ceruloplasmin), hypotyreose og PCOS ved indikasjon
• arvelighet: førstegradsslektninger til personer med avansert MASLD-fibrose har omtrent 12 ganger høyere risiko for avansert fibrose, uavhengig av metabolske faktorer [1]

Rutinemessig genotyping av PNPLA3 eller polygene risikoskårer anbefales ikke utenfor forskning. Utredning av monogene årsaker kan vurderes ved sterk familieanamnese, tidlig alvorlig debut eller normal kroppsvekt uten metabolske utløsende faktorer [1].

FIB-4 som første test

FIB-4 = alder × ASAT / (trombocytter × √ALAT), med trombocytter i 10⁹/L og enzymer i U/L. Beregn med kalkulatoren for FIB-4. Utledningsstudien hos pasienter med HIV og hepatitt C brukte grensene 1,45 og 3,25, og kalkulatoren oppgir dem, mens retningslinjene for MASLD bruker 1,3 og 2,67. Les resultatet mot de sistnevnte grensene. Se også trombocytter.

• Under 1,3: lav risiko for avansert fibrose. Negativ prediktiv verdi er høy, men EASL påpeker at FIB-4 overser omtrent 10 prosent av personer med avansert fibrose, og det er ikke vist at gjentatte målinger fanger opp resten. Gjenta etter 1-3 år (EASL) eller etter 1-2 år ved minst to metabolske risikofaktorer, særlig prediabetes og type 2-diabetes (AASLD) [1, 3].
• 1,3-2,67: intermediær. To veier ifølge EASL: elastografi direkte, særlig nær 2,67 eller ved høy risiko, eller ett års intensivert livsstils- og risikofaktorbehandling med ny FIB-4 deretter [1].
• Over 2,67: høy risiko. Elastografi eller henvisning til spesialist.
• Alder over 65 år: nedre grense 2,0 i stedet for 1,3, siden treffsikkerheten er begrenset hos eldre [1]. Under 35 år fungerer FIB-4 dårlig [1].

Ytelse: areal under ROC-kurven (AUROC) for stadium F3 eller høyere er omtrent 0,77 for FIB-4 og 0,75 for NAFLD fibrosis score (NFS) [1]. Indeksen er konstruert for å utelukke avansert fibrose (F3-F4). Den utelukker ikke F2, og i EASLs tabell er utelukkelsesgrensen for F2 så lav som 0,66-0,89 [1]. Dette har praktisk betydning nedenfor: i fase 3-studien av semaglutid var medianverdien for FIB-4 ved start 1,6 og baseline-verdien for elastografi (geometrisk gjennomsnitt) 11,5 kPa [12]. Mange som er kandidater for MASH-behandling ligger altså i det intermediære området, og FIB-4 under 2,67 utelukker ikke behandlingskrevende sykdom.

Hos personer med type 2-diabetes er testens ytelse dårligere, og AASLD regner med at grensene for denne gruppen kan bli endret [3]. En totrinnsflyt har dokumentert nytte i primærhelsetjenesten. I en britisk prospektiv primærhelsetjenestestudie med 3 012 pasienter (FIB-4 etterfulgt av ELF-test) ble det funnet fem ganger flere tilfeller av avansert fibrose og cirrose, og unødvendige henvisninger ble redusert med 81 prosent (OR 0,193, 95 % KI 0,111-0,337) [22]. Longitudinelt har FIB-4 begrenset verdi som screening: i en svensk befolkningskohort (AMORIS, 126 942 personer) hadde de som gikk fra lav eller intermediær til høyt risikonivå innen fem år HR 7,99 henholdsvis 8,64 for alvorlig leversykdom, men nesten halvparten av hendelsene inntraff hos personer som hele tiden lå i lavrisikogruppen [23].

Elastografi og ELF som andre trinn

Tolkningsfeller:

• Variabilitet. Variasjonskoeffisienten for VCTE kan nå 60 prosent ved cirrose, og verdier over 7,9 kPa er ikke reproduserbare ved neste måling hos omtrent en tredjedel [1]. Bruk samme metode og utstyr ved oppfølging, siden variasjonen da er lavere [1].
• Fedme. Mange ultralydbaserte metoder fungerer ikke pålitelig ved fedme klasse 2 [1]. MRE eller ELF er alternativer.
• Stase, kraftig inflammasjon og infiltrative sykdommer øker leverstivheten uavhengig av fibrose [3].
• Cirrosegrenser. AASLD oppgir at FIB-4 over 3,48 sammen med LSM 20 kPa eller mer ga spesifisitet 90 prosent for cirrose, men overser mange [3].
• Valg av metode. EASL anbefaler elastografi som andre trinn og ELF som alternativ eller supplement; AASLD foretrekker VCTE eller ultralydbasert elastografi framfor MRE i primærhelsetjenesten av kostnadshensyn [1, 3].

Prognostisk verdi: i en individdatametaanalyse (2 518 personer, medianoppfølging 57 måneder) var tidsavhengig AUC etter fem år for totaldødelighet og leverutfall 0,76 for VCTE, 0,74 for FIB-4, 0,72 for histologi og 0,70 for NFS [1].

flowchart TD
A["Voksen med type 2-diabetes,<br>bukfedme pluss metabolsk<br>risikofaktor eller vedvarende<br>forhøyede leverprøver"] --> B["Utelukk annen årsak<br>alkohol, virushepatitt,<br>legemidler og annen<br>leversykdom"]
B --> C["Beregn FIB-4<br>alder, ASAT, ALAT,<br>trombocytter"]
C --> D["FIB-4 under 1,3<br>eller under 2,0 ved<br>alder over 65 år?"]
D -->|Ja| E["Lav risiko for<br>avansert fibrose<br>Håndteres i primærhelsetjenesten<br>Gjenta FIB-4<br>etter 1-3 år"]
D -->|Nei| F["Elastografi VCTE<br>eller ELF-test"]
F --> G["LSM under 8 kPa<br>eller ELF under 7,7?"]
G -->|Ja| E
G -->|Nei| H["LSM over 12 kPa<br>eller ELF 9,8 eller mer?"]
H -->|Ja| I["Høy risiko<br>Henvisning til hepatolog<br>vurder cirrose og<br>behandlingskandidatur"]
H -->|Nei| J["Intermediær risiko<br>MRE, FAST eller<br>hepatologvurdering<br>skjerp livsstil og<br>risikofaktorer"]

Figur: Trinnvis fibrosevurdering ved mistenkt MASLD. Grenseverdier ifølge EASL-EASD-EASO 2024, AASLD 2023 og ADA 2026. Behandlingsgrensene for legemidler er angitt i behandlingsavsnittet.

Leverbiopsiens rolle

Biopsi er ikke nødvendig for de fleste. Den kreves for definitiv diagnose av steatohepatitt (ballongdegenerasjon, lobulær inflammasjon) og for å utelukke annen leversykdom, og den er standard i studier [1]. Indikasjonsteksten i preparatomtalene krever ikke biopsi, og EASL forutser at biopsi brukes sparsomt i klinisk praksis [1, 2, 11, 12]. Ingen ikke-invasiv metode kan vurdere ballongdegenerasjon eller lobulær inflammasjon [1]. Biopsi er ikke egnet for oppfølging av behandlingssvar i rutinemessig helsetjeneste [1]. Hepatologvurdering bør avgjøre når biopsi tilfører beslutningsgrunnlag, for eksempel ved diskordante ikke-invasive tester eller mistanke om en andre leversykdom.

Behandling

Behandlingsmål

Regulatoriske primærutfall i fase 3-studier ved ikke-cirrotisk MASH er (a) resolusjon av steatohepatitt uten forverret fibrose og (b) regresjon av minst ett fibrosestadium uten forverret steatohepatitt. De vurderes som rimelige surrogater, men er ikke koblet til redusert dødelighet [1]. Regresjon av fibrose ved avansert sykdom er koblet til færre leverrelaterte utfall [1]. En relativ reduksjon av leverfett (magnetresonanstomografisk fettfraksjon, MRI-PDFF) på 30 prosent eller mer og ALAT-reduksjon på 17 U/L eller mer har sammenheng med MASH-resolusjon i studier, men terskelverdier for individuell oppfølging mangler validering [1, 3].

Siden MASLD har multidireksjonale sammenhenger med kardiometabolsk sykdom, anbefales en tverrfaglig håndtering der lever, diabetes, fedme og hjerte- og karrisiko håndteres samlet [1].

Livsstil og vektreduksjon

Livsstilsbehandling er grunnlaget, og vektreduksjon har et tydelig dose-responsforhold til histologien. I en prospektiv studie av 293 pasienter med biopsiverifisert NASH oppnådde 30 prosent en vektreduksjon på 5 prosent eller mer etter 52 uker. Blant dem som gikk ned 10 prosent eller mer hadde alle lavere NAFLD activity score (NAS), 90 prosent resolusjon av NASH og 45 prosent regresjon av fibrose [18].

Et vektmål på 10 prosent er vanskelig å nå med bare livsstilsstøtte: ifølge AASLD oppnår høyst 10 prosent effektiv vektreduksjon etter ett år i strukturerte programmer, og færre enn halvparten av dem beholder den etter fem år [3]. Se livsstilsbehandling ved fedme, kostholdsbehandling ved type 2-diabetes og fedme og medikamentell vektbehandling.

Legemidler med MASH-indikasjon i EU

Frem til 2024 fantes ingen godkjent MASH-legemiddel. Resmetirom fikk akselerert godkjenning i USA i mars 2024 [1], betinget EU-godkjenning 18. august 2025 [11], og semaglutid 2,4 mg som Kayshild betinget EU-godkjenning 26. mars 2026 [12]. Begge er godkjent for voksne med ikke-cirrotisk MASH og moderat til avansert fibrose (F2-F3), i kombinasjon med kosthold og trening [11, 12]. Godkjenningene er betingede: sluttresultater fra pågående utfallsstudier kreves (for semaglutid senest 31. desember 2029) [12].

Kilder til tabellen: [7, 8, 11, 12].

Resultater per studiearm for de to histologiske hovedutfallene. De to studiene har ulik populasjon, studielengde og metode, så andelene kan ikke sammenlignes direkte mellom studiene [7, 8, 11]. Tirzepatid omtales separat nedenfor, siden fase 2-studien er rettet i etterkant [9].

Placeborespons varierer mye mellom studiene (9,7-10 prosent i MAESTRO-NASH og 34,3 prosent i ESSENCE), noe som viser at absolutte andeler ikke kan sammenlignes mellom studier. Forskjellene skyldes populasjon (ESSENCE hadde 55,9 prosent med type 2-diabetes og gjennomsnittlig BMI 34,6 kg/m²), biopsiavlesning og studielengde [8, 12]. MAESTRO-NASHs primæranalyse i NEJM inkluderte også pasienter med fibrosestadium F1B, mens indikasjonen og preparatomtalens analyse gjelder F2-F3. I F2-F3-populasjonen var placeborespons for fibrose høyere (17 prosent mot 14,2 prosent) og forskjellen mot placebo lik, 9 og 12 prosentpoeng mot 10,0 og 11,7 i hovedanalysen, noe som tilsvarer et NNT på omtrent 8-11 [7, 11].

Resmetirom

I MAESTRO-NASH ble voksne med biopsiverifisert NASH (NAS minst 4) og fibrosestadium F1B, F2 eller F3 randomisert til resmetirom 80 mg, 100 mg eller placebo. Begge primære utfall ble oppnådd ved uke 52 (se tabellen). Primæranalysen omfattet 966 pasienter inkludert F1B; preparatomtalens analyse av de 917 pasientene med F2-F3 gir tallene som tilsvarer indikasjonen [7, 11]. Alvorlige bivirkninger var jevnt fordelt: 10,9 prosent (80 mg), 12,7 prosent (100 mg) og 11,5 prosent (placebo) [7]. MAESTRO-NAFLD-1, en 52-ukers sikkerhetsstudie uten krav om biopsi, fant at leverfettet ble redusert med 34,9 prosent (80 mg) henholdsvis 38,6 prosent (100 mg) ved uke 16 i relativ forskjell mot placebo, og leverstivheten ble også redusert mer enn med placebo. Legemidlet ble godt tolerert [10].

Preparatomtalen oppgir [11]:

• Dose etter vekt: under 100 kg 80 mg, 100 kg eller mer 100 mg, én gang daglig, med eller uten mat. Glemt dose hoppes over, ingen dobbel dose.
• Levertoksisitet: periodisk kontroll av leverenzymer, seponer ved mistenkt hepatotoksisitet. ALAT og ASAT kan stige lett de første fire ukene (gjennomsnitt under 1,5 ganger baseline), vanligere ved samtidig statin, og går tilbake etter omtrent åtte uker.
• Skjoldbruskkjertel: prohormonet fritt T4 sank med 13 prosent (80 mg) og 17 prosent (100 mg) etter 12 måneder, med minimale endringer i T3 og TSH og uten kliniske funn. EASL oppgir at effekter på hypofyse-skjoldbruskkjertel-aksen og stigende nivåer av kjønnshormonbindende globulin (SHBG) begrunner nøye oppfølging med hensyn til sykdom i skjoldbruskkjertel, gonader og skjelett [1].
• Kontraindikasjon: bare overfølsomhet. Resmetirom skal likevel ikke brukes ved moderat eller alvorlig leverinsuffisiens (Child-Pugh B eller C), og sikkerhet og effekt er ikke vist ved Child-Pugh A-cirrose.
• Forsiktighet ved andre leversykdommer: autoimmun leversykdom, aktiv virushepatitt og alkoholrelatert leversykdom.
• Galleveier: kolecystitt ble sett oftere enn med placebo (eksponeringsjustert insidens under 1 per 100 pasientår).
• Graviditet og amming: for graviditet mangler data, og det er å foretrekke å unngå bruk. Det er ukjent om resmetirom går over i morsmelk, og beslutningen om å avbryte ammingen eller avstå fra behandling avveies mot nytten for barnet henholdsvis kvinnen.

Legemiddelinteraksjoner er den viktigste praktiske fallgruven, siden resmetirom delvis metaboliseres via CYP2C8 og øker eksponeringen for statiner [11]:

Nyresvikt krever ingen dosejustering ned til eGFR 15 mL/min, og eldre over 65 år trenger ingen doseendring, men seponering på grunn av bivirkninger var vanligere ved 100 mg enn ved 80 mg hos eldre i MAESTRO-NASH [11]. Det finnes ingen data om effekt på leverrelaterte kliniske hendelser, og omtrent 70-80 prosent responderte ikke histologisk, så grunnlag for når behandlingen bør avsluttes mangler [1].

Semaglutid

Semaglutid 2,4 mg markedsføres for MASH som Kayshild. Wegovy inneholder samme virkestoff, men indikasjonen i den gjennomgåtte EU-produktinformasjonen for Wegovy gjelder vektkontroll hos voksne og ungdom [27]. Wegovy ved fedme er beskrevet i Wegovy (semaglutid) ved fedme. Titreringen til 2,4 mg tar 16 uker.

ESSENCE randomiserte 1 197 pasienter med biopsiverifisert MASH og F2-F3 (2:1) til semaglutid 2,4 mg ukentlig eller placebo i 240 uker. Interimsanalysen ved uke 72 på de første 800 pasientene viste [8]:

• MASH-resolusjon uten forverret fibrose: 62,9 prosent mot 34,3 prosent
• fibrosebedring uten forverret MASH: 36,8 prosent mot 22,4 prosent
• kombinert utfall: 32,7 prosent mot 16,1 prosent (forskjell 16,5 prosentpoeng, 95 % KI 10,2-22,8)
• kroppsvekt: -10,5 prosent mot -2,0 prosent

Effekten var ifølge preparatomtalen lik uavhengig av alder, kjønn, fibrosestadium, BMI, type 2-diabetes og nyrefunksjon [12]. Leverstivheten ble redusert med 31,1 prosent mot 13,5 prosent, ELF med 0,57 enheter mot placebo og ALAT med 52,1 prosent mot 22,2 prosent [12]. Fase 2-studien med daglig subkutan semaglutid hadde vist MASH-resolusjon hos 59 prosent (0,4 mg) mot 17 prosent, men ingen signifikant fibroseforskjell (43 mot 33 prosent, p = 0,48) [13]. En metaanalyse av 13 randomiserte studier bekrefter at GLP-1-reseptoragonister (hovedsakelig semaglutid 2,4 mg) gir MASH-resolusjon (OR 3,48, 95 % KI 2,69-4,51) og fibrosebedring (OR 1,79, 1,37-2,35), men at en studie ved kompensert cirrose ikke viste resolusjon eller fibrosebedring [24].

Doseringsskjema ifølge preparatomtalen [12]:

Praktiske punkter fra preparatomtalen [12]:

• Ved betydelige mage-tarm-plager: utsett opptrapping eller gå tilbake til forrige dose.
• Glemt dose tas så snart som mulig innen 5 dager, deretter hoppes dosen over. Doseringsdag kan endres hvis det går minst 3 døgn mellom dosene.
• Ved type 2-diabetes: vurder å redusere insulin eller sulfonylurea for å redusere risikoen for hypoglykemi. Alvorlig hypoglykemi forekom hos 2,2 prosent mot 0,5 prosent i ESSENCE. Tillegg av Kayshild til insulinbehandling er ikke evaluert, og semaglutid erstatter ikke insulin.
• Kayshild skal ikke kombineres med noen annen GLP-1-reseptoragonist.
• Akutt pankreatitt (0,4 prosent mot 0,5 prosent i ESSENCE) og gallestein (1,4 prosent mot 0,8 prosent) er kjente risikoer. Behandlingen skal avbrytes ved mistenkt pankreatitt og ikke gjenopptas hvis diagnosen bekreftes. Forsiktighet ved tidligere pankreatitt.
• Alvorlig gastroparese: semaglutid anbefales ikke. Ved mildere gastroparese brukes det med forsiktighet, siden mage-tarm-bivirkningene kan bli alvorligere.
• Warfarin og andre kumarinpreparater: redusert INR er rapportert ved samtidig behandling med acenokumarol, og hyppigere INR-kontroller anbefales når semaglutid startes.
• Fertile kvinner anbefales prevensjon. Semaglutid skal ikke brukes under graviditet eller amming.
• Diabetesretinopati: risiko for forverring, særlig ved rask glukosesenking. Ikke anbefalt ved ustabil retinopati. Plutselig synstap skal føre til øyeundersøkelse (mistenkt ikke-arteritisk fremre iskemisk optikusnevropati, NAION).
• Dehydrering ved oppkast og diaré kan forverre nyrefunksjonen. Behandling anbefales ikke ved eGFR under 30 mL/min/1,73 m².
• Begrenset erfaring: BMI under 25 kg/m² (6,6 prosent i ESSENCE), alder 75 år eller mer, inflammatorisk tarmsykdom, moderat eller alvorlig leverinsuffisiens. Bruk med forsiktighet i disse gruppene.
• Risiko for aspirasjon ved narkose eller dyp sedering på grunn av forsinket magesekktømming.
• Gastrointestinale bivirkninger førte til seponering hos 1,6 prosent.

Muskelmasse bør følges: EASL 2026 anbefaler vurdering av ernæring og sarkopeni under semaglutidbehandling [2]. Hos pasienter med cirrose er sarkopeni dessuten koblet til dårligere prognose [1].

Valg mellom resmetirom og semaglutid

Ingen direkte sammenlignende studie er identifisert, og kombinasjonen av de to er ikke studert [4]. EASL-EASD-EASO-veiledningen fra september 2026 anbefaler legemiddelbehandling ved ikke-cirrotisk MASH med fibrosestadium F2-F3 (vurdert med ikke-invasive tester eller biopsi) i tillegg til strukturert livsstilsintervensjon og optimalisert behandling av komorbiditet. Siden preparatene har lik indikasjon, avgjør i praksis pasientens øvrige sykdomsbilde, sammen med preferanser og risikoer [2]. En nyttig beslutningsregel per pasientgruppe:

• Pasienten har fedme, type 2-diabetes, hjerte- og karsykdom eller høy kardiovaskulær risiko: semaglutid er et rimelig førstevalg, siden vektreduksjon, glukosekontroll og kardiovaskulær beskyttelse følger med på kjøpet.
• Pasienten har normalvekt: resmetirom, siden semaglutid har begrenset erfaring ved BMI under 25 kg/m².
• Pasienten behandles allerede med GLP-1-analog eller tolererer den ikke: resmetirom.

Kandidatur vurderes med ikke-invasive tester. Grensene skiller seg noe mellom fagsamfunnene:

Disse grensene er ingen inklusjonskriterier for studier. I ESSENCE og MAESTRO-NASH var utvalget histologisk, og ikke-invasivt utvalg er ikke prøvd prospektivt [1, 4].

Oppfølging av behandlingssvar: ingen enkelt ikke-invasiv test forutsier histologisk respons hos den enkelte pasient. Etter 72 uker taler likevel følgende reduksjoner fra baseline for bedring: ALAT med 17 U/L eller mer (eller 20 prosent), VCTE med 30 prosent eller mer, MRE med 20 prosent eller mer og ELF med 0,5 enheter eller mer. Hvis ALAT eller de ikke-invasive testene i stedet stiger, bør manglende effekt mistenkes. Er responsen utilstrekkelig, er nytten av fortsatt behandling usikker, og beslutningen krever individuell vurdering og hyppigere oppfølging [4]. Rutinemessige leverprøver anbefales for semaglutid bare ved klinisk indikasjon [4].

Tirzepatid

Tirzepatid (dobbel GIP- og GLP-1-reseptoragonist) mangler MASH-indikasjon. I SYNERGY-NASH (fase 2, 190 randomiserte, 157 med evaluerbar biopsi etter 52 uker) ga tirzepatid 5, 10 og 15 mg per uke en tydelig høyere andel med MASH-resolusjon uten forverret fibrose enn placebo (primært utfall oppnådd for alle tre doser), og fibrosebedring forekom tallmessig oftere for alle dosene. Fibrosebedring var et sekundært utfall, og manglende biopsidata ble imputert etter placebomønsteret [9]. NEJM publiserte i mars 2026 en rettelse til artikkelen [28]. Rettelsen har ikke kunnet leses i original, og eksakte andeler oppgis derfor ikke; kontroller dem mot den rettede versjonen.

EASL oppgir at tirzepatid og semaglutid skal brukes for sine indikasjoner type 2-diabetes og fedme, og at MASH-effekt kan forventes ved betydelig vektreduksjon, selv om det ikke er dokumentert i stor utstrekning [1]. En observasjonell målstudie-emulering (type 2-diabetes, toårsoppfølging) fant lavere risiko for større leverhendelser for tirzepatid (HR 0,53, 95 % KI 0,40-0,71) og semaglutid (HR 0,81, 0,72-0,90) sammenlignet med DPP-4-hemmere, mens liraglutid ikke skilte seg (HR 1,04). Resultatet er hypotesegenererende på grunn av risiko for konfunderende faktorer [26]. Fase 3-resultater for tirzepatid ved MASH er ikke identifisert i gjennomgangen. Se farmakologisk behandling av fedme.

Pioglitazon, vitamin E, SGLT2-hemmere og metformin

Pioglitazons bivirkninger (vektøkning, ødem, benmassetap hos postmenopausale kvinner, forverring av hjertesvikt) begrenser bruken [1, 3]. Vektøkningen i Cusi-studien var 2,5 kg mot placebo [15]. Ifølge preparatomtalen er pioglitazon kontraindisert ved hjertesvikt eller tidligere hjertesvikt (NYHA I-IV), nedsatt leverfunksjon, pågående eller tidligere blærekreft, makroskopisk hematuri som ikke er utredet og diabetisk ketoacidose. Hos eldre skal nytte og risiko (særlig blærekreft, frakturer og hjertesvikt) vurderes nøye før og under behandlingen [29]. Kontraindikasjonen ved nedsatt leverfunksjon er sentral ved MASH, der leverenzymene ofte er forhøyet. Kontroller nasjonal tilgjengelighet. Ved type 2-diabetes med MASH er derfor GLP-1-analog det naturlige valget for glykemisk behandling (ADA foretrekker GLP-1-analog nettopp for MASH-effekten), med SGLT2-hemmer ved hjertesvikt eller nyresykdom [1, 5], se førstelinjes legemiddelbehandling ved type 2-diabetes og andrelinjes legemiddelbehandling.

Legemidler som ikke anbefales som MASH-rettet behandling [1]: ursodeoksykolsyre (ALAT-effekt, men ingen histologisk), omega-3-fettsyrer (ingen histologisk effekt), silymarin, fibrater og ezetimib (ingen store histologistudier), samt ikke-inkretinbaserte legemidler mot overvekt. Obeticholsyre fikk avslag på godkjenning for MASH på grunn av risikobalansen, og utviklingsprogrammet ble avsluttet [1]. Flere substanser (doble og tredoble inkretinagonister, FGF21-analoger og pan-PPAR-agonisten lanifibranor) evalueres i kliniske studier, for lanifibranor en fase 3-studie ifølge EASL 2024 [1]. Status i 2026 for disse er ikke undersøkt i denne gjennomgangen.

Statiner og kardiovaskulær forebygging

Statiner er trygge ved MASLD over hele spekteret og reduserer kardiovaskulær sykelighet og dødelighet [3]. EASL gir en sterk anbefaling (evidensnivå 1) om at statiner kan brukes ved kronisk leversykdom, også kompensert cirrose, i tråd med kardiovaskulære retningslinjer. AASLD foretrekker moderat- til høyintensiv statin som førstevalg ved dyslipidemi [1, 3]. ALAT-stigning forekommer hos opptil 3 prosent, alvorlig leverskade er sjelden, og fibroseprogresjon er ikke sett [1]. Ved dekompensert cirrose er det risiko for rabdomyolyse, og i en europeisk studie med simvastatin 40 mg ved Child-Pugh B-C utviklet 19 prosent leverbivirkning eller rabdomyolyse [1]. Se hyperkolesterolemi og diabetesdyslipidemi.

Fedmekirurgi

Bariatrisk kirurgi har blant de største dokumenterte effektene på histologi. I den randomiserte åpne studien BRAVES (288 pasienter, BMI 30-55 kg/m², biopsiverifisert NASH) var andelen med resolusjon uten fibroseforverring etter ett år 56 prosent etter gastrisk bypass, 57 prosent etter sleeve gastrektomi og 16 prosent etter livsstilsintervensjon pluss beste medisinske behandling (p < 0,0001). Alvorlige bivirkninger forekom hos 6 prosent etter kirurgi [16]. Fibrosen var mild hos de fleste, noe som begrenser slutninger for avansert sykdom [1]. I en fransk prospektiv serie (180 pasienter) var NASH løst hos 84 prosent etter fem år, fibrose redusert hos 70,2 prosent og borte hos 56 prosent [17]. I en annen oppfølging med kontrollbiopsier vedvarte derimot avansert fibrose (brodannende fibrose eller cirrose) hos 47 prosent, noen ganger mer enn fem år etter operasjonen og til tross for betydelig vektreduksjon [1].

Anbefalinger: vurder bariatrisk kirurgi ved ikke-cirrotisk MASLD med godkjent indikasjon (EASL, sterk anbefaling) og ved MASH ifølge ADA [1, 5]. Ved kompensert avansert leversykdom kan kirurgi vurderes, men krever et tverrfaglig vurderingsteam med erfaring og evaluering av portal hypertensjon. Ved dekompensert cirrose anbefales den ikke [5]. Se fedmekirurgi: metoder og indikasjoner og oppfølging etter fedmekirurgi. Endoskopiske metoder kan ennå ikke anbefales som MASH-behandling [1].

flowchart TD
A["Ikke-cirrotisk MASH<br>fibrose F2-F3<br>vurdert med ikke-<br>invasive tester<br>eller biopsi"] --> B["Alle pasienter<br>vektreduksjon, kosthold,<br>trening, alkohol og<br>behandling av kardiometabolske<br>risikofaktorer<br>statin ved indikasjon"]
B --> C["Fedme, type 2-diabetes<br>eller høy kardiovaskulær<br>risiko?"]
C -->|Ja| D["Semaglutid 2,4 mg<br>ukentlig, titrer<br>16 uker"]
C -->|Nei| E["Resmetirom<br>80 mg under 100 kg<br>100 mg ved 100 kg<br>eller mer"]
D --> F["GLP-1-analog uegnet<br>eller ikke tolerert?"]
F -->|Ja| E
F -->|Nei| G["Følg vekt, ALAT, FIB-4<br>og elastografi eller ELF<br>sarkopeni og ernæring"]
E --> H["Kontroller leverprøver<br>skjoldbruskkjertelfunksjon<br>interaksjoner med statin<br>og klopidogrel"]
H --> G
G --> I["BMI-indikasjon for<br>fedmekirurgi?"]
I -->|Ja| J["Tverrfaglig<br>vurdering av<br>bariatrisk kirurgi"]
I -->|Nei| K["Fortsett oppfølging<br>etter risikonivå"]

Figur: Forslag til behandlingsrekkefølge ved ikke-cirrotisk MASH med F2-F3. Syntese av EASL-EASD-EASO 2024 og 2026, AASLD 2023 og 2025 samt preparatomtalene. Ingen studie har sammenlignet strategiene.

Doseringstabell

Cirrose ved MASLD

Ingen MASH-rettet legemiddelbehandling kan anbefales ved cirrose. Resmetirom og semaglutid vurderes som trygge, men skal ikke brukes som MASH-behandling før leverrelatert nytte er vist [1, 2]. Se levercirrose og cirrosekomplikasjoner for den generelle håndteringen, og Child-Pugh og MELD-Na for klassifisering.

Fedme øker risikoen for dekompensasjon uavhengig av leverfunksjon og portaltrykk [1]. Legemiddeldosering ved leversvikt behandles i legemiddeldosering ved leversykdom.

Overvåkning av hepatocellulær kreft

Hepatocellulær kreft (HCC) ved MASLD oppstår oftere uten cirrose enn ved andre leversykdommer, men absolutt risiko uten cirrose er svært lav [1]. Overvåkningen bygger derfor på stadium:

Svenske tall (biopsiverifisert MASLD, HCC per 1 000 personår): 0,8 ved enkel steatose, 1,2 ved MASH uten fibrose, 2,3 ved fibrose F1-F3 uten cirrose og 6,2 ved cirrose [1]. Kostnadseffektivitet forutsetter en risiko over omtrent 1,0-1,5 prosent per år [1]. Cirrose ved MASLD er underdiagnostisert, og færre enn én av fire med cirrose gjennomgår overvåkning [1]. AASLD oppgir likeledes at personer med cirrose trenger HCC-screening to ganger per år samt screening for varicer og overvåkning av tegn på dekompensasjon [3].

Kardiovaskulær risiko og komorbiditet

De vanligste dødsårsakene ved MASLD er hjerte- og karsykdom og ekstrahepatisk kreft, fulgt av leversykdom [3, 19, 21]. Personer med MASLD har ifølge EASL høyere risiko for kardiovaskulær sykdom (ikke-fatal HR 1,40), koronarsykdom (OR 1,33), hjertesvikt (OR 1,5), kronisk nyresykdom (HR 1,43) og type 2-diabetes (HR 2,19) [1]. Risikoen øker med antall kardiometabolske faktorer og er tydeligst ved type 2-diabetes eller biopsiverifisert MASH, mens sammenhengen i allmennbefolkningen er mindre sikker [1]. MASLD omtrent fordobler risikoen for å utvikle type 2-diabetes, og risikoen stiger med stadium [1].

Konsekvenser for håndteringen [1, 3, 5]:

• gjør en kardiovaskulær risikovurdering ved diagnose og regelmessig deretter, se SCORE2-diabetes og makrovaskulære komplikasjoner og kardiovaskulær forebygging ved diabetes
• behandle blodtrykk (hypertensjon ved diabetes), lipider (statin) og glukose
• vurder nyrefunksjon og albuminuri (diabetisk nefropati) siden MASLD med fibrose er koblet til nyresykdom
• utred søvnapné og PCOS ved mistanke
• oppmuntre til deltakelse i kreftscreening etter gjeldende program (fedme og diabetes øker risikoen for ekstrahepatisk kreft)
• insulinresistens kan kvantifiseres med HOMA-IR hos personer uten diabetes, og diabetesrisiko vurderes med FINDRISC. Se også fedmerelatert komorbiditet og kardiovaskulær risiko og hepatogen diabetes ved cirrose.

Kombinasjonen NT-proBNP og FIB-4 er foreslått for å risikostratifisere, siden begge er uavhengig assosiert med dødelighet [1].

Oppfølging

FIB-4 og LSM varierer mye mellom måletidspunkter. Opptil 50 prosent av dem med leverhendelser kan ha vedvarende lav FIB-4, og en enkelt endring skal tolkes forsiktig [1, 23].

Særlige situasjoner

• Normalvekt. Normalvektig MASLD er definert som BMI under 25 kg/m² (under 23 hos asiater). Gruppen har ofte insulinresistens, visceral fedme og lav muskelmasse. Kosthold og trening reduserer leverfett, men histologidata mangler. Resmetirom prioriteres i veiledningen, siden semaglutid har begrenset erfaring ved BMI under 25 [1, 2, 12].
• Eldre. FIB-4s nedre grense er 2,0 over 65 år. Resmetirom 100 mg ga flere seponeringer hos eldre enn 80 mg. Semaglutid har begrenset erfaring over 75 år [1, 11, 12].
• Fertile kvinner, graviditet og amming. Fertile kvinner som behandles med semaglutid anbefales prevensjon. Semaglutid skal ikke brukes under graviditet eller amming, og seponering kreves minst to måneder før planlagt graviditet. For resmetirom mangler graviditetsdata og det er å foretrekke å unngå bruk, og ved amming avveies nytten av amming mot nytten av behandling [11, 12].
• Nyresvikt. Se tabellen ovenfor. Resmetirom krever ingen justering ned til eGFR 15, semaglutid anbefales ikke under eGFR 30 [11, 12]. Se kronisk nyresykdom for stadieinndeling.
• MetALD og alkohol. Anbefalingene for MASLD kan ikke overføres. Resmetirom skal brukes med forsiktighet ved alkoholrelatert leversykdom [1, 11].
• Type 2-diabetes med insulin eller sulfonylurea. Reduser dosen når semaglutid startes [12].
• Barn og ungdom. Artikkelen gjelder voksne. Resmetirom og Kayshild er ikke studert eller godkjent under 18 år [11, 12].

Omstridte punkter og kunnskapshull

• Screening. Ingen randomiserte studier viser at screening for fibrose bedrer utfall. Argumentene er at fibrosestadiet driver risikoen og at behandling nå finnes. Kostnadseffektivitetsanalyser er for det meste amerikanske [1].
• Surrogatmål. Histologiske primærutfall er ikke validert mot dødelighet. Utfallsdata for resmetirom (MAESTRO-NASH OUTCOMES) og semaglutid (ESSENCE del 2, sluttresultater senest 31. desember 2029) mangler fortsatt, noe som er vilkåret for EU-godkjenningene [11, 12].
• Ikke-invasivt utvalg. Behandling av dem med F2-F3 ifølge elastografi eller ELF er ikke prøvd prospektivt, og fagsamfunnenes grenseverdier skiller seg (VCTE 10-20 kPa mot 8-15 kPa som kandidatområde) [2, 4].
• Behandlingslengde. Det finnes ingen data om hvor lenge resmetirom eller semaglutid skal gis eller hva som skjer etter seponering. Flertallet responderte ikke histologisk på resmetirom [1].
• Tirzepatid. Fase 2-data er lovende, men fase 3-utfall ved MASH er ikke identifisert [9].
• FIB-4 ved type 2-diabetes. Lavere treffsikkerhet og muligens behov for andre grenser [3, 5].
• Semaglutid og muskelmasse. Sarkopeni ved cirrose er prognostisk viktig, og effekten på muskelmasse ved MASH er utilstrekkelig studert [1, 2].
• Pioglitazon og vitamin E. Histologisk aktive i mindre studier, men uten fase 3-bekreftelse. Retningslinjene skiller seg noe i hvordan de veier risiko og nytte [1, 3, 5].

Oppsummering av hvordan fagsamfunnene skiller seg:

Tilgjengelighet i Sverige

Det er verifisert at begge legemidlene har betinget godkjenning i EU, noe som omfatter Sverige: Rezdiffra siden 18. august 2025 og Kayshild siden 26. mars 2026 [11, 12]. Hvorvidt de er markedsført i Sverige, hvilke pakninger som finnes og om de inngår i den svenske høykostnadsbeskyttelsen (högkostnadsskyddet) eller subsidieres, har ikke kunnet verifiseres i en kilde som er lest. Tilgjengelighet og subsidiering endres ofte, kontroller aktuell status hos TLV og Läkemedelsverket samt regionens legemiddelkomité i Sverige. Henvisningskriterier til hepatolog, FIB-4-grenser og tilgang til ELF og elastografi styres av regionale rutiner. Beslutninger fra TLV eller NT-rådet, Janusinfo-anbefalinger og et nasjonalt svensk kunnskapsgrunnlag fra den gastroenterologiske profesjonen har ikke kunnet verifiseres og leses i original, og svenske grenseverdier eller henvisningsregler oppgis derfor ikke. Svenske registerstudier (Simon et al., Hagström et al.) bidrar vesentlig til den internasjonale kunnskapsbasen [19, 23].

Kilder

1. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). Journal of Hepatology 2024. PMID: 38851997
2. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO guidance on the use of resmetirom and semaglutide as MASH-targeted therapy. Journal of Hepatology 2026. PMID: 42805503
3. Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2023. PMID: 36727674
4. Bansal MB, Patton H, Morgan TR et al. Semaglutide therapy for metabolic dysfunction-associated steatohepatitis: November 2025 updates to AASLD Practice Guidance. Hepatology 2026. PMID: 41201884
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358897
6. Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Hepatology 2023. PMID: 37363821
7. Harrison SA, Bedossa P, Guy CD et al. A Phase 3, Randomized, Controlled Trial of Resmetirom in NASH with Liver Fibrosis. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38324483
8. Sanyal AJ, Newsome PN, Kliers I et al. Phase 3 Trial of Semaglutide in Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40305708
9. Loomba R, Hartman ML, Lawitz EJ et al. Tirzepatide for Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis with Liver Fibrosis. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38856224
10. Harrison SA, Taub R, Neff GW et al. Resmetirom for nonalcoholic fatty liver disease: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Nature Medicine 2023. PMID: 37845512
11. Madrigal Pharmaceuticals. Rezdiffra (resmetirom) 60 mg, 80 mg och 100 mg filmdragerade tabletter. Produktresumé, Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), villkorat godkännande 18 augusti 2025.
12. Novo Nordisk. Kayshild (semaglutid) 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 1,7 mg och 2,4 mg injektionsvätska i förfylld penna. Produktresumé, Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), villkorat godkännande 26 mars 2026.
13. Newsome PN, Buchholtz K, Cusi K et al. A Placebo-Controlled Trial of Subcutaneous Semaglutide in Nonalcoholic Steatohepatitis. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33185364
14. Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic steatohepatitis. New England Journal of Medicine 2010. PMID: 20427778
15. Cusi K, Orsak B, Bril F et al. Long-Term Pioglitazone Treatment for Patients With Nonalcoholic Steatohepatitis and Prediabetes or Type 2 Diabetes Mellitus: A Randomized Trial. Annals of Internal Medicine 2016. PMID: 27322798
16. Verrastro O, Panunzi S, Castagneto-Gissey L et al. Bariatric-metabolic surgery versus lifestyle intervention plus best medical care in non-alcoholic steatohepatitis (BRAVES): a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet 2023. PMID: 37088093
17. Lassailly G, Caiazzo R, Ntandja-Wandji LC et al. Bariatric Surgery Provides Long-term Resolution of Nonalcoholic Steatohepatitis and Regression of Fibrosis. Gastroenterology 2020. PMID: 32553765
18. Vilar-Gomez E, Martinez-Perez Y, Calzadilla-Bertot L et al. Weight Loss Through Lifestyle Modification Significantly Reduces Features of Nonalcoholic Steatohepatitis. Gastroenterology 2015. PMID: 25865049
19. Simon TG, Roelstraete B, Khalili H et al. Mortality in biopsy-confirmed nonalcoholic fatty liver disease: results from a nationwide cohort. Gut 2021. PMID: 33037056
20. Taylor RS, Taylor RJ, Bayliss S et al. Association Between Fibrosis Stage and Outcomes of Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology 2020. PMID: 32027911
21. Younossi ZM, Golabi P, Paik JM et al. The global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and nonalcoholic steatohepatitis (NASH): a systematic review. Hepatology 2023. PMID: 36626630
22. Srivastava A, Gailer R, Tanwar S et al. Prospective evaluation of a primary care referral pathway for patients with non-alcoholic fatty liver disease. Journal of Hepatology 2019. PMID: 30965069
23. Hagström H, Talbäck M, Andreasson A et al. Repeated FIB-4 measurements can help identify individuals at risk of severe liver disease. Journal of Hepatology 2020. PMID: 32621944
24. Mantovani A, Morandin R, Fiorio V et al. Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists Improve MASH and Liver Fibrosis: A Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Liver International 2025. PMID: 40736113
25. Celsa C, Pennisi G, Tulone A et al. Risk of hepatic and extrahepatic outcomes associated with metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease and metabolic dysfunction and alcohol-associated steatotic liver disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterology and Hepatology 2025. PMID: 40953570
26. Henney AE, Riley DR, Anson M et al. Target Trial Emulations of GLP-1 and Dual GLP-1/GIP Agonists to Reduce Major Adverse Liver Outcomes in Type 2 Diabetes. Liver International 2025. PMID: 40980971
27. European Medicines Agency. Wegovy (semaglutid): EPAR, produktinformation, avsnitt 4.1. 2026 (version med förnyat godkännande 21 september 2026).
28. Rättelse till Loomba R et al. Tirzepatide for Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis with Liver Fibrosis. New England Journal of Medicine 2026. PMID: 41880634
29. Takeda. Actos (pioglitazon) 15 mg, 30 mg och 45 mg tabletter. Produktresumé, Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA).