Child-Pugh-score for levercirrhose

Klinisk bakgrunn

Child-Pugh-skåren fyller to funksjoner i klinisk arbeid: den graderer alvorlighetsgraden av levercirrhose i tre klasser (A, B, C) og gir dermed et grovt prognostisk grunnlag, og den brukes tradisjonelt til å vurdere operativ risiko hos pasienter med kjent cirrhose. Beslutningen er vanskelig uten et strukturert verktøy, fordi cirrhosepasienter har kompromittert koagulasjons- og syntesekapasitet, portal hypertensjon og risiko for dekompensasjon, og det kliniske bildet varierer sterkt mellom pasienter som ser stabile ut og de som bærer på en skjult, avansert sykdom.

For prioritering til transplantasjon er Child-Pugh erstattet av MELD-Na, som er et mer objektivt og mer dynamisk mål. Child-Pugh beholder likevel sin rolle som generell alvorlighetsgradering og som ett av flere grunnlag ved preoperativ vurdering, særlig ved enheter der mer avanserte kirurgiske risikomodeller ikke er tilgjengelige.

Beregning av Child-Pugh-skår

Skåren omfatter fem variabler, hvorav tre er laboratoriebaserte og to kliniske. Hver variabel tildeles 1 til 3 poeng:

$$\text{Child-Pugh} = S_{\text{bilirubin}} + S_{\text{albumin}} + S_{\text{INR}} + S_{\text{ascites}} + S_{\text{encefalopati}}$$

der:

Totalskåren 5-15 deles i tre klasser: A (5-6), B (7-9) og C (10-15).

Utviklingskohorten besto av pasienter som gjennomgikk øsofagustransseksjon for blødende øsofagusvaricer ved King's College Hospital, London, publisert i 1973 av Pugh og medarbeidere [1]. Pughs modifikasjon av den tidligere Child-Turcotte-klassifikasjonen innebar blant annet at protrombintid (senere erstattet med INR) ble lagt til, og at encefalopati ble gradert. Kohorten var liten, og utfallet som ble modellert, var operativ overlevelse ved akutt varicealblødning, ikke langsiktig prognose hos cirrhosepasienter generelt.

Tolkning i praksis

En pasient i klasse A har etter eksterne data en 6-ukersmortalitet under 5 prosent ved akutt varicealblødning, mens klasse C er forbundet med over 20 prosent mortalitet i samme sammenheng [2]. For elektiv kirurgi gjelder at mortaliteten stiger markant mellom klasse B og C, og at pasienter i klasse C generelt ikke bør gjennomgå ikke-hepatologiske elektive inngrep uten sterk indikasjon.

Klassen har også en praktisk funksjon ved legemiddeldosering. En rekke preparater har doseanbefalinger, advarsler eller kontraindikasjoner som er formulert direkte etter Child-Pugh-klasse, og dette er ofte den eneste leverrelaterte veiledningen i preparatomtalen. Blant antikoagulantia er rivaroksaban kontraindisert ved levercirrhose i klasse B og C, mens de øvrige direktevirkende perorale antikoagulantia frarådes i klasse C. Det er derfor verdt å beregne skåren også når spørsmålet ikke er kirurgi eller prognose, men om et legemiddel kan brukes og i hvilken dose.

Validering og ytelse

Child-Pugh-skåren er validert i mange kohorter og for flere utfall, men ytelsen varierer med bruksområde og populasjon.

I en stor amerikansk veterankohort (VOCAL, 30 897 pasienter med cirrhose) ble Harrells c-statistikk for Child-Pugh og transplantasjonsfri overlevelse målt til 0,701 ± 0,002 [3]. Dette er moderat diskriminasjon. I samme kohort var Child-Pugh overlegen MELD for prediksjon av 5-årsoverlevelse, særlig hos pasienter med MELD under 15 [3]. Forfatterne fant likevel at de etablerte grenseverdiene for laboratorievariablene ikke var optimale: ved å flytte albuminets nedre grense fra 2,8 til 3,3 g/dL og bilirubinets nedre grense fra 2,0 til 2,9 mg/dL ble c-statistikken bedret til 0,709 ± 0,002 [3]. INR bidro minst av alle fem variabler til modellens prediktive evne.

Ved akutt varicealblødning viste en multisenterstudie fra fem amerikanske akademiske sykehus (354 pasienter) at Child-Pugh hadde god diskriminasjon for 6-ukersmortalitet, statistisk likeverdig med MELD og MELD 3.0 [2]. Etter rekalibrering beholdt Child-Pugh den beste kalibreringen i valideringskohorten, i motsetning til de MELD-baserte modellene, som hadde en tendens til å overvurdere mortaliteten [2].

For kirurgisk risikoprediksjon presterer Child-Pugh dårligere. I en kohort på 4 712 kirurgiske inngrep hos 3 785 cirrhosepasienter (VOCAL-Penn) hadde Child-Pugh lavere c-statistikk for 30-dagers postoperativ mortalitet enn både Mayo risk score (c = 0,766) og en nyutviklet VOCAL-Penn-modell (c = 0,859) [4]. En viktig svakhet var at Child-Pugh ikke tar hensyn til type inngrep, som er en av de sterkeste prediktorene for postoperativ mortalitet hos cirrhosepasienter [4].

Begrensninger

Child-Pugh har flere velkjente svakheter som begrenser bruksområdet:

Subjektive variabler. Ascites og encefalopati graderes klinisk og avhenger av erfaringen til den som vurderer. Ascites kan være vanskelig å kvantifisere uten ultralyd, og gradering av encefalopati (West Haven) krever en nøyaktig anamnese og kognitiv testing som ofte ikke gjøres rutinemessig i et akuttmottak.

Ikke validerte grenseverdier. Grenseverdiene for bilirubin, albumin og INR ble satt ut fra klinisk praksis på 1960- og 1970-tallet og har aldri blitt formelt validert i en utviklingskohort [3]. Som nevnt over har senere studier vist at alternative grenseverdier gir bedre prediksjon.

Taket ved 15 poeng. Skåren har et tak, og det betyr at ekstremt syke pasienter ikke kan skilles fra hverandre. En pasient med totalskår 13 og en med 15 kan ha svært ulik prognose, men begge havner i klasse C.

Interobservatørvariabilitet. To klinikere kan gi ulik poengsum for samme pasient, særlig for ascites og encefalopati, noe som påvirker reproduserbarheten.

Ikke egnet for prioritering til transplantasjon. MELD-Na foretrekkes fordi den er objektiv, dynamisk og bedre kalibrert for korttidsmortalitet. Child-Pugh skal ikke brukes til å prioritere pasienter til transplantasjon.

Begrenset kirurgisk risikoprediksjon. Child-Pugh tar ikke hensyn til type inngrep, akutt mot elektiv kirurgi eller anestesiologisk risikoklasse, som alle er sentrale prediktorer for postoperativ mortalitet [4]. For spesifikk kirurgisk risikovurdering bør dedikerte modeller (Mayo risk score eller VOCAL-Penn) vurderes.

Laboratorievariablene har ekstrahepatiske feilkilder. Albumin faller ved systemisk inflammasjon, sepsis og underernæring, slik at en akutt interkurrent sykdom kan løfte skåren uten at leversykdommen har endret seg. INR er følsom for vitamin K-mangel og for behandling med warfarin, og den gjenspeiler dessuten ikke blødningsrisikoen ved cirrhose, der både pro- og antikoagulante faktorer er redusert. Bilirubin stiger ved hemolyse og ekstrahepatisk obstruksjon. Skåren bør derfor beregnes i en stabil fase når formålet er prognose, og tolkes med forsiktighet under en akutt innleggelse.

Kilder

1. Pugh RNH, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973;60(8):646-9. PMID: 4541913
2. Buckholz A, Wong R, Curry MP, m.fl. MELD, MELD 3.0, versus Child score to predict mortality after acute variceal hemorrhage: A multicenter US cohort. Hepatol Commun. 2023;7(10):e0258. PMID: 37695092
3. Kaplan DE, Dai F, Skanderson M, m.fl. Recalibrating the Child-Turcotte-Pugh Score to Improve Prediction of Transplant-Free Survival in Patients with Cirrhosis. Dig Dis Sci. 2016;61(11):3309-3320. PMID: 27405990
4. Mahmud N, Fricker Z, Hubbard RA, m.fl. Risk Prediction Models for Post-Operative Mortality in Patients With Cirrhosis. Hepatology. 2021;73(1):204-218. PMID: 32939786