Hepatitt C: diagnostikk og håndtering

Sammendrag

Hepatitt C forårsakes av hepatitt C-virus, HCV, og overføres hovedsakelig via blod. Infeksjonen er ofte asymptomatisk inntil avansert fibrose eller cirrose har utviklet seg. Diagnostikken skjer i to trinn: anti-HCV viser tidligere eller pågående eksponering, mens HCV-RNA påviser aktuell infeksjon. En positiv anti-HCV-prøve skal derfor følges av HCV-RNA, helst automatisk på samme prøve. Alle med påvisbart HCV-RNA bør vurderes for antiviral behandling, uavhengig av aminotransferasenivå, fibrosestadium, alkoholbruk eller pågående rusmiddelbruk. Før behandling skal fibrosegrad, leverfunksjon, nyrefunksjon, graviditet, hepatitt B, hiv og legemiddelinteraksjoner vurderes.

For de fleste behandlingsnaive voksne uten dekompensert cirrose kan en pangenotypisk tablettbehandling brukes: glekaprevir/pibrentasvir i 8 uker eller sofosbuvir/velpatasvir i 12 uker. Utheling, definert som umålbart HCV-RNA minst 12 uker etter avsluttet behandling, oppnås vanligvis hos mer enn 95 prosent. Proteasehemmere, inkludert glekaprevir og voxilaprevir, er kontraindisert ved dekompensert cirrose. Tidligere behandlingssvikt, dekompensert cirrose, levertransplantasjon, graviditet og kompliserte interaksjoner skal håndteres av spesialist med særskilt HCV-kompetanse.

Etter utheling trenger pasienter uten avansert fibrose normalt ingen leverrelatert oppfølging. Pasienter med cirrose skal fortsette ultralydbasert overvåking for hepatocellulært karsinom hver sjette måned og følges med tanke på portal hypertensjon. Personer med fortsatt smitterisiko skal tilbys skadereduserende tiltak og regelmessig HCV-RNA-testing, fordi gjennomgått infeksjon ikke gir beskyttelse mot reinfeksjon.

Bakgrunn og epidemiologi

HCV er et kappekledd enkelttrådet RNA-virus i familien Flaviviridae. Virusets genetiske variasjon har tradisjonelt blitt inndelt i genotyper, men moderne pangenotypiske legemidler har redusert betydningen av genotyping før førstelinjebehandling. Det finnes ingen godkjent vaksine.

I 2020 ble det anslått at 56,8 millioner mennesker hadde viremi, tilsvarende en global prevalens på 0,7 prosent. Bare omkring 12,9 millioner hadde fått infeksjonen diagnostisert, og rundt 641 000 startet behandling i løpet av året [1]. WHOs elimineringsmål har drevet utviklingen mot bredere testing, forenklet diagnostikk og behandling nær pasienten, men den globale utviklingen er fortsatt utilstrekkelig [2].

I Sverige er hepatitt C konsentrert hos personer som injiserer eller tidligere har injisert rusmidler, men infeksjon forekommer også hos personer som har fått blodprodukter før effektiv giverscreening ble innført, personer med eksponering i land med høyere prevalens, personer i kriminalomsorgen og enkelte grupper av menn som har sex med menn. I en studie fra sprøytebytteprogrammet i Uppsala hadde 48 prosent av deltakerne pågående eller tidligere HCV-infeksjon. Av dem som fullførte behandlingen, oppnådde 99 prosent virologisk utheling [3]. I sprøytebytteprogrammet i Stockholm falt prevalensen av viremi fra 62 til 30 prosent mellom 2013 og 2021, men insidensen forble høy. Deling av injeksjonsutstyr, bostedsløshet og nylig opphold i varetekt eller fengsel var assosiert med ny infeksjon, mens opioidagonistbehandling var beskyttende [4].

Smitteveier

HCV overføres når infisert blod når en annen persons blodsirkulasjon. Viktige smitteveier er:

• deling av nåler, sprøyter, filtre, skjeer, vann eller annet injeksjonsutstyr
• blodtransfusjon eller blodprodukter i land eller tidsperioder uten pålitelig screening
• utilstrekkelig steriliserte medisinske, odontologiske, kosmetiske eller tatoveringsrelaterte instrumenter
• stikkskade eller annen yrkesmessig blodeksponering
• vertikal overføring fra en person med påvisbart HCV-RNA
• seksuell overføring, særlig ved blodkontakt, traumatisk sex, samtidig seksuelt overførbar infeksjon, chemsex eller hivinfeksjon

Risikoen for vertikal overføring er omkring 5,8 prosent når moren har HCV-viremi uten hiv, og omkring 10,8 prosent ved samtidig hivinfeksjon [5]. Keisersnitt anbefales ikke utelukkende for å forebygge HCV-overføring. Amming er ikke kontraindisert, men bør midlertidig avbrytes fra et bryst med blødende eller sår brystvorte.

HCV spres ikke ved sosial kontakt, hoste, felles bestikk eller intakt hud. Seksuell overføring i langvarige monogame heteroseksuelle forhold er uvanlig. Rutinemessig anbefaling om kondom kan individualiseres, men barrierebeskyttelse anbefales ved blodeksponerende sex og ved nye eller flere partnere.

Hepatitt C er meldepliktig, og pasienten skal få individuelle forholdsregler i henhold til nasjonal smittevernlovgivning. Lokale rutiner bør følges for melding, smitteoppsporing og eventuell kostnadsfri behandling.

Patofysiologi og naturlig forløp

HCV replikerer hovedsakelig i hepatocytter. Leverskaden skyldes først og fremst vertens immunreaksjon og langvarig inflammasjon, ikke en direkte cytopatisk effekt. Vedvarende inflammasjon aktiverer stellatceller og fører til avleiring av ekstracellulær matriks, fibrose, portal hypertensjon og til slutt cirrose.

Etter akutt infeksjon kan viruset elimineres spontant, vanligvis i løpet av de første seks månedene. Spontan utheling er vanligere hos kvinner, yngre personer, personer med ikterisk akutt hepatitt og ved visse genetiske varianter hos verten nær interferon-lambda-genene [6]. Fordi moderne behandling er kort, sikker og effektiv, anbefales likevel behandling når akutt viremi er diagnostisert, fremfor langvarig avventende holdning med risiko for fortsatt smittespredning og frafall fra oppfølging [7].

Hos ubehandlede personer med vedvarende viremi varierer fibroseprogresjonen betydelig. En metaanalyse av 111 studier med 42 693 personer anslo den gjennomsnittlige tiden fra infeksjon til cirrose til omkring 39 år. Progresjonen var raskere ved høyere alder ved smittetidspunktet, høyt alkoholforbruk, metabolsk dysfunksjon, samtidig hiv eller hepatitt B og i enkelte analyser genotype 3 [8]. Et normalt nivå av alaninaminotransferase, ALAT, utelukker ikke progressiv fibrose.

Ved etablert cirrose øker risikoen for leverdekompensasjon og hepatocellulært karsinom, HCC. Virologisk utheling reduserer, men eliminerer ikke, disse risikoene. Antiviral behandling er assosiert med lavere risiko for død, leverdekompensasjon og ny HCC, særlig når vedvarende virologisk respons oppnås [9].

Klinisk bilde

Akutt hepatitt C

De fleste nyinfeksjoner gir ingen eller uspesifikke symptomer. Når symptomer forekommer, ses vanligvis:

• tretthet, sykdomsfølelse og nedsatt appetitt
• kvalme eller ubehag under høyre kostalbue
• mørk urin og lys avføring
• ikterus
• kraftig forhøyede aminotransferaser

Fulminant leversvikt er svært sjelden. HCV-RNA kan påvises tidlig etter smittetidspunktet, mens anti-HCV kan være negativ de første ukene. Mistenkt akutt infeksjon krever derfor HCV-RNA selv om anti-HCV er negativ.

Akutt infeksjon er særlig sannsynlig ved nytilkommet HCV-RNA etter en tidligere negativ prøve, serokonversjon fra negativ til positiv anti-HCV eller et tydelig hepatittbilde etter nylig blodeksponering. Fluktuerende HCV-RNA og store ALAT-variasjoner støtter, men beviser ikke, akutt infeksjon.

Kronisk hepatitt C

Kronisk infeksjon er ofte asymptomatisk. Tretthet, konsentrasjonsvansker, diffuse abdominalplager og nedsatt livskvalitet forekommer, men er uspesifikke. Klinisk status kan være normal til tross for avansert fibrose.

Tegn på avansert leversykdom omfatter:

• splenomegali og trombocytopeni
• spider naevi, palmart erytem og muskelatrofi
• ascites eller perifere ødemer
• ikterus
• gastrointestinal blødning fra varicer
• hepatisk encefalopati
• funn forenlige med HCC

Dekompensert cirrose defineres klinisk ved tidligere eller aktuell ascites, varicerblødning, hepatisk encefalopati eller annen tydelig svikt i leverfunksjonen. Disse pasientene skal ikke håndteres etter en forenklet behandlingsalgoritme.

Ekstrahepatiske manifestasjoner

HCV kan gi immunologiske, metabolske, hematologiske, renale og dermatologiske manifestasjoner. Blant rapporterte assosiasjoner finnes blandet kryoglobulinemi, membranoproliferativ glomerulonefritt, perifer nevropati, B-cellelymfom, porphyria cutanea tarda, lichen planus, siccasymptomer, type 2-diabetes og depresjon [10].

Kryoglobulinemisk vaskulitt kan gi palpabel purpura, artralgi, nevropati, nyrepåvirkning og konstitusjonelle symptomer. Prøvetaking kan vise lav C4, positiv revmatoid faktor, kryoglobuliner, hematuri og proteinuri. Prøven for kryoglobuliner må holdes varm frem til serumseparasjon for å unngå falskt negativt resultat. Alvorlig glomerulonefritt, raskt progredierende nevropati, utbredt vaskulitt eller annen organtruende sykdom krever multidisiplinær håndtering. Antiviral behandling er sentral, men rituksimab, glukokortikoider eller plasmautskifting kan være nødvendig ved alvorlig sykdom. Evidensen for den optimale kombinasjonen er begrenset [11].

Utredning og diagnostikk

Hvem bør testes?

Prøvetaking skal tilbys ved klinisk mistanke og med lav terskel ved epidemiologisk risiko. Indikasjoner omfatter:

• pågående eller tidligere injeksjonsbruk, også ved enkeltstående tilfeller
• deling av injeksjonsutstyr eller annen blodeksponering
• forhøyede aminotransferaser uten klar årsak
• tegn på kronisk leversykdom, cirrose eller HCC
• hivinfeksjon
• tidligere eller aktuell hepatitt B
• hemodialyse
• blodtransfusjon, organtransplantasjon eller blodprodukter før pålitelig HCV-screening ble innført
• medisinske eller kosmetiske inngrep i miljø med utilstrekkelig hygiene
• stikkskade eller annen yrkesmessig eksponering
• seksuell risiko med mulighet for blodkontakt
• frihetsberøvelse, særlig sammen med annen risikofaktor
• graviditet dersom personen ikke tidligere er testet eller har nytilkommet risiko
• barn født av en person med HCV-viremi
• klinikk forenlig med kryoglobulinemi, porphyria cutanea tarda eller HCV-assosiert nyresykdom

Personer med vedvarende risiko bør testes gjentatte ganger. Etter gjennomgått infeksjon forblir anti-HCV vanligvis positiv, og reinfeksjon skal derfor diagnostiseres med HCV-RNA, ikke med gjentatt antistoffanalyse.

Totrinnsdiagnostikk

Anti-HCV kan ikke skille aktiv infeksjon fra infeksjon som har helet ut spontant eller etter behandling. HCV-RNA bør derfor analyseres som refleksanalyse på samme prøve når anti-HCV er positiv. Dette reduserer risikoen for at pasienten går tapt mellom prøvetakingene. Pasientnær HCV-RNA-testing og prøvetaking på samme behandlingssted som behandlingen gis, forkorter tiden til behandlingsstart og øker behandlingsopptaket [12].

HCV-RNA skal analyseres med en sensitiv, kvantitativ eller kvalitativ nukleinsyreanalyse. HCV-kjerneantigen kan i enkelte settinger brukes som markør for viremi, men er mindre sensitivt ved lavt virusnivå. En negativ kjerneantigenprøve kan derfor måtte suppleres med HCV-RNA.

HCV-genotype er vanligvis ikke nødvendig før pangenotypisk førstelinjebehandling. Genotyping kan derimot være nødvendig ved tidligere behandlingssvikt, ved mistenkt reinfeksjon der tilbakefall må skilles fra ny infeksjon, eller når et ikke-pangenotypisk alternativ vurderes. Ved kompensert cirrose kan genotyping også påvirke valget, fordi tillegg av ribavirin til sofosbuvir/velpatasvir kan vurderes ved genotype 3.

flowchart TD
A["Risikofaktor, klinisk mistanke<br>eller screeningindikasjon"] --> B["Ta anti-HCV med refleks<br>til HCV-RNA"]
B -->|"Anti-HCV negativ"| C["Ingen infeksjon påvist"]
C -->|"Nylig eksponering<br>eller immunsuppresjon"| D["Ta HCV-RNA og<br>gjenta prøve"]
B -->|"Anti-HCV positiv<br>HCV-RNA negativ"| E["Uthelet infeksjon eller<br>falskt positiv anti-HCV"]
E -->|"Fortsatt risiko"| F["Følg med HCV-RNA"]
B -->|"HCV-RNA positiv"| G["Vurder fibrose, cirrose,<br>nyrefunksjon og komorbiditet"]
G --> H["Gjennomgå legemidler,<br>HBV, hiv og graviditet"]
H --> I["Velg pangenotypisk<br>antiviral behandling"]
I --> J["Kontroller HCV-RNA<br>minst 12 uker etter avslutning"]
J -->|"HCV-RNA negativ"| K["Virologisk utheling"]
J -->|"HCV-RNA positiv"| L["Vurder etterlevelse,<br>reinfeksjon og resistens"]

Basal utredning etter påvist viremi

Følgende bør dokumenteres før behandling:

• sannsynlig smittevei og om smitten kan være nylig ervervet
• tidligere HCV-behandling, preparat, behandlingsvarighet og utfall
• tidligere leverdekompensasjon eller HCC
• alkohol, injeksjonsbruk og andre substanser
• vekt, diabetes, metabolsk dysfunksjon og annen leversykdom
• alle reseptbelagte legemidler, naturlegemidler og reseptfrie preparater
• graviditet, amming og graviditetsplaner
• mulighet til å ta legemidlet daglig og plan for å redusere frafall fra oppfølging

Anbefalte laboratorieprøver er:

• fullstendig blodtelling inkludert trombocytter
• ALAT, aspartataminotransferase (ASAT), alkalisk fosfatase og bilirubin
• albumin og PT-INR
• kreatinin og estimert GFR
• kvantitativt HCV-RNA
• HBsAg, anti-HBc og anti-HBs
• hivtest
• graviditetstest når relevant

Ved mistenkt dekompensert cirrose trengs i tillegg klinisk Child-Pugh-vurdering og risikovurdering med MELD (Model for End-Stage Liver Disease). Ultralyd bør utføres før behandling ved cirrose og ved mistanke om fokal leverforandring, portal hypertensjon eller annen strukturell leversykdom.

Fibrosevurdering

Fibrosestadiet styrer behovet for spesialistvurdering, valg av behandling og oppfølging etter utheling. Leverbiopsi er sjelden nødvendig. I første rekke kombineres klinikk, blodbaserte indekser og elastografi.

FIB-4:

$$\text{FIB-4} = \frac{\text{alder i år} \times \text{ASAT}}{\text{trombocytter} \times \sqrt{\text{ALAT}}}$$

ASAT og ALAT angis i U/L og trombocytter i $10^9/L$. Laboratoriesvar i µkat/L regnes om til U/L ved multiplikasjon med 60 (1 µkat/L = 60 U/L). Satt direkte inn i µkat/L gir verdiene en FIB-4 som er omkring 7,7 ganger for lav.

Grensene er veiledende og skal tolkes sammen med klinikken. Akutt hepatitt, kolestase, leverstuvning og nylig alkoholinntak kan gi falskt høy leverstivhet. FIB-4 påvirkes av alder og kan gi falskt høye verdier hos eldre og falskt lave verdier hos yngre. APRI (ASAT to platelet ratio index) har generelt dårligere diagnostisk presisjon enn FIB-4 og transient elastografi [13].

Vurder hepatitt B og hiv

Alle skal testes for HBsAg og anti-HBc før behandling med direktevirkende antivirale legemidler (DAA). Rask reduksjon av HCV kan oppheve en hemmende effekt på HBV-replikasjonen. I en metaanalyse inntraff HBV-reaktivering hos omkring 24 prosent av HBsAg-positive, men hos 1,4 prosent av personer med gjennomgått, uthelet HBV-infeksjon. Klinisk hepatitt var først og fremst et problem ved aktiv kronisk hepatitt B [14].

HBsAg-positive pasienter skal vurderes med HBV-DNA og behandlingsindikasjon i henhold til retningslinjer for hepatitt B. Dersom HBV-behandling ikke allerede gis, kreves en plan for profylakse eller tett monitorering under og etter HCV-behandlingen. Isolert anti-HBc-positivitet krever normalt ikke profylakse, men HBV bør vurderes ved uforklart ALAT-stigning.

Hivinfeksjon reduserer ikke sannsynligheten for virologisk utheling med moderne HCV-legemidler, men interaksjoner med antiretroviral behandling må kontrolleres. Antiretroviral behandling skal ikke avbrytes for å muliggjøre HCV-behandling uten koordinering med hivspesialist.

Differensialdiagnoser

HCV-viremi bekrefter infeksjonen, men betyr ikke at alle avvikende leverprøver skyldes HCV. Samtidige leversykdommer er vanlige og påvirker prognosen også etter virologisk utheling.

Ved anti-HCV-positivitet uten HCV-RNA skal aktiv HCV ikke angis som forklaring på avvikende leverprøver. Annen leversykdom skal da utredes.

Behandling

Behandlingsmål og prinsipper

Målet er virologisk utheling, å forhindre cirrose, dekompensasjon, HCC og ekstrahepatiske komplikasjoner, samt å redusere smittespredning. Vedvarende virologisk respons, SVR12, defineres som HCV-RNA under deteksjons- eller kvantifiseringsgrensen minst 12 uker etter avsluttet behandling.

Alle personer med akutt eller kronisk viremi bør tilbys behandling, med unntak av personer med kort forventet overlevelse som ikke kan bedres av HCV-behandling, levertransplantasjon eller annen målrettet behandling [7]. Pågående alkoholbruk, injeksjonsbruk, psykisk sykdom eller ustabil sosial situasjon er ikke kontraindikasjoner. Behandlingen bør i stedet tilpasses med lav terskel, koordinering med rusbehandling, korte kontaktveier og ved behov doseringsstøtte.

Førstelinjebehandling hos voksne

Regimene nedenfor gjelder i første rekke behandlingsnaive voksne uten dekompensert cirrose. Valget påvirkes av tidligere behandling, fibrosestadium, interaksjoner, nyrefunksjon og nasjonale eller lokale anbefalinger.

Ved genotype 3 med kompensert cirrose kan tillegg av ribavirin til sofosbuvir/velpatasvir vurderes i henhold til preparatomtalen, med 1 000 mg per døgn ved vekt under 75 kg og 1 200 mg per døgn ved minst 75 kg, fordelt på to doser sammen med mat.

Sofosbuvir/velpatasvir ga SVR12 hos 99 prosent i ASTRAL-1, der også personer med kompensert cirrose og tidligere HCV-behandling var inkludert [15]. En strategi med minimal monitorering, uten genotyping eller planlagte laboratoriekontroller under behandlingen, ga SVR hos 95 prosent i en internasjonal studie [16]. Resultatene støtter forenklet håndtering hos nøye utvalgte pasienter, men skal ikke ekstrapoleres til dekompensert cirrose, tidligere DAA-svikt eller kompliserte interaksjoner.

Legemiddeldoser

Behandlingsvalg og refusjon kan variere og endres over tid. Gjeldende nasjonale eller lokale anbefalinger, preparatomtale og interaksjonsdatabase skal kontrolleres før forskrivning.

Dekompensert cirrose

Dekompensert cirrose skal håndteres sammen med hepatolog og ved behov transplantasjonssenter. NS3/4A-proteasehemmere, som glekaprevir og voxilaprevir, skal ikke brukes, fordi eksponeringen øker ved nedsatt leverfunksjon og levertoksisitet kan oppstå.

Sofosbuvir/velpatasvir med eller uten ribavirin er et etablert alternativ. Ribavirin kan gi hemolytisk anemi og krever kontroll av hemoglobin, nyrefunksjon og klinisk toleranse. I en metaanalyse av pasienter med dekompensert cirrose ble SVR oppnådd hos 86 prosent og leverfunksjonen bedret hos omkring halvparten, men mortalitet og HCC forekom til tross for virologisk utheling [17]. Behandlingen erstatter derfor ikke cirroseoppfølging eller transplantasjonsvurdering.

Nyresvikt og dialyse

Glekaprevir/pibrentasvir kan brukes uten dosejustering ved alle grader av nyresvikt, inkludert dialyse. Sofosbuvirbaserte behandlinger kan også brukes ved avansert kronisk nyresykdom og dialyse. I sammenstilte studier har både glekaprevir/pibrentasvir og sofosbuvir/velpatasvir gitt høye SVR-rater ved stadium 4 til 5 av kronisk nyresykdom [18].

Ribavirin utskilles renalt og kan gi uttalt hemolyse ved nedsatt nyrefunksjon. Dersom ribavirin vurderes, kreves kraftig dosetilpasning og spesialistoppfølging.

Graviditet og barn

Ribavirin er teratogent og kontraindisert under graviditet. Kvinner i fertil alder skal bruke sikker prevensjon under behandlingen og i ni måneder etter avsluttet ribavirinbehandling. For mannlige pasienter og deres kvinnelige partnere gjelder sikker prevensjon under behandlingen og i seks måneder etter avsluttet behandling. Graviditetstest tas før behandlingsstart og deretter månedlig i denne perioden.

Erfaringen med direktevirkende antivirale legemidler under graviditet er fortsatt utilstrekkelig for rutinebehandling. Behandling planlegges derfor i første rekke før graviditet eller etter avsluttet graviditet og amming, med individuell spesialistvurdering dersom behandling under graviditet vurderes [19].

Barn av personer med HCV-viremi skal følges opp i henhold til barneinfeksjonsmedisinske rutiner. Maternelle anti-HCV-antistoffer kan persistere til omkring 18 måneders alder. Tidligere diagnostikk kan gjøres med HCV-RNA, mens anti-HCV etter 18 måneders alder kan brukes til endelig serologisk vurdering. Pangenotypisk behandling er effektiv og godt tolerert fra tre års alder, men vektbaserte formuleringer og doser skal forskrives av barnespesialist [20].

Personer som injiserer rusmidler

Aktiv injeksjonsbruk er ikke grunn til å utsette behandling. I en metaanalyse fullførte omkring 97 prosent av personer med nylig rusmiddelbruk eller opioidagonistbehandling sin DAA-kur. SVR var omkring 88 til 91 prosent i intention-to-treat-analyser, der frafall fra oppfølging sto for en del av de manglende responsene [21].

Behandlingen bør kombineres med:

• sprøytebytte og tilgang til sterilt injeksjonsutstyr
• opioidagonistbehandling når det er indikasjon
• nalokson og overdoseforebygging
• vaksinasjon mot hepatitt A og B dersom immunitet mangler
• testing for hiv og andre seksuelt overførbare eller blodbårne infeksjoner
• enkel gjenkontakt og gjentatt HCV-RNA-testing
• tilbud om behandling også etter reinfeksjon

Legemiddelinteraksjoner

En fullstendig interaksjonskontroll er obligatorisk. Spør eksplisitt om naturlegemidler, prestasjonsfremmende preparater og reseptfrie syrehemmende legemidler.

Viktige eksempler:

• Rifampicin, karbamazepin, fenytoin, fenobarbital og johannesurt: sterk enzyminduksjon kan senke DAA-konsentrasjonen og skal vanligvis unngås.
• Amiodaron og sofosbuvir: alvorlig symptomgivende bradykardi er rapportert. Kombinasjonen bør unngås.
• Protonpumpehemmere og velpatasvir: høyere pH i ventrikkelen reduserer absorpsjonen av velpatasvir. Dersom protonpumpehemmer er nødvendig, må dose og tidspunkt følge preparatomtalen.
• Statiner: eksponeringen kan øke, særlig med proteasehemmerbaserte regimer. Pause, dosereduksjon eller bytte kan være nødvendig.
• Antiretrovirale legemidler: efavirenz, enkelte boostrede proteasehemmere og tenofovirdisoproksil kan kreve bytte eller ekstra monitorering.
• Direktevirkende orale antikoagulantia og warfarin: konsentrasjon eller antikoagulasjon kan påvirkes. Tettere klinisk og laboratoriemessig kontroll kreves.
• Sulfonylureapreparater og insulin: bedret glukosemetabolisme etter viruseliminering kan gi hypoglykemi. Følg glukose og tilpass diabetesbehandlingen.

Glekaprevir/pibrentasvir påvirkes klinisk mindre av syrehemmende behandling enn velpatasvir. Til tross for omkring 41 prosent lavere glekaprevireksponering ved behandling med protonpumpehemmer i høy dose var SVR rundt 97 prosent i en sammenstilling av kliniske studier [22].

Monitorering under behandlingen

Hos en ukomplisert, behandlingsnaiv pasient uten cirrose er det normalt ikke behov for rutinemessig måling av HCV-RNA under behandlingen. En kort kontakt etter noen uker kan brukes til å kontrollere:

• at legemidlet er hentet ut og tatt
• nye legemidler eller interaksjoner
• bivirkninger
• tegn på leverdekompensasjon
• graviditet eller annen endret klinisk situasjon

Laboratorieoppfølgingen individualiseres. Tettere kontroller trengs ved dekompensert cirrose, ribavirin, avansert nyresvikt, samtidig hepatitt B, warfarinbehandling, diabeteslegemidler med hypoglykemirisiko eller kliniske symptomer.

Forbigående tretthet, hodepine og gastrointestinale plager er vanlige, men milde. Nytilkommen ikterus, ascites, encefalopati, uttalt svakhet, dyspné eller blødning krever umiddelbar vurdering.

Behandlingsavbrudd og virologisk svikt

En enkelt glemt dose håndteres i henhold til preparatomtalen. Kortere avbrudd behøver ikke å innebære behandlingssvikt, men lengre avbrudd, særlig tidlig i behandlingen, krever spesialistvurdering. Behandlingen skal ikke forlenges uten at det er vurdert hvor mange doser som faktisk er tatt.

Påvisbart HCV-RNA etter behandling kan skyldes:

• utilstrekkelig etterlevelse
• legemiddelinteraksjon med lav antiviral eksponering
• virologisk tilbakefall
• reinfeksjon
• feil valgt behandling
• resistensassosierte substitusjoner

Tidligere DAA-svikt skal vurderes av spesialist. Dokumenter tidligere preparater og behandlingstid. Genotyping, sekvensering og resistensanalyse kan være nødvendig. Sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir i 12 uker er et vanlig redningsalternativ, men behandlingen må tilpasses ved cirrose, særlig dekompensert cirrose.

Oppfølging og prognose

Verifiser utheling

HCV-RNA kontrolleres tidligst 12 uker etter avsluttet behandling. En negativ prøve innebærer SVR12 og betraktes som virologisk utheling. Anti-HCV forblir vanligvis positiv livet ut og skal ikke brukes til å vurdere behandlingsresultatet.

Hos personer uten fortsatt eksponering er sent tilbakefall svært sjeldent. En metaanalyse anslo femårsrisikoen for tilbakekomst av HCV til rundt 0,95 prosent i grupper med lav reinfeksjonsrisiko. Høyere tilbakekomst i risikogrupper skyldtes først og fremst reinfeksjon, ikke sent tilbakefall [23].

Oppfølging etter SVR

Pasienter med cirrose har vedvarende HCC-risiko. I en metaanalyse var HCC-insidensen etter SVR omkring 2,99 per 100 personår ved cirrose, sammenlignet med 0,47 per 100 personår uten cirrose og 0,63 per 100 personår ved F3-fibrose [24]. Pasienter med cirrose skal derfor fortsette ultralydbasert HCC-overvåking hver sjette måned selv om leverprøver, elastografi og trombocytter bedres.

Fibrose og portal hypertensjon kan gå tilbake etter SVR, men fallende leverstivhet gjenspeiler delvis redusert inflammasjon og beviser ikke at cirrosen har forsvunnet. En tidligere cirrosediagnose skal derfor normalt fortsatt ligge til grunn for overvåkingen.

Reinfeksjon og forebygging

Gjennomgått infeksjon gir ikke beskyttende immunitet. I en metaanalyse var reinfeksjonsinsidensen 6,2 per 100 personår blant personer som nylig hadde injisert rusmidler, og 3,8 per 100 personår blant personer i opioidagonistbehandling. Risikoen var lavest hos personer i opioidagonistbehandling uten nylig rusmiddelbruk [25].

Reinfeksjon skal ikke betraktes som behandlingssvikt eller grunn til å nekte ny behandling. Den bør føre til ny smitteoppsporing, behandling og forsterkede skadereduserende tiltak.

Pasienten bør få råd om å:

• ikke dele nåler, sprøyter, filtre, skjeer, vann eller annet injeksjonsutstyr
• ikke dele barberhøvler, tannbørster eller gjenstander som kan være blodkontaminert
• dekke til åpne sår og rengjøre blodsøl med egnet desinfeksjonsmiddel
• bruke barrierebeskyttelse ved blodeksponerende sex og i situasjoner med økt seksuell smitterisiko
• ikke donere blod, organer, vev eller sæd utenom særskilt regulerte medisinske programmer
• vaksinere seg mot hepatitt A og B dersom immunitet mangler
• begrense eller avstå fra alkohol, særlig ved avansert fibrose
• søke helsehjelp ved ny ikterus, ascites, gastrointestinal blødning, forvirring eller raskt forverret allmenntilstand

Kilder

1. Polaris Observatory HCV Collaborators. Global change in hepatitis C virus prevalence and cascade of care between 2015 and 2020: a modelling study. Lancet Gastroenterol Hepatol 2022. PMID: 35180382
2. Kåberg M, Weiland O. Hepatitis C elimination: Macro-elimination. Liver Int 2020. PMID: 32077600
3. Kågström E et al. Prevalence, risk factors, treatment uptake and treatment outcome of hepatitis C virus in people who inject drugs at the needle and syringe program in Uppsala, Sweden. Harm Reduct J 2023. PMID: 37328868
4. Gahrton C et al. Changes in hepatitis C virus prevalence and incidence among people who inject drugs in the direct acting antiviral era. Int J Drug Policy 2024. PMID: 38703622
5. Benova L et al. Vertical transmission of hepatitis C virus: systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2014. PMID: 24928290
6. Jiménez-Sousa MA et al. Meta-analysis: implications of interleukin-28B polymorphisms in spontaneous and treatment-related clearance for patients with hepatitis C. BMC Med 2013. PMID: 23298311
7. Bhattacharya D et al. Hepatitis C Guidance 2023 Update: AASLD-IDSA Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection. Clin Infect Dis 2023. PMID: 37229695
8. Erman A et al. Estimation of fibrosis progression rates for chronic hepatitis C: a systematic review and meta-analysis update. BMJ Open 2019. PMID: 31719068
9. Sahakyan Y et al. Impact of direct-acting antiviral regimens on mortality and morbidity outcomes in patients with chronic hepatitis C: systematic review and meta-analysis. J Viral Hepat 2021. PMID: 33556225
10. Younossi Z et al. Extrahepatic Manifestations of Hepatitis C: A Meta-analysis of Prevalence, Quality of Life, and Economic Burden. Gastroenterology 2016. PMID: 26924097
11. Montero N et al. Treatment for hepatitis C virus-associated mixed cryoglobulinaemia. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 29734473
12. Trickey A et al. Impact of hepatitis C virus point-of-care RNA viral load testing compared with laboratory-based testing on uptake of RNA testing and treatment, and turnaround times: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2023. PMID: 36706775
13. Houot M et al. Systematic review with meta-analysis: direct comparisons of biomarkers for the diagnosis of fibrosis in chronic hepatitis C and B. Aliment Pharmacol Ther 2016. PMID: 26516104
14. Mücke MM et al. Hepatitis B virus reactivation during direct-acting antiviral therapy for hepatitis C: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018. PMID: 29371017
15. Feld JJ et al. Sofosbuvir and Velpatasvir for HCV Genotype 1, 2, 4, 5, and 6 Infection. N Engl J Med 2015. PMID: 26571066
16. Solomon SS et al. A minimal monitoring approach for the treatment of hepatitis C virus infection: a phase 4, open-label, single-arm trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2022. PMID: 35026142
17. An J et al. Direct-Acting Antivirals for HCV Treatment in Decompensated Liver Cirrhosis Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pers Med 2022. PMID: 36143302
18. Fabrizi F et al. Recent Information on Pan-Genotypic Direct-Acting Antiviral Agents for HCV in Chronic Kidney Disease. Viruses 2022. PMID: 36423179
19. Chilaka VN, Konje JC. Viral Hepatitis in pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2021. PMID: 33259998
20. Indolfi G et al. Efficacy and safety of DAA in children and adolescents with chronic HCV infection: A systematic review and meta-analysis. Liver Int 2024. PMID: 38293756
21. Hajarizadeh B et al. Direct-acting antiviral treatment for hepatitis C among people who use or inject drugs: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018. PMID: 30245064
22. Flamm S et al. Efficacy and Pharmacokinetics of Glecaprevir and Pibrentasvir With Concurrent Use of Acid-Reducing Agents in Patients With Chronic HCV Infection. Clin Gastroenterol Hepatol 2019. PMID: 30012435
23. Simmons B et al. Risk of Late Relapse or Reinfection With Hepatitis C Virus After Achieving a Sustained Virological Response: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis 2016. PMID: 26787172
24. Kim NJ et al. Fibrosis Stage-specific Incidence of Hepatocellular Cancer After Hepatitis C Cure With Direct-acting Antivirals: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2023. PMID: 35525392
25. Hajarizadeh B et al. Hepatitis C reinfection after successful antiviral treatment among people who inject drugs: A meta-analysis. J Hepatol 2020. PMID: 31785345