Patologiske leververdier: utredning i allmennpraksis og poliklinikk

Sammendrag

Patologiske leververdier skal vurderes ut fra klinisk sammenheng, tidligere prøvesvar, mønsteret i avviket og tegn på nedsatt leverfunksjon. Alaninaminotransferase (ALAT), aspartataminotransferase (ASAT), alkalisk fosfatase (ALP) og gamma-glutamyltransferase (GT) gjenspeiler først og fremst celleskade eller kolestase, mens bilirubin, albumin og INR sammen med klinikken gir informasjon om leverfunksjonen. Normale transaminaser utelukker ikke avansert fibrose eller cirrhose, og størrelsen på avviket korrelerer ikke sikkert med sykdommens stadium [1].

Vurder først om pasienten trenger akutt sykehusbehandling. Nyoppstått ikterus, encefalopati, stigende INR, hypoglykemi, uttalt redusert allmenntilstand, sepsis, mistenkt kolangitt, kraftige magesmerter eller svært høye aminotransferaser krever rask håndtering. Hos en stabil pasient bekreftes prøvemønsteret, men gjentatt prøvetaking må ikke erstatte etiologisk utredning. Basisutredningen omfatter anamnese om alkohol, legemidler og kosttilskudd, metabolsk risiko, smitterisiko, hereditet og systemsykdom samt blodstatus, ALAT, ASAT, ALP, GT, bilirubin med fraksjonering ved isolert hyperbilirubinemi, albumin og ved mistanke om nedsatt funksjon INR. Ultralyd av lever og galleveier samt målrettede prøver for hepatitt B og C, jernavleiring og autoimmun leversykdom inngår ofte.

Ved steatose eller metabolsk risiko skal risikoen for avansert fibrose vurderes, i første rekke med FIB-4 og ved forhøyet eller vanskelig tolkbart resultat med leverelastografi eller en annen validert andrelinjetest. FIB-4 under 1,3 taler vanligvis mot avansert fibrose, mens verdier fra 1,3 krever videre risikovurdering. Hos personer over 65 år brukes ofte 2,0 som nedre grense for videre utredning. FIB-4 er mindre pålitelig under 35 års alder og ved akutt hepatitt, infeksjon, trombocytopeni av annen årsak eller pågående høyt alkoholinntak. Henvisning til spesialist er indisert ved nedsatt syntesefunksjon, kliniske eller radiologiske tegn på avansert leversykdom, betydelige eller progredierende avvik, kolestatisk mønster uten forklaring, positiv etiologisk utredning eller vedvarende uforklarte leververdier.

Bakgrunn og avgrensning

Begrepet leverfunksjonsprøver er misvisende. De mest brukte analysene måler hovedsakelig hepatocellulær skade eller kolestase, ikke leverens funksjon. ALAT og ASAT frigjøres ved celleskade, mens ALP og GT først og fremst stiger ved påvirkning av galleveiene. Bilirubin, albumin og INR har større betydning for funksjonsvurderingen, men påvirkes også av andre tilstander.

Patologiske leververdier er vanlige i allmennpraksis og poliklinikk. I britiske populasjonsmaterialer har omkring en femtedel til en tredjedel av de undersøkte personene hatt minst én verdi utenfor laboratoriets referanseintervall. Bare et mindretall har hatt en spesifikk tidligere ukjent leversykdom, samtidig som utilstrekkelig oppfølging har bidratt til at pasienter først har fått diagnosen etter utvikling av cirrhose [1,2]. En enkeltstående lett avvikende verdi har derfor ofte lav spesifisitet, men kan ikke avvises uten klinisk vurdering.

Denne artikkelen gjelder i første rekke voksne med uventet patologiske leververdier i primærhelsetjenesten eller annen virksomhet utenfor sykehus. Akutt leversvikt, kjent dekompensert cirrhose, pediatrisk leversykdom og detaljert behandling av enkelte leversykdommer ligger utenfor hovedområdet.

Tolkning av leverprøver

Hva analysene viser

ALAT er mer leverspesifikt enn ASAT. En isolert ASAT-stigning bør derfor reise spørsmålet om muskelskade, særlig etter hard fysisk anstrengelse eller ved muskelsymptomer. Måling av kreatinkinase, CK, er da mer informativ enn gjentatte leverprøver.

ALP finnes i lever og ben. Et forhøyet ALP sammen med forhøyet GT taler for hepatobiliær opprinnelse. Normalt GT ved isolert forhøyet ALP gjør benopprinnelse mer sannsynlig, men er ikke helt avgjørende. Ved uklarhet kan ALP-isoenzymer, kalsium, fosfat, parathormon og 25-OH-vitamin D være indisert.

Definer prøvemønsteret

Tre hovedmønstre brukes:

1. Hepatocellulært mønster: ALAT og ASAT er uproporsjonalt høyere enn ALP.
2. Kolestatisk mønster: ALP er uproporsjonalt høyere enn ALAT og ASAT.
3. Blandet mønster: både aminotransferasene og ALP er tydelig forhøyet.

Ved mistenkt legemiddelutløst leverskade kan R-ratio brukes:

R = (ALAT / øvre referansegrense for ALAT) / (ALP / øvre referansegrense for ALP)

R-ratio beregnes med prøver tatt nær debut og skal ikke brukes mekanisk ved kjent kronisk leversykdom. Legemiddelutløst leverskade er en eksklusjonsdiagnose der tidsforløp, alternative årsaker og utvikling etter seponering må veies sammen [3].

Størrelsen på avviket

Multipler av laboratoriets øvre referansegrense er mer nyttige enn absolutte verdier, fordi analysemetoder og referanseintervaller varierer [19].

Grensene er veiledende. Et ALAT på 80 U/L hos en upåvirket person innebærer en annen situasjon enn et normalt ALAT hos en pasient med ascites, trombocytopeni og lavt albuminnivå. Den kliniske betydningen avgjøres ikke bare av størrelsen på avviket [1,4].

Innledende klinisk vurdering

Identifiser akutt eller avansert leversykdom

Følgende funn gir grunnlag for akutt vurdering på sykehus eller umiddelbar kontakt med spesialist:

• nyoppstått konfusjon, somnolens eller asterixis
• ikterus sammen med stigende INR, hypoglykemi eller uttalt redusert allmenntilstand
• INR på minst 1,5 uten behandling med vitamin K-antagonist ved mistenkt akutt leverskade
• mistenkt paracetamoloverdose eller annen alvorlig intoksikasjon
• feber, ikterus og smerter under høyre arcus, med mistanke om akutt kolangitt
• sterke magesmerter, hypotensjon, sepsis eller sirkulasjonssvikt
• ALAT eller ASAT omkring 1 000 U/L eller høyere, særlig ved raskt forløp
• raskt stigende bilirubin
• nyoppstått ascites, gastrointestinal blødning eller annen dekompensasjon
• gravid pasient med hypertensjon, trombocytopeni, magesmerter, ikterus eller redusert allmenntilstand.

Akutt leversvikt defineres klinisk av akutt leverskade med koagulopati og hepatisk encefalopati hos en person uten kjent cirrhose. Slike pasienter skal tidlig diskuteres med en levermedisinsk enhet eller et transplantasjonssenter. Ved akutt alvorlig autoimmun hepatitt regnes INR over 1,5 som et alvorlig funn også før encefalopati har utviklet seg [5].

Anamnese

Anamnesen bør tidsmessig knytte eksponeringer og symptomer til prøveavviket.

Alkohol

Dokumenter alkoholenheter per uke, drikkemønster, perioder med intensivt inntak, siste inntak og tidligere abstinenssymptomer. AUDIT-C eller fullstendig AUDIT er bedre enn et generelt spørsmål om alkoholforbruk. GT, middelcellevolum og ASAT/ALAT-ratio har utilstrekkelig spesifisitet til verken å bekrefte eller utelukke risikofylt alkoholbruk. Fosfatidyletanol, PEth, kan i svensk praksis brukes som støtte ved vurdering av alkoholeksponering, men skal tolkes sammen med anamnesen.

Alkohol og metabolsk dysfunksjon virker sammen. Fedme, type 2-diabetes og skadelig alkoholbruk innebærer høyere risiko enn hver av faktorene alene. Alkoholassosiert leversykdom kan foreligge med normale eller bare lett forhøyede transaminaser [4].

Legemidler og andre preparater

Spør etter alle preparater som er brukt de siste seks månedene:

• reseptbelagte legemidler
• reseptfrie analgetika, særlig paracetamol
• antibiotika og antimykotika
• antiepileptika
• immunmodulerende behandling og kreftlegemidler
• naturlegemidler, urtepreparater og kosttilskudd
• muskelbyggende preparater og anabole androgene steroider
• preparater kjøpt via internett
• nylig avsluttede legemidler.

Latenstiden varierer fra dager til måneder, og leverskaden kan fortsette å forverres etter seponering. Sammenheng med et preparat må ikke godtas før virushepatitt, galleveisobstruksjon og andre rimelige differensialdiagnoser er vurdert. Reintroduksjon av et sannsynlig utløsende preparat bør som regel unngås [3].

Metabolsk og kardiovaskulær risiko

Dokumenter BMI, livvidde, blodtrykk, type 2-diabetes, dyslipidemi, søvnapné og etablert hjerte- og karsykdom. Metabolsk dysfunksjon sammen med bildediagnostisk steatose taler for metabolsk dysfunksjonsassosiert steatotisk leversykdom, MASLD. Aktuelle europeiske retningslinjer anbefaler aktiv fibrosevurdering hos personer med metabolsk risiko, særlig type 2-diabetes eller fedme med ytterligere en risikofaktor, samt ved patologiske leververdier eller radiologisk steatose [6].

Smitterisiko

Spør om:

• fødsel eller lengre opphold i område med høy forekomst av hepatitt B eller C
• injeksjonsbruk, også enkeltstående eller langt tilbake i tid
• blodtransfusjon eller større medisinske inngrep i land med usikker blodscreening
• tatovering eller piercing under usikre forhold
• seksuell eksponering og husstandskontakt med hepatitt B
• tidligere dialyse
• stikkskade
• immunsuppresjon
• tidligere uklar hepatitt eller ikterus.

Normale leververdier utelukker ikke kronisk hepatitt B eller C. Risikobasert serologi skal derfor tas uavhengig av transaminasenivået.

Hereditet og assosierte sykdommer

Spør om leversykdom, hemokromatose, Wilsons sykdom, tidlig emfysemutvikling og uforklart cirrhose i familien. Autoimmun tyreoideasykdom, cøliaki, inflammatorisk tarmsykdom, Sjögrens syndrom og andre autoimmune tilstander øker sannsynligheten for autoimmun lever- eller galleveissykdom.

Hjertesvikt, trikuspidalinsuffisiens og konstriktiv perikarditt kan gi leverstase, ofte med stigning i bilirubin og ALP. Hypotensjon, arytmi, sepsis og alvorlig hypoksi kan forårsake iskemisk hepatitt med svært høye aminotransferaser.

Klinisk undersøkelse

Undersøkelsen bør omfatte:

• allmenntilstand, orienteringsgrad og asterixis
• ikterus og tegn på kløe
• blodtrykk, puls, temperatur og oksygenmetning
• vekt, BMI og livvidde
• spider naevi, palmart erytem og muskelatrofi
• bukstatus med lever, milt, ascites og palpabel galleblære
• perifere ødemer
• tegn på hjertesvikt
• hudutslett, artritt og andre tegn på systemsykdom
• muskelsvakhet eller muskelømhet.

Utredning i allmennpraksis og poliklinikk

Bekreft og suppler prøvebildet

Dersom pasienten er stabil, kan et uventet lett avvik verifiseres, særlig hvis prøven kan ha vært påvirket av interkurrent infeksjon, hard trening eller preanalytisk feil. Gjentatt prøvetaking skal imidlertid kombineres med anamnese og planlagt etiologisk utredning. I materiale fra primærhelsetjenesten var en strategi med bare gjentatte prøver ineffektiv for å identifisere kronisk virushepatitt [7].

En egnet grunnpakke er:

• blodstatus inkludert trombocytter
• ALAT og ASAT
• ALP og GT
• totalbilirubin
• direkte bilirubin ved isolert eller uproporsjonal bilirubinstigning
• albumin
• INR ved ikterus, mistenkt avansert sykdom eller tydelig akutt leverpåvirkning
• kreatinin og elektrolytter
• glukose eller HbA1c
• lipidstatus
• CRP ut fra klinisk problemstilling.

Bestill CK ved uproporsjonalt høyt ASAT, muskelsymptomer eller intens fysisk aktivitet. Hard og uvant trening kan gi uttalt stigning av CK og ASAT samt mer moderat ALAT-stigning uten primær leverskade [8].

Etiologiske prøver

En rimelig innledende etiologisk pakke hos voksne med vedvarende eller uforklarte leververdier vises nedenfor. Prøvene tilpasses mønster og sannsynlighet.

I internasjonale retningslinjer anbefales ofte en bred etiologisk pakke allerede ved første påviste avvik, fordi avvikets størrelse og varighet ikke sikkert identifiserer behandlingsbar leversykdom [1]. Lokal svensk tilgang, laboratorierutiner og regionale behandlingsprogrammer kan påvirke den eksakte prøvepakken.

Virushepatitt

HBsAg identifiserer aktuell hepatitt B-infeksjon. Ved positivt resultat suppleres utredningen med virusmarkører, HBV-DNA og vurdering av fibrose og behandlingsindikasjon. Anti-HCV viser eksponering, men skiller ikke gjennomgått fra pågående infeksjon, og et positivt resultat følges derfor av HCV-RNA. Ved mistenkt akutt hepatitt C kan HCV-RNA være positiv før antistoffer har utviklet seg.

Ved akutt hepatittbilde bør hepatitt A og, avhengig av epidemiologi og eksponering, hepatitt E vurderes. Immunsupprimerte pasienter kan trenge bredere virusdiagnostikk. I en britisk kohort i allmennpraksis med patologiske leververdier hadde 1,1 prosent kronisk hepatitt B eller C. Fødsel i et høyendemisk område var betydelig mer informativt enn å avvente vedvarende transaminasestigning [7].

Autoimmun hepatitt

Autoimmun hepatitt kan debutere i alle aldre og varierer fra diskret kronisk transaminasestigning til akutt leversvikt. Forhøyet IgG, ANA og SMA støtter diagnosen, men ingen enkeltprøve er diagnostisk. Normalt IgG eller negative standardantistoffer utelukker ikke sykdommen, særlig ikke ved akutt debut. Diagnosen krever at virushepatitt, legemiddelskade og galleveissykdom utelukkes, og vanligvis leverbiopsi [5].

Rask spesialistkontakt er nødvendig ved ikterus, tydelig forhøyet INR, kraftig transaminasestigning eller klinisk mistanke om akutt alvorlig autoimmun hepatitt.

Primær biliær kolangitt og primær skleroserende kolangitt

Primær biliær kolangitt, PBC, skal mistenkes ved gjentatt kolestatisk prøvebilde, særlig hos middelaldrende kvinner og ved kløe, tretthet eller samtidig autoimmun sykdom. Kombinasjonen uforklart forhøyet ALP og positiv AMA har høy diagnostisk treffsikkerhet, og leverbiopsi er vanligvis ikke nødvendig for å bekrefte typisk PBC [9].

Primær skleroserende kolangitt, PSC, vurderes særlig ved inflammatorisk tarmsykdom, kløe, tilbakevendende kolangitt eller kolestatisk prøvebilde med negativ AMA. Ultralyd kan være normal. Magnetisk resonanskolangiopankreatografi, MRCP, er førstevalg for kartlegging av intrahepatiske og ekstrahepatiske galleveier og håndteres vanligvis i spesialisthelsetjenesten.

Hemokromatose

Ferritin skal tolkes sammen med transferrinmetning. Ferritin er et akuttfaseprotein og kan være forhøyet ved inflammasjon, alkoholbruk, metabolsk dysfunksjon, malignitet og annen leverskade uten betydelig jernavleiring.

Hemokromatose mistenkes ved vedvarende forhøyet transferrinmetning. Etter europeiske retningslinjer taler transferrinmetning over 45 prosent hos kvinner og over 50 prosent hos menn sammen med ferritin over henholdsvis 200 og 300 mikrogram/L for jernoverskudd. Hos en person som er homozygot for HFE-varianten C282Y, kan denne kombinasjonen være diagnostisk. Ved andre genotyper kreves det vanligvis dokumentasjon av avleiring i lever med MR-undersøkelse eller leverbiopsi [10]. Ferritin over 1 000 mikrogram/L, patologiske leververdier eller andre tegn på leverskade gir grunnlag for rask fibrosevurdering og spesialistkontakt.

Wilsons sykdom

Wilsons sykdom er sjelden, men behandlingsbar og potensielt dødelig uten behandling. Den skal vurderes hos yngre personer med uforklart hepatitt, steatose, cirrhose, hemolyse eller nevrologiske og psykiatriske symptomer. Sykdommen kan imidlertid også debutere senere i livet.

Ceruloplasmin under 0,20 g/L støtter diagnosen, men har begrenset spesifisitet og kan være normalt ved inflammasjon. Diagnosen bygger på en kombinasjon av ceruloplasmin, kopperutskillelse i døgnurin, øyeundersøkelse for Kayser-Fleischer-ring, leverens kopperinnhold og ATP7B-genetikk. Kopperutskillelse over 100 mikrogram per døgn hos en ubehandlet voksen er typisk, men ikke diagnostisk alene [11]. Mistanke skal føre til utredning i spesialisthelsetjenesten.

Cøliaki

Cøliaki kan gi mild eller moderat transaminasestigning, iblant uten framtredende gastrointestinale symptomer. I en metaanalyse hadde omkring 19 prosent forhøyede aminotransferaser ved cøliakidiagnosen, og verdiene normaliserte seg hos cirka 83 prosent etter glutenfri kost. Blant personer med uforklarte leververdier hadde omkring 4,5 prosent biopsiverifisert cøliaki [12]. Cøliakiserologi er derfor indisert ved uforklart hepatocellulært mønster, jernmangel, vekttap, diaré, annen autoimmunitet eller hereditet.

Bildediagnostikk

Ultralyd er førstevalg ved kolestatisk prøvebilde, ikterus, mistenkt steatose, palpasjonsfunn eller vedvarende uforklarte leververdier. Undersøkelsen kan vise:

• dilatasjon av galleveiene og gallestein
• leversteatose
• fokale leverforandringer
• nodulær leverkontur
• splenomegali og ascites
• indirekte tegn på portal hypertensjon.

Ved dilaterte galleveier, ikterus eller klinisk mistanke om obstruksjon trengs rask videre utredning med MRCP, CT eller endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi, avhengig av problemstilling og hastegrad.

Ultralyd har i en metaanalyse hatt sensitivitet omkring 85 prosent og spesifisitet omkring 94 prosent for moderat til uttalt steatose sammenlignet med histologi [13]. Mild steatose kan overses, særlig ved fedme. En normal ultralydundersøkelse utelukker verken MASLD, steatohepatitt eller avansert fibrose. Ultralyd kan heller ikke på en pålitelig måte skille enkel steatose fra steatohepatitt.

Fibrosevurdering

FIB-4

Risikoen for fibrose, ikke transaminasenivået i seg selv, er det viktigste prognostiske spørsmålet ved MASLD og alkoholassosiert leversykdom. FIB-4 kan beregnes med rutineprøver:

FIB-4 = alder i år × ASAT / (trombocytter × √ALAT)

ASAT og ALAT angis i U/L og trombocytter i 10^9/L.

Grensene er først og fremst validert for MASLD og skal tilpasses etiologi og lokal behandlingsprosess. FIB-4 skal ikke brukes isolert ved akutt hepatitt eller i andre situasjoner der ASAT, ALAT eller trombocytter er forbigående påvirket. Testen har dårligere diagnostisk presisjon hos personer under 35 år, og en lav skår må da ikke hindre videre utredning ved tydelig klinisk risiko [6,14].

Leverelastografi

Vibrasjonskontrollert transient elastografi eller en annen validert elastografimetode måler leverstivhet. Ved MASLD brukes ofte under 8 kPa som støtte for lav risiko for avansert fibrose [20]. Verdier fra omkring 8 kPa krever samlet vurdering med FIB-4, prøvebilde og risikofaktorer, mens høyere verdier øker sannsynligheten for avansert fibrose eller cirrhose.

I en individbasert metaanalyse av 5 735 personer med det som tidligere ble betegnet NAFLD, var arealet under ROC-kurven 0,85 for elastografi og 0,76 for FIB-4 ved avansert fibrose. En sekvensiell strategi med FIB-4 fulgt av elastografi ga bedre klassifisering enn noen av testene alene [14]. Inflammasjon, nylig alkoholinntak, gallestase, hjertesvikt og matinntak kan øke leverstivheten og gi overestimering. Ved alkoholassosiert leversykdom kan ASAT over 200 U/L eller forhøyet bilirubin gjøre elastografi vanskelig å tolke [4].

Magnetresonanselastografi har høy diagnostisk presisjon, men er mindre tilgjengelig. I en metaanalyse var sensitiviteten og spesifisiteten for avansert fibrose henholdsvis cirka 87 og 88 prosent, med foreslått grense omkring 3,53 kPa [15]. Metoden brukes først og fremst i spesialisthelsetjenesten.

flowchart TD
A["Patologiske leververdier"] --> B["Vurder symptomer, INR, bilirubin,<br>albumin og tidligere prøver"]
B -->|"Akutt påvirket eller nedsatt syntese"| C["Akutt sykehusvurdering<br>og spesialistkontakt"]
B -->|"Stabil"| D["Klassifiser mønster:<br>hepatocellulært, kolestatisk eller blandet"]
D --> E["Anamnese, klinisk undersøkelse og<br>supplerende basisprøver"]
E --> F["Etiologiske prøver og<br>ultralyd etter klinisk bilde"]
F --> G["Metabolsk risiko, steatose<br>eller alkoholrisiko"]
G -->|"Ja"| H["Beregn FIB-4"]
H -->|"Lav risiko"| I["Behandle risikofaktorer<br>og planlegge ny vurdering"]
H -->|"Usikkert eller høyt"| J["Leverelastografi eller<br>spesialistvurdering"]
F --> K["Positiv etiologi, kolestase,<br>progresjon eller uklar årsak"]
K --> L["Henvisning til gastroenterolog<br>eller hepatolog"]

Håndtering etter prøvemønster

Hepatocellulært mønster

Vanlige årsaker er MASLD, alkohol, legemidler og kronisk virushepatitt. Vurder også autoimmun hepatitt, hemokromatose, Wilsons sykdom, alfa-1-antitrypsinmangel og cøliaki. Ved svært høye verdier prioriteres paracetamol og andre toksiner, iskemisk hepatitt og akutt virushepatitt. Spør om nylig hard trening, og kontroller CK ved mulig muskelskade.

Ved metabolsk risiko skal normal bildediagnostikk ikke avslutte utredningen. Steatose kan være diskret, og avansert fibrose forekommer tross normale eller lett forhøyede transaminaser. Aktuelle retningslinjer anbefaler trinnvis risikovurdering med FIB-4 og elastografi [6,16].

Kolestatisk mønster

Bekreft hepatobiliær opprinnelse til ALP med GT. Ultralyd skal gjøres tidlig for å utelukke dilatasjon av galleveiene, stein, tumor eller annen mekanisk obstruksjon. Ved feber, smerter og ikterus kreves akutt vurdering.

Dersom galleveiene ikke er dilaterte, vurderes:

• PBC, særlig ved positiv AMA
• PSC, særlig ved inflammatorisk tarmsykdom
• legemiddelutløst kolestase
• infiltrativ leversykdom, for eksempel metastaser eller granulomatøs sykdom
• leverstase ved høyresidig hjertesvikt
• sepsisrelatert kolestase.

Isolert forhøyet GT har lav spesifisitet. Vanlige årsaker er alkohol, fedme, enzyminduksjon av legemidler og metabolsk leversykdom. Utredningen styres av risikoprofil, nivå, utvikling og øvrige prøver snarere enn av GT alene.

Isolert hyperbilirubinemi

Fraksjoner bilirubin.

Overveiende ukonjugert bilirubin

Kontroller blodstatus, retikulocytter, laktatdehydrogenase og haptoglobin for hemolyse. Dersom disse er normale, øvrige leverprøver er normale og bilirubinstigningen er mild og varierende, er Gilberts syndrom sannsynlig. Tilstanden skyldes nedsatt UGT1A1-aktivitet og forekommer hos noen prosent av befolkningen. Bilirubin stiger ofte ved faste, infeksjon, dehydrering, søvnmangel og fysisk anstrengelse. Nivået er vanligvis under 100 mikromol/L [17]. Genetisk testing er sjelden nødvendig. Pasienten kan beroliges og trenger ingen leveroppfølging bare på grunn av Gilberts syndrom.

Overveiende konjugert bilirubin

Konjugert hyperbilirubinemi taler for hepatocellulær sykdom eller kolestase. Utred raskt ved nyoppstått ikterus, særlig dersom ALP, INR eller den kliniske tilstanden samtidig forverres.

Spesielle situasjoner

Graviditet

ALP stiger fysiologisk i siste del av svangerskapet gjennom placentaproduksjon, og albumin faller gjennom hemodilusjon. ALAT, ASAT, GT og bilirubin skal derimot i hovedsak være normale. Avvikende aminotransferaser eller bilirubin skal derfor utredes.

Hyperemesis gravidarum, intrahepatisk svangerskapskolestase, preeklampsi, HELLP-syndrom og akutt fettlever i svangerskapet kan gi patologiske leververdier og varierende grad av maternell og fetal risiko [18]. Hypertensjon, trombocytopeni, hypoglykemi, koagulopati, nyrepåvirkning, magesmerter eller redusert allmenntilstand krever akutt obstetrisk vurdering.

Statinbehandling

Lett stabil transaminasestigning er i seg selv ikke grunn til å avstå fra statin hos en pasient med kardiovaskulær indikasjon. MASLD medfører høy kardiovaskulær risiko, og statiner kan vanligvis brukes også ved kompensert kronisk leversykdom. Nyoppstått tydelig stigning, symptomer eller økning av bilirubin krever derimot vurdering av legemiddelsammenheng og andre årsaker. Svensk preparatomtale og lokale anbefalinger skal følges ved beslutning om seponering eller reintroduksjon.

Alkohol og steatose samtidig

Den nye klassifikasjonen av steatotisk leversykdom tydeliggjør at metabolsk dysfunksjon og alkohol kan forekomme samtidig. Anamnesen skal derfor kvantifisere alkohol også når pasienten har åpenbar metabolsk risiko, og omvendt. Leververdier kan ikke brukes til å avgjøre hvilken faktor som dominerer. Fibrosevurdering og tiltak mot begge risikoene er viktigere enn etiketten.

Differensialdiagnoser

Behandling i påvente av diagnose

Håndter identifiserbare risikoer mens utredningen pågår:

• råd pasienten til å avstå fra alkohol til årsaken er klar, og anbefal varig avhold ved alkoholassosiert leversykdom
• tilby rusbehandling ved alkoholavhengighet
• seponer ikke-nødvendige kosttilskudd og potensielt hepatotoksiske preparater etter medisinsk risikovurdering
• behandle fedme, diabetes, hypertensjon og dyslipidemi
• anbefal regelmessig fysisk aktivitet og bærekraftig vektreduksjon ved overvekt
• unngå rask vektreduksjon basert på sulting
• vaksiner mottakelige personer med kronisk leversykdom mot hepatitt A og B etter risiko og lokal praksis
• behandle ikke mistenkt autoimmun eller kolestatisk leversykdom empirisk utenfor sykehus uten spesialistkontakt.

Ved MASLD anbefales vanligvis minst 5 prosent vektreduksjon for redusert steatose, mens større vektreduksjon, ofte 7 til 10 prosent, er nødvendig for å øke sannsynligheten for bedring av steatohepatitt og fibrose. Håndtering av kardiometabolsk risiko er sentral, fordi hjerte- og karsykdom er en viktig prognostisk faktor [6,16].

Oppfølging og henvisning

Når henvisning til spesialist er indisert

Henvis til gastroenterolog eller hepatolog ved:

• positiv HBsAg, påvisbart HCV-RNA eller annen infeksjon som krever behandling
• mistenkt autoimmun hepatitt, PBC eller PSC
• forhøyet transferrinmetning med sannsynlig jernoverskudd
• mistenkt Wilsons sykdom eller alfa-1-antitrypsinmangel
• FIB-4 over 2,67 eller patologisk elastografi
• trombocytopeni, splenomegali, nodulær lever, ascites eller andre tegn på portal hypertensjon
• lavt albumin eller forhøyet INR som ikke forklares på annen måte
• vedvarende konjugert hyperbilirubinemi
• kolestatisk prøvebilde uten forklaring
• progredierende eller betydelig aminotransferasestigning
• fokal leverforandring
• vedvarende uforklarte leververdier tross adekvat basisutredning.

Henvisningens hastegrad avgjøres av symptomer, dynamikk, bilirubin, INR, albumin, trombocytter og bildediagnostiske funn.

Oppfølging ved lav fibroserisiko

En pasient med sannsynlig MASLD, FIB-4 under grensen for videre utredning, normal syntesefunksjon og uten alarmsymptomer kan følges i primærhelsetjenesten. Oppfølgingen bør rettes mot vekt, blodtrykk, HbA1c, lipider, alkohol og kardiovaskulær forebygging. FIB-4 kan gjentas etter omtrent:

• 2 til 3 år ved begrenset metabolsk risiko
• 1 til 2 år ved type 2-diabetes, flere metabolske risikofaktorer eller vedvarende skadelig alkoholbruk.

Intervallene må tilpasses regionalt behandlingsprogram og endringer i klinikk eller prøver. Et tidligere lavrisikoresultat gjelder ikke dersom pasienten senere utvikler trombocytopeni, ikterus, lavt albuminnivå eller annen mistanke om avansert sykdom.

Automatiserte prøveforløp med refleksanalyser og beregnede fibroseindekser kan forbedre diagnostikken. I et skotsk system økte en algoritmebasert utredning andelen korrekte diagnoser og gjorde det mulig å unngå henvisning til spesialist hos de fleste, samtidig som pasienter med sannsynlig fibrose ble identifisert [2]. Der slike systemer mangler, må en tilsvarende struktur skapes gjennom en tydelig prøveplan, dokumentert tilbakemelding og aktiv overvåking av resultater.

Kilder

1. Newsome PN et al. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut 2018. PMID: 29122851
2. Nobes J et al. Intelligent Liver Function Testing (iLFT): An Intelligent Laboratory Approach to Identifying Chronic Liver Disease. Diagnostics 2024. PMID: 38732374
3. Fontana RJ et al. AASLD practice guidance on drug, herbal, and dietary supplement-induced liver injury. Hepatology 2023. PMID: 35899384
4. Jophlin LL et al. ACG Clinical Guideline: Alcohol-Associated Liver Disease. American Journal of Gastroenterology 2024. PMID: 38174913
5. Gleeson D et al. British Society of Gastroenterology guidelines for diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Gut 2025. PMID: 40169244
6. European Association for the Study of the Liver et al. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease: Executive Summary. Diabetologia 2024. PMID: 38869512
7. Arnold DT et al. Should patients with abnormal liver function tests in primary care be tested for chronic viral hepatitis: cost minimisation analysis based on a comprehensively tested cohort. BMC Family Practice 2011. PMID: 21371303
8. Lecina M et al. Exertional Rhabdomyolysis and Ultra-Trail Races: A Systematic Review Highlighting the Significant Impact of Eccentric Load. Muscles 2024. PMID: 40757594
9. Hirschfield GM et al. The British Society of Gastroenterology/UK-PBC primary biliary cholangitis treatment and management guidelines. Gut 2018. PMID: 29593060
10. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on haemochromatosis. Journal of Hepatology 2022. PMID: 35662478
11. Lucena-Valera A et al. Wilson's disease: Revisiting an old friend. World Journal of Hepatology 2021. PMID: 34239699
12. Aggarwal M et al. Bi-directional Relationship Between Celiac Disease and Liver Chemistries: A Systematic Review and Meta-Analysis. Digestive Diseases and Sciences 2023. PMID: 36002677
13. Hernaez R et al. Diagnostic Accuracy and Reliability of Ultrasonography for the Detection of Fatty Liver: A Meta-Analysis. Hepatology 2011. PMID: 21618575
14. Mózes FE et al. Diagnostic accuracy of non-invasive tests for advanced fibrosis in patients with NAFLD: an individual patient data meta-analysis. Gut 2022. PMID: 34001645
15. Liang JX et al. An individual patient data meta-analysis to determine cut-offs for and confounders of NAFLD-fibrosis staging with magnetic resonance elastography. Journal of Hepatology 2023. PMID: 37121437
16. Rinella ME et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2023. PMID: 36727674
17. Goluch Z et al. Nutrition in Gilbert's Syndrome: A Systematic Review of Clinical Trials According to the PRISMA Statement. Nutrients 2024. PMID: 39064690
18. Jamjute P et al. Liver function test and pregnancy. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2009. PMID: 19330714
19. Kwo PY et al. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. American Journal of Gastroenterology 2017. PMID: 27995906
20. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis, 2021 update. Journal of Hepatology 2021. PMID: 34166721