Hepatitt, autoimmun

Sammendrag

Autoimmun hepatitt er en immunmediert inflammatorisk leversykdom som kan forekomme i alle aldre. Sykdommen varierer fra asymptomatisk transaminasestigning til akutt leversvikt. Diagnosen bygger på en samlet vurdering av leverprøver, IgG, autoantistoffer, leverhistologi og utelukkelse av andre årsaker. Normale IgG-nivåer eller negative autoantistoffer utelukker ikke diagnosen, særlig ikke ved akutt sykdom. Leverbiopsi bør normalt utføres før immundempende behandling [1].

De fleste pasienter skal behandles. Førstelinjebehandling hos voksne er vanligvis prednisolon omkring 0,5 mg/kg daglig, som regel høyst 40 mg, kombinert med azatioprin, initialt omkring 1 mg/kg daglig. Budesonid 9 mg daglig kan vurderes hos utvalgte voksne uten cirrhose, men må ikke brukes ved cirrhose eller uttalt portal hypertensjon. Behandlingsmålet er normalisering av både aminotransferaser og IgG innen 6 måneder. Utilstrekkelig respons krever kontroll av diagnose, etterlevelse og legemiddeldosering samt spesialistvurdering [1].

Akutt alvorlig autoimmun hepatitt, definert ved ikterus og INR over 1,5 uten encefalopati, skal håndteres i nært samråd med transplantasjonssenter. Encefalopati innebærer akutt leversvikt og krever umiddelbar transplantasjonsvurdering. Langvarig oppfølging er nødvendig fordi tilbakefall er vanlige etter seponering, og cirrhose medfører risiko for portal hypertensjon og hepatocellulært karsinom [1].

Bakgrunn og epidemiologi

Autoimmun hepatitt er en kronisk, vanligvis progredierende hepatitt uten sikret enkeltårsak. Den årlige globale insidensen er anslått til omkring 1,4 per 100 000 innbyggere og prevalensen til omkring 17 per 100 000. Europeiske populasjonsstudier har rapportert høyere prevalens, omkring 19 til 34 per 100 000. Kvinner utgjør omtrent 70 til 90 prosent av voksne pasienter, men sykdommen forekommer hos begge kjønn og i alle aldre [1,2].

Forekomsten ser ut til å øke. Dette kan gjenspeile både bedret diagnostikk og en reell økning. Sykdommen forekommer over hele verden, men epidemiologi, klinisk alvorlighetsgrad og genetiske assosiasjoner varierer mellom befolkningsgrupper [2].

Andre autoimmune sykdommer forekommer ofte samtidig, først og fremst:

• autoimmun tyreoideasykdom
• cøliaki
• diabetes type 1
• revmatoid artritt
• inflammatorisk tarmsykdom
• Sjögrens syndrom
• systemisk lupus erythematosus

Førstegradsslektninger har forhøyet relativ risiko, men den absolutte risikoen er lav. Rutinemessig familiescreening anbefales derfor ikke [1].

Klassifikasjon

Tradisjonelt inndeles sykdommen serologisk:

• Type 1: positive ANA (antinukleære antistoffer) og/eller SMA (glattmuskelantistoffer). Dette er den vanligste formen hos voksne.
• Type 2: anti-LKM1 (antistoffer mot lever-nyremikrosomer type 1), iblant sammen med anti-LC1 (antistoffer mot levercytosolantigen type 1). Denne formen forekommer først og fremst hos barn og unge og kan ha et aggressivt forløp.

Inndelingen har begrenset betydning for behandlingen. Begge formene behandles i prinsippet på samme måte.

Patofysiologi

Sykdommen antas å oppstå ved tap av immunologisk toleranse mot hepatocyttære antigener hos en genetisk predisponert person. HLA-varianter, først og fremst HLA-DRB103:01 og HLA-DRB104:01 i europeiske befolkninger, er assosiert med type 1-sykdom. En utløsende faktor kan være infeksjon, legemiddeleksponering eller annen miljøpåvirkning, men noen spesifikk utløser kan sjelden identifiseres [1].

Aktiverte T-lymfocytter, makrofager, plasmaceller og autoantistoffproduserende B-celler medvirker til periportal inflammasjon og hepatocyttskade. Mangelfull regulatorisk T-cellefunksjon og frigjøring av proinflammatoriske cytokiner bidrar til vedvarende inflammasjon, fibrose og til slutt cirrhose [2].

Autoantistoffene er først og fremst diagnostiske markører. Det er ikke avklart at de i seg selv forårsaker leverskaden, og antistofftitre brukes normalt ikke til å følge behandlingsresponsen.

Klinisk bilde

Vanlige presentasjoner

Autoimmun hepatitt har et bredt klinisk spekter. Pasienten kan være helt asymptomatisk eller ha uspesifikke symptomer i måneder eller år. Vanlige symptomer er:

• tretthet
• sykdomsfølelse
• nedsatt appetitt
• kvalme
• ubehag eller smerte under høyre arcus
• kløe, særlig ved samtidig kolestatisk sykdom
• leddsmerter
• ikterus
• amenoré hos yngre kvinner

Omkring en fjerdedel til en tredjedel kan være asymptomatiske når avvikende leverprøver oppdages. Fravær av symptomer innebærer ikke at den histologiske inflammasjonen er mild [3].

Akutt presentasjon

Sykdommen kan debutere som akutt hepatitt med kraftig forhøyede aminotransferaser, ikterus og koagulopati. Ved akutt alvorlig sykdom kan ANA, SMA og IgG være normale eller bare lett avvikende. Diagnosen må derfor ikke avvises bare på grunn av negativ serologi [3].

Følgende tilstander krever akutt spesialistvurdering:

• Akutt alvorlig autoimmun hepatitt: ikterus og INR over 1,5 uten hepatisk encefalopati.
• Autoimmun hepatitt med akutt leversvikt: koagulopati og hepatisk encefalopati hos en pasient uten tidligere kjent dekompensert kronisk leversykdom.
• Akutt forverring ved cirrhose: nyoppstått ascites, encefalopati, variceblødning, infeksjon eller raskt forverret syntesefunksjon.

Kronisk og avansert sykdom

En betydelig andel har avansert fibrose eller cirrhose allerede ved diagnosen. Tegn kan være splenomegali, trombocytopeni, ascites, perifere ødemer, øsofagusvaricer eller hepatisk encefalopati. Normale eller moderat forhøyede aminotransferaser utelukker ikke avansert fibrose.

Utredning og diagnostikk

Diagnosen er klinisk og sannsynlighetsbasert. Ingen enkeltstående laboratorieanalyse eller histologisk forandring er patognomonisk.

Når diagnosen skal mistenkes

Autoimmun hepatitt bør vurderes ved:

• hepatocellulært leverprøvemønster uten klar årsak
• akutt hepatitt etter negativ initial virusdiagnostikk
• forhøyet IgG i kombinasjon med forhøyede aminotransferaser
• ANA, SMA, anti-LKM1 eller anti-SLA (antistoffer mot løselig leverantigen) i kombinasjon med leverpåvirkning
• kryptogen cirrhose
• annen autoimmun sykdom og nyoppståtte avvikende leverprøver
• mistenkt legemiddelutløst hepatitt med autoimmune trekk

Innledende laboratorieutredning

Følgende prøver bør vanligvis tas:

• ALAT, ASAT, ALP, GT og bilirubin
• albumin og INR
• blodstatus inkludert trombocytter
• kreatinin og elektrolytter
• total-IgG
• ANA og SMA
• anti-LKM1
• AMA (antimitokondrielle antistoffer) for å identifisere mulig primær biliær kolangitt
• anti-SLA og anti-LC1 dersom standardantistoffene er negative, men mistanken vedvarer

ANA og SMA er ikke sykdomsspesifikke og kan forekomme ved andre leversykdommer og hos friske. Anti-SLA har høyere spesifisitet, men begrenset sensitivitet. Omkring 10 prosent av pasientene kan være seronegative ved den første vurderingen [2,3].

IgG er ofte forhøyet, iblant tydelig, men kan være normalt ved akutt presentasjon og hos en mindre andel med kronisk sykdom.

Utelukk andre årsaker

Alle pasienter bør gjennomgå en strukturert utredning for alternative eller samtidige leversykdommer:

• HBsAg og anti-HBc
• anti-HCV, supplert med HCV-RNA når akutt infeksjon er mulig
• hepatitt A og E ved akutt eller ikterisk presentasjon
• EBV og CMV ved passende klinisk bilde
• HIV
• transferrinmetning og ferritin
• alfa-1-antitrypsin
• ceruloplasmin samt ved behov kobberutskillelse i urin og øyeundersøkelse, særlig hos barn og yngre voksne
• grundig gjennomgang av alkohol, legemidler, naturlegemidler, kosttilskudd og rusmidler
• metabolsk risikovurdering med tanke på metabolsk dysfunksjonsassosiert steatotisk leversykdom (MASLD)

Ultralyd av lever og galleveier bør gjøres hos alle. Ved uttalt kolestase, ikterus, kløe, inflammatorisk tarmsykdom eller mistanke om galleveissykdom bør magnetresonanskolangiopankreatografi (MRCP) vurderes [1].

Leverbiopsi

Leverbiopsi bør som hovedregel utføres før behandling, dersom blødningsrisikoen og den kliniske tilstanden tillater det. Biopsien brukes til å:

• støtte diagnosen
• vurdere inflammasjonsgrad og fibrose
• identifisere cirrhose
• oppdage steatohepatitt eller legemiddelskade
• vurdere mulig primær biliær kolangitt eller primær skleroserende kolangitt
• utelukke andre diagnoser

Typiske funn er interfacehepatitt med lymfocyttært eller lymfoplasmacyttært infiltrat, lobulær hepatitt, plasmaceller, hepatocyttrosetter og emperipolese. Plasmaceller kan mangle, og histologien må alltid tolkes sammen med klinikk, biokjemi og serologi [1,3].

Ved koagulopati eller ascites kan transjugulær biopsi være sikrere enn perkutan biopsi. Ved akutt leversvikt må biopsi ikke forsinke transplantasjonsvurdering.

Forenklede diagnostiske kriterier

International Autoimmune Hepatitis Groups (IAIHG) forenklede poengsystem kan brukes som støtte når diagnosen er usikker. Det erstatter ikke klinisk vurdering eller leverbiopsi [1,3].

Høyst 2 poeng kan regnes for autoantistoffer. Totalt minst 6 poeng taler for sannsynlig og minst 7 poeng for sikker autoimmun hepatitt. Sensitiviteten er lavere ved akutt sykdom, seronegativ sykdom og overlappsyndrom. Ved vedvarende mistanke kan det mer omfattende reviderte poengsystemet brukes i samråd med hepatolog.

Vurder alvorlighetsgrad

Ved diagnose skal følgende særlig dokumenteres:

• bilirubin, albumin og INR
• trombocyttall
• forekomst av ascites eller encefalopati
• tegn til portal hypertensjon
• fibrosestadium
• nyrefunksjon
• eventuell samtidig infeksjon
• MELD-poeng (Model for End-Stage Liver Disease) ved avansert eller akutt alvorlig sykdom

Transient elastografi kan bidra til fibrosevurderingen, men aktiv inflammasjon kan gi falskt forhøyet leverstivhet. Undersøkelsen er derfor mest pålitelig etter at inflammasjonen har avtatt.

Differensialdiagnoser

Legemiddelutløst autoimmunliknende hepatitt

Nitrofurantoin, minocyklin, hydralazin, metyldopa, statiner og TNF-hemmere er blant de legemidlene som har vært assosiert med autoimmunliknende hepatitt. Immunterapi mot kreft og andre nyere onkologiske behandlinger kan også forårsake immunmediert hepatitt.

Tilstanden kan ikke alltid skilles fra idiopatisk autoimmun hepatitt ved debut. Begge kan gi forhøyet IgG, positive autoantistoffer og interfacehepatitt. Følgende taler mer for legemiddelutløst sykdom:

• tydelig tidsmessig sammenheng
• feber, hudutslett eller eosinofili
• bedring etter seponering
• fravær av avansert fibrose
• manglende tilbakefall etter avsluttet kortikosteroidbehandling

Mistenkt legemiddel skal seponeres. Dersom leverprøvene ikke bedres, eller dersom det foreligger ikterus eller syntesepåvirkning, bør leverbiopsi og kortikosteroidbehandling vurderes. Avansert fibrose eller tilbakefall etter at behandlingen er avsluttet taler for idiopatisk autoimmun hepatitt som kan ha blitt avdekket av legemidlet [4].

Overlappsyndrom

Autoimmun hepatitt kan forekomme sammen med trekk av primær biliær kolangitt eller primær skleroserende kolangitt. Overlapp bør mistenkes ved:

• uforholdsmessig høy ALP eller GT
• AMA-positivitet
• kløe
• galleveisskade i biopsi
• inflammatorisk tarmsykdom
• avvikende kolangiografi
• utilstrekkelig respons på adekvat immundemping

Diagnosen skal baseres på klinikk, kolangiografi og leverbiopsi. Det forenklede poengsystemet for autoimmun hepatitt er ikke validert for dette formålet [1].

Behandling

Behandlingen bør initieres og følges i samråd med gastroenterolog eller hepatolog. Målene er å normalisere aminotransferaser og IgG, hindre fibroseutvikling, minimere legemiddelbivirkninger og bevare livskvalitet.

Indikasjon

Immundempende behandling anbefales for de fleste pasienter med aktiv sykdom, selv om symptomer mangler. Ekspektans kan unntaksvis vurderes ved mild sykdom, definert som at alle de tre kriteriene er oppfylt: ALAT under 0,8 µkat/L (50 U/L), nekroinflammatorisk Ishak-indeks under 6 og fibrosestadium under 2. Beslutningen bygger da på en avveining mellom nytte og risiko. En slik beslutning krever regelmessig biokjemisk og klinisk oppfølging [1].

Forberedelser før behandling

Før immundemping bør man:

• kontrollere blodstatus, leverstatus, albumin, INR, kreatinin og glukose
• måle TPMT-aktivitet eller analysere relevant genotype dersom dette er tilgjengelig
• vurdere hepatitt B-markører og risiko for reaktivering
• spørre om graviditet eller graviditetsønske
• vurdere osteoporoserisiko og overveie bentetthetsmåling
• oppdatere vaksinasjoner, helst før mer omfattende immundemping
• behandle eller utelukke alvorlig infeksjon

Vaksinasjon mot hepatitt A og B bør gis til ikke-immune pasienter. Vaksinasjonsbehov mot influensa, pneumokokker, covid-19, helvetesild og humant papillomavirus vurderes individuelt. Levende vaksiner skal unngås under betydelig immundemping.

Førstelinjebehandling hos voksne

Prednisolon og azatioprin er standardkombinasjonen. Kortikosteroiden trappes vanligvis ned i løpet av 1 til 3 måneder til 5 til 10 mg daglig, styrt av aminotransferaser, IgG og klinisk forløp. Azatioprin kan økes gradvis mot 1 til 2 mg/kg daglig dersom blodstatus og leverprøver tillater det [1].

Azatioprin bør reduseres eller seponeres ved betydelig benmargshemming. Legemidlet skal vanligvis avsluttes ved pankreatitt eller annen alvorlig overfølsomhetsreaksjon. Homozygot TPMT-mangel innebærer stor risiko for alvorlig myelotoksisitet og er kontraindikasjon mot normal azatioprindose.

Budesonid har omfattende førstepassasjemetabolisme i leveren og kan gi færre kosmetiske steroidbivirkninger. Det må ikke brukes ved cirrhose, portal hypertensjon eller akutt alvorlig sykdom, fordi systemeksponeringen da kan bli høy og effekten utilstrekkelig [1,2].

Kortikosteroid som monoterapi kan være egnet ved akutt alvorlig sykdom, dekompensert cirrhose, usikker diagnose, pågående malignitet eller planlagt kort behandling.

Akutt alvorlig autoimmun hepatitt

Pasienten skal innlegges på sykehus og diskuteres tidlig med transplantasjonssenter.

Dersom INR er over 1,5 men under 2,5, encefalopati mangler og sepsis er utelukket, kan prednisolon 40 mg daglig forsøkes. Klinisk tilstand, INR, bilirubin, aminotransferaser, kreatinin og glukose skal følges tett. Er responsen på kortikosteroider utilstrekkelig etter 3–7 dager, skal pasienten overføres til transplantasjonssenter, dersom det ikke allerede har skjedd. Behandlingen må ikke forsinke transplantasjon. Omtrent en tredjedel av pasientene med akutt alvorlig sykdom kan trenge tidlig levertransplantasjon tross kortikosteroider [1].

Encefalopati innebærer akutt leversvikt. Pasienten skal umiddelbart overføres eller henvises til transplantasjonssenter. Effekten av kortikosteroider er usikker ved avansert akutt leversvikt, samtidig som behandlingen kan øke infeksjonsrisikoen.

Behandlingsmål og utilstrekkelig respons

Komplett biokjemisk respons innebærer normalisering av både ALAT eller ASAT og IgG. Dette bør oppnås senest innen 6 måneder.

Utilstrekkelig respons defineres praktisk som:

• mindre enn 50 prosents reduksjon av aminotransferaser etter 1 måned
• vedvarende forhøyede aminotransferaser eller IgG etter 6 måneder

Ved utilstrekkelig respons skal følgende vurderes før behandlingen endres:

1. Er diagnosen riktig?
2. Tar pasienten legemidlene som ordinert?
3. Er dosene tilstrekkelige?
4. Foreligger samtidig steatohepatitt, alkoholoverforbruk, virusinfeksjon eller galleveissykdom?
5. Har pasienten legemiddeltoksisitet?
6. Foreligger avansert fibrose eller dekompensasjon?

Måling av tiopurinmetabolitter kan være nyttig ved mistenkt mangelfull etterlevelse, leukopeni eller utilstrekkelig respons, men er ikke nødvendig rutinemessig [1].

Andrelinjebehandling

Mykofenolatmofetil er et vanlig alternativ ved intoleranse mot azatioprin. En vanlig voksendose er 500 mg to ganger daglig, med økning til 1 000 mg to ganger daglig etter toleranse og klinisk behov. Behandlingen skal håndteres av spesialist.

Mykofenolat er teratogent og må ikke brukes under graviditet. Sikker antikonsepsjon kreves, og legemidlet må seponeres i god tid før planlagt graviditet i henhold til gjeldende produktinformasjon.

Takrolimus kan vurderes ved utilstrekkelig respons tross optimalisert standardbehandling. Doseringen styres av bunnkonsentrasjon, nyrefunksjon, blodtrykk og bivirkninger. Kunnskapsgrunnlaget for både mykofenolat og takrolimus består først og fremst av små og heterogene observasjonsstudier. En metaanalyse fant biokjemisk remisjon hos omkring 60 prosent med mykofenolat og 69 prosent med takrolimus, men evidenskvaliteten ble vurdert som svært lav [5].

Ciklosporin, merkaptopurin, rituksimab og andre behandlinger kan brukes i særskilte tilfeller, men krever erfaring fra spesialistsenter.

Vedlikeholdsbehandling og seponering

Når komplett biokjemisk respons er oppnådd og bekreftet, kan prednisolon trappes ut langsomt, vanligvis over omkring 3 måneder. Målet er om mulig vedlikehold med azatioprin alene eller et annet steroidsparende legemiddel.

Seponering av all immundemping kan vurderes hos utvalgte voksne etter stabil normalisering av aminotransferaser og IgG i minst 3 til 4 år. Leverbiopsi før seponering trenger ikke gjøres rutinemessig, men kan være verdifull ved usikkerhet. Pasienten må informeres om den betydelige risikoen for tilbakefall og ha tilgang til tett prøvetaking [1].

Tilbakefall behandles vanligvis ved at prednisolon gjeninnsettes og det steroidsparende legemidlet gjenopptas eller optimaliseres. Etter tilbakefall foreligger sterkere grunner for langvarig, iblant livslang, vedlikeholdsbehandling.

Bivirkningsprofylakse

Langvarige kortikosteroider kan forårsake osteoporose, diabetes, hypertensjon, vektøkning, katarakt, hudforandringer og psykiske symptomer. Forebyggende tiltak omfatter:

• adekvat kalsiuminntak
• vitamin D ved mangel eller risiko for mangel
• fysisk aktivitet med belastning
• røykeslutt
• bentetthetsmåling ved relevant risiko
• bisfosfonat ved høy frakturrisiko
• regelmessig kontroll av blodtrykk og glukose

Langvarig immundemping øker risikoen for infeksjoner og visse maligniteter. Pasienten bør følge nasjonalt screeningprogram for livmorhalskreft og være oppmerksom på nyoppståtte hudforandringer.

Graviditet og amming

Graviditet bør om mulig planlegges når sykdommen har vært i stabil biokjemisk remisjon. Prednisolon og azatioprin kan vanligvis fortsette under graviditet, fordi et sykdomsoppbluss innebærer større risiko for mor og foster enn fortsatt standardbehandling. Mykofenolat er kontraindisert [1].

Sykdomsaktiviteten avtar ofte under graviditeten, men tilbakefall er vanligere etter fødselen. I en metaanalyse var risikoen for biokjemisk oppbluss lavere under graviditeten enn etter fødselen. Prematur fødsel var vanligere enn i bakgrunnsbefolkningen, særlig ved portal hypertensjon eller dersom remisjon ikke var oppnådd før unnfangelsen [6].

Leverprøver og IgG bør derfor følges under graviditeten og tettere i løpet av de første 3 månedene etter fødselen. Prednisolon og azatioprin er generelt forenlige med amming.

Barn og ungdom

Barn skal håndteres sammen med barnehepatolog. Prednisolondosen er ofte høyere regnet per kilogram enn hos voksne, opp til 2 mg/kg daglig med høyst 40 mg per dag, og azatioprin brukes ofte i dosen 2 til 2,5 mg/kg daglig [1].

Barn har oftere type 2-sykdom og overlapp med skleroserende kolangitt. MRCP bør derfor vurderes frikostig, særlig ved kolestase eller inflammatorisk tarmsykdom. Seponering av behandlingen skal gjøres restriktivt og etter diskusjon med spesialistsenter.

Levertransplantasjon

Indikasjonene er i prinsippet de samme som ved andre leversykdommer:

• akutt leversvikt
• dekompensert cirrhose
• progredierende syntesesvikt
• terapiresistent sykdom
• hepatocellulært karsinom innenfor transplantasjonskriteriene

Autoimmun hepatitt kan komme tilbake etter transplantasjon. Diagnosen baseres på leverprøver, IgG, autoantistoffer og transplantatbiopsi, og behandles med optimalisert immundemping.

Oppfølging og prognose

Prøvetaking

Under induksjonsbehandling følges leverstatus, bilirubin, albumin, INR og blodstatus tett, vanligvis hver eller annenhver uke initialt. Etter stabilisering kan intervallet forlenges til hver måned og deretter til hver tredje eller sjette måned.

Ved azatioprinbehandling er det behov for særlig tett kontroll av blodstatus i løpet av de første behandlingsukene og etter doseøkning. IgG bør følges sammen med aminotransferaser, fordi normalisering av begge utgjør behandlingsmålet.

Også etter avsluttet behandling kreves langvarig oppfølging. Tilbakefall oppdages vanligvis ved stigende ALAT eller ASAT, iblant sammen med stigende IgG. Leverbiopsi er normalt ikke nødvendig for å bekrefte et typisk tilbakefall [1].

Fibrose og cirrhose

Ikke-invasiv fibrosevurdering, for eksempel transient elastografi, kan vurderes omtrent hvert annet til hvert tredje år. Resultatene skal tolkes med hensyn til aktuell inflammasjonsgrad.

Pasienter med cirrhose skal følges etter etablerte prinsipper for cirrhose, inkludert vurdering av:

• øsofagusvaricer og portal hypertensjon
• ascites
• nyrefunksjon
• hepatisk encefalopati
• ernæring og sarkopeni
• transplantasjonsbehov

Overvåking av hepatocellulært karsinom

Pasienter med autoimmun hepatitt og cirrhose bør gjennomgå ultralyd av leveren hver sjette måned. I en metaanalyse var insidensen av hepatocellulært karsinom 10,07 per 1 000 pasientår (95 % KI 6,89–14,70) hos pasienter med cirrhose ved diagnosen av autoimmun hepatitt, sammenliknet med 3,06 per 1 000 pasientår hos samtlige pasienter med autoimmun hepatitt. Nesten alle som utviklet karsinom, hadde cirrhose ved eller før kreftdiagnosen [7].

Rutinemessig kreftovervåking anbefales ikke ved autoimmun hepatitt uten cirrhose, med mindre andre risikofaktorer foreligger.

Prognose

Med tidlig diagnose, komplett biokjemisk respons og opprettholdt remisjon kan mange pasienter få en forventet levetid nær den i bakgrunnsbefolkningen. Dårligere prognose er assosiert med:

• cirrhose ved diagnosen
• akutt leversvikt
• vedvarende forhøyede aminotransferaser eller IgG
• gjentatte oppbluss
• forsinket diagnose
• mangelfull etterlevelse
• samtidig metabolsk eller alkoholrelatert leverskade
• dekompensert leversykdom

Tretthet og nedsatt livskvalitet kan vedvare tross biokjemisk remisjon. Oppfølgingen bør derfor også omfatte legemiddelbivirkninger, psykisk helse, fysisk aktivitet, søvn og sosial funksjon.

Kilder

1. Gleeson D, Bornand R, Brownlee A et al. British Society of Gastroenterology guidelines for diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Gut 2025. PMID: 40169244
2. Reau NS, Lammert CS, Weinberg EM. Autoimmune hepatitis: Current and future therapies. Hepatology Communications 2024. PMID: 38836863
3. Czaja AJ. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis: Current Status and Future Directions. Gut and Liver 2016. PMID: 26934884
4. Tan CK, Ho D, Wang LM et al. Drug-induced autoimmune hepatitis: A minireview. World Journal of Gastroenterology 2022. PMID: 35979160
5. Abdollahi M, Ekrami NK, Ghojazadeh M et al. Tacrolimus and mycophenolate mofetil as second-line treatment in autoimmune hepatitis: Is the evidence of sufficient quality to develop recommendations? World Journal of Gastroenterology 2020. PMID: 33132643
6. Si T, Huang Z, Hegarty R et al. Systematic review with meta-analysis: outcomes of pregnancy in patients with autoimmune hepatitis. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2022. PMID: 35393675
7. Tansel A, Katz LH, El-Serag HB et al. Incidence and Determinants of Hepatocellular Carcinoma in Autoimmune Hepatitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2017. PMID: 28215616