Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Diabetes (SCORE2-Diabetes)

Klinisk bakgrunn

SCORE2-Diabetes ble utviklet for å rette opp en svakhet i ESCs tidligere risikostratifisering ved type 2-diabetes. Konvensjonell SCORE2, beregnet på allmennbefolkningen, håndterer diabetes som en binær variabel og går dermed glipp av den store individvariasjonen i kardiovaskulær risiko innenfor diabetesgruppen. Risikoen for en person med type 2-diabetes varierer flere ganger over avhengig av HbA1c, nyrefunksjon og alder ved diabetesdebut, variasjoner som SCORE2 ikke fanger opp [1].

I ESCs retningslinjer for diabetes og kardiovaskulær sykdom fra 2023 ble SCORE2-Diabetes integrert som det anbefalte instrumentet for risikoestimering hos pasienter med type 2-diabetes fra 40 års alder, uten etablert aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom og uten alvorlig målorganskade [2]. Beslutningen instrumentet skal støtte, er først og fremst når intensivering av forebygging er berettiget: statinbehandling, blodtrykksmål og valg av glukosesenkende legemidler med dokumentert kardiovaskulær nytte.

Beregning av Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Diabetes

SCORE2-Diabetes bygger på SCORE2s grunnprediktorer (alder, kjønn, nåværende røyker, systolisk blodtrykk, totalkolesterol og HDL-kolesterol) og legger til tre diabetesspesifikke variabler: HbA1c, alder ved diagnose av type 2-diabetes og logaritmert eGFR. Hver av de tre diabetesspesifikke prediktorene har aldersinteraksjonsledd, noe som innebærer at bidraget deres til risikoprognosen varierer med alderen. Modellen er kjønnsstratifisert og justert for konkurrerende risikoer.

Formelt uttrykkes 10-årsrisikoen som:

$$\text{Risiko}$${10} = 1 - S{0,r}(10)^{\exp(\eta)}

der $S_{0,r}(10)$ er den regionspesifikke baselineoverlevelsen ved 10 år, kalibrert til én av ESCs fire kardiovaskulære risikoregioner (lavrisikoregion, moderat risikoregion, høyrisikoregion eller svært høy risikoregion), og $\eta$ er den lineære prediktoren:

$$\eta = \eta_{\text{SCORE2}} + \beta_1 \cdot \text{HbA1c} + \beta_2 \cdot \text{alder}$${\text{diab}} + \beta_3 \cdot \ln(\text{eGFR}) + \sum{j=1}^{3} \gamma_j \cdot X_j \cdot \text{alder}

Her utgjør $\eta_{\text{SCORE2}}$ SCORE2s lineære prediktor fra konvensjonelle risikofaktorer, $X_j$ er de tre diabetesspesifikke variablene og $\gamma_j$ deres aldersinteraksjonskoeffisienter.

Utledningskohorten omfattet 229 460 deltakere med type 2-diabetes og uten tidligere kardiovaskulær sykdom, fra fire datakilder i sju land (England, Wales, Skottland, Frankrike, Tyskland, Italia og USA), med 43 706 kardiovaskulære hendelser i oppfølgingstiden [1]. Modellene ble rekalibrert til CVD-insidensen i fire europeiske risikoregioner. Ekstern validering ble utført hos 217 036 individer med 38 602 hendelser, fra Sverige, Spania, Kroatia og Malta [1]. Utfallet som ble modellert, var ikke-fatalt hjerteinfarkt, hjerneslag eller kardiovaskulær død innen 10 år.

Tolkning i praksis

Etter ESCs retningslinjer fra 2023 oversettes det absolutte risikoestimatet til risikoklasse og behandlingsintensitet [2,6]:

Inndelingen gjelder bare pasienter uten etablert aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom og uten alvorlig målorganskade. Etter ESC-definisjonen omfatter alvorlig målorganskade eGFR under 45 mL/min/1,73 m² uansett albuminuri, eGFR 45 til 59 med albuminuri 30 til 300 mg/g, proteinuri over 300 mg/g, eller mikrovaskulær skade i minst tre organsystemer [6]. Pasienter med slik skade, eller med klinisk manifest aterosklerose, har svært høy risiko uansett skår og skal ikke vurderes med SCORE2-Diabetes.

Skårens bidrag kommer tydelig fram i eksempelet fra utledningsstudien: en 60 år gammel mann i moderat risikoregion, ikke-røyker, med gjennomsnittlige konvensjonelle risikofaktorer, HbA1c 50 mmol/mol, eGFR 90 mL/min/1,73 m² og diabetesdiagnose ved 60 års alder, får en 10-årsrisiko på 11 %, sammenlignet med 17 % for en tilsvarende mann med HbA1c 70 mmol/mol, eGFR 60 og diagnose ved 50 års alder [1]. For en tilsvarende kvinne var tallene henholdsvis 8 % og 13 %. Forskjellen illustrerer poenget med å legge HbA1c, eGFR og alder ved diabetesdiagnose til SCORE2s grunnvariabler: de samme konvensjonelle risikofaktorene gir helt ulik absolutt risiko avhengig av diabetesprofilen.

Validering og ytelse

I den eksterne valideringskohorten innenfor utledningsstudien viste SCORE2-Diabetes god diskriminasjon og bedret prediktiv evne sammenlignet med SCORE2 for allmennbefolkningen, med en økning i C-indeks på 0,009 til 0,031 [1]. Den regionale kalibreringen var tilfredsstillende i samtlige fire risikoregioner.

En ekstern validering i en nederlandsk primærhelsetjenestekohort viste at SCORE2-Diabetes kalibrerte godt for personer med nederlandsk bakgrunn, men underestimerte risikoen for personer med annen bakgrunn og for pasienter i lavere sosioøkonomiske grupper [3]. Overestimering ble observert ved høy sosioøkonomisk status. Klinisk vurdering må altså ta hensyn til migrasjon og sosioøkonomi ved tolkning av estimatet.

En spansk validering i CARDIANA-kohorten sammenlignet 18 risikomodeller og fant at SCORE2-Diabetes var blant modellene som presterte best, med god kalibrering uten behov for rekalibrering [4]. Blant modeller med sammenlignbar ytelse fantes ADVANCE og DIAL2, som er enklere å bruke, men mangler regional kalibrering.

En metabolomikkstudie har vist at SCORE2-Diabetes kan bedres ytterligere ved tillegg av metabolske biomarkører, noe som tyder på at modellens diskriminasjon ikke er optimal, og at det finnes rom for framtidig forbedring [5].

Begrensninger

Instrumentet gjelder bare voksne i alderen 40 til 69 år med type 2-diabetes. Det skal ikke brukes ved type 1-diabetes og ikke hos pasienter med etablert aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom eller alvorlig målorganskade, som per definisjon har svært høy risiko uansett skår.

eGFR og HbA1c bør være aktuelle verdier, helst målt i løpet av det siste året, ettersom endringer i disse variablene raskt påvirker estimatet. En pasient hvis HbA1c stiger fra 50 til 70 mmol/mol, kan flyttes en hel risikoklasse oppover, og det samme gjelder for eGFR som synker.

I en rumensk tverrsnittsstudie av 70 sykehusinnlagte pasienter i en region med svært høy risiko ble 87 % klassifisert som svært høy risiko etter 2023-kriteriene, og halvparten ble omklassifisert sammenlignet med retningslinjene fra 2021, oftest til en høyere risikoklasse [6]. Dette gjenspeiler at SCORE2-Diabetes i populasjoner med høy bakgrunnsrisiko kan gi en mer konservativ risikoklassifisering enn eldre kategoribaserte systemer, noe som er en styrke, men også understreker at skåren må tolkes i sin regionale kontekst.

Kilder

1. SCORE2-Diabetes Working Group and ESC CVD Risk Collaboration. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J. 2023;44(28):2544–56. PMID: 37247330
2. Marx N m.fl. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023;44(39):4043–140. PMID: 37622663
3. Alfaraj SA m.fl. External validation of SCORE2-Diabetes in The Netherlands across various socioeconomic levels in native-Dutch and non-Dutch populations. Eur J Prev Cardiol. 2025;32(7):555–63. PMID: 39485827
4. Enguita-Germán M m.fl. External validation of cardiovascular risk scores in patients with Type 2 diabetes using the Spanish population-based CARDIANA cohort. Eur J Prev Cardiol. 2026;33(1):111–20. PMID: 40439899
5. Xie R m.fl. Improving 10-year cardiovascular risk prediction in patients with type 2 diabetes with metabolomics. Cardiovasc Diabetol. 2025;24(1):18. PMID: 39806417
6. Luca SA m.fl. To What Extent Does Cardiovascular Risk Classification of Patients with Type 2 Diabetes Differ between European Guidelines from 2023, 2021, and 2019? A Cross-Sectional Study. Medicina (Kaunas). 2024;60(2):334. PMID: 38399621