AUDIT-C for alkoholbruk

Klinisk bakgrunn

AUDIT-C ble utviklet for å gi en tidsbesparende screening for uheldig alkoholbruk i primærhelsetjenesten og i poliklinisk virksomhet, der det fullstendige AUDIT med ti spørsmål ofte oppleves som for tungt til rutinemessig bruk. Instrumentet fanger tre dimensjoner av forbruket: drikkefrekvens, mengde per typiske anledning og frekvens av beruselsesdrikking. Formålet er ikke å stille en diagnose, men å identifisere pasienter der en videre samtale om alkoholvaner er berettiget, og der en kort intervensjon (brief intervention) kan komme til nytte.

Siden AUDIT-C bare måler forbruket og ikke vurderer avhengighetssymptomer eller alkoholrelatert skade, kan det ikke erstatte en fullstendig vurdering når det er mistanke om alkoholbrukslidelse. Det er et terskelverktøy: en positiv screening skal føre til en grundigere dialog, ikke til en diagnose.

Beregning av AUDIT-C

AUDIT-C består av tre spørsmål om forbruket det siste året, hvert skåret 0 til 4:

$$\text{AUDIT-C} = Q_1 + Q_2 + Q_3$$

der $Q_1$ måler drikkefrekvens ("Hvor ofte drikker du alkohol?"), $Q_2$ måler antall standardenheter ved en typisk anledning ("Hvor mange alkoholenheter drikker du en typisk dag når du drikker?") og $Q_3$ måler frekvens av intensivt forbruk ("Hvor ofte drikker du 6 enheter eller mer ved én og samme anledning?"). Poengintervallet er 0 til 12. For positiv screening brukes kjønnsspesifikke terskler: $\geq 4$ for menn og $\geq 3$ for kvinner.

De tre spørsmålene er identiske med de tre første spørsmålene i det fullstendige AUDIT. Praktisk betyr det at en positiv AUDIT-C kan utvides med de sju gjenstående spørsmålene i samme konsultasjon, uten at pasienten må svare på noe om igjen, dersom avhengighet eller alkoholrelatert skade skal kartlegges nærmere.

Instrumentet ble utledet fra det fullstendige AUDIT, som ble utviklet av WHO i samarbeid med forskere i seks land i løpet av 1980-tallet. AUDIT-C som frittstående screeningverktøy ble validert av Bush og medarbeidere i 1998 innenfor rammen av ACQUIP-prosjektet (Ambulatory Care Quality Improvement Project) ved tre veteransykehus i USA [1]. Studien omfattet 243 mannlige veteraner ved allmennmedisinske poliklinikker, der storforbrukere var oversamplet 2:1. Referansestandardene var basert på telefonintervjuer: storforbruk (>14 drinker/uke eller $\geq 5$ drinker ved én anledning) samt aktivt alkoholmisbruk eller avhengighet etter DSM-III-R. Alle deltakerne var menn, noe som begrenser overførbarheten til kvinner i utledningskohorten.

Tolkning i praksis

AUDIT-C er ikke diagnostisk. En positiv screening indikerer økt sannsynlighet for risikobruk og skal føre til en strukturert kort intervensjon, vanligvis etter FRAMES-modellen (feedback, responsibility, advice, menu, empathy, self-efficacy). En negativ screening utelukker ikke alkoholbrukslidelse med sikkerhet, særlig ikke dersom pasienten underrapporterer.

Høyere skår korrelerer med økt sannsynlighet for risikobruk, men er ikke diagnostisk for alkoholbrukslidelse. En systematisk oversikt fra 2024 fant at AUDIT-C med kjønnsspesifikke terskler ($\geq 4$ for menn, $\geq 3$ for kvinner) hadde begrenset evne til å identifisere alkoholbrukslidelse etter DSM-5 (likelihood ratio omkring 1,8 for menn og 2,0 for kvinner), sammenlignet med fullstendig AUDIT ved terskel $\geq 8$ (LR 6,5) [2]. AUDIT-C var derimot nyttig for å identifisere overdrevent alkoholforbruk hos yngre og eldre personer.

Biokjemiske markører som PEth (fosfatidyletanol), CDT, GT og MCV kan supplere screeningen ved mistanke om underrapportering, men de erstatter ikke samtalen, og en normal markør utelukker ikke risikobruk. Et avvikende markørsvar brukes best som utgangspunkt for en åpen dialog om forbruket, ikke som en motbevisning av pasientens egne opplysninger.

Validering og ytelse

I utledningsstudien oppnådde AUDIT-C en AUC på 0,891 for å identifisere storforbruk og 0,881 for storforbruk og/eller aktivt misbruk, noe som var sammenlignbart med det fullstendige AUDIT [1]. For å identifisere alkoholmisbruk eller avhengighet alene var det fullstendige AUDIT overlegent (AUC 0,811 mot 0,786).

I en britisk validering av 3 720 voksne som søkte hjelp for drikkingen sin på nettet, var AUC 0,84 for kvinner og 0,80 for menn for å identifisere forbruk over de britiske ukegrensene [3]. I denne hjelpsøkende populasjonen var gjennomsnittsskåren 8, og tersklene som samtidig maksimerte sensitivitet og spesifisitet, lå på $\geq 8$ for begge kjønn, betydelig høyere enn de konvensjonelle grenseverdiene. Dette illustrerer at optimale terskler varierer sterkt med populasjonens prevalens og med referansestandarden.

En belgisk studie av 1 577 hjemmeboende eldre (60 år og over) fant at AUDIT-C presterte godt med optimale terskler på $\geq 5$ for menn (sensitivitet 76,5 %, spesifisitet 85,3 %) og $\geq 4$ for kvinner (sensitivitet 100 %, spesifisitet 74,1 %) for å identifisere forbruk over 10 enheter/uke [4]. Tersklene lå altså høyere enn de konvensjonelle $\geq 4$/$\geq 3$, noe som delvis gjenspeiler en annen referansestandard og en eldre populasjon.

Den mest omfattende prediktive valideringen kommer fra en finsk registerstudie med 103 567 voksne i allmennbefolkningen, fulgt i opptil 12 år [5]. AUDIT-C forutsa alkoholattribuerbare hendelser (helsetjenestekontakt, død, reseptbelagte legemidler) med AUC 74,8 til 83,2 på tvers av alders- og kjønnsgrupper. Risikoen steg tilnærmet eksponentielt med økende skår, og var signifikant forhøyet allerede ved 2 poeng for kvinner og 3 poeng for menn. Hazard ratio per poeng var 1,61 for kvinner og 1,45 for menn. Forfatterne foreslo alders- og kjønnsspesifikke terskler som avvek fra de konvensjonelle: 6 for menn 20 til 64 år, 5 for menn 65 til 79 år, 3 for menn $\geq 80$ år, 5 for kvinner 20 til 64 år, 3 for kvinner 65 til 79 år og 2 for kvinner $\geq 80$ år. Disse tersklene er ikke etablert i klinisk praksis, men de understreker at konvensjonelle grenseverdier kan trenge å senkes for eldre.

Begrensninger

AUDIT-C måler bare forbruket og fanger ikke opp avhengighetssymptomer, alkoholrelatert skade eller biologiske markører. En pasient med etablert avhengighet kan ha lav skår dersom forbruket er redusert som følge av toleranseutvikling eller sosiale konsekvenser. Ved mistanke om alkoholbrukslidelse bør fullstendig AUDIT eller en annen strukturert kartlegging brukes.

Selvrapportering av alkoholforbruk er systematisk underrapportert, særlig i kliniske møter med lege. Dette rammer alle selvrapportbaserte instrumenter, men er særlig problematisk når screeningen skal danne grunnlag for behandlingsbeslutninger. Anonyme eller elektroniske formater kan redusere underrapporteringen sammenlignet med intervju ansikt til ansikt [3].

Tersklene $\geq 4$ for menn og $\geq 3$ for kvinner stammer fra en narrativ oversiktsartikkel fra 2007 og er validert i flere populasjoner i primærhelsetjenesten, men optimale terskler varierer med prevalens, referansestandard og populasjon. I populasjoner med høy prevalens av risikobruk, som hjelpsøkende pasienter på nettet, kan terskler opp mot $\geq 8$ være mer adekvate [3]. I eldre populasjoner kan lavere terskler være berettiget på grunn av økt sårbarhet for alkoholrelatert skade og interaksjoner med legemidler [4, 5].

Hos gravide er tersklene ikke anvendelige, siden anbefalingen er avhold gjennom hele svangerskapet. Der er ethvert rapportert forbruk grunn til en samtale, uansett sumskår, og en skår under terskelen skal ikke oppfattes som en bekreftelse på at forbruket er trygt.

Utledningskohorten besto utelukkende av mannlige amerikanske veteraner, og de kjønnsspesifikke tersklene for kvinner er validert i senere studier, men ikke i opprinnelsesstudien. Det tredje spørsmålet bruker terskelen "6 enheter eller mer" for begge kjønn, noe som stemmer med den opprinnelige AUDIT-formuleringen. Noen versjoner bruker 6 enheter for kvinner og 8 for menn, noe som kan påvirke skåren og dermed sammenlignbarheten mellom studier.

Kilder

1. Bush K, Kivlahan DR, McDonell MB, Fihn SD, Bradley KA. The AUDIT alcohol consumption questions (AUDIT-C): an effective brief screening test for problem drinking. Arch Intern Med. 1998;158(16):1789-95. PMID: 9738608
2. Wood E, Pan J, Cui Z, Bach P, Dennis B, Nolan S, Socias ME. Does This Patient Have Alcohol Use Disorder?: The Rational Clinical Examination Systematic Review. JAMA. 2024;331(14):1215-1224. PMID: 38592385
3. Khadjesari Z, White IR, McCambridge J, Marston L, Wallace P, Godfrey C, Murray E. Validation of the AUDIT-C in adults seeking help with their drinking online. Addict Sci Clin Pract. 2017;12:2. PMID: 28049515
4. van Gils Y, Franck E, Dierckx E, van Alphen SPJ, Saunders JB, Dom G. Validation of the AUDIT and AUDIT-C for Hazardous Drinking in Community-Dwelling Older Adults. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(17):9266. PMID: 34501856
5. Mäkelä P, Reinikainen J, Callinan S, Jääskeläinen M, Kuurne K, Lintonen T, Niemelä S, Levola J. Predictive validity of Alcohol Use Disorder Identification Test, Consumption (AUDIT-C) for register-based alcohol-attributable events among general-population men and women of different ages. Addiction. 2026;121(9):2330-2340. PMID: 42185086