Diabetes hos eldre og skrøpelige: målverdier, legemidler og nedtrapping

Sammendrag

Eldre personer med diabetes er en heterogen gruppe der nytten av redusert blodglukose varierer mye. Behandlingen styres av helsestatus, funksjon, kognisjon, ernæring og livsmål, ikke av kronologisk alder [1, 2, 3]. Hovedpunkter:

• Geriatrisk vurdering hvert år (kognisjon, depresjon, fall, skrøpelighet, ernæring, legemidler) og spørsmål om hypoglykemi ved hvert besøk [1].
• Individuelle HbA1c-mål. ADA 2026: under 53-58 mmol/mol hos friske eldre, under 64 ved samsykelighet, nedsatt ADL eller lett til moderat kognitiv svikt, ingen HbA1c-styring ved svært kompleks helsetilstand eller i livets sluttfase [1]. Socialstyrelsen: behandlingsmål under 52 med 70 som øvre retningsverdi, et høyere nivå kan begrunnes med høy alder eller alvorlig hypoglykemi [4].
• Hypoglykemi er den ledende legemiddelrelaterte komplikasjonen [5]. Insulin, sulfonylureapreparater og glinider driver risikoen. ACCORD viste økt mortalitet ved intensiv senking (hazard ratio 1,22) [6]. Ved nedsatt bevissthet gis intravenøs glukose eller glukagon, og etter sulfonylurea eller langtidsvirkende insulin kan hypoglykemien komme tilbake i løpet av flere døgn.
• Lav hypoglykemirisiko: metformin (høyst 1 000 mg/døgn ved eGFR 30-44, kontraindisert under 30), SGLT2-hemmere og GLP-1-reseptoragonist ved hjerte-, nyre- eller hjertesviktindikasjon uavhengig av HbA1c, DPP-4-hemmere ved lett hyperglykemi [1, 9, 10, 38].
• Sulfonylureapreparater frarådes som første og andre valg. Beers 2023 regner glimepirid og glibenklamid som langtidsvirkende og glipizid som korttidsvirkende [11].
• GLP-1-reseptoragonist og tirzepatid: reduser insulin stegvis, aldri brått, fordi ketoacidose er rapportert [26, 27, 33].
• Nedtrapping og forenkling ved hypoglykemi, ustabilt inntak, kognitiv svikt eller HbA1c under målet; bytt flerdoseinsulin mot basalinsulin [1, 5, 12]. Behold legemidler med nytte for hjerte, nyre og hjertesvikt.
• CGM ved type 1-diabetes og type 2-diabetes på insulin [1, 13].
• Palliativ fase: målet er komfort. Ved type 2-diabetes kan alle legemidler seponeres hos den døende, ved type 1-diabetes bør en liten dose basalinsulin beholdes [1].

Bakgrunn: hvorfor eldre med diabetes krever en egen strategi

Heterogenitet og konkurrerende risikoer

I USA har over 29 prosent av personer over 65 år diabetes, og type 2-diabetes dominerer, men stadig flere lever også med type 1-diabetes opp i høy alder eller får diagnosen sent [1]. Gruppen spenner fra 70-åringer med god funksjon til 90-åringer på sykehjem med demens. Et tidlig internasjonalt konsensusdokument (IAGG, EDWPOP og en internasjonal ekspertgruppe, 2012) konstaterte at de fleste retningslinjer hadde sett bort fra skrøpelighet, funksjonsnedsettelse, psykisk helse og avhengighet, og utarbeidet med Delphi-metode samstemte utsagn innen åtte områder: hypoglykemi, behandling, diabetes på sykehjem, komorbiditet, glukosemål, pårørendeperspektiv, opplæring og pasientsikkerhet [2]. Tre samvirkende forhold gjør at standardmålene ikke kan overføres:

• Konkurrerende dødsårsaker og tid til nytte. Nytten av glukosesenking er i hovedsak mikrovaskulær og viser seg etter år, mens hypoglykemi, uttørking og fall kan gi skade i løpet av dager. ADA resonnerer i termer av tid til nytte og påpeker at kort forventet levetid, avanserte komplikasjoner, skrøpelighet og uttalt kognitiv eller funksjonell nedsettelse reduserer nytten av glukosesenking [1].
• Risikoen endrer seg med alderen. I en kohort med 72 310 personer over 60 år med type 2-diabetes steg hyppigheten av hypoglykemi, kardiovaskulære hendelser og død bratt med stigende alder ved gitt diabetesvarighet, mens mikrovaskulære komplikasjoner lå stabilt eller avtok. Ved 70-79 år og lang diabetesvarighet var hypoglykemi (15,9 per 1 000 personår) nesten like vanlig som koronarsykdom (19,0), og mer enn dobbelt så vanlig som terminal nyresvikt (7,6) [14].
• Farmakologisk sårbarhet. Nedsatt nyrefunksjon, uregelmessig matinntak, polyfarmasi og kognitiv svikt øker risikoen for legemiddelbivirkninger. Se skrøpelighet, fallrisiko og polyfarmasi og legemiddelbehandling av skrøpelige eldre.

Hva de store glukosestudiene viser og ikke viser

Evidensen bak strengere mål henter sin styrke fra studier på middelaldrende personer. Gjennomsnittsalderen i ACCORD og VADT var omkring 60 år, og ingen av de tre store studiene var designet for å besvare spørsmålet i høy alder:

Intensiv glukosesenking til normale nivåer reduserte altså ikke kardiovaskulære hendelser og ga mer alvorlig hypoglykemi. ADVANCE (median fem års oppfølging) viste en reduksjon av nefropati, men ingen reduksjon av makrovaskulære hendelser. ADA konstaterer at intensiv behandling med insulin eller sulfonylurea hos eldre med kompleks helsetilstand er en form for overbehandling som kan øke mortaliteten [1]. Slutningen er likevel ikke at intensiv behandling aldri er nyttig: i den forlengede oppfølgingen av VADT (median 9,8 år) hadde den intensivt behandlede gruppen færre store kardiovaskulære hendelser (HR 0,83; 0,70-0,99), uten redusert totaldødelighet [44]. Studiene sier ingenting om eldre med god funksjon og lang forventet overlevelse, som kan ha nytte av strengere mål hvis de nås uten hypoglykemi.

Overbehandling i praksis

I en amerikansk befolkningsundersøkelse (NHANES 2001-2010, 1 288 personer over 65 år) hadde 61,5 prosent HbA1c under 7 prosent (53 mmol/mol), og andelen skilte seg ikke mellom relativt friske (62,8 prosent), komplekse (63,0 prosent) og svært komplekse (56,4 prosent). Av dem med HbA1c under 7 prosent ble 54,9 prosent behandlet med insulin eller sulfonylurea, og blant de svært komplekse var andelen 60,0 prosent [17]. Forfatterne konkluderte med at en stor andel sannsynligvis ble overbehandlet.

Geriatrisk vurdering som grunnlag for alle beslutninger

Målene og behandlingen bør hvile på en samlet vurdering av medisinske, psykologiske, funksjonelle (evne til egenomsorg) og sosiale domener (ADA 13.1, evidensgrad B), og på årlig screening for geriatriske syndromer, hypoglykemi og polyfarmasi (13.2, B) [1]. Rammeverket «4M» (hva som er viktigst for personen, legemidler, mentasjon og mobilitet) fungerer som struktur, og vurderingen avgjør hvilken målkategori pasienten tilhører. Det internasjonale posisjonsdokumentet om skrøpelighet ved diabetes (sammendrag av anbefalingene 2017, publisert 2018) gir tilsvarende støtte i ni kliniske domener, med en vei for skrøpelighetsvurdering, et treningsbasert program og en algoritme for glukosesenkende behandling [18].

Tabell: geriatriske syndromer og screeninginstrumenter ifølge ADA 2026, supplert med tilsvarende kalkulatorer på nettstedet [1].

To metabolske fenotyper ved skrøpelighet

EuGMS' spesialinteressegruppe for diabetes beskriver to poler som krever ulik strategi [3]:

• Sarkopen fedme: redusert muskelmasse med økt visceral fedme, uttalt insulinresistens og høyere kardiovaskulær risiko. Diabetes progredierer raskere, og forfatterne går inn for mer aktiv glukosesenking kombinert med fettreduksjon og bevart muskelmasse.
• Anorektisk underernært: kraftig vektnedgang og redusert insulinresistens, noe som bremser sykdomsforløpet. Her er nedtrapping og mildere mål i fokus, med symptomkontroll og livskvalitet foran metabolske mål.

Inndelingen er et resonnement i et posisjonsdokument og ikke validert som beslutningsregel, men den forklarer hvorfor samme HbA1c kan kreve ulike tiltak hos to personer med samme CFS-poengsum. Vektutvikling og appetitt er like viktige opplysninger som HbA1c.

HbA1c er upålitelig i enkelte situasjoner

Nyresvikt, nylig større blødning og behandling med erytropoietin er vanlig hos eldre og forstyrrer HbA1c. I disse situasjonene anbefaler ADA blodglukosemåling eller CGM for målsetting, og fruktosamin kan supplere [1]. Se også HbA1c.

Målverdier

ADA 2026: tre helsekategorier

ADAs tabell er et konsensusrammeverk. Kategoriene er generelle begreper, ikke alle pasienter faller tydelig i én, og plasseringen endrer seg over tid [1].

Tabell: ADA 2026, tabell 13.2. Et lavere HbA1c-mål kan settes hvis det nås uten gjentatt eller alvorlig hypoglykemi eller uakseptabel behandlingsbyrde. [1]

Grensen for symptomgivende hyperglykemi er viktig også i komplekse situasjoner. ADA påpeker at glukose over 10 mmol/L øker risikoen for uttørking, svakhet, infeksjon, dårligere sårtilheling og hyperglykemiske kriser, og at høye verdier derfor ikke må ignoreres [1].

Svenske retningslinjer og andre internasjonale dokumenter

Socialstyrelsens retningslinjer fra 2018 understreker at risikoen for feilbehandling er størst hos «de sykeste eldre» (alvorlig samsykelighet og skrøpelighet) og at anbefalingene om intensiv blodglukosesenkende behandling og blodtrykksbehandling derfor kan måtte tilpasses. For legemidler angir de at nedsatt nyrefunksjon og organsvikt begrunner forsiktighet med metformin, at vansker med å oppfatte hypoglykemisymptomer begrunner forsiktighet med sulfonylureapreparater og repaglinid, og at erfaringen med nyere legemidler hos eldre er begrenset [4]. Den siste opplysningen er datert: siden 2018 er det kommet studier med aldersstratifisering og skrøpelighetsanalyser (se avsnittene om SGLT2-hemmere og GLP-1-reseptoragonister).

Blodtrykk og lipider

• Blodtrykk. ADA angir under 130/80 mmHg ved frisk og kompleks helsetilstand og under 140/90 mmHg ved svært kompleks helsetilstand [1]. Socialstyrelsen angir en retningsverdi under 140/85 mmHg og at et høyere nivå kan være rimelig hos eldre og skrøpelige [4]. Se hypertensjon ved diabetes.
• Statiner. Tid til nytte for statiner er omtrent 2,5 år ifølge ADA, og forebyggende behandling bør vurderes på nytt når forventet levetid er kortere enn det [1]. Se makrovaskulære komplikasjoner og kardiovaskulær forebygging.
• Prioritering. Større reduksjon av sykelighet og død kommer sannsynligvis fra samlet kardiovaskulær risikoreduksjon enn fra glukosesenking, og blodtrykksbehandling har sterkest evidens hos eldre [1].

Å sette målet i praksis

1. Plasser pasienten i en helsekategori ved hjelp av CFS, ADL, kognitiv screening og komorbiditet (se Charlson for komorbiditetsbyrde).
2. Spør hva som er viktigst for personen (symptomfrihet, selvstendighet, å slippe injeksjoner og blodsukkermålinger).
3. Velg mål etter kategori, men sett ikke et lavere HbA1c-mål enn det behandlingen klarer uten hypoglykemi.
4. Skriv ned målet og begrunnelsen, slik at neste behandler forstår hvorfor HbA1c 64 mmol/mol ikke er dårlig kontroll.
5. Revurder ved akutt sykdom, sykehusinnleggelse, ny bolig, tap av pårørende, kognitiv forverring eller vektnedgang.

Hypoglykemi: risiko, konsekvenser og forebygging

Konsekvenser

Alvorlig hypoglykemi er forbundet med demens, og sammenhengen er sannsynligvis toveis. I en kohort på 16 667 personer med type 2-diabetes (gjennomsnittsalder 65 år) som ble fulgt i opptil 27 år, økte risikoen for demens trinnvis med antall hypoglykemier som krevde sykehusbehandling: HR 1,26 (95 % KI 1,10-1,49) ved én episode, 1,80 (1,37-2,36) ved to og 1,94 (1,42-2,64) ved tre eller flere [7]. I Health ABC-kohorten (783 personer, gjennomsnittsalder 74 år) hadde de med hypoglykemi dobbelt så høy risiko for demens (HR 2,1; 1,0-4,4), og de som utviklet demens hadde i sin tur høyere risiko for hypoglykemi (HR 3,1; 1,5-6,6) [8]. Observasjonsdata kan ikke skille årsak fra virkning, men retningen er konsekvent med ADAs anbefaling om å spørre om hypoglykemi ved hvert besøk og å unngå medisinering som fremkaller den [1].

Koblingen mellom intensiv behandling med insulin eller sulfonylurea og fall er mindre entydig. I en britisk registerstudie av 21 365 personer over 70 år var varig HbA1c under 7 prosent på insulin eller sulfonylurea ikke klinisk relevant assosiert med sykehusinnleggelse for fall (HR 1,04; 0,96-1,11) eller fraktur (HR 1,07; 0,97-1,17), med absolutte risikoforskjeller på 0,5-0,8 prosentpoeng etter 10 år [20]. Resultatet utelukker ikke skade for enkelte skrøpelige pasienter, men det er et eksempel på at generelle antakelser om fallrisiko må veies mot data. Se skrøpelighet, fallrisiko og polyfarmasi og osteoporose og fragilitetsfrakturer.

Risikofaktorer som bør kartlegges

ADA nevner validerte risikoskåringsverktøy, for eksempel Kaiser Hypoglycemia Model for type 2-diabetes, og understreker at man bør utrede om pasienten hopper over måltider eller har vanskelig for å ta legemidlene sine riktig [1]. Se hypoglykemi hos voksne.

Hypoglykemi mellom legemiddelklasser: sammenlignende studiedata

I randomiserte sammenligninger er forskjellene store, men studiene rekrutterte ikke spesielt eldre: CAROLINA (6 042 pasienter) hadde en gjennomsnittsalder på 64 år (alder 70 år eller mer var ett av flere kriterier for forhøyet kardiovaskulær risiko) og likeverdig kardiovaskulær sikkerhet for linagliptin og glimepirid (HR 0,98; 0,84-1,14) [21], og i GRADE (5 047 pasienter) ga aldersinndelte analyser ingen vesentlige forskjeller i det metabolske primære utfallet [22].

Nettverksmetaanalysen av 22 randomiserte studier med 41 654 deltakere som var 65 år eller eldre fant at sulfonylureapreparater økte risikoen for all hypoglykemi (RR 4,19; 3,52-4,99) og alvorlig hypoglykemi (RR 7,06; 3,03-16,43) sammenlignet med kontroll [23]. I en tysk registerbasert emulert studie av 171 318 personer over 65 år var DPP-4-hemmere i stedet for sulfonylurea (tillegg til metformin) forbundet med lavere risiko for alvorlig hypoglykemi hos nyoppstartede (RR 0,51; 0,33-0,76) og hos personer med uttalt nyresvikt (RR 0,31; 0,16-0,61), men ikke i hele populasjonen, der DPP-4-hemmere snarere ga noe flere sykehus- og poliklinikkontakter (rate ratio 1,03). Forfatterne trekker en forsiktig konklusjon: forskjellen gjelder enkelte undergrupper [24].

Behandling av hypoglykemi hos eldre

Hypoglykemi hos eldre behandles etter de samme grunnprinsippene som hos yngre, men observasjonstiden er lengre. En våken person som kan svelge får 15-20 g hurtigvirkende karbohydrat, for eksempel glukosetabletter eller druesukker, med ny måling etter 10-15 minutter og gjentakelse ved behov. Ved nedsatt bevissthet eller manglende evne til å svelge gis 10 prosent glukose intravenøst (for eksempel 100-200 ml etter lokal protokoll) eller glukagon 1 mg intramuskulært eller subkutant, og evidensen for disse regimene er begrenset og for det meste eldre enn dagens behandlinger [46]. Glukagon virker dårligere når leverens glykogendepoter er tømt, noe som er vanlig hos underernærte, ved langvarig faste og etter alkohol. Se hypoglykemi hos voksne, hypoglykemi: huskeliste for akutt håndtering og glukagon.

Etter den første korrigeringen er risikoen for tilbakefall det som skiller eldre på sulfonylurea eller langtidsvirkende insulin fra andre. Hypoglykemi på sulfonylurea kan vedvare eller komme tilbake i løpet av ett til flere døgn, særlig ved nedsatt nyrefunksjon (se glimepirid), og glargins forlengede effekt kan forsinke restitusjonen [41]. Det taler for at pasienten etter en alvorlig episode bør følges med gjentatte glukosemålinger eller CGM i minst ett døgn, ofte med observasjon på sykehus, at et måltid bør følge når årsaken er langtidsvirkende, og at legemidlet gjennomgås før pasienten skrives ut (se nedtrapping nedenfor). Pårørende og personale skal ha tilgang til hurtigvirkende karbohydrat og, ved insulinbehandling, glukagon.

Legemidler: valg, dosering og forsiktighet

Prinsipper

Legemiddelvalget bygger på tre spørsmål. Finnes det en hjerte-, nyre- eller hjertesviktindikasjon som begrunner SGLT2-hemmer eller GLP-1-reseptoragonist uavhengig av HbA1c? Er hypoglykemirisikoen høy på grunn av insulin, sulfonylurea eller glinid, nedsatt nyrefunksjon eller ustabilt inntak? Klarer pasienten behandlingen praktisk, med hensyn til syn, motorikk, kognisjon, svelging og tilgang til hjelp? ADA 2026 gjør samme prioritering: lav hypoglykemirisiko, nedtrapping av legemidler som gir hypoglykemi, forenkling av komplekse planer, organbeskyttende legemidler uavhengig av glykemi og hensyn til kostnad [1]. Se legemiddelbehandling ved diabetes og førstevalg ved type 2-diabetes for generelle prinsipper.

Alder er ingen kontraindikasjon mot moderne legemidler. ESC 2023 gir klasse I-anbefaling (evidensnivå A) for SGLT2-hemmere ved hjertesvikt og kronisk nyresykdom hos personer med diabetes, og for GLP-1-reseptoragonister og/eller SGLT2-hemmere ved aterosklerotisk hjerte- og karsykdom, uavhengig av glukosekontroll [25]. ADA 2026 anvender samme prinsipp for eldre [1].

Oversikt

Metformin

Metformin er oftest det legemidlet som bør beholdes hos en eldre person med stabilt inntak, fordi det ikke gir hypoglykemi i seg selv og er billig. Begrensningene er nyrefunksjon og appetitt. Preparatomtalen setter maksdosen etter eGFR (se doseringsgrunnlaget): høyst 3 000 mg/døgn ved eGFR 60-89, 2 000 mg ved 45-59 og 1 000 mg ved 30-44, der startdosen er høyst halvparten av maksdosen, og under 30 er metformin kontraindisert. Hos eldre skal nyrefunksjonen følges oftere enn årlig, for eksempel hver 3. til 6. måned [38]. Se metformin samt CKD-EPI og Cockcroft-Gault for estimering av nyrefunksjon.

Kreatininbasert eGFR overestimerer nyrefunksjonen hos personer med sarkopeni eller underernæring, fordi lite muskelmasse gir lite kreatinin. KDIGO 2024 går inn for et estimat som også inkluderer cystatin C når det kreatininbaserte er mindre pålitelig, for eksempel ved avvikende muskelmasse [45]. Ved doseringsbeslutninger nær terskelverdiene 30, 45 og 60 er det rimelig å kontrollere med cystatin C. Resonnementet gjelder like mye sitagliptin, empagliflozin, dapagliflozin og sulfonylureapreparater: et for høyt estimert eGFR gir for høye doser av legemidler som burde begrenses og forsinker nedtrapping.

Metformin skal ikke gis eller skal pauseres ved tilstander som gir vevshypoksi eller truer nyrefunksjonen (dehydrering, alvorlig infeksjon, sjokk, hjerte- eller respirasjonssvikt, nylig gjennomgått hjerteinfarkt), ved leverpåvirkning og ved akutt alkoholforgiftning, på grunn av risikoen for laktacidose [38]. Ved intravaskulær jodholdig kontrast seponeres metformin ved eller før undersøkelsen og startes igjen tidligst etter 48 timer, når nyrefunksjonen er revurdert og stabil [38]. Samtidig behandling med NSAID, ACE-hemmere, ARB og diuretika, særlig loop-diuretika, krever forsiktighet fordi de kan forverre nyrefunksjonen [38]. Ved langvarig behandling avtar opptaket av vitamin B12 i enkelte tilfeller, og ved megaloblastisk anemi bør B12-mangel vurderes [38]; ADA foreslår årlig kontroll etter fire års behandling [1]. Forlenget frisetting kan prøves ved mage-tarmplager, og redusert appetitt er et problem hos den som allerede spiser for lite.

Sulfonylureapreparater og glinider

Sulfonylureapreparater er den legemiddelklassen som retningslinjene tydeligst fraråder hos eldre. Beers 2023 utvidet frarådingen fra tidligere å gjelde langtidsvirkende preparater til hele klassen, først og fremst som første eller andre valg, og konstaterer at korttidsvirkende sulfonylureapreparater gir lavere hypoglykemirisiko hvis et slikt likevel brukes [11]. Beers regner glimepirid og glibenklamid som langtidsvirkende, med høyere risiko for langvarig hypoglykemi, og glipizid som korttidsvirkende [11]. Valget er dermed ikke uproblematisk: ADA noterer at en nyere analyse fant høyest risiko for alvorlige kardiovaskulære hendelser med nettopp glipizid, og at glibenklamid har aktive metabolitter [1]. Hvilke sulfonylureapreparater som er tilgjengelige i Sverige varierer, så korttidsvirkende preparater bør etterspørres i FASS i stedet for å forutsettes. Socialstyrelsen vurderer at sulfonylurea som tillegg til metformin er billigere, men gir mindre pasientnytte enn dapagliflozin, DPP-4-hemmere eller GLP-1-analog, og at vansker med å oppfatte hypoglykemisymptomer begrunner forsiktighet med sulfonylureapreparater og repaglinid [4].

Hvis en sulfonylurea likevel brukes:

• Laveste effektive dose, med kontroll av matinntak og nyrefunksjon. Glimepirid kan, i likhet med andre sulfonylureapreparater, gi langvarig hypoglykemi når inntaket svikter eller eGFR faller, se glimepirid.
• Seponer eller reduser dosen ved hypoglykemi, kognitiv svikt, uregelmessig inntak eller nyresvikt, og ved sykdom, faste eller dårligere inntak.
• Fluorokinoloner og trimetoprim-sulfametoksazol forsterker effekten og kan utløse hypoglykemi [1].
• Ved tillegg av GLP-1-reseptoragonist, tirzepatid, SGLT2-hemmer eller linagliptin angir preparatomtalene at lavere sulfonylureadose kan vurderes [26, 27, 28, 29, 30].

Repaglinid er en korttidsvirkende glinid som tas før hovedmåltid. Siden dosen følger måltidet, hoppes den over når måltidet uteblir, noe som gjør preparatet mer håndterbart ved uregelmessig spising, men eksponeringen er høyere hos eldre og det er ikke gjort kliniske studier over 75 års alder, så forsiktig titrering kreves [43]. Se repaglinid.

DPP-4-hemmere

DPP-4-hemmere er godt tolererte, men svake glukosesenkere. Hypoglykemirisikoen er minimal så lenge de ikke kombineres med sulfonylurea eller insulin, men de gir ingen beskyttende effekt for hjerte eller nyre. De passer derfor ved lett hyperglykemi, ved intoleranse for GLP-1-reseptoragonist og som erstatning for metformin ved lav eGFR [1]. Legemidlene har likevel sikkerhetsspørsmål som ikke bør glemmes:

• Pankreatitt. Akutt pankreatitt er rapportert. Ved vedvarende sterke magesmerter skal legemidlet seponeres, og hvis pankreatitt påvises skal det ikke settes inn igjen [30, 31].
• Hjertesvikt. Saksagliptin ga flere sykehusinnleggelser for hjertesvikt enn placebo i SAVOR (3,5 mot 2,8 prosent, HR 1,27; 1,07-1,51), og forsiktighet gjelder ved hjertesvikt eller moderat til alvorlig nyresvikt i anamnesen [39]. For alogliptin er erfaringen ved hjertesvikt i NYHA-klasse III-IV begrenset og forsiktighet gjelder [40]. Hjertesvikt er vanlig hos eldre, så saksagliptin og alogliptin er sjelden førstevalg.
• Bulløs pemfigoid. Rapportert med linagliptin (0,2 prosent i CARMELINA) [30].

Linagliptin krever ingen dosejustering for alder, nyre- eller leverfunksjon, og i den 24 uker lange studien på personer på 70 år eller eldre ble HbA1c senket med 0,64 prosentpoeng mot placebo (utgangsverdi 8 prosent i preparatomtalen). CARMELINA omfattet 17,4 prosent som var 75 år eller eldre og 62,3 prosent med nedsatt nyrefunksjon og viste ingen økt risiko for alvorlige kardiovaskulære hendelser eller nyrehendelser [30]. Sitagliptin dosejusteres etter nyrefunksjon, og alder påvirker ikke dosen [31].

SGLT2-hemmere

Nytte. I en metaanalyse av kardiovaskulære studier hos personer på 65 år eller eldre reduserte SGLT2-hemmere alvorlige kardiovaskulære hendelser (HR 0,90; 0,83-0,98), sykehusinnleggelse for hjertesvikt (HR 0,62; 0,51-0,76) og sammensatte nyreutfall (HR 0,57; 0,43-0,77), med liknende resultater ved 75 år eller mer [9]. Nettverksmetaanalysen ga RR 0,66 (0,57-0,77) for sykehusinnleggelse for hjertesvikt og 0,69 (0,53-0,89) for nyreutfall [23]. Effekten er ikke bundet til skrøpelighetsnivået: i DELIVER (hjertesvikt, ikke spesifikt diabetes) var hazard ratio for dapagliflozin 0,85, 0,89 og 0,74 i skrøpelighetsklasse 1, 2 og 3 ifølge skrøpelighetsindeks (p for interaksjon 0,40), og forbedringen av livskvalitet var større hos dem som var skrøpeligst [32]. I en stor observasjonsstudie (Medicare) ga SGLT2-hemmere sammenlignet med DPP-4-hemmere HR 0,72 (0,69-0,75) for kardiovaskulære utfall og død, med omtrent fire ganger større absolutt forskjell hos de skrøpeligste enn hos de minst skrøpelige og uten flere alvorlige bivirkninger [10].

Risikoer og praktisk håndtering.

GLP-1-reseptoragonister og tirzepatid

Nytte. Hos personer på 65 år eller eldre reduserte GLP-1-reseptoragonister alvorlige kardiovaskulære hendelser (HR 0,86; 0,80-0,92), kardiovaskulær død, hjerneslag og hjerteinfarkt på samme måte som hos yngre, og resultatene var like ved 75 år eller mer [9]. I nettverksmetaanalysen var RR for store kardiovaskulære hendelser 0,83 (0,71-0,97) og vektreduksjonen 3,9 kg [23]. Medicare-studien viste HR 0,74 (0,71-0,77) mot DPP-4-hemmere, med størst absolutt nytte hos de skrøpeligste [10].

Nyrefunksjon og dialyse. ADA angir at klassen er effektiv, har lav hypoglykemirisiko og kan brukes ved nedsatt eGFR inkludert dialyse [1]. EU-preparatomtalene er mer tilbakeholdne: dulaglutid anbefales ikke ved terminal nyresvikt (eGFR under 15), erfaringen med semaglutid ved terminal nyresvikt er begrenset, og tirzepatid krever ingen dosejustering, men erfaringen ved alvorlig nyresvikt er begrenset [26, 27, 33]. Dehydrering på grunn av oppkast og diaré kan forverre nyrefunksjonen [26, 27].

Praktiske hindringer hos eldre. Injeksjonene krever syn, motorikk og kognisjon (de fleste preparatene doseres én gang i uken, og oral semaglutid er et alternativ). Kvalme, oppkast, diaré og forstoppelse er vanlig, og dosen økes langsomt. Klassen er ikke førstevalg ved uforklart vektnedgang, underernæring, plagsom forstoppelse, uttalt gastropares, gjentatt ileus eller tarmobstruksjon, og vekt og væskestatus må følges på grunn av risikoen for sarkopeni og tap av benmasse [1]. Preparatomtalene advarer mot dehydrering og, for tirzepatid, særlig hos eldre; erfaringen fra personer som er 85 år eller eldre er svært begrenset [26, 27]. Se GLP-1-legemidler: kontraindikasjoner, forsiktighet og øvrige bivirkninger, muskelmasse, protein og styrketrening under GLP-1-behandling og kostråd under GLP-1-behandling.

Samtidig insulinbehandling. Basalinsulin skal ikke seponeres eller reduseres raskt når en GLP-1-reseptoragonist eller tirzepatid startes. Ketoacidose er rapportert hos insulinavhengige pasienter ved rask seponering eller dosereduksjon av insulin [26, 33], og tirzepatids preparatomtale anbefaler stegvis insulinreduksjon med hyppigere glukosekontroll [27]. Personer med type 1-diabetes, LADA eller uttalt insulinmangel er sannsynligvis særlig utsatt (ekspertvurdering). Dessuten er pulmonal aspirasjon rapportert ved narkose eller dyp sedasjon, og forsinket magetømming må vurderes før slike inngrep [26, 27, 33].

Pioglitazon og akarbose

Pioglitazon har lav hypoglykemirisiko, men gir hjertesvikt, væskeretensjon, vektøkning, osteoporose og makulaødem og passer sjelden for skrøpelige eldre [1]. Socialstyrelsen angir pioglitazon og akarbose som alternativer bare i unntakstilfeller [4].

Insulin

Insulin krever at pasienten eller en pleier kan gi og justere doser og kjenne igjen hypoglykemi. Basalinsulin én gang daglig er et rimelig forenklet alternativ hos mange, men behandling uten insulin er å foretrekke når det er mulig, fordi hypoglykemirisikoen er lavere [1]. Langtidsvirkende analoger har i amerikanske Medicare-data gitt færre akuttbesøk og sykehusinnleggelser for hypoglykemi enn NPH-insulin, og penner er lettere å håndtere enn sprøyter ved nedsatt funksjon [1]. Flerdoseinsulin blir ofte for komplekst ved avanserte komplikasjoner, samsykelighet eller kognitiv nedsettelse. Forenkling etter evne og tilgjengelig støtte har i studier vært forbundet med færre hypoglykemier og mindre sykdomsrelatert belastning uten dårligere glykemisk kontroll [1].

Preparatomtalene tilfører praktiske poenger. Hos eldre kan gradvis svikt i nyrefunksjonen gi fallende insulinbehov, og nedsatt nyre- eller leverfunksjon reduserer behovet [41]. Glargins forlengede effekt kan forsinke restitusjonen etter hypoglykemi, og varselsymptomer kan være svekket hos eldre [41]. For aspart gjelder intensivert glukoseovervåking og individuell dosering hos eldre, og dosen gis vanligvis rett før måltid, men ved behov rett etter [42]. Se type 2-diabetes: insulinbehandling, insulin glargin og insulin aspart.

Doseringsgrunnlag

Doseopplysningene følger preparatomtalene (EMA) for hvert preparat; for glimepirid se nettstedets monografi. Insulinets titreringstrinn fastsettes individuelt, og preparatomtalene angir ingen faste trinn.

Nedtrapping og forenkling

Hva evidensen støtter

Nedtrapping (deintensivering, deprescribing) innebærer lavere dose, færre doser eller seponering, og forenkling innebærer færre doseringstidspunkter, målinger og beregninger. Anbefalingen om å trappe ned legemidler som fremkaller hypoglykemi ved høy risiko har evidensgrad B, mens anbefalingen om å trappe ned når skade eller byrde sannsynligvis overstiger nytten bygger på ekspertkonsensus (grad E) [1]. Studier som ADA henviser til tyder på at nedtrapping er trygt og muligens fordelaktig hos eldre [1].

Den publiserte evidensen kan oppsummeres slik:

• En systematisk gjennomgang av ti studier (observasjonelle kohorter og intervensjonsstudier, 26 558 pasienter) fant at nedtrappingsgraden varierte mellom 13,4 og 75 prosent og at flertallet av studiene ikke rapporterte forverret HbA1c, flere hypoglykemier, flere fall eller flere sykehusinnleggelser. Forfatterne vurderte at nytten sannsynligvis overstiger skaden, men understreket at evidensen er begrenset [12].
• I en randomisert studie med 450 pasienter på 75 år eller eldre (gjennomsnittsalder 79,9 år, HbA1c 8,0 prosent eller lavere, behandling med insulin eller sulfonylurea) fikk legene strukturert opplæring (academic detailing), og pasientene ble randomisert til et informasjonsark som aktiverte dem før besøket eller et kontrollark. Seponering eller dosereduksjon skjedde hos 15,8 prosent mot 9,0 prosent etter seks måneder (justert forskjell 7,5 prosentpoeng; 1,5-13,6), men studien var ikke dimensjonert for å vise forskjell i alvorlig hypoglykemi (4,7 prosent mot 6,5 prosent; justert forskjell -2,3 prosentpoeng, 95 % KI -7,1 til 2,5) [5]. Den viser at det er mulig å øke nedtrappingen, men ikke at det reduserer skade.
• Randomisert evidens for redusert dødelighet, færre sykehusinnleggelser eller bedre kognisjon etter nedtrapping mangler.

Beslutningsgang

flowchart TD
A["Eldre person med diabetes<br>og glukosesenkende<br>behandling"] --> B["Geriatrisk vurdering<br>skrøpelighet, kognisjon, ADL,<br>nyrefunksjon, ernæring"]
B --> C["Individuelt mål<br>sammen med pasient<br>og pårørende"]
C --> D["Insulin, sulfonylurea<br>eller glinid?"]
D -->|Ja| E["Hypoglykemi, HbA1c under<br>målet, ustabilt inntak<br>eller kognitiv svikt?"]
D -->|Nei| H["Indikasjon for SGLT2<br>eller GLP-1<br>hjerte, nyre, hjertesvikt?"]
E -->|Ja| F["Seponer eller reduser<br>dosen og bytt til<br>lav hypoglykemirisiko"]
E -->|Nei| G["Forenkle regimet<br>basalinsulin én gang<br>per dag, færre doser"]
H -->|Ja| I["Start eller behold<br>kontroller volum,<br>vekt og inntak"]
H -->|Nei| J["Metformin ved eGFR 30<br>eller mer, DPP-4-hemmer<br>ved lett hyperglykemi"]
F --> K["Følg opp etter 1-2 uker<br>glukose eller CGM,<br>vekt, inntak, hydrering"]
G --> K
I --> K
J --> K
K --> L["Dokumenter mål og plan<br>ny revurdering ved sykdom,<br>sykehusopphold eller flytting"]

Figur: beslutningsgang ved gjennomgang av glukosesenkende behandling hos eldre. Sammenstilt fra ADA 2026 (anbefaling 13.13-13.15 og figur 13.2) [1].

Modellen kan oppsummeres i fire trinn: identifiser varselsignaler (hendelser, kognitiv eller funksjonell endring, medisineringsproblemer), revurder de glykemiske målene gjennom delt beslutningstaking, forenkle eller endre behandlingen, og følg opp hvordan pasienten klarer den [1].

Når bør behandlingen forenkles eller trappes ned?

Tiltaket knyttes til helsekategori ifølge ADAs tabell 13.3 [1]:

Praktisk gjennomføring

Trinnene nedenfor er en tolkning av retningslinjenes prinsipper (ekspertvurdering, ikke retningslinjenivå). Ingen gjennomgått kilde angir trinnstørrelse for dosereduksjon av basalinsulin eller sulfonylurea, og preparatomtalene angir ingen faste trinn; praksis bygger på lokal rutine. Følg legemiddelkomiteens eller regionens anbefaling (for eksempel Janusinfo) og reduser dosen stegvis med hyppige kontroller i stedet for å gå ut fra en fast prosentsats.

Noe høyere glukoseverdier etter nedtrapping er forventet og akseptabelt innenfor de individuelle målene. Hensikten er å unngå både hypoglykemi og symptomgivende hyperglykemi (ADA angir at risikoen for uttørking og infeksjon øker over 10 mmol/L), ikke å oppnå perfekt kontroll [1]. Se legemiddelbehandling av skrøpelige eldre for generelle prinsipper om nedtrapping og dokumentasjon.

Kognisjon

Screening for mild kognitiv svikt og demens bør gjøres fra 65 års alder ved første besøk og deretter årlig (ADA 13.3, B), og dessuten ved tydelig svekket egenomsorg, for eksempel feilberegnede insulindoser, måltider som hoppes over eller vansker med å kjenne igjen hypoglykemi [1]. Fordypning finnes i kognitiv dysfunksjon ved diabetes og kognitiv sykdom og demensutredning.

Tre evidenspunkter styrer håndteringen av diabetes:

• Intensiv senking beskytter ikke hjernen. ACCORD MIND (2 977 deltakere, gjennomsnittsalder 62,5 år) fant ingen forskjell i kognitiv funksjon (DSST) ved 40 måneder mellom intensiv og standardbehandling, mens hjernevolumet var større i den intensive gruppen. Forfatterne konkluderte med at resultatene ikke støtter intensiv behandling for å redusere diabetes' effekter på hjernen [34].
• Hypoglykemi bør unngås, fordi sammenhengen med demens later til å være toveis (se ovenfor) [7, 8].
• GLP-1-reseptoragonister som demensbehandling. ADA noterer at kardioprotektive glukosesenkende legemidler som gruppe ikke var assosiert med lavere total demensrisiko i en metaanalyse, men at GLP-1-reseptoragonister var det [1]. Den randomiserte behandlingsstudien evoke og evoke+ (3 808 pasienter med tidlig Alzheimers sykdom, oral semaglutid opptil 14 mg, 104 ukers primærutfall) viste derimot ingen effekt på CDR-SB: forskjell -0,08 (95 % KI -0,35 til 0,20) henholdsvis 0,10 (-0,17 til 0,38), og studiene ble avbrutt [35]. Resultatene gjelder etablert sykdom og utelukker ikke en preventiv effekt, men kognisjon er ingen indikasjon for å velge en bestemt klasse.

Tilpass behandlingen etter funksjonsnivå: få doseringstidspunkter, ferdig klargjorte doser eller multidose, støtte fra pårørende eller hjemmesykepleie, og regelmessig vurdering av evnen til å gi insulin [1].

Ernæring, kroppssammensetning og fysisk aktivitet

Underernæring er et vanligere behandlingsproblem enn overvekt hos skrøpelige. ESPEN anbefaler rutinemessig screening for malnutrisjon hos alle eldre, at kostrestriksjoner generelt unngås, og at vektreduserende kost bare vurderes hos eldre med fedme og vektrelaterte helseproblemer og i kombinasjon med fysisk trening [36]. ADA anbefaler et proteininntak på minst 0,8 g/kg kroppsvekt og døgn, og høyere individualiserte mengder for å gjenvinne muskelmasse og funksjon. Mer enn de generelle anbefalingene (0,8-1,5 g/kg og døgn) har ikke vist seg å forbedre glykemisk kontroll eller kardiovaskulære utfall [1]. Se kostbehandling ved type 2-diabetes og malnutrisjon hos voksne.

Aktiv vektreduksjon kan vurderes hos eldre med type 2-diabetes, overvekt eller fedme og evne til å trene trygt: 5-7 prosents vektnedgang gjennom intensiv livsstilsintervensjon forbedrer livskvalitet, bevegelighet, fysisk funksjon og kardiometabolsk risiko (13.12, evidensgrad A). Look AHEAD, som ligger bak, ekskluderte personer med lavt funksjonsnivå, og deltakere mellom 60 og 70 år hadde fordeler som liknet de yngres [1]. Hos skrøpelige er målet funksjon, ikke vekt: i LIFE-studien reduserte strukturert fysisk aktivitet stillesitting, bevegelsesnedsettelse og skrøpelighet [1].

Kroppssammensetning og legemidler. Legemidler som reduserer vekten (GLP-1-reseptoragonister, tirzepatid, SGLT2-hemmere, metformin) kan forverre sarkopeni og tap av benmasse. Tiltak er tilstrekkelig proteininntak og motstandstrening [1]; hvordan vekttap påvirker muskelmassen er et av EuGMS' viktigste ubesvarte spørsmål [3]. Se muskelmasse, protein og styrketrening under GLP-1-behandling.

Glukosemåling og teknologi

CGM anbefales til eldre med type 1-diabetes (evidensgrad A) og til eldre med type 2-diabetes på insulin (B), for å bedre glykemiske utfall, redusere hypoglykemi og lette behandlingsbyrden (ADA 13.5). Automatisk insulintilførsel og tilkoblede penner kan vurderes etter evne og støtte (13.6, B og E). Alder i seg selv begrenser ikke nytten av teknologi [1].

Evidensen hos eldre: i WISDM-studien (203 personer på 60 år eller eldre med type 1-diabetes, medianalder 68 år) reduserte CGM tiden under 3,9 mmol/L fra 5,1 til 2,7 prosent, mot 4,7 henholdsvis 4,9 prosent med kapillærprøve (justert forskjell -1,9 prosentpoeng; 95 % KI -2,8 til -1,1, tilsvarende ca. 27 minutter per døgn), og HbA1c sank 0,3 prosentpoeng mer. Ingen av de 15 sekundære kognitive og pasientrapporterte utfallsmålene skilte seg fra hverandre [13]. Hos type 2-diabetes på insulin på sykehjem fant en randomisert studie at sanntids-CGM i opptil 60 dager var trygt og effektivt for dosering sammenlignet med punktprøver [1].

Bruk i praksis:

• Velg system med enkel avlesning, tydelig alarmplan og organisert ansvar for hvem som handler på alarmer eller delte data. Se CGM hos voksne med diabetes.
• Mål: tid i målområdet 50 prosent eller mer og tid under 3,9 mmol/L under 1 prosent ved kompleks helsetilstand [1].
• Forskrivning og subsidiering av CGM styres av regionale retningslinjer og endres; kontroller lokal rutine.

Sykehjem, hjemmesykepleie og sykehus

Særlige risikoer

På pleie- og omsorgsboliger samvirker flere faktorer som øker hypoglykemirisikoen: uregelmessig inntak og underernæring, nedsatt appetitt, svelgvansker, behov for matehjelp, polyfarmasi og langsommere tarmopptak. Perorale legemidler kan nå samme glykemiske resultat som basalinsulin hos beboere med type 2-diabetes, og spesielle terapeutiske dietter reduserer ofte matinntaket og fører til vektnedgang, så kosten bør tilpasses kultur og preferanser [1]. Hurtigvirkende insulin kan gis rett etter måltidet slik at dosen samsvarer med det som ble spist, noe preparatomtalen for aspart tillater når det er nødvendig [42]; måling, injeksjon og måltid bør ligge nær hverandre [1].

Organisering

Personalet på pleie- og omsorgsboliger trenger opplæring i diabetes, inkludert CGM, insulinpumpe og automatisk insulintilførsel (ADA 13.16, E), og mål, legemidler og teknologi bør velges etter en grundig vurdering av bevegelighet, mentasjon, legemidler og preferanser (13.17, E) [1]. Ved nedtrapping bør ansvarlig lege, sykepleier og omsorgspersonell være enige om hva som skal følges og når lege skal kontaktes.

Alarmgrenser for omsorgspersonell

En alarmstrategi for omsorgspersonell, som kan tilpasses lokalt, er foreslått av ADA [1]:

Type 1-diabetes hos eldre

Eldre med type 1-diabetes trenger alltid basalinsulin for å unngå ketoacidose, selv når de ikke kan spise. CGM bør brukes med alle insulinsystemer. Personale i pleie- og omsorgsboliger er ofte mindre kjent med CGM, pumper og automatisert tilførsel, og ketoacidose kan forveksles med sepsis, organsvikt eller elektrolyttforstyrrelse [1]. Se type 1-diabetes: insulinbehandling.

Overganger i helsetjenesten

Overganger mellom hjem, sykehus og bolig gir risiko for brudd i målsetting, feil dosering og endret inntak. Ved korttidsopphold etter sykehus foreslår ADA et glukosemål på 5,6-11,1 mmol/L (HbA1c er ikke veiledende), og behandlingen før innleggelsen kan gjeninnføres hvis den er blitt mer kompleks under sykehusoppholdet [1]. Se insulinbehandling på sykehusavdeling og diabetes ved faste og før operasjon. Glukokortikoidbehandling krever separat planlegging, se steroidindusert diabetes.

Sykedagsregler

Pauseregler for SGLT2-hemmere, metformin og jodholdig kontrast følger preparatomtalene. Pausen av GLP-1 og tirzepatid, og av RAAS-hemmere, diuretika og NSAID, er ekspertvurdering med støtte i preparatomtalenes advarsler om dehydrering og nyrepåvirkning.

Palliativ fase og livets sluttfase

Når palliativ behandling blir aktuell, diskuteres behandlingens mål og intensitet med pasienten og pårørende. Streng kontroll av glukose, blodtrykk og lipider er ikke nødvendig, nedtrapping og forenkling vurderes, og komfort, forebygging av ubehagelige symptomer og verdighet er de overordnede målene (ADA 13.18, E, og 13.19, C). Glukosemålet er å unngå både hypoglykemi (under 3,9 mmol/L) og alvorlig hyperglykemi (over 13,9 mmol/L når symptombyrden øker), selv om individer varierer. Ved type 2-diabetes gir peroral behandling med lav hypoglykemirisiko førstelinjen, deretter en forenklet insulinplan som basalinsulin; legemidler med mage-tarmbivirkninger er dårligere valg [1].

Pasientens fase styrer hvor mye som beholdes [1]:

Forebyggende legemidler revurderes parallelt. I en randomisert studie på 381 pasienter i palliativ behandling (gjennomsnittsalder 74 år, forventet overlevelse 1 måned til 1 år) var 60-dagersmortaliteten 23,8 prosent ved seponering av statin mot 20,3 prosent ved fortsettelse, noe som ikke oppfylte kriteriet for ikke-underlegenhet, mens livskvaliteten (McGill) var noe bedre etter seponering (7,11 mot 6,85; p=0,04) og kostnadene lavere [37]. Studien gjelder statiner og ikke diabeteslegemidler, men viser at de vanlige grunnene til å beholde forebyggende medisin bør veies mot livskvalitet. Se palliativ medisin og symptomlindring og delirium hos eldre for symptomavveining i den fasen.

Avansert behandlingsplanlegging innebærer å bekrefte pasientens verdier og ønsker, dokumentere dem og involvere pårørende. To validerte instrumenter kan støtte vurderingen (Supportive and Palliative Care Indicators Tool og Gold Standards Framework Proactive Identification Guidance) [1].

Kliniske eksempler

Omstridte punkter og kunnskapshull

• Optimalt HbA1c-mål for skrøpelige mangler randomisert evidens. Retningslinjene ligger mellom 7,5 og 8,5 prosent (58-69 mmol/mol), og EuGMS stratifiserer etter funksjonsnivå snarere enn med ett enkelt intervall [3, 19]. Socialstyrelsens øvre retningsverdi er 70 mmol/mol [4].
• Tid til nytte for SGLT2-hemmere og GLP-1-reseptoragonister hos eldre med kort forventet levetid er ikke godt beskrevet. Undergruppedata taler for nytte også i høy alder [9, 32], men observasjonsstudier som viser størst nytte hos de skrøpeligste [10] kan være påvirket av seleksjon.
• Nedtrapping og harde utfall. Det finnes ingen randomiserte studier som har vist at nedtrapping reduserer dødelighet eller sykehusinnleggelser [5, 12].
• Muskelmasse under GLP-1. Effekten av GLP-1-reseptoragonister og tirzepatid på kroppssammensetning og skrøpelighet hos eldre er ubesvart [3].
• Sulfonylureapreparater. Beers og ADA fraråder klassen som helhet, men skiller mellom korttids- og langtidsvirkende preparater (glipizid korttidsvirkende, glimepirid og glibenklamid langtidsvirkende), og data om forskjeller mellom enkeltpreparater er motstridende: risikoen for alvorlige kardiovaskulære hendelser var høyest med glipizid i en nyere analyse [1, 11]. ADVANCE brukte gliklazid med modifisert frisetting som basis i den intensive behandlingen [15].
• Demens og GLP-1-reseptoragonister. Observasjonsdata og en metaanalyse taler for nytte [1], mens behandlingsstudien evoke var negativ ved etablert sykdom [35].
• Fall. Registerdata taler for at varig lavt HbA1c på insulin eller sulfonylurea ikke nødvendigvis medfører flere fallrelaterte sykehusinnleggelser [20], mens ADA og Beers understreker selve hypoglykemirisikoen.

Tilgjengelighet og praksis i Sverige

• Nasjonale retningslinjer. Socialstyrelsens nasjonale retningslinjer for diabetesomsorg fra 2018 er gjeldende hoveddokument. De inneholder tilpasninger for «de sykeste eldre» men er eldre enn hoveddelen av evidensen som er beskrevet ovenfor [4].
• Regionale anbefalinger. Legemiddelkomiteenes anbefalingslister og regionale behandlingsprogram for eldre med diabetes kan sette lokale mål og valg. Kontroller aktuelle lokale dokumenter.
• Subsidiering og tilgang. Subsidiering og tilgang til GLP-1-reseptoragonister, tirzepatid, SGLT2-hemmere og CGM endres ofte; kontroller aktuell status hos TLV og Läkemedelsverket. Se GLP-1-legemidler i Sverige: forskrivning, subsidiering og tilgang.
• Legemiddelgjennomgang. Gjennomgang av diabetesbehandlingen bør inngå ved flytting til bolig, etter sykehusopphold og ved forverring, i tråd med ADAs anbefalinger om overganger i helsetjenesten. Se legemiddelbehandling av skrøpelige eldre.
• Komplikasjonskontroller tilpasses etter individuell vurdering. Se diabetesnefropati, diabetesfot, diabetesretinopati og vaksinasjon av eldre. Overordnet legemiddelvalg finnes i type 2-diabetes og diabeteslegemidler unntatt insulin.

Kilder

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 13. Older Adults: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358888
2. Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Mañas L et al. Diabetes mellitus in older people: position statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. Journal of the American Medical Directors Association 2012. PMID: 22748719
3. Boccardi V, Bahat G, Balci C et al. Challenges, current innovations, and opportunities for managing type 2 diabetes in frail older adults: a position paper of the European Geriatric Medicine Society (EuGMS)-Special Interest Group in Diabetes. European Geriatric Medicine 2025. PMID: 40014274
4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård: Stöd för styrning och ledning. 2018.
5. Grant RW, Peterson I, McCloskey JM et al. Diabetes Deprescribing in Older Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine 2025. PMID: 40549370
6. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18539917
7. Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K et al. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009. PMID: 19366776
8. Yaffe K, Falvey CM, Hamilton N et al. Association between hypoglycemia and dementia in a biracial cohort of older adults with diabetes mellitus. JAMA Internal Medicine 2013. PMID: 23753199
9. Karagiannis T, Tsapas A, Athanasiadou E et al. GLP-1 receptor agonists and SGLT2 inhibitors for older people with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Research and Clinical Practice 2021. PMID: 33705820
10. Kutz A, Kim DH, Wexler DJ et al. Comparative Cardiovascular Effectiveness and Safety of SGLT-2 Inhibitors, GLP-1 Receptor Agonists, and DPP-4 Inhibitors According to Frailty in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2023. PMID: 37677118
11. By the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 2023. PMID: 37139824
12. Seidu S, Kunutsor SK, Topsever P et al. Deintensification in older patients with type 2 diabetes: A systematic review of approaches, rates and outcomes. Diabetes, Obesity and Metabolism 2019. PMID: 30938038
13. Pratley RE, Kanapka LG, Rickels MR et al. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Hypoglycemia in Older Adults With Type 1 Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2020. PMID: 32543682
14. Huang ES, Laiteerapong N, Liu JY et al. Rates of complications and mortality in older patients with diabetes mellitus: the diabetes and aging study. JAMA Internal Medicine 2014. PMID: 24322595
15. Patel A, MacMahon S, Chalmers J et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18539916
16. Duckworth W, Abraira C, Moritz T et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2009. PMID: 19092145
17. Lipska KJ, Ross JS, Miao Y et al. Potential overtreatment of diabetes mellitus in older adults with tight glycemic control. JAMA Internal Medicine 2015. PMID: 25581565
18. Sinclair AJ, Abdelhafiz A, Dunning T et al. An International Position Statement on the Management of Frailty in Diabetes Mellitus: Summary of Recommendations 2017. Journal of Frailty and Aging 2018. PMID: 29412437
19. Bolt J, Carvalho V, Lin K et al. Systematic review of guideline recommendations for older and frail adults with type 2 diabetes mellitus. Age and Ageing 2024. PMID: 39572394
20. Shabnam S, Ling S, Gillies C et al. Glucose Control, Sulfonylureas, and Insulin Treatment in Older Adults With Type 2 Diabetes and Risk of Falls and Fractures: An Observational Study. Diabetes Care 2025. PMID: 40532134
21. Rosenstock J, Kahn SE, Johansen OE et al. Effect of Linagliptin vs Glimepiride on Major Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes: The CAROLINA Randomized Clinical Trial. JAMA 2019. PMID: 31536101
22. GRADE Study Research Group, Nathan DM, Lachin JM et al. Glycemia Reduction in Type 2 Diabetes - Glycemic Outcomes. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 36129996
23. Pan SY, Su EL, Huang CJ et al. Evaluation of glucose-lowering medications in older people: a comprehensive systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Age and Ageing 2024. PMID: 39137064
24. Starke P, Thürmann P, Grobe T et al. Real-World Harm Reduction of Metformin Plus DPP4 Inhibitors versus Metformin Plus Sulfonylureas in Older Adults: A Target Trial Emulation Using German Claims Data. Drugs and Aging 2025. PMID: 40493151
25. Marx N, Federici M, Schütt K et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. European Heart Journal 2023. PMID: 37622663
26. Ozempic (semaglutid). Preparatomtale, EMA (dokumentversjon hentet 2026-10-29).
27. Mounjaro (tirzepatid). Preparatomtale, EMA (dokumentversjon hentet 2026-10-29).
28. Jardiance (empagliflozin). Preparatomtale, EMA (dokumentversjon hentet 2026-10-29).
29. Forxiga (dapagliflozin). Preparatomtale, EMA (dokumentversjon hentet 2026-10-29).
30. Trajenta (linagliptin). Preparatomtale, EMA (dokumentversjon hentet 2026-10-29).
31. Januvia (sitagliptin). Preparatomtale, EMA (dokumentversjon hentet 2026-10-29).
32. Butt JH, Jhund PS, Belohlávek J et al. Efficacy and Safety of Dapagliflozin According to Frailty in Patients With Heart Failure: A Prespecified Analysis of the DELIVER Trial. Circulation 2022. PMID: 36029465
33. Trulicity (dulaglutid). Preparatomtale, EMA (dokumentversjon hentet 2026-10-29).
34. Launer LJ, Miller ME, Williamson JD et al. Effects of intensive glucose lowering on brain structure and function in people with type 2 diabetes (ACCORD MIND): a randomised open-label substudy. Lancet Neurology 2011. PMID: 21958949
35. Cummings JL, Atri A, Sano M et al. Efficacy and safety of oral semaglutide 14 mg (flexible dose) in early-stage symptomatic Alzheimer's disease (evoke and evoke+): two phase 3, randomised, placebo-controlled trials. Lancet 2026. PMID: 41865758
36. Volkert D, Beck AM, Cederholm T et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clinical Nutrition 2022. PMID: 35306388
37. Kutner JS, Blatchford PJ, Taylor DH Jr et al. Safety and benefit of discontinuing statin therapy in the setting of advanced, life-limiting illness: a randomized clinical trial. JAMA Internal Medicine 2015. PMID: 25798575
38. Eucreas (vildagliptin og metformin). Preparatomtale, avsnittene om metformin (dosering etter nyrefunksjon, jodholdig kontrast, laktacidose), EMA (dokumentversjon hentet 2026-10-29).
39. Onglyza (saksagliptin). Preparatomtale, EMA (dokumentversjon hentet 2026-10-29).
40. Vipidia (alogliptin). Preparatomtale, EMA (dokumentversjon hentet 2026-10-29).
41. Lantus (insulin glargin). Preparatomtale, EMA (dokumentversjon hentet 2026-10-29).
42. NovoRapid (insulin aspart). Preparatomtale, EMA (dokumentversjon hentet 2026-10-29).
43. NovoNorm (repaglinid). Preparatomtale, EMA (dokumentversjon hentet 2026-10-29).
44. Hayward RA, Reaven PD, Wiitala WL et al. Follow-up of glycemic control and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26039600
45. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International 2024. PMID: 38490803
46. Villani M, de Courten B, Zoungas S. Emergency treatment of hypoglycaemia: a guideline and evidence review. Diabetic Medicine 2017. PMID: 28477413