Risikofaktorer for type 2-diabetes: oversikt og risikovurdering med FINDRISC

Sammendrag

Type 2-diabetes er en sykdom der en stor del av byrden henger på noen få, vanlige og delvis påvirkbare faktorer. Ifølge Global Burden of Disease 2021 kunne 52,2 prosent av de globale tapte friske leveårene (DALY) ved type 2-diabetes tilskrives høy BMI, 25,7 prosent kostholdsfaktorer, 12,1 prosent tobakk og 7,4 prosent lav fysisk aktivitet; andelene overlapper [1]. Kvinnelige sykepleiere som oppfylte fem livsstilskriterier hadde relativ risiko 0,09 (0,05-0,17), og 91 prosent av tilfellene kunne tilskrives avvik fra mønsteret [2]. Blant enkeltfaktorer har tidligere svangerskapsdiabetes (relativ risiko 9,5) og fedme (relativ risiko 7,2 mot normalvekt) de høyeste samlede relative risikoene i metaanalyser [3, 4]; familiær risiko varierer fra 2 til over 30 avhengig av antall rammede slektninger [18], og sammenligningsgrupper og utfall er forskjellige mellom målene. Arvelighet, alder og opprinnelse kan ikke påvirkes, men styrer hvem som bør vurderes.

FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score) er et spørreskjema uten blodprøve med åtte spørsmål og 0-26 poeng for å velge hvem som skal få tatt prøver [5, 6]. Ved grensen 15 poeng var sensitiviteten 38 prosent, spesifisiteten 90 prosent og tiårsrisikoen 13,5 prosent i den norske HUNT-kohorten (Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag), langt under de over 30 prosent som er foreslått i norske retningslinjer [6]. I svensk primærhelsetjeneste var den positive prediktive verdien 55 prosent for forstyrret glukosemetabolisme, men 16 prosent for nedsatt glukosetoleranse [7].

Prøvetaking: ADA 2026 anbefaler alle voksne fra 35 år, og yngre med overvekt og minst én risikofaktor, ny testing minst hvert tredje år og årlig ved prediabetes [8, 9]. Socialstyrelsen angir målrettet screening av risikogrupper, ikke befolkningsscreening [10].

Forebygging: intensiv livsstilsbehandling reduserte insidensen med 58 prosent i både Diabetes Prevention Program og Finnish Diabetes Prevention Study, med delvis vedvarende effekt [11, 12, 13]. Metformin ga 31 prosent reduksjon, men prediabetes er ikke blant indikasjonene i de gjennomgåtte svenske preparatomtalene [11, 14, 15].

Bakgrunn og epidemiologi

Globalt levde 529 millioner mennesker med diabetes i 2021, hvorav 96,0 prosent hadde type 2. Prognosen for 2050 er mer enn 1,31 milliarder, og ifølge forfatterne skyldes økningen hovedsakelig stigende forekomst av fedme [1]. I Sverige oppga Socialstyrelsen i 2018 at 12 000-16 000 personer per år var registrert med nydebutert type 2-diabetes i Nationella diabetesregistret i løpet av de foregående fem årene, og at det kunne være en undervurdering [10]. Sykdommen er en kardiometabolsk tilstand som sjelden ses isolert. Utredning og oppfølging i primærhelsetjenesten er beskrevet i type 2-diabetes i primærhelsetjenesten og det overordnede bildet i type 2-diabetes.

Sykdommen innledes av et langt stadium med insulinresistens og gradvis svikt i betacellefunksjonen, se insulinresistens. Prediabetes forenes med samtidig insulinresistens og betacelledysfunksjon, avvik som begynner før glukoseverdiene endres. Per år går 5-10 prosent av personene med prediabetes videre til diabetes, og omtrent like mange går tilbake til normal glukoseregulering [16]. Risikovurderingen bør derfor ses som en sannsynlighet og ikke som en skjebne, og tidsvinduet for tiltak er langt. Fettvevets rolle er beskrevet i fettvevets biologi og ektopisk fettavleiring.

Risikofaktorer: rangering etter styrke, hyppighet og mulighet for påvirkning

Tre måter å måle en risikofaktors betydning på

En risikofaktors betydning kan uttrykkes på tre måter som ikke bør blandes sammen:

• Relativ risiko beskriver hvor mye risikoen øker for det eksponerte individet. Tidligere svangerskapsdiabetes og fedme har de høyeste samlede relative risikoene blant de vanlige faktorene, mens familiær risiko kan være enda høyere ved flere rammede slektninger. Svangerskapsdiabetes rammer dessuten bare en liten del av befolkningen.
• Populasjonsattributabel andel avhenger både av relativ risiko og av hvor vanlig eksponeringen er. Overvekt gir en moderat relativ risiko, men er så vanlig at den dominerer.
• Mulighet for påvirkning avgjør om et tiltak finnes. Arvelighet og alder styrer bare hvem som bør vurderes.

Dessuten overlapper faktorene og virker delvis via de samme mellomleddene, for eksempel fettmasse og insulinresistens, og derfor kan andelene ikke summeres. Aune og medarbeidere bemerket at den beskyttende effekten av fysisk aktivitet delvis kan formidles via lavere adipositet [17].

Rangerte risikofaktorer

Tabellen oppsummerer effektstørrelser fra metaanalyser og store kohorter. Sammenligningsgrupper og utfall er forskjellige, så tallene er ikke direkte sammenlignbare.

RR = relativ risiko, HR = hazard ratio, OR = odds ratio. Konfidensintervaller i parentes.

Populasjonsattributabel risiko

Den enkeltfaktoren som veier tyngst på befolkningsnivå er adipositet. I GBD 2021 sto høy BMI for 52,2 prosent (usikkerhetsintervall 25,5-71,8) av tapte friske leveår (DALY) ved type 2-diabetes, mot 42,2 prosent i 1990. Andelen var størst i Nord-Afrika og Midtøsten (68,0 prosent) og lavest i Sør-Asia (39,5 prosent), der andre faktorer enn BMI altså bidrar relativt mer [1].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Andel av globale DALY ved type 2-diabetes som kan tilskrives ulike risikofaktorgrupper i 2021 (GBD 2021).",
  "width": "container",
  "height": 240,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"faktor": "Høy BMI", "procent": 52.2, "etikett": "52,2"},
      {"faktor": "Kostholdsfaktorer (samlet)", "procent": 25.7, "etikett": "25,7"},
      {"faktor": "Miljø og arbeidsmiljø (samlet)", "procent": 19.6, "etikett": "19,6"},
      {"faktor": "Tobakk", "procent": 12.1, "etikett": "12,1"},
      {"faktor": "Lav fysisk aktivitet", "procent": 7.4, "etikett": "7,4"},
      {"faktor": "Alkohol", "procent": 1.8, "etikett": "1,8"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "faktor", "type": "nominal", "sort": null, "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 240}},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 60]}, "title": "Andel av DALY ved type 2-diabetes (%)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3, "color": "#2f6f9f"},
      "encoding": {
        "tooltip": [
          {"field": "faktor", "type": "nominal", "title": "Risikofaktor"},
          {"field": "etikett", "type": "nominal", "title": "Andel (%)"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 12},
      "encoding": {"text": {"field": "etikett", "type": "nominal"}}
    }
  ]
}

Figur: Andel av type 2-diabetesrelaterte tapte friske leveår (DALY) globalt i 2021 som kan tilskrives den enkelte risikofaktorgruppen. Andelene overlapper og summerer seg ikke til en helhet. Totalt kunne 76,5 prosent av DALY tilskrives de 16 analyserte risikofaktorene. Kilde: GBD 2021 [1].

Samlede livsstilsfaktorer sier mer om potensialet enn enkeltfaktorer. I en kohort av 84 941 kvinnelige sykepleiere, som ble fulgt i 16 år, kom det 3 300 nye tilfeller. Overvekt eller fedme var den viktigste enkeltstående prediktoren, men fysisk inaktivitet, ugunstig kosthold, røyking og alkoholavhold var også uavhengige risikofaktorer etter justering for BMI. Den lille gruppen (3,4 prosent) som oppfylte alle fem lavrisikokriteriene hadde relativ risiko 0,09, og 91 prosent (83-95) av tilfellene kunne tilskrives avvik fra mønsteret [2]. Tallet forutsetter årsakssammenheng og bygger på én enkelt, relativt homogen kohort, noe som gjør det til en teoretisk øvre grense og ikke en prognose for en enkelt populasjon.

Fedme og fettfordeling

Adipositet er den viktigste risikofaktoren. Relativ risiko 7,2 ved fedme og 3,0 ved overvekt er sammenligninger mot normalvekt på tvers av mange kohorter, og heterogeniteten mellom studier skyldtes utvalgets størrelse, hvordan BMI var målt og hvordan diabetes var fastslått [4]. Bukfedme gir poeng i FINDRISC gjennom midjemål, og utredning av kroppssammensetning og komorbiditet er beskrevet i utredning ved fedme og fedmerelatert komorbiditet. Årsakene til at vektoppgang skjer behandles i årsaker til fedme. Legemiddelutløst vektøkning er en ofte oversett bidragende faktor, se legemiddelutløst vektøkning.

Kosthold, fysisk aktivitet og stillesittende tid

Kostholdets kvalitet veier tyngre enn fordelingen mellom energigivende næringsstoffer. I sykepleierkohorten hadde kvinner med kosthold rikt på kornfiber og flerumettet fett, men lavt på transfett og glykemisk belastning, lavere risiko også etter justering for BMI [2]. ADA 2026 konkluderer med at ingen bestemt kombinasjon av karbohydrat, protein og fett er best for å forebygge diabetes. Rådgivningen bør i stedet bygge på individets matvaner, preferanser og metabolske mål, og mønstre som middelhavskosthold, plantebasert kosthold, DASH-kosthold (Dietary Approaches to Stop Hypertension) og lavkarbokosthold kan alle fungere. Felles for dem er mer fullkorn, belgvekster, nøtter, frukt og grønnsaker og mindre av raffinerte og prosesserte matvarer [9]. Fordypning finnes i kosthold som risikofaktor for type 2-diabetes og fedme og, for dem som allerede er syke, i kostholdsbehandling ved type 2-diabetes.

Fysisk aktivitet har en dose-responssammenheng med bratteste risikoreduksjon ved lave nivåer. I metaanalysen av 81 studier var relativ risiko for type 2-diabetes 0,65 (0,59-0,71) for høy sammenlignet med lav total fysisk aktivitet, 0,61 for intensiv aktivitet og 0,85 for gange. Risikoreduksjonen fortsatte opp til 5-7 timers aktivitet per uke [17]. Socialstyrelsens retningslinjer fra 2024 anbefaler at helsetjenesten tilbyr støtte, i første rekke rådgivende samtaler, til voksne som er utilstrekkelig aktive, og at voksne med særskilt risiko prioriteres. Skriftlig forskrivning, for eksempel Fysisk aktivitet på recept, kan legges til [27].

Søvn, stress og psykisk uhelse

Søvnlengde følger en U-formet sammenheng med type 2-diabetes, der risikoen er lavest ved 7-8 timer. Sammenlignet med 7 timer økte den relative risikoen med 9 prosent per time kortere søvn og med 14 prosent per time lengre søvn [24]. Søvnlengde er imidlertid bare én dimensjon. ADA fremhever at risikoen i ytterpunktene (under 6 eller over 9 timer) kan være opptil 50 prosent høyere, også ved progresjon fra prediabetes, at selvrapportert dårlig søvnkvalitet i en metaanalyse var forbundet med 40 prosent høyere risiko, og at kveldstyper hadde 2,5 ganger høyere odds enn morgentyper uavhengig av søvnlengde og av om søvnen var tilstrekkelig [9]. Grunnlaget består av observasjonsstudier, så årsakssammenhengen er ikke fastslått. Obstruktiv søvnapné er en separat, objektivt målbar faktor med relativ risiko 1,63 ved moderat til alvorlig form [20]; se obstruktiv søvnapné og insomni og andre søvnforstyrrelser.

Depresjon øker risikoen for type 2-diabetes med 60 prosent (relativ risiko 1,60; 1,37-1,88) [21]. Mekanismene er ikke klarlagt, og Mezuk og medarbeidere etterlyser forskning på dem. Stressfysiologien er oppsummert i stressresponsen og HPA-aksen. Evidens for kronisk psykososialt stress som selvstendig risikofaktor inngår ikke i det materialet som er gjennomgått.

Alkohol og tobakk

Alkohol viser en J-formet sammenheng, men med viktige forbehold. I en dose-responsmetaanalyse av 38 studier var risikoen lavere sammenlignet med avholdende ved inntak under 63 g per dag, med maksimal risikoreduksjon på 18 prosent ved 10-14 g per dag, og risikoøkning over 63 g per dag. Beskyttelsen syntes begrenset til kvinner og manglet i asiatiske populasjoner og i studier med livslangt avholdende som referanse. Forfatterne peker på at tidligere storkonsumenter i den avholdende gruppen kan gi en overvurdert beskyttende effekt [28]. Funnene taler ikke for at alkohol bør anbefales i forebyggende hensikt. Se alkoholbruk og alkoholavhengighet.

Røyking er en etablert risikofaktor: aktuell røyking gir relativ risiko 1,37 med dose-responssammenheng (1,21 ved lett, 1,57 ved kraftig røyking), og passiv røyking 1,22. Risikoen er forhøyet også hos tidligere røykere, men avtar med tiden. Hvis sammenhengen er kausal, forklarer røyking 11,7 prosent av tilfellene hos menn og 2,4 prosent hos kvinner [22]. Socialstyrelsen angir også at snusbruk på lang sikt øker risikoen for type 2-diabetes [27]. Røykeslutt er likevel forbundet med forbigående økt risiko de første årene, noe som motiverer samtidig støtte for vekt og aktivitet, se røykeavvenning.

Arvelighet, opprinnelse og sosioøkonomi

Arvelighet. I en svensk registerstudie med 157 549 sykehusinnlagte pasienter var den familiære relative risikoen 2,0 til over 30 avhengig av antall og type rammede slektninger. Høyest risiko hadde personer med minst to rammede søsken. Adoptivbarn viste ingen risiko fra adoptivforeldre, noe som bekrefter det genetiske grunnlaget, mens data fra halvsøsken og ektefeller antyder en mindre miljøkomponent [18]. Monogen diabetes og sekundære former må skilles fra vanlig type 2-diabetes, se MODY og sekundær diabetes.

Etnisitet. I en befolkningsbasert studie i Malmö var prevalensen av type 2-diabetes 11,6 prosent hos irakiske innvandrere og 5,8 prosent hos svenskfødte. Irakisk opprinnelse var en uavhengig risikoindikator også etter at det var tatt hensyn til FINDRISC-variablene (OR 2,5; 1,6-3,9) [29]. I en svensk nasjonal registerstudie av sykehusinnleggelse for type 2-diabetes var forskjellene mellom fødeland i stor grad borte hos andre generasjons innvandrere, med unntak av barn av foreldre fra Finland og det tidligere Jugoslavia, noe som ifølge forfatterne tyder på at miljøfaktorer kan veie tyngre enn etnisk genetikk [30]. ADA bruker BMI-grensen 23 kg/m² i stedet for 25 for personer med asiatisk bakgrunn når prøvetaking vurderes [8].

Sosioøkonomi. Lav utdanning, yrkesstatus og inntekt er forbundet med 31-41 prosent høyere risiko, konsekvent i høyinntektsland [23]. Det er en risikofaktor som først og fremst kan påvirkes på samfunnsnivå, men den kan tas med i vurderingen av hvor risikovurdering bør tilbys. I en svensk studie fra Södertälje (innbyggere 18-65 år, FINDRISC via ulike kanaler) nådde primærhelsetjenestens legekontorer 4 prosent, hvorav 5 prosent hadde forhøyet risiko. Arbeidsplasser ga høyest svarandel (27 prosent) og syrisk-ortodokse menigheter høyest andel med høy risiko (18 prosent). Kostnaden per identifisert person med forhøyet risiko var 8 euro via arbeidsplasser, 104 euro via menigheter og 112 euro via primærhelsetjenesten [31].

Legemidler som risikofaktor

Statiner gir en liten økning av nye diabetestilfeller (OR 1,09; ett ekstra tilfelle per 255 pasienter behandlet i fire år), størst hos eldre. Forfatterne konkluderte med at risikoen er lav både absolutt og sammenlignet med reduksjonen av koronare hendelser, slik at praksis ikke bør endres hos personer med moderat til høy kardiovaskulær risiko [25]; se lipidsenkende legemidler og statinbehandling med atorvastatin. Systemiske glukokortikoider er en etablert årsak til hyperglykemi: ADA foreslår metformin for å forebygge hyperglykemi hos høyrisikopersoner som får høydose glukokortikoid, se steroidindusert diabetes og glukokortikoider hos voksne [9]. ADA regner dessuten opp eksponering for risikolegemidler, hiv, tidligere pankreatitt og tannkjøttsykdom som grunner til tett oppfølging [8]. Antipsykotika og andre metabolske risikolegemidler behandles i antipsykotika. Legemiddelgjennomgang hører derfor med til risikovurderingen.

Alder og kjønn

Risikoen stiger med alderen, og FINDRISC gir 0, 2, 3 og 4 poeng for alder under 45, 45-54, 55-64 og 65 år eller mer [6]. Den globale aldersstandardiserte prevalensen av diabetes (alle typer) var 6,5 prosent hos menn og 5,8 prosent hos kvinner i GBD 2021, og forfatterne refererer til at menn kan utvikle type 2-diabetes ved lavere BMI [1]. FINDRISC inneholder ingen kjønnspoeng, men midjegrensene er kjønnsspesifikke [6].

Risikovurdering med FINDRISC

Opprinnelse og oppbygging

FINDRISC ble utviklet på et tilfeldig utvalg av finske menn og kvinner i alderen 35-64 år uten antidiabetisk behandling, som ble fulgt i 10 år. Av 4 435 personer med fullstendige baselinedata fikk 182 legemiddelbehandlet type 2-diabetes. Poengsummen bygger på multivariat logistisk regresjon og ble validert i en uavhengig populasjon i 1992 med fem års oppfølging. Den opprinnelige versjonen hadde et poengintervall på 0-20 og sju variabler: alder, BMI, midjeomfang, behandling mot høyt blodtrykk, tidligere høyt blodsukker, fysisk aktivitet og daglig inntak av frukt, bær eller grønnsaker [5]. Senere ble slektsanamnese og aldersgruppen 65 år og eldre lagt til, noe som gir 0-26 poeng [6]. Det er den senere versjonen som brukes i dag.

Poengsummen regnes som summen av åtte spørsmål:

Poengsettingen følger den versjonen som er validert i HUNT-studien [6]. Maksimal poengsum 26.

FINDRISC finnes som kalkulator: FINDRISC. ADAs eget spørreskjema finnes som ADA diabetesrisikotest. BMI kan beregnes med BMI-kalkulatoren.

Hvor godt fungerer poengsummen?

Ytelsen varierer kraftig mellom studier, fordi utfallsdefinisjon (legemiddelbehandlet diabetes, diagnostikk med oral glukosetoleransetest, OGTT), populasjon og terskel varierer.

PPV = positiv prediktiv verdi, NPV = negativ prediktiv verdi, AUC = areal under ROC-kurven.

Tolkninger og fallgruver

Risikoen ved 15 poeng er lavere enn foreslått. I norske nasjonale retningslinjer er 15 poeng foreslått å tilsvare over 30 prosents tiårsrisiko. I HUNT var den observerte tiårsinsidensen 13,5 prosent for poengsum 15 eller mer, og i finere inndeling under 1 prosent ved 0-6 poeng, 2,8 prosent ved 7-10, 5,7 prosent ved 11-14, 12,0 prosent ved 15-19 og 25,0 prosent ved 20 poeng eller mer. Utfallet var legemiddelbehandlet diabetes, og forfatterne anslo at omtrent 23 prosent av diagnostiserte tilfeller ikke fanges opp, noe som ville gi cirka 17,5 prosent ved 15 poeng eller mer [6]. Grensen på 15 poeng bør derfor leses som et nivå for prøvetaking og ikke som et sant mål på 30 prosents risiko.

Hva er formålet? Terskelen bør følge formålet. For å finne uoppdaget type 2-diabetes havner de optimale grensene i metaanalysen lavere (9-10 poeng, og 12 poeng når man tilstreber færre falske positive) [34]. For diabetes eller forstyrret glukoseregulering var den optimale grensen 14 poeng ved befolkningsscreening i europeisk primærhelsetjeneste [33]. Den konvensjonelle grensen for forhøyet risiko er 15 poeng eller mer. For å nå omtrent tre fjerdedeler av dem som blir syke, måtte grensen i HUNT senkes til 11 poeng, noe som ville ha klassifisert omtrent en tredjedel av alle voksne som forhøyet risiko [6].

Positiv prediktiv verdi er lav. Selv ved 15 poeng eller mer utviklet bare 13,5 prosent diabetes i løpet av ti år i HUNT [6]. Instrumentet siler ut, men beviser ingenting.

Spørsmålene om kosthold og aktivitet bidrar lite. I HUNT hadde den konsise modellen uten fysisk aktivitet og grønnsaksspørsmål samme C-statistikk (0,77) som fullversjonen [6]. De gir likevel rom for rådgivning.

Instrumentet fanger dårlig opp nedsatt glukosetoleranse. Hellgren og medarbeidere fant at poengsum 15 eller mer identifiserte forstyrret glukosemetabolisme, men var mindre effektivt for nedsatt glukosetoleranse, som er gruppen der forebyggingsstudiene ble gjennomført [7]. HbA1c alene var dårligere enn det (sensitivitet 16 prosent mot OGTT) [32]. OGTT beholder derfor en plass når det foreligger diskordante verdier eller høy mistanke.

Etnisitet og alder. Irakisk opprinnelse var en uavhengig risikofaktor utover FINDRISC-variablene [29]. I HUNT sank insidensen blant kvinner med poengsum 15 eller mer fra omtrent 14 prosent under 65 års alder til 8,0 prosent ved 75 år eller mer. Forfatterne angir at det delvis kan skyldes at legemiddelregisteret ikke fanger opp institusjonsbeboere [6].

Spørreskjemaet er ikke diagnostisk. Det er validert hos personer uten kjent diabetes, og en høy verdi innebærer at prøvetaking er motivert, ikke at diagnosen er stilt.

Fra poengsum til tiltak

Tabellen er en praktisk tolkning av ovenstående data og retningslinjene, ikke en publisert algoritme.

Inndelingen følger HUNT-studiens intervaller [6]. Den avviker noe fra den vanligste FINDRISC-tolkningen (under 7 lav, 7-11 noe forhøyet, 12-14 moderat, 15-20 høy og over 20 svært høy), og studier definerer forhøyet risiko ulikt, som henholdsvis 15 poeng eller mer og over 15. Grensene bør derfor sammenlignes mellom kilder med en viss forsiktighet.

Hvem bør testes?

Retningslinjer

Kilde: ADA 2026, anbefaling 2.11-2.12 og tabell 2.5 [8].

ADA 2026 anbefaler at asymptomatiske voksne vurderes med risikofaktorer eller et validert risikoinstrument. Prøvetaking bør vurderes hos voksne med overvekt eller fedme og minst én risikofaktor ifølge tabellen over, og for alle øvrige bør den begynne ved 35 års alder [8]. Risikovurderingen kan gjøres med et spørreskjema som kan brukes av legperson eller helsepersonell [9].

US Preventive Services Task Force anbefaler screening av voksne 35-70 år med overvekt eller fedme (grad B), med henvisning av personer med prediabetes til effektive forebyggende intervensjoner [35].

Socialstyrelsens nasjonale retningslinjer for diabetesomsorg fra 2018 angir at det kan være motivert med screening rettet mot risikogrupper. Tiltaket målrettet screening for diabetes ved økt risiko har prioritet 5. Den avgjørende grunnen var at effekt på dødelighet mangler, samtidig som det ikke ser ut til å finnes negative effekter på livskvalitet, og tiltaket gjelder ikke befolkningsbasert screening. Strukturerte programmer for intensiv påvirkning av kosthold og fysisk aktivitet ved økt risiko, basert på nedsatt glukosetoleranse, har prioritet 5 [10]. Retningslinjen ble oppdatert i 2026, da tre anbefalinger om svangerskapsdiabetes ble fjernet som utdaterte; oppdatert veiledning om svangerskapsdiabetes finnes i stedet i Nationella riktlinjer: graviditet, förlossning och tiden efter [10]. Regionale kunnskapsstøtter kan angi egne terskelverdier, og HbA1c-grensen for prediabetes er forskjellig mellom kilder (ADA 39-47 mmol/mol, med 42 mmol/mol eller mer som et høyere risikonivå i ADAs legemiddelanbefaling) [9].

Flytskjema

flowchart TD
A["Voksen uten kjent diabetes<br>Risikovurdering ved kontakt"] --> B["Risikofaktorer ifølge ADA<br>eller FINDRISC"]
B --> C["Forhøyet risiko?<br>FINDRISC 15 eller mer<br>eller risikofaktor"]
C -->|Nei| D["Gjenta ved ny risikofaktor<br>senest etter 3 år"]
C -->|Ja| E["HbA1c og fastende glukose<br>OGTT ved diskordans"]
E --> F["Diabetes?<br>Bekreftet med ny prøve"]
F -->|Ja| G["Håndtering av<br>type 2-diabetes"]
F -->|Nei| H["Prediabetes?<br>HbA1c 42-47 mmol/mol<br>ADA: fra 39<br>nedsatt fastende glukose<br>eller glukosetoleranse"]
H -->|Nei| D
H -->|Ja| I["Strukturert<br>livsstilsstøtte<br>mål 5-7 prosent<br>vektnedgang<br>150 minutter aktivitet<br>per uke<br>kontroll minst årlig"]
I --> J["Stigende verdier eller<br>svært høy risiko?"]
J -->|Ja| K["Vurder metformin<br>eller vektlegemiddel<br>ved fedme"]
J -->|Nei| L["Fortsatt støtte<br>og årlig kontroll"]

Figur: Risikovurdering, prøvetaking og forebygging hos voksne uten kjent diabetes. Flyten oppsummerer ADA 2026 og Socialstyrelsens retningslinjer og er en tolkning av hvordan de kan kombineres [8, 9, 10].

Diagnostiske grenser: ADA og WHO

Kildene trekker grensen for prediabetes ulikt, og det påvirker hvem som klassifiseres som høyrisiko. Den som leser ADA-baserte studier og retningslinjer bør kjenne til forskjellen mot WHOs definisjon og mot de grensene som brukes i regionale svenske kunnskapsstøtter.

Diabetesdiagnosen bekreftes med en ny prøve hvis hyperglykemien ikke er entydig. Detaljer og tolkning finnes i artikkelen om prediabetes.

Flytskjemaet ovenfor bruker derfor HbA1c 42-47 mmol/mol som hovedgrense og angir ADAs lavere grense 39 mmol/mol i parentes. En person med HbA1c 39-41 mmol/mol og normal fastende glukose har altså prediabetes ifølge ADA, men ikke ifølge den snevrere grensen som ofte brukes i svensk praksis. Grenseverdien bør angis i journalen.

Valg av prøve

Diagnostiske grenser og tolkning ved hemoglobinopati og andre forstyrrelser i omsetningen av erytrocytter behandles i prediabetes: diagnostikk og forebygging av type 2-diabetes. ADA påpeker at HbA1c kan være misvisende ved visse hemoglobinvarianter, svangerskap, glukose-6-fosfatdehydrogenasemangel, hiv og tilstander med endret omsetning av røde blodlegemer, og at plasmaglukose da bør brukes [8]. Den svenske studien i Vara og Skövde viste at HbA1c alene hadde 16 prosents sensitivitet for nedsatt glukosetoleranse mot OGTT [32]. Resultatet gjelder én enkelt region og én enkelt HbA1c-terskelverdi, men taler for at OGTT ikke bør forkastes når mistanken er høy. Viktige supplementer ved fordypet vurdering er laboratorieutredning ved fedme og HOMA-IR via HOMA-kalkulatoren, som imidlertid ikke er etablert for klinisk risikostratifisering.

Prediabetes og forebygging

Prediabetes som risikomarkør

Prediabetes er en risikomarkør, ikke en sykdom med eget symptombilde. Grensene og diagnostikken er beskrevet i artikkelen om prediabetes. Av betydning for håndteringen er at 5-10 prosent per år går videre til diabetes og like mange går tilbake til normoglykemi [16], og at nytte av intervensjon er vist uavhengig av hvor lenge prediabetes har vært til stede [9].

Studier av livsstilsintervensjon

Tre store randomiserte studier (Da Qing, Finnish Diabetes Prevention Study, DPS, og Diabetes Prevention Program, DPP) ligger til grunn for anbefalingene. Alle rekrutterte personer med nedsatt glukosetoleranse, og i DPP også forhøyet fastende glukose. DPS og DPP inkluderte overvektige, mens Da Qing også omfattet normalvektige og effekten var lik hos magre og overvektige [36]. Studiene er derfor ikke direkte anvendelige på dem som har prediabetes definert kun ved HbA1c.

HRR = hazard rate ratio, NNT = antall som må behandles.

Flere detaljer som påvirker tolkningen:

• Effekten er størst under selve intervensjonen og avtar deretter. I oppfølgingsstudien DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcomes Study) var insidensen etter cirka 21 år fortsatt lavere enn i placebogruppen (HR 0,76; 0,68-0,85 for livsstil og 0,83; 0,74-0,93 for metformin), noe som tilsvarer henholdsvis 3,5 og 2,5 års lengre median diabetesfri overlevelse. Kurvene nærmet seg imidlertid hverandre over tid, og den samlede effekten skyldtes nesten helt den opprinnelige DPP-fasen [9, 44]. Kardiovaskulære hendelser skilte seg ikke mellom gruppene, noe som ifølge ADA kan skyldes utbredt behandling med statiner, blodtrykkslegemidler og metformin i alle grupper [9].
• Vekten var avgjørende. I DPP ga hver kilo vektnedgang 16 prosent lavere risiko over 3,2 år, og 150 minutters aktivitet per uke reduserte insidensen med 44 prosent selv uten vektmål [9].
• Cochrane-oversikten omfattet 12 randomiserte studier (5 238 deltakere). For diabetesinsidens (11 studier, 4 511 deltakere) var relativ risiko 0,57 (0,50-0,64) for kosthold pluss fysisk aktivitet mot kontroll (14,8 mot 25,7 prosent), med moderat evidenskvalitet. Evidensen for kosthold eller aktivitet hver for seg var utilstrekkelig, og for død og komplikasjoner fantes det ingen sikker støtte [41].
• Da Qing viste først etter 30 år effekt på hjerte- og karhendelser og dødelighet, mens 20-årsoppfølgingen ikke gjorde det på grunn av begrenset styrke [37, 38]. Da Qing ble randomisert per klinikk og ikke per individ, noe som begrenser sammenlignbarheten mellom gruppene.

Anbefalinger for levevaner

ADA 2026 anbefaler at voksne med overvekt eller fedme og høy risiko henvises til et diabetesforebyggende program med mål om minst 5-7 prosent vektnedgang og minst 150 minutter moderat intensiv aktivitet per uke (klasse A), at et evidensbasert kostholdsmønster, for eksempel middelhavskosthold eller lavkarbokosthold, forskrives ved prediabetes (klasse B), at program tilbys voksne med høy risiko (klasse A), og at sertifiserte teknologistøttede programmer kan vurderes (klasse B). Personer med prediabetes bør følges opp minst årlig (klasse E) [9].

Socialstyrelsen angir at helse- og omsorgstjenesten kan tilby strukturerte programmer for intensiv påvirkning av kosthold og fysisk aktivitet ved økt risiko for type 2-diabetes, og at rådgivende samtale er førstevalgsmetoden ved usunne levevaner, med høyest prioritet for personer med særskilt risiko for alvorlig sykdom [10, 27]. Praktisk støtte for vekt og kosthold finnes i livsstilsbehandling ved fedme.

Legemidler for å forebygge diabetes

ADA konstaterer at det ikke finnes langtidsdata som støtter legemidler for utelukkende å forebygge type 2-diabetes, unntatt for metformin, og at ingen legemidler er godkjent av FDA for denne indikasjonen [9]. Legemiddelbehandling av fedme kan likevel være berettiget på grunn av selve fedmen.

Studiedosene er ikke doseringsråd; vedlikeholdsdosering og titrering følger preparatomtalen. Tilgjengelighet og subsidiering av vektlegemidler endres ofte; kontroller gjeldende status hos TLV og Läkemedelsverket.

Ifølge ADA har flere glukosesenkende legemidler redusert diabetesinsidensen i særskilte populasjoner: metformin, alfaglukosidasehemmere, inkretinreseptoragonister (liraglutid, semaglutid og tirzepatid), tiazolidindioner og insulin. Blant fedmelegemidler nevnes også orlistat og fentermin med topiramat. Langtidsdata mangler imidlertid for annet enn metformin når formålet utelukkende er å forebygge diabetes, og ADA understreker at GLP-1-basert vektbehandling ved overvekt eller fedme er verdifull og bør vurderes [9]. Forebyggingsdata for semaglutid er ikke gjennomgått i primærkilde her.

Indikasjonen i preparatomtalen for Glucophage 500 mg (revidert 2025-03-13) og for Metformin Teva (datert 2025-03-17) er behandling av type 2-diabetes, særlig hos overvektige, der diett og mosjon ikke er tilstrekkelig; prediabetes eller risikoreduksjon er ikke angitt [14, 15]. Øvrige metforminpreparater er ikke kontrollert. I de gjennomgåtte tekstene er behandling ved prediabetes altså utenfor indikasjonen, noe som bør bygge på individuell vurdering og dokumenteres.

ADA tar opp ytterligere legemidler. Valsartan reduserte diabetesinsidensen beskjedent, men med uendrede kardiovaskulære utfall, og anbefales ikke for forebygging. Testosteron reduserte insidensen med 41 prosent i kombinasjon med et livsstilsprogram hos menn 50-74 år med sentral fedme og prediabetes, men TRAVERSE-studien (en sikkerhetsstudie av testosteronbehandling hos menn med hypogonadisme, 45-80 år) viste ingen nytte, og ADA anbefaler ikke testosteron for diabetesforebygging. Vitamin D ga ingen signifikant effekt i tre enkeltstudier, men sammenslåtte analyser antyder 10-15 prosents risikoreduksjon i visse grupper, og ADA ser usikkerhet rundt nytte og risiko [9]. Tilstanden hos menn med lavt testosteronnivå behandles i testosteronmangel hos menn.

For personer med uttalt fedme er vektbehandling med legemidler eller kirurgi en del av forebyggingen, se farmakologisk behandling av fedme, fedme og medisinsk vektbehandling og fedmekirurgi.

Særskilte situasjoner

Svenske forhold

• Retningslinjer. Socialstyrelsens nasjonale retningslinjer for diabetesomsorg (2018, oppdatert 2026) og for omsorg ved usunne levevaner (2024) er de nasjonale grunnlagene i Sverige [10, 27]. Regionale behandlingsprogram og kunnskapsstøtter kan ha egne terskelverdier og bør kontrolleres lokalt.
• Instrument. FINDRISC er prøvd i svensk primærhelsetjeneste, i en kommune med mange innvandrere og i en blandet befolkning, med resultatene som er presentert ovenfor [7, 29, 31, 32].
• Legemidler. Metformin er i de gjennomgåtte preparatomtalene godkjent for behandling av type 2-diabetes, ikke for prediabetes [14, 15]. Se metformin og legemiddelbehandling ved diabetes.
• Tilgjengelighet. Subsidiering og forskrivningsregler for vektlegemidler endres ofte; kontroller gjeldende status hos TLV og Läkemedelsverket.

Omstridte punkter og kunnskapshull

• Nytte av screening. Socialstyrelsen vurderte at effekt på dødelighet mangler for målrettet screening [10]. Socialstyrelsen har derfor ikke til hensikt å gjennomføre befolkningsbasert screening.
• Hvilken grense? FINDRISC-grensen (9 til 15 poeng i ulike studier) og HbA1c-grensen (39 eller 42 mmol/mol) varierer. Valget avgjør hvor mange som klassifiseres som høyrisiko og hvor treffsikre de blir [6, 9, 34].
• Varig effekt. I DPPOS og Da Qing var effekten størst under intervensjonen. Om nytten skyldes forsinket diagnose snarere enn endret sykdomsforløp er uklart; kardiovaskulær nytte ble sett i Da Qing, men ikke i DPPOS [9, 38].
• Årsakssammenheng for søvn, psykisk uhelse og sosioøkonomi. Sammenhengene bygger på observasjonsstudier; intervensjonsstudier som viser risikoreduksjon mangler i det materialet som er gjennomgått her [21, 23, 24].
• Alkohol. Den beskyttende effekten av moderat konsum kan være et artefakt av referansegruppen, og anbefaling av alkohol i forebyggende hensikt er ikke begrunnet [28].
• Legemidler for forebygging. Langtidsdata mangler unntatt for metformin. SCALE hadde høy frafallsandel, og SURMOUNT-1 ble finansiert av produsenten [9, 42, 43].
• Attributable andeler. De forutsetter årsakssammenheng og er ikke additive [1, 2].

Oppfølging

• Personer med prediabetes testes for utvikling av diabetes minst årlig, og hyppigheten tilpasses individuell risiko [9].
• Ved normalt resultat gjentas screening minst hvert tredje år [8].
• Etter svangerskapsdiabetes testes det minst hvert 1-3. år [8].
• Ved metformin i forebygging: nyrefunksjon (GFR) minst årlig ifølge preparatomtalen [14], og vitamin B12 ved langtidsbehandling, særlig ved anemi eller nevropati [9].
• Følg vekt, midjemål, blodtrykk og lipider. Intensiteten i de kardiovaskulære tiltakene bestemmes av totalrisiko, se hyperkolesterolemi og primærforebygging av hjerneslag.
• Prinsippene for screeningprogrammer og deres begrensninger (lead time, overdiagnostikk) er oppsummert i prinsipper for screeningprogrammer.
• Andre diabetestyper vurderes ved rask debut eller atypisk bilde, se type 1-diabetes.

Fordypning

• Genetikk og arvelighet ved type 2-diabetes
• Fysisk inaktivitet og stillesittende tid som risikofaktor
• Søvnmangel, skiftarbeid og døgnrytme: risiko for fedme og type 2-diabetes
• Stress, depresjon og psykisk uhelse som risikofaktor for fedme og type 2-diabetes
• Alkohol og risiko for type 2-diabetes og vektoppgang
• Røyking, snus og røykeslutt: diabetesrisiko og vektoppgang
• Legemidler som forårsaker hyperglykemi og diabetes
• Sosioøkonomi, utdanning og bomiljø: ulikhet i fedme og type 2-diabetes
• Etnisitet, alder og tidlig programmering som risikofaktorer for type 2-diabetes
• Diabetessubtyper ifølge ANDIS: klyngene og klinisk nytte

Kilder

1. GBD 2021 Diabetes Collaborators. Global, regional, and national burden of diabetes from 1990 to 2021, with projections of prevalence to 2050: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet 2023. PMID: 37356446
2. Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ et al. Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women. N Engl J Med 2001. PMID: 11556298
3. Vounzoulaki E, Khunti K, Abner SC et al. Progression to type 2 diabetes in women with a known history of gestational diabetes: systematic review and meta-analysis. BMJ 2020. PMID: 32404325
4. Abdullah A, Peeters A, de Courten M et al. The magnitude of association between overweight and obesity and the risk of diabetes: a meta-analysis of prospective cohort studies. Diabetes Res Clin Pract 2010. PMID: 20493574
5. Lindström J, Tuomilehto J. The diabetes risk score: a practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care 2003. PMID: 12610029
6. Jølle A, Midthjell K, Holmen J et al. Validity of the FINDRISC as a prediction tool for diabetes in a contemporary Norwegian population: a 10-year follow-up of the HUNT study. BMJ Open Diabetes Res Care 2019. PMID: 31803483
7. Hellgren MI, Petzold M, Björkelund C et al. Feasibility of the FINDRISC questionnaire to identify individuals with impaired glucose tolerance in Swedish primary care. A cross-sectional population-based study. Diabet Med 2012. PMID: 22443428
8. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358893
9. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 3. Prevention or Delay of Diabetes and Associated Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358891
10. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård: stöd för styrning och ledning. Artikelnummer 2018-10-25, 2018, uppdaterad 2026 (rekommendationer om graviditetsdiabetes borttagna).
11. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002. PMID: 11832527
12. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001. PMID: 11333990
13. Lindström J, Peltonen M, Eriksson JG et al. Improved lifestyle and decreased diabetes risk over 13 years: long-term follow-up of the randomised Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Diabetologia 2013. PMID: 23093136
14. Glucophage 500 mg filmdragerad tablett. Produktresumé, avsnitt 4.1, FASS, reviderad 2025-03-13.
15. Metformin Teva filmdragerad tablett. Produktresumé, avsnitt 4.1, Läkemedelsverket, daterad 2025-03-17.
16. Tabák AG, Herder C, Rathmann W et al. Prediabetes: a high-risk state for diabetes development. Lancet 2012. PMID: 22683128
17. Aune D, Norat T, Leitzmann M et al. Physical activity and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis. Eur J Epidemiol 2015. PMID: 26092138
18. Hemminki K, Li X, Sundquist K et al. Familial risks for type 2 diabetes in Sweden. Diabetes Care 2010. PMID: 19903751
19. Mantovani A, Petracca G, Beatrice G et al. Non-alcoholic fatty liver disease and risk of incident diabetes mellitus: an updated meta-analysis of 501 022 adult individuals. Gut 2021. PMID: 32938692
20. Wang X, Bi Y, Zhang Q et al. Obstructive sleep apnoea and the risk of type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective cohort studies. Respirology 2013. PMID: 22988888
21. Mezuk B, Eaton WW, Albrecht S et al. Depression and type 2 diabetes over the lifespan: a meta-analysis. Diabetes Care 2008. PMID: 19033418
22. Pan A, Wang Y, Talaei M et al. Relation of active, passive, and quitting smoking with incident type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. PMID: 26388413
23. Agardh E, Allebeck P, Hallqvist J et al. Type 2 diabetes incidence and socio-economic position: a systematic review and meta-analysis. Int J Epidemiol 2011. PMID: 21335614
24. Shan Z, Ma H, Xie M et al. Sleep duration and risk of type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective studies. Diabetes Care 2015. PMID: 25715415
25. Sattar N, Preiss D, Murray HM et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010. PMID: 20167359
26. Kakoly NS, Khomami MB, Joham AE et al. Ethnicity, obesity and the prevalence of impaired glucose tolerance and type 2 diabetes in PCOS: a systematic review and meta-regression. Hum Reprod Update 2018. PMID: 29590375
27. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer 2024: Vård vid ohälsosamma levnadsvanor. Prioriteringsstöd till dig som beslutar om resurser för sjukdomsprevention och behandling. Artikelnummer 2024-11-9272, 2024.
28. Knott C, Bell S, Britton A. Alcohol consumption and the risk of type 2 diabetes: a systematic review and dose-response meta-analysis of more than 1.9 million individuals from 38 observational studies. Diabetes Care 2015. PMID: 26294775
29. Bennet L, Groop L, Lindblad U et al. Ethnicity is an independent risk indicator when estimating diabetes risk with FINDRISC scores: a cross sectional study comparing immigrants from the Middle East and native Swedes. Prim Care Diabetes 2014. PMID: 24472421
30. Li X, Sundquist J, Zöller B et al. Risk of hospitalization for type 2 diabetes in first- and second-generation immigrants in Sweden: a nationwide follow-up study. J Diabetes Complications 2013. PMID: 22858169
31. Shahim B, Hasselberg S, Boldt-Christmas O et al. Effectiveness of different outreach strategies to identify individuals at high risk of diabetes in a heterogeneous population: a study in the Swedish municipality of Södertälje. Eur J Prev Cardiol 2018. PMID: 30289273
32. Hellgren M, Daka B, Larsson C. HbA1c is not enough in screening for impaired glucose metabolism. Glucose tolerance tests are also needed, as shown in Swedish prospective epidemiological study. Läkartidningen 2015. PMID: 26418933
33. Gabriel R, Acosta T, Florez K et al. Validation of the Finnish Type 2 Diabetes Risk Score (FINDRISC) with the OGTT in Health Care Practices in Europe. Diabetes Res Clin Pract 2021. PMID: 34302911
34. Acosta-Reyes J, Rodríguez Garrido DP, Acosta Vergara T et al. Finnish diabetes risk score (FINDRISC) for type 2 diabetes screening compared with the oral glucose tolerance test: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy. Diabetes Res Clin Pract 2025. PMID: 40947023
35. US Preventive Services Task Force, Davidson KW, Barry MJ et al. Screening for Prediabetes and Type 2 Diabetes: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2021. PMID: 34427594
36. Pan XR, Li GW, Hu YH et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997. PMID: 9096977
37. Li G, Zhang P, Wang J et al. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 2008. PMID: 18502303
38. Gong Q, Zhang P, Wang J et al. Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2019. PMID: 31036503
39. Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M et al. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006. PMID: 17098085
40. Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term effects of lifestyle intervention or metformin on diabetes development and microvascular complications over 15-year follow-up: the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2015. PMID: 26377054
41. Hemmingsen B, Gimenez-Perez G, Mauricio D et al. Diet, physical activity or both for prevention or delay of type 2 diabetes mellitus and its associated complications in people at increased risk of developing type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 29205264
42. le Roux CW, Astrup A, Fujioka K et al. 3 years of liraglutide versus placebo for type 2 diabetes risk reduction and weight management in individuals with prediabetes: a randomised, double-blind trial. Lancet 2017. PMID: 28237263
43. Jastreboff AM, le Roux CW, Stefanski A et al. Tirzepatide for obesity treatment and diabetes prevention. N Engl J Med 2025. PMID: 39536238
44. Knowler WC, Doherty L, Edelstein SL et al. Long-term effects and effect heterogeneity of lifestyle and metformin interventions on type 2 diabetes incidence over 21 years in the US Diabetes Prevention Program randomised clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 40311647
45. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998. PMID: 9686693