Sammendrag
Levercirrhose er sluttstadiet av flere kroniske leversykdommer og den vanligste årsaken til portal hypertensjon, som ved avansert sykdom fører til varicer, ascites, leverencefalopati og andre komplikasjoner. Mistenk tilstanden ved trombocytopeni, leukopeni, splenomegali, nodulær lever eller portosystemiske kollateraler, mens ascites, variceblødning eller manifest leverencefalopati markerer dekompensert cirrhose [1]. Diagnosen stilles ved en samlet vurdering av kliniske funn og laboratorieprøver sammen med elastografi, ultralyd og ved behov kontrastforsterket computertomografi (CT); leverbiopsi brukes selektivt. Behandle underliggende leversykdom og forebygg komplikasjoner: ikke-selektiv betablokade (helst karvedilol) ved klinisk signifikant portal hypertensjon, saltrestriksjon, diuretika og laparocentese med albumin ved ascites, antibiotika og albumin ved spontan bakteriell peritonitt samt laktulose og rifaksimin ved leverencefalopati [1,3,4,6]. Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) er aktuelt ved behandlingsresistent ascites og ved variceblødning med høy risiko eller som ikke kan kontrolleres, og levertransplantasjon skal vurderes ved dekompensasjon.
Definisjoner og sykdomsforløp
Levercirrhose og portal hypertensjon
Levercirrhose er den dominerende årsaken til portal hypertensjon. Cirrhosediagnosen behøver ikke å fastslås histologisk, men kan baseres på elastografi, ultralyd eller kontrastforsterket CT sammen med kliniske funn og laboratorieprøver.
Portal hypertensjon defineres hemodynamisk som en levervenetrykkgradient (hepatic venous pressure gradient, HVPG) på over 5 mmHg. Portavenesystemet drenerer blod fra magesekk, tynntarm og tykktarm samt fra milt, pankreas og galleblære. Ved cirrhose oppstår trykkstigningen gjennom to samtidige prosesser:
- Økt intrahepatisk karmotstand gjennom fibrose, regenerasjonsnoduli, forstyrret kararkitektur og mikrotromber.
- Økt splanknisk blodstrøm som følge av vasodilatasjon i den splankniske karsengen.
Ved mer avansert sykdom aktiveres nevrohumorale og vasokonstriktive systemer. Følgen blir natrium- og vannretensjon, økt blodvolum og hyperdynamisk sirkulasjon, noe som ytterligere forsterker portatrykket og bidrar til ascites og perifere ødemer. Når motstanden i leveren øker, omfordeles blodet til kollaterale kar, noe som gir gastroøsofageale varicer, og stase bidrar til splenomegali med hypersplenisme.
Klinisk signifikant portal hypertensjon (CSPH) foreligger ved HVPG ≥10 mmHg og innebærer klart økt risiko for dekompensasjon. Ved HVPG >12 mmHg foreligger risiko for variceblødning [3].
Klassifikasjon av portal hypertensjon
Årsakene klassifiseres etter hvor motstanden mot blodstrømmen er lokalisert.
| Lokalisasjon | Undergruppe | Eksempel |
|---|---|---|
| Prehepatisk | Før leveren | Portavenetrombose, miltvenetrombose, massiv splenomegali |
| Intrahepatisk | Presinusoidal | Schistosomiasis, medfødt leverfibrose |
| Intrahepatisk | Sinusoidal | Levercirrhose av ulike årsaker, alkoholhepatitt |
| Intrahepatisk | Postsinusoidal | Sinusoidalt obstruksjonssyndrom, tidligere benevnt venookklusiv sykdom |
| Posthepatisk | Etter leveren | Budd-Chiaris syndrom, membran i vena cava inferior, restriktiv kardiomyopati, konstriktiv perikarditt, alvorlig høyresidig hjertesvikt |
Intrahepatiske årsaker står for over 95 % av tilfellene. Portavenetrombose er ofte forbundet med cirrhose, men kan også være idiopatisk eller forekomme ved infeksjon, pankreatitt, buktraume eller trombofili, for eksempel polycytemia vera, essensiell trombocytemi, faktor V Leiden, protrombingenvariant eller mangel på protein C, protein S eller antitrombin. En underliggende myeloproliferativ sykdom kan være subklinisk.
Kompensert og dekompensert cirrhose
Kompensert cirrhose defineres som cirrhose uten nåværende eller tidligere komplikasjoner og kan deles inn etter om CSPH foreligger eller ikke; pasienter med CSPH har høyere risiko for dekompensasjon [1]. Den kompenserte fasen kan vare i 10 år eller lenger. Dekompensasjon defineres av én av følgende hendelser [1]:
- manifest ascites
- manifest leverencefalopati (West Haven grad II eller høyere)
- variceblødning
Andre betydningsfulle komplikasjoner er hypersplenisme, spontan bakteriell peritonitt, hepatorenalt syndrom, akutt-på-kronisk leversvikt og hepatocellulært karsinom (HCC). Bakterielle infeksjoner, akutt alkoholhepatitt, legemiddelutløst leverskade, HCC og større kirurgi kan utløse dekompensasjon [1]. Etter dekompensasjon er medianoverlevelsen under 2 år.
Epidemiologi for komplikasjoner
Omtrent en tredjedel av pasientene med histologisk verifisert cirrhose har varicer, og årlig utvikler omkring 5–15 % nye varicer. Omtrent en tredjedel av dem som har varicer, rammes av blødning. Seksukersmortaliteten etter en første variceblødning er opptil cirka 20 % [3].
Hepatopulmonalt syndrom forekommer hos 4–32 % av pasientene med cirrhose, men er ofte mildt. Portopulmonal hypertensjon er mer uvanlig og er anslått å forekomme hos cirka 1–2 % av pasientene med portal hypertensjon og hos omkring 5 % av pasientene med avansert cirrhose. Begge tilstandene får særlig betydning før TIPS og levertransplantasjon.
Etiologi og patofysiologi
Levercirrhose utgjør sluttstadiet av flere kroniske leversykdommer. De vanligste årsakene er alkoholrelatert leversykdom, metabolsk dysfunksjonsassosiert steatotisk leversykdom (MASLD) og kronisk hepatitt B eller C. Andre årsaker er autoimmun hepatitt, primær biliær kolangitt, primær skleroserende kolangitt, hemokromatose, Wilsons sykdom og alfa-1-antitrypsinmangel. Ved hemokromatose innebærer S-ferritin >1 000 µg/L høy risiko for levercirrhose. Flere faktorer virker ofte sammen, for eksempel alkohol og MASLD.
Uansett årsak preges cirrhose av fibrose, regenerasjonsnoduli og endret intrahepatisk kararkitektur, noe som sammen med mikrotromber utgjør den sentrale mekanismen bak cirrhoserelatert portal hypertensjon.
Påvirkning av lungekarene ved portal hypertensjon
Ved hepatopulmonalt syndrom gir leversykdommen intrapulmonale kardilatasjoner. Blod shuntes forbi ventilerte alveoler, noe som gir ventilasjons-perfusjonsforstyrrelse og arteriell hypoksemi uten betydelig primær lungesykdom.
Ved portopulmonal hypertensjon fører portal hypertensjon til vasokonstriksjon og remodellering i lungearteriene med økt lungekarmotstand uten venstre ventrikkelsvikt. Dette må skilles fra det forhøyede lungearterietrykket som kan ses ved hyperdynamisk sirkulasjon, der lungekarmotstanden er normal.
Klinisk bilde
Kompensert cirrhose
Kompensert cirrhose kan være asymptomatisk i lang tid og oppdages ofte ved avvikende laboratorieprøver eller billeddiagnostiske funn. Funn som bør vekke mistanke om portal hypertensjon, er:
- trombocytopeni, ofte som uttrykk for hypersplenisme
- leukopeni eller nøytropeni
- splenomegali
- gastroøsofageale varicer uten tidligere blødning
- intraabdominale portosystemiske kollateraler ved kontrastforsterket CT eller MR
- nodulær lever ved billeddiagnostikk
Hematologiske avvik omfatter også anemi. Koagulasjonsforstyrrelser kan forekomme gjennom mangel på koagulasjonsfaktorer, økt fibrinolyse og trombocytopeni, men konvensjonelle koagulasjonsprøver gjenspeiler dårlig den reelle blødningsrisikoen ved avansert leversykdom [1].
Dekompensert cirrhose
| Manifestasjon | Typisk klinisk bilde |
|---|---|
| Ascites | Tiltagende bukomfang, ofte med perifere ødemer. Vanskelig kontrollerbar ascites taler for avansert sykdom. |
| Variceblødning | Akutt øvre gastrointestinal blødning fra øsofagus- eller ventrikkelvaricer. Umiddelbart livstruende. |
| Leverencefalopati | Fra minimal påvirkning, som krever psykometrisk testing, til konfusjon, asterixis og koma. |
| Spontan bakteriell peritonitt | Infeksjon i ascites, ofte med diskrete eller atypiske symptomer. |
| Hepatorenalt syndrom | Akutt eller kronisk nyrefunksjonsnedsettelse hos pasient med ascites. |
| Hypersplenisme | Splenomegali med trombocytopeni og leukopeni eller nøytropeni. |
Flere komplikasjoner forekommer ofte samtidig. Underernæring, sarkopeni og skjelettsykdom med osteopeni, osteoporose og osteomalasi kommer ofte i tillegg ved avansert sykdom.
Lungemanifestasjoner
Hepatopulmonalt syndrom gir dyspné og platypné, det vil si tungpust som forverres i oppreist stilling, samt hypoksemi. Portopulmonal hypertensjon kan i starten være asymptomatisk og gir senere anstrengelsesdyspné og tretthet.
Utredning og differensialdiagnoser
Bekreft cirrhose og klinisk signifikant portal hypertensjon
Diagnosen baseres på kliniske funn og laboratoriefunn sammen med elastografi, ultralyd med doppler av lever og portakar samt ved behov kontrastforsterket CT eller MR. Leverstivhet målt med transient elastografi (liver stiffness measurement, LSM) brukes både for å påvise avansert kronisk leversykdom og for å anslå risikoen for CSPH [1].
| Funn ved transient elastografi | Tolkning etter Baveno VII [1] |
|---|---|
| LSM <10 kPa uten andre tegn på avansert leversykdom | Utelukker kompensert avansert kronisk leversykdom (cACLD); neglisjerbar treårsrisiko for dekompensasjon |
| LSM 10–15 kPa | Taler for cACLD |
| LSM >15 kPa | Sterkt talende for cACLD |
| LSM ≤15 kPa og trombocytter ≥150 × 10⁹/L | Utelukker CSPH |
| LSM ≥25 kPa (virus- eller alkoholutløst sykdom, MASLD uten fedme) | Tilstrekkelig for å fastslå CSPH |
En første LSM-verdi ≥10 kPa bør gjentas fastende eller suppleres med en serologisk fibrosemarkør, siden falskt forhøyede verdier forekommer [1]. Pasienter med kompensert cirrhose som ikke behandles med betablokade, skal gjennomgå gastroskopi for varicescreening dersom LSM er ≥20 kPa eller trombocytter ≤150 × 10⁹/L. De som ikke trenger screening, følges med årlig elastografi og trombocyttelling [1].
Ultralyd med doppler vurderer levermorfologi, portal blodstrøm og karkomplikasjoner som portavenetrombose. Ved akutt variceblødning anbefales kontrastforsterket CT eller MR for å utelukke splanknisk venetrombose og HCC og for å kartlegge kollateraler [1]. Direkte måling av HVPG gjøres intervensjonelt og brukes sjeldnere.
Leverbiopsi
Leverbiopsi vurderes når ikke-invasiv diagnostikk ikke gir tilstrekkelig informasjon, når etiologien er uklar eller når flere leversykdommer kan virke sammen, for eksempel ved mistenkt autoimmun hepatitt eller overlappende alkohol- og metabolsk leversykdom.
Differensialdiagnoser ved nyoppstått ikterus, ascites eller ødem
Ved nyoppstått ikterus, ascites eller ødem må akutt leverskade og mekanisk galleveisobstruksjon skilles fra dekompensert cirrhose.
| Mistenkt tilstand | Funn og rettet utredning |
|---|---|
| Alkoholhepatitt | Alkoholoverforbruk inntil mindre enn åtte uker før sykdomsdebut, nyoppstått ikterus, feber, smertefull hepatomegali |
| Mekanisk obstruksjon eller karsykdom | Gallestein, HCC, Budd-Chiaris syndrom; ultralyd med doppler, ved behov CT eller MRCP |
| Legemiddelutløst leverskade | Gjennomgang av legemidler, kosttilskudd og urtepreparater |
| Viral hepatitt | Serologi for hepatitt A, B, C og E |
| Autoimmun hepatitt | ANA, SMA og IgG |
| Iskemisk hepatitt | Hypotensjon, septisk sjokk eller massiv blødning |
Ascites har annen årsak enn cirrhose i omkring hvert femte tilfelle. Diagnostisk laparocentese skal utføres ved nyoppstått ascites med bestemmelse av totalprotein og serum-ascites-albumingradient (SAAG) [4].
Overvåking for hepatocellulært karsinom
Pasienter med levercirrhose Child-Pugh A eller B skal tilbys HCC-overvåking med ultralyd hver 6. måned, uansett genese. Ved Child-Pugh C anbefales overvåking bare dersom pasienten er aktuell for levertransplantasjon. CT eller MR kan brukes når ultralyd ikke visualiserer leveren tilstrekkelig [8]. Fokale forandringer utredes med flerfase-CT eller MR.
Dyspné og hypoksemi ved cirrhose
Hepatopulmonalt syndrom mistenkes ved hypoksemi, dyspné eller platypné uten betydelig lungesykdom. Diagnosen krever påvist arteriell hypoksemi og intrapulmonal shunt ved kontrastforsterket ekkokardiografi.
Portopulmonal hypertensjon screenes med ekkokardiografi og bekreftes med høyresidig hjertekateterisering [2,11]:
| Hemodynamisk kriterium | Grense |
|---|---|
| Middeltrykk i lungearterien (mPAP) | >20 mmHg |
| Pulmonal karmotstand (PVR) | >2 WU |
| Kiletrykk i lungearterien (PAWP) | ≤15 mmHg |
Alle kandidater for TIPS eller levertransplantasjon skal gjennomgå ekkokardiografi også uten symptomer [11]. Hyperdynamisk sirkulasjon kan gi forhøyet lungearterietrykk uten forhøyet PVR og skal ikke feiltolkes som portopulmonal hypertensjon. Differensialdiagnosene omfatter venstresidig hjertesykdom, lungesykdom og kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon.
Stadieinndeling og prognose
Child-Pugh-klassifikasjon
| Variabel | 1 poeng | 2 poeng | 3 poeng |
|---|---|---|---|
| Bilirubin (µmol/L) | <34 | 34–50 | >50 |
| Albumin (g/L) | >35 | 28–35 | <28 |
| INR | <1,7 | 1,7–2,3 | >2,3 |
| Ascites | Ingen | Mild | Moderat til uttalt |
| Leverencefalopati | Ingen | Grad 1–2 | Grad 3–4 |
Summen gir klasse A (5–6 poeng), B (7–9 poeng) eller C (10–15 poeng). Klassifikasjonen bygger på Pugh et al. og angis her med INR i stedet for protrombintid i sekunder [9]. Child-Pugh og Model for End-Stage Liver Disease (MELD) er de mest brukte prognoseverktøyene, og Child-Pugh C samt høy MELD forutsier dødelighet ved variceblødning [1].
Klinisk stadieinndeling
| Klinisk stadium | Funn som skal vurderes |
|---|---|
| Kompensert cirrhose uten CSPH | Cirrhose uten tegn på klinisk signifikant portal hypertensjon |
| Kompensert cirrhose med CSPH | Varicer, LSM ≥25 kPa, kollateraler, splenomegali eller trombocytopeni, men ingen tidligere dekompensasjon |
| Dekompensert cirrhose | Ascites, variceblødning eller manifest leverencefalopati, ofte sammen med spontan bakteriell peritonitt eller hepatorenalt syndrom |
| Ekstrahepatiske følgetilstander | Hepatopulmonalt syndrom, portopulmonal hypertensjon, underernæring, skjelettsykdom og hematologiske avvik |
Følg særlig utviklingen av ascites, leverencefalopati, gastrointestinal blødning, infeksjon, nyrefunksjon og ernæringsstatus. Laboratorievurderingen omfatter blodstatus, bilirubin, albumin, INR, elektrolytter, kreatinin og øvrige leverprøver. Gjentatte målinger er viktigere enn enkeltverdier. Kontrollene samordnes hensiktsmessig med HCC-overvåkingen hver 6. måned.
Portal hypertensjon, varicer og variceblødning
Risikovurdering ved varicer
Faktorer som øker blødningsrisikoen, er:
- middels store eller store varicer
- Child-Pugh-klasse B eller C
- høyere MELD-poengsum og høyere portatrykk
- spent ascites
- endoskopiske blødningsstigmata, for eksempel røde langsgående markeringer og kirsebærrøde flekker
Forebygging av dekompensasjon og første variceblødning
Betablokade har den fordelen at den senker selve portatrykket, noe strikkligering ikke gjør. Karvedilol senker HVPG mer enn propranolol og er førstevalg ved kompensert cirrhose [1].
| Situasjon | Anbefalt håndtering |
|---|---|
| Kompensert cirrhose uten CSPH | Ingen indikasjon for betablokade [1] |
| Kompensert cirrhose med CSPH, med eller uten varicer | Ikke-selektiv betablokade, i første rekke karvedilol, for å forebygge dekompensasjon. Screeninggastroskopi er ikke nødvendig under pågående behandling [1] |
| Høyrisikovaricer og kontraindikasjon mot eller intoleranse for betablokade | Endoskopisk strikkligering [1] |
| Ascites og høyrisikovaricer (≥5 mm, røde tegn eller Child-Pugh C) | Propranolol, nadolol eller karvedilol i første rekke, strikkligering ved intoleranse [1] |
| Legemiddel | Startdose | Opptitrering og mål |
|---|---|---|
| Karvedilol | 6,25 mg × 1 | Øk til vedlikeholdsdose 12,5 mg daglig etter en uke dersom det tolereres [3] |
| Propranolol | 40 mg × 2 | Titrer til høyest tolererte dose eller hvilepuls 50–55/min, høyst 320 mg/døgn [3] |
| Nadolol | 40 mg × 1 | Titrer til høyest tolererte dose eller hvilepuls 50–55/min, høyst 240 mg/døgn [3] |
Strikkligering gjentas med 2–4 ukers intervall til varicene er eradikert [3]. Ved ascites skal betablokaden dosereduseres eller seponeres ved systolisk blodtrykk <90 mmHg, middelarterietrykk <65 mmHg eller hepatorenalt syndrom med akutt nyreskade, og kan gjeninnsettes når tilstanden har gått i regress [1].
Akutt variceblødning
Akutt variceblødning er umiddelbart livstruende og kan kompliseres av sjokk, infeksjon, leverencefalopati, leversvikt og multiorgansvikt. Pasienten skal behandles ved intensiv- eller intermediærenhet [1].
| Tiltak | Anbefaling |
|---|---|
| Vasoaktiv behandling | Terlipressin, somatostatin eller oktreotid startes så snart variceblødning mistenkes, og gis i 2–5 dager [1]. Terlipressin gis som 2 mg i.v. hver 4. time [3]. Følg natrium, siden hyponatremi forekommer [1]. |
| Antibiotikaprofylakse | Gis fra innkomst. Ceftriakson 1 g i.v. per døgn bør vurderes ved avansert cirrhose, høy forekomst av kinolonresistens eller tidligere kinolonprofylakse, i samsvar med lokal resistenssituasjon [1]. |
| Transfusjon | Restriktiv erytrocyttransfusjon med mål-Hb 70–80 g/L. Plasma anbefales ikke, og rekombinant faktor VIIa og traneksamsyre skal ikke gis [1]. |
| Forberedelse til endoskopi | Erytromycin 250 mg i.v. 30–120 minutter før gastroskopi dersom QT-forlengelse ikke foreligger. Intuber ved nedsatt bevissthetsnivå eller pågående hematemese [1]. |
| Gastroskopi | Innen 12 timer etter hemodynamisk stabilisering, hos ustabil pasient så snart det kan gjøres trygt [1]. |
| Endoskopisk behandling | Strikkligering ved øsofagusvaricer. Vevslim ved isolerte ventrikkelvaricer og ved gastroøsofageale varicer type 2 som strekker seg forbi kardia [1]. |
| Forebygge leverencefalopati | Laktulose peroralt eller som klyster for å fjerne blod fra tarmen [1]. |
Preemptiv TIPS med dekket stent innen 72 timer, helst innen 24 timer, er indisert ved blødning fra øsofagusvaricer eller gastroøsofageale varicer type 1 eller 2 hos pasienter med Child-Pugh C under 14 poeng, eller Child-Pugh B over 7 poeng med aktiv blødning ved første gastroskopi, eller HVPG >20 mmHg [1]. Ved blødning som ikke kan kontrolleres til tross for farmakologisk og endoskopisk behandling, gis rednings-TIPS; ballongtamponade eller selvekspanderende metallstent brukes som bro [1]. TIPS kan være nytteløs ved Child-Pugh ≥14 poeng eller MELD >30 med laktat >12 mmol/L, dersom levertransplantasjon ikke er aktuelt innen kort tid [1].
Sekundærprofylakse
Førstelinjebehandling for å forebygge ny variceblødning er kombinasjonen av ikke-selektiv betablokade (propranolol, nadolol eller karvedilol) og strikkligering. TIPS er førstevalg hos pasienter som blør igjen til tross for denne behandlingen [1].
TIPS
Ved TIPS anlegges en shunt mellom en levervene og en portavenegren slik at en del av portastrømmen ledes forbi leveren og portatrykket synker. Hjertesvikt, særlig høyre ventrikkelsvikt, pulmonal hypertensjon, sepsis, gallestase og encefalopati er relative kontraindikasjoner. Forsiktighet kreves også ved alder >70 år, bilirubin >50 µmol/L, trombocytter <75 × 10⁹/L og MELD ≥18 [4]. Etter TIPS kan encefalopati, akutt leversvikt, volumbelastning med hjertesvikt, blødning, gallelekkasje og sepsis forekomme. Oppfølgingen rettes mot leverencefalopati, hjertefunksjon og shuntfunksjon, som kontrolleres med dopplerultralyd. Rifaksimin bør vurderes som profylakse før elektiv TIPS hos pasienter som tidligere har hatt manifest leverencefalopati [1].
Ascites, spontan bakteriell peritonitt, hepatorenalt syndrom og leverencefalopati
Ascites
Ascites ved cirrhose er en følge av portal hypertensjon med nevrohumoral aktivering og natrium- og vannretensjon. Spent ascites øker buktrykket, forverrer respirasjon og nyrefunksjon og øker risikoen for variceblødning.
| Behandling | Dosering og gjennomføring |
|---|---|
| Saltrestriksjon | Høyst 5–6,5 g salt per døgn (87–113 mmol natrium), det vil si ikke noe ekstra salt og unngåelse av ferdigmat [4] |
| Spironolakton | Start 100 mg daglig, kan økes trinnvis til 400 mg; monoterapi er rimelig ved første episode av moderat ascites [4] |
| Furosemid | Tillegg ved tilbakevendende eller uttalt ascites: start 40 mg daglig, kan økes til 160 mg [4] |
| Laparocentese med stort volum | Ved spent ascites. Albumin 8 g per tappet liter gis når mer enn 5 liter er tappet [4] |
| Væskerestriksjon | 1–1,5 L/døgn bare ved klinisk hypervolemi og S-natrium <125 mmol/L [4] |
Alle pasienter som starter med diuretika, skal følges med tanke på bivirkninger som elektrolyttforstyrrelser, påvirkning av nyrefunksjonen og encefalopati; hypovolem hyponatremi behandles med seponering av diuretika og volumekspansjon [4]. Ved behandlingsresistent ascites bør TIPS vurderes [4]; alternativet er gjentatt laparocentese.
Koagulopati utgjør ingen kontraindikasjon mot laparocentese, og rutinemessig kontroll av INR og trombocytter eller transfusjon av blodprodukter før inngrepet anbefales ikke [4]. Laparocentese skal ikke utføres ved disseminert intravaskulær koagulasjon. Unngå punksjon gjennom operasjonsarr eller områder med hudinfeksjon, hematom eller synlige subkutane vener; ultralydveiledning reduserer risikoen for komplikasjoner [4].
Spontan bakteriell peritonitt
Spontan bakteriell peritonitt (SBP) er en infeksjon i ascitesvæske uten identifiserbart intraabdominalt infeksjonsfokus og skyldes sannsynligvis bakteriell translokasjon. Hos sykehusinnlagte pasienter med ascites ved cirrhose er forekomsten omkring 10 %.
Diagnostisk laparocentese skal gjøres uten opphold hos alle pasienter med cirrhose og ascites som legges inn, og ved gastrointestinal blødning, sjokk, feber eller andre infeksjonstegn, gastrointestinale symptomer, leverencefalopati og forverret lever- eller nyrefunksjon [4]. Ømhet i buken forekommer bare hos omkring 40 prosent, så fravær av peritoneal irritasjon utelukker ikke SBP. Hos inneliggende pasienter er laparocentese innen 12 timer forbundet med lavere dødelighet.
Diagnosen stilles ved ≥250 polymorfonukleære nøytrofile/µL i ascitesvæsken [4]. Ascitesdyrking tas før antibiotika med direkte inokulering i blodkulturflasker ved sengen, og blodkultur tas samtidig [4].
Vanlige agens er Escherichia coli, Klebsiella, streptokokker og enterokokker. Flere mikroorganismer, særlig sammen med anaerober, skal vekke mistanke om sekundær peritonitt på grunn av perforasjon eller abscess, som utredes med kontrastforsterket CT.
| Behandling | Dosering |
|---|---|
| Empirisk antibiotikabehandling | Tredjegenerasjons cefalosporin, for eksempel cefotaksim 2 g i.v. hver 12. time [5]. Ved helsetjenesteassosiert infeksjon, alvorlig sykdom eller risiko for multiresistente bakterier velges preparat etter lokal resistenssituasjon [4]. |
| Albumin | 1,5 g/kg innen 6 timer etter diagnose og 1 g/kg dag 3, særlig ved forhøyet eller stigende kreatinin [4] |
| Sekundærprofylakse etter gjennomgått SBP | Norfloksacin 400 mg × 1, ciprofloksacin 500 mg × 1 eller trimetoprim-sulfametoksazol 160/800 mg × 1 peroralt [4] |
Ved klinisk bedring er 5 dagers behandling tilstrekkelig. En ny laparocentese etter 48 timer bør vurderes ved utilstrekkelig respons eller mistenkt sekundær peritonitt [4]. Albumin reduserer risikoen for hepatorenalt syndrom og død, særlig ved kreatinin >88 µmol/L eller bilirubin >68 µmol/L.
Primærprofylakse kan tilbys pasienter med høy risiko, definert som ascitesprotein <15 g/L, etter diskusjon av nytte og risiko [4]. Alle pasienter med cirrhose og gastrointestinal blødning skal ha antibiotikaprofylakse [1,4]. Rifaksimin er ikke indisert som SBP-profylakse [1].
Hepatorenalt syndrom
Hepatorenalt syndrom med akutt nyreskade (HRS-AKI) defineres som en kreatininstigning på ≥27 µmol/L innen 48 timer eller ≥50 % fra utgangsverdien hos pasient med cirrhose og ascites, når andre årsaker er utelukket [4]. Forverret nyrefunksjon skal alltid føre til vurdering av infeksjon, særlig SBP, hypovolemi, nefrotoksiske legemidler og sirkulatorisk påvirkning. Seponer diuretika og nefrotoksiske legemidler og gi albumin. Ved etablert HRS-AKI er terlipressin i kombinasjon med albumin grunnbehandlingen, og den forbedrer nyrefunksjon og korttidsoverlevelse [1,4].
Leverencefalopati
Leverencefalopati graderes etter West Haven fra minimal encefalopati til koma. Utløsende faktorer skal alltid letes etter og behandles: infeksjon, gastrointestinal blødning, dehydrering, elektrolyttforstyrrelser som hypokalemi og hyponatremi, forstoppelse, sedative legemidler og portosystemisk shunt, inkludert TIPS [6].
| Legemiddel | Dosering |
|---|---|
| Laktulose, akutt episode | 30–45 mL (20–30 g) hver 1–2 time til minst to myke avføringer er oppnådd; kan gis som klyster dersom peroral tilførsel ikke er mulig [6] |
| Laktulose, vedlikehold og sekundærprofylakse | Titreres til 2–4 doser daglig slik at pasienten har 2–3 myke avføringer per døgn [6] |
| Rifaksimin | 550 mg × 2 som tillegg til laktulose ved tilbakevendende leverencefalopati [6,7] |
I en randomisert studie halverte rifaksimin 550 mg to ganger daglig risikoen for ny episode av leverencefalopati i løpet av seks måneder sammenlignet med placebo, og over 90 % av pasientene fikk samtidig laktulose [7]. Rifaksimin er indisert som sekundærprofylakse mot leverencefalopati [1]. Proteininntaket skal ikke begrenses; anbefalt inntak er 1,2–1,5 g/kg/døgn [6].
Hepatisk hydrotoraks og øvrige komplikasjoner
Hepatisk hydrotoraks oppstår når ascites passerer gjennom åpninger i diafragma til pleurarommet, og kan gi tung pust, hypoksi og spontant bakterielt empyem. Behandlingen tilsvarer behandlingen ved ascites med saltrestriksjon og diuretika, ved behov torakocentese, og TIPS bør vurderes etter multidisiplinær vurdering [4]. Toraksdrenasje bør unngås. Navlebrokk er vanlig ved ascites, og tidspunkt for eventuell operasjon bør avgjøres multidisiplinært [4].
Levertransplantasjon
Indikasjon og utredning
Behandling av etiologien og av cirrhosekomplikasjoner skal fortsette, men må ikke forsinke transplantasjonsutredning. Pasienter med dekompensert cirrhose eller forverret leverfunksjon bør diskuteres med transplantasjonssenter i tid. Ved avansert portomesenteriell trombose kreves nøyaktig kartlegging av anatomien i bukens kar; mulige tiltak er rekanalisering av portavenen inkludert TIPS, kirurgisk portosystemisk shunt, levertransplantasjon med alternativ rekonstruksjon av portainnstrømningen eller i selekterte tilfeller multivisceral transplantasjon.
Aktiv ubehandlet sepsis, ukontrollert ekstrahepatobiliær infeksjon, avansert hjerte- eller lungesykdom, livstruende systemsykdom og aktiv rusmiddelbruk utgjør absolutte hindre. Omfattende portavenetrombose, alvorlig obesitas, uttalt malnutrisjon, nyresvikt som ikke skyldes leversykdommen, og manglende etterlevelse krever individuell vurdering.
Portopulmonal hypertensjon og transplantasjon
Portopulmonal hypertensjon graderes hemodynamisk [11]:
| Alvorlighetsgrad | Middeltrykk i lungearterien |
|---|---|
| Mild | >20 til <35 mmHg |
| Moderat | 35 til <45 mmHg |
| Alvorlig | ≥45 mmHg |
Pasienten skal vurderes av ekspertise innen pulmonal arteriell hypertensjon. I ventetiden på transplantasjon er årlig ekkokardiografi rimelig. Absolutte kontraindikasjoner mot levertransplantasjon er mPAP >45–50 mmHg, PVR >5 WU eller alvorlig høyre ventrikkeldysfunksjon. Etter behandling kan transplantasjon bli aktuell ved mPAP <35 mmHg og PVR <5 WU, eller mPAP 35–45 mmHg og PVR <3 WU [11].
Akutt-på-kronisk leversvikt
Akutt-på-kronisk leversvikt (acute-on-chronic liver failure, ACLF) er akutt dekompensasjon med organsvikt og høy korttidsdødelighet. Organsvikt defineres etter CLIF-SOFA [10]:
| Organsvikt | Kriterium |
|---|---|
| Lever | Bilirubin ≥205 µmol/L |
| Nyre | Kreatinin ≥177 µmol/L |
| CNS | Leverencefalopati grad 3–4 etter West Haven |
| Koagulasjon | INR ≥2,5 |
| Sirkulasjon | Behov for vasopressor (terlipressin eller katekolamin) |
| Lunger | PaO₂/FiO₂ ≤200 mmHg (≤26,7 kPa) eller SpO₂/FiO₂ ≤214 |
Pasienter med tre eller flere organsvikter har svært høy dødelighet og kan bli aktuelle for prioritert levertransplantasjon etter vurdering ved transplantasjonssenter. ACLF, leverencefalopati og hyperbilirubinemi ved innkomst skal ikke betraktes som kontraindikasjoner mot preemptiv TIPS hos pasienter som oppfyller kriteriene [1].
Kilder
- de Franchis R et al. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol 2022. PMID: 35120736
- Humbert M et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2022. PMID: 36017548
- Tripathi D et al. U.K. guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut 2015. PMID: 25887380
- Aithal GP et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut 2021. PMID: 33067334
- Rimola A et al. Two different dosages of cefotaxime in the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: results of a prospective, randomized, multicenter study. Hepatology 1995. PMID: 7875666
- Hoilat GJ et al. Evidence-based approach to management of hepatic encephalopathy in adults. World J Hepatol 2022. PMID: 35646276
- Bass NM et al. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med 2010. PMID: 20335583
- Regionala cancercentrum i samverkan. Nationellt vårdprogram levercellscancer, version 4.1. 2026.
- Pugh RN et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 1973. PMID: 4541913
- Moreau R et al. Acute-on-chronic liver failure is a distinct syndrome that develops in patients with acute decompensation of cirrhosis. Gastroenterology 2013. PMID: 23474284
- DuBrock HM et al. International Liver Transplantation Society practice guideline update on portopulmonary hypertension. Liver Transpl 2026. PMID: 40094355