Diabetesretinopati: screening, klassifisering og behandling

Sammendrag

Diabetesretinopati er en nevrovaskulær komplikasjon som gir symptomer først sent, ofte først når makulaødem, glasslegemeblødning eller traksjon allerede truer synet. Globalt har 22,3 prosent av personer med diabetes retinopati og 6,2 prosent synstruende former [1]. I det svenske diabetesregisteret hadde 17,2 prosent retinopati, i hovedsak mild, ved første øyebunnsfoto innen to år etter at type 2-diabetes ble diagnostisert [2]. I høyinntektsland er diabetesretinopati den viktigste årsaken til at nye tilfeller av blindhet oppstår i yrkesaktiv alder (20-74 år) [3, 15].

Det viktigste for den som håndterer diabetes:

• Screening og henvisning. Socialstyrelsen anbefaler øyebunnsfotografering hvert tredje år ved type 2-diabetes uten retinopati (prioritet 1) [4], kunnskapsstøtten fra 2025 normalt hvert 3.-4. år [5] og ADA hvert 1.-2. år, med minst årlige kontroller ved retinopati [3]. Hos voksne med type 1-diabetes er annethvert år etablert svensk praksis ved normal øyebunn [4]. Enhver grad av makulaødem, moderat eller alvorligere ikke-proliferativ retinopati og all proliferativ retinopati henvises raskt til øyelege [3].
• Behandling. Panretinal laserbehandling ved proliferativ sykdom, anti-VEGF (hemmer av vaskulær endotelial vekstfaktor) som førstevalg ved synsnedsettende sentralt diabetisk makulaødem, deksametasonimplantat som andrevalg, laser som supplement [3, 6, 7].
• Systemiske faktorer. Glukosekontroll, blodtrykk og lipider påvirker forløpet. Fenofibrat reduserte progresjon i ACCORD Eye og behovet for laser i FIELD, og reduserte henvisningskrevende retinopati eller makulopati i LENS (HR 0,73), men uten effekt på synsskarphet [8-10].
• Rask HbA1c-senkning. Tidlig forverring ses hos 13,1 prosent av intensivbehandlede mot 7,6 prosent i DCCT [11]. Semaglutid ga flere retinopatikomplikasjoner i SUSTAIN-6 (HR 1,76), særlig ved insulinbehandling, kjent retinopati og stor tidlig HbA1c-senkning [12, 13]. Øyestatus skal være kjent før behandlingen intensiveres [3].
• Graviditet. Øyeundersøkelse før graviditet og i første trimester, deretter etter retinopatigrad, og oppfølging til ett år etter fødselen [3, 14].

Bakgrunn og epidemiologi

Det første klinisk synlige tegnet er mikroaneurisme. Deretter kommer retinale blødninger, harde eksudater, bomullsflekker og områder med nedsatt gjennomblødning, og graden av disse forandringene ligger til grunn for stadieinndelingen [19, 20]. Nydannede kar (proliferativ diabetesretinopati, PDR) oppstår ved uttalt iskemi. Diabetisk makulaødem (DME) skyldes karlekkasje og kan forekomme ved alle retinopatigrader [15, 19]. Synet trues på tre måter: sentral synsnedsettelse av makulaødem, traksjon og netthinneløsning fra fibrovaskulært vev samt blødning fra nydannede kar [15]. Retinale nerveceller skades også, og retinopatien regnes derfor som en nevrovaskulær komplikasjon [3, 15].

Forløpet er langsomt. Det går som regel flere år fra hyperglykemien har startet til forandringer synes, og synstruende retinopati er sjelden de første 3-5 årene ved type 1-diabetes og før puberteten [3, 15]. Ved type 2-diabetes kan sykdommen ha pågått ubemerket i flere år før diagnosen [3].

Det svenske registermaterialet [2] omfatter personer med et øyebunnsfoto innen to år etter diagnosen, og retinopati innebar der alle grader fra mild og oppover. Litt over hver sjette nydiagnostiserte person hadde altså allerede forandringer, oftest milde, noe som taler for at første øyeundersøkelse gjøres i tilknytning til diagnosen og ikke etter ett eller flere år. Retinopati i dette materialet var vanligere hos menn (OR 1,10), ved kronisk nyresykdom (OR 1,29), tidligere hjerneslag (OR 1,18), lavere utdanningsnivå (OR 1,08) og blant personer født i Asia (OR 1,16) eller i andre europeiske land enn Sverige (OR 1,11). Sammenhengene med behandling med acetylsalisylsyre, ACE-hemmere og alfablokkere gjenspeiler sannsynligvis indikasjonen (hypertensjon og karsykdom) og skal ikke leses som årsakssammenhenger [2].

Risikofaktorer og hva som kan påvirkes

Diabetesvarighet og kronisk hyperglykemi er de sterkeste faktorene. I tillegg bidrar nefropati, hypertensjon, dyslipidemi [3], røyking og mikroalbuminuri [5]. Ved type 1-diabetes kommer alder ved diagnose, forhøyede triglyserider og utvidede retinale vener i tillegg, og ved PDR er høy HbA1c og alvorligere retinopati ved baseline fremtredende [6].

Randomiserte studier viser hva som kan påvirkes:

Effekten av tidlig god glukosekontroll vedvarer lenge etter at studiene er avsluttet: i DCCT/EDIC var øyekirurgi sjeldnere hos dem som hadde fått intensivbehandling i 25 år etter studiens slutt (såkalt metabolsk minne) [3, 15]. Detaljer om glukosemål og legemiddelvalg finnes i legemiddelbehandling ved diabetes, førstelinjebehandling og andrelinjebehandling ved type 2-diabetes samt insulinbehandling ved type 1-diabetes.

Klassifisering

Retinopatiskalaen

Den internasjonale kliniske skalaen (International Clinical Diabetic Retinopathy, ICDR) ble utarbeidet i 2003 av en gruppe på 31 eksperter fra 16 land og har fem trinn: tre lavrisikotrinn, alvorlig ikke-proliferativ retinopati og proliferativ retinopati [19]. Den svenske kunnskapsstøtten bruker de samme fem stadiene [5].

Kilder: [15, 19, 20]. Merk at beskrivelsene av mild og moderat NPDR stammer fra ICDR-skalaen i formuleringen til Wu et al. [20], og at den svenske fotovurderingen i screeningprogram kan bruke lokale graderingsbegreper. Høyrisikoegenskaper ved PDR ifølge Diabetic Retinopathy Study er nydannede kar på papillen over en fjerdedel av papilleflaten, enhver papillenydannelse med glasslegemeblødning, eller glasslegemeblødning med nydannede kar utenfor papillen over en halv papilleflate [15]. Den svenske kunnskapsstøtten angir at høyrisikotilfeller skal behandles raskt, at PDR uten høyrisikoegenskaper behandles i de fleste tilfeller, og at små, ikke-progredierende proliferasjoner i sjeldne tilfeller kan observeres [6].

Diabetisk makulaødem

ICDR graderer makulaødem etter avstand til fovea: mildt (eksudater og fortykkelse langt fra foveasenteret), moderat (nærmer seg sentrum uten å involvere det) og alvorlig (involverer sentrum) [20]. I dag styres behandlingen i stedet av om fovea er involvert på OCT (optisk koherenstomografi): sentralt diabetisk makulaødem (CIDME eller CI-DME), definert som ødem i det sentrale subfeltet på 1 mm [15]. Den eldre ETDRS-definisjonen klinisk signifikant makulaødem (CSME) omfatter netthinnefortykkelse innen 500 µm fra makulasenteret, harde eksudater innen 500 µm med tilstøtende fortykkelse, eller fortykkelse over en papilleflate som delvis ligger innen en papilldiameter fra sentrum [7, 20]. Definisjonen bygget på klinisk undersøkelse og er uavhengig av synsfunksjonen, mens indikasjonen for injeksjonsbehandling i Sverige krever både CIDME og påvirket syn [7].

OCT viser ved DME diffus fortykkelse, intraretinale cyster, intra- og subretinal væske samt hyperrefleksive foci (harde eksudater) [7].

Henvisning og kontroll etter stadium

ADAs posisjonsdokument fra 2017 angir henvisningstid og kontrollintervall per stadium. Tabellen er en internasjonal referanse; i Sverige styres dette av den nasjonale kunnskapsstøtten, regionale screeningprogram og øyeklinikkens vurdering [5, 15].

Kilde: Table 4 i [15]. ADA 2026 angir at all retinopati kontrolleres minst årlig, og at moderat eller alvorligere NPDR og alt makulaødem henvises raskt [3].

Screening

Prinsipper

Synstruende retinopati og makulaødem gir ofte ingen symptomer, og sykdommen behandles effektivt før synstapet [3, 7]. Den svenske kunnskapsstøtten beskriver at retinopati som ikke involverer makula eller har gitt blødning, ikke gir noen symptomer, og at synsnedsettelsen ved DME ofte kommer snikende [7]. Screeningen bygger derfor på øyebunnsfotografi med vurdering i spesialisthelsetjenesten i et innkallingssystem [5].

Intervaller i Sverige og internasjonalt

Forskjellen mellom tre år (Socialstyrelsen), 3-4 år (kunnskapsstøtten) og 1-2 år (ADA) er reell. Grunnlaget for det lengre intervallet bygger på to resultater. Agardh og Tababat-Khani fulgte 1 691 personer med type 2-diabetes og normal øyebunn på to 50-graders bilder (gjennomsnittsalder ved diagnose 60 år, kjent varighet 6 år, HbA1c 6,4 %). Av de 1 322 som kunne følges opp etter tre år var 73 prosent fortsatt uten retinopati og 28 prosent hadde utviklet mild eller moderat retinopati, men ingen hadde alvorlig ikke-proliferativ retinopati eller PDR, og makulaødem som krevde laser ble sett i ett eneste øye [21]. Studien er gjort ved én enkelt enhet i Malmö med velregulert diabetes, noe som begrenser generaliserbarheten, og ADA beskriver at tre års intervall etter normal undersøkelse var trygt i en velregulert type 2-populasjon [3]. For type 1-diabetes har DCCT/EDIC-gruppen med Markov-modeller beregnet hvor lenge man kan vente med en risiko på omtrent 5 prosent for å utvikle PDR eller klinisk signifikant makulaødem mellom undersøkelsene [22]:

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Intervall mellom øyeundersøkelser ved type 1-diabetes som gir omtrent 5 prosents risiko for PDR eller klinisk signifikant makulaødem, per retinopatinivå (DCCT/EDIC, Nathan 2017).",
  "width": "container",
  "height": 220,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"niva": "Ingen retinopati", "manader": 48, "etikett": "4 år"},
      {"niva": "Mild NPDR", "manader": 36, "etikett": "3 år"},
      {"niva": "Moderat NPDR", "manader": 6, "etikett": "6 måneder"},
      {"niva": "Alvorlig NPDR", "manader": 3, "etikett": "3 måneder"}
    ]
  },
  "encoding": {
    "y": {"field": "niva", "type": "nominal", "sort": ["Ingen retinopati", "Mild NPDR", "Moderat NPDR", "Alvorlig NPDR"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelLimit": 220}},
    "x": {"field": "manader", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 60]}, "title": "Måneder til omtrent 5 prosents risiko", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "tickCount": 6, "grid": false}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "niva",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Ingen retinopati", "Mild NPDR", "Moderat NPDR", "Alvorlig NPDR"], "range": ["#149e61", "#149e61", "#b0442c", "#b0442c"]},
          "legend": null
        },
        "tooltip": [
          {"field": "niva", "type": "nominal", "title": "Nivå"},
          {"field": "etikett", "type": "nominal", "title": "Intervall"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 12},
      "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}
    }
  ]
}

Figur: Intervall mellom retinale undersøkelser som i en modell av DCCT/EDIC-materialet (type 1-diabetes) ga omtrent 5 prosents risiko for å utvikle PDR eller klinisk signifikant makulaødem. Risikoen avhenger også av HbA1c: 1,0 prosent over fem år ved HbA1c 6 prosent mot 4,3 prosent over tre år ved HbA1c 10 prosent. Modellen ga 58 prosent færre undersøkelser over 20 år enn årlige kontroller [22].

Konklusjon: intervallene i Sverige er kortere for type 1-diabetes (annethvert år) enn den modellerte grensen for personer uten retinopati (fire år), men Nathan-modellen gjelder en studiepopulasjon og erstatter ikke lokale rutiner. Tettere kontroller er begrunnet ved høy HbA1c, hypertensjon, nefropati og rask glukosesenkning [3, 4, 22].

Beslutningsstøtte ved screening

flowchart TD
A["Diabetes diagnostisert"] --> B["Type 2: øyebunnsfoto<br>ved diagnose"]
A --> C["Type 1, voksen: første<br>undersøkelse 5 år<br>etter debut"]
A --> K["Barn og ungdom:<br>pediatriske rutiner"]
B --> D["Øyebunnsfoto<br>vurdert av spesialist"]
C --> D
K --> D
D --> E["Normal øyebunn?"]
E -->|Ja| F["Type 2: nytt foto<br>om 3-4 år<br>Type 1, voksne:<br>annethvert år<br>tettere ved risikofaktorer"]
E -->|Nei| G["Retinopatigrad"]
G -->|Mild| H["Tettere kontroll<br>i henhold til øyeklinikk"]
G -->|Moderat eller alvorlig NPDR| I["Henvisning øyelege<br>tett oppfølging"]
G -->|PDR eller makulaødem| J["Rask henvisning<br>behandling"]

Figur: Beslutningsstøtte for øyescreening ved diabetes. Intervallene følger Socialstyrelsen, den nasjonale kunnskapsstøtten og ADA i henhold til tabellen over. Tolkning og sammenstilling er ekspertvurdering [3-5].

Hva som ikke kan vente til neste screening

Nyoppstått synsnedsettelse, metamorfopsi, plutselig opptredende uklarheter eller mørke skygger i synsfeltet og synsfeltutfall krever rask øyevurdering uavhengig av når siste screening ble gjort. Glasslegemeblødning, traksjonsløsning og makulaødem er de vanlige diabetesrelaterte årsakene [3, 15]. Differensialdiagnostisk kommer også vaskulære og inflammatoriske årsaker i betraktning: se øyestatus: undersøkelse og tolkning for grunnundersøkelsen og kjempecellearteritt ved plutselig synstap hos eldre. Den som behandles med semaglutid og får plutselig synstap på ett øye skal også utredes for synsnerveinfarkt, se nedenfor og GLP-1-legemidler: kontraindikasjoner og øvrige bivirkninger [23].

Personer med kjent diabetes som ikke deltar i screeningen bør aktivt tilbys undersøkelse. Socialstyrelsen konstaterte da retningslinjen ble publisert at for mange ikke gjennomgår øyebunnsundersøkelse, og angav målnivåer for gjennomført undersøkelse på minst 98 prosent ved type 1-diabetes og minst 96 prosent ved type 2-diabetes [4]. Ved nydiagnostisert type 2-diabetes, særlig med langvarig høy glukose ved oppdagelsen, er retinopati ofte allerede til stede [2]; for tidlig identifisering av uoppdaget diabetes finnes risikoverktøy som FINDRISC, og for bakgrunnen se type 2-diabetes.

Automatisk bildeanalyse

Screening med fundusfotografi og vurdering på avstand er en etablert strategi, og det gjelder også de tre algoritmene basert på kunstig intelligens som er godkjent av det amerikanske legemiddelverket FDA (AEYE-DS, EyeArt og LumineticsCore, tidligere IDx-DR), forutsatt at pasienter med funn raskt kan henvises videre til full øyeundersøkelse [3]. Fotografi fungerer som sikting og erstatter verken øyespesialistens første undersøkelse eller de gjentatte undersøkelsene som spesialisten bestemmer intervallet for [3]. Hvordan automatisk bildeanalyse brukes i svenske regionale screeningprogram er ikke dokumentert i tilgjengelige kilder.

Utredning hos øyelege

Den spesialiserte utredningen omfatter synsskarphet med Snellen- eller ETDRS-tavle (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), nærvisus, øyetrykk og biomikroskopi med søk etter irisrubeose, linsestatus og bakre segment. Bildediagnostikken består av øyebunnsfotografering og OCT, eventuelt OCT-angiografi for å kartlegge den foveale vaskulariseringen, og fluoresceinangiografi ved behov for nærmere kartlegging av lekkasje [7]. Ved PDR kommer vidvinklet OCT-angiografi og B-scan-ultralyd ved uklare medier i tillegg [6]. Øyelegen trenger aktuell HbA1c, blodtrykk, nyrefunksjon og lipidstatus fra den som behandler diabetessykdommen [5, 7]. Den praktiske støtten fra diabetespoliklinikken er å sende med disse verdiene i henvisningen. For nyrefunksjon kan CKD-EPI 2021 brukes.

Koden for CIDME som angis i det nasjonale dokumentet er E10.3E eller E11.3E sammen med H36.0A eller H36.0B [7].

Behandling

Systemisk grunnbehandling

Alle nivåer av retinopati behandles med optimalisering av glukose, blodtrykk og lipider (ADA anbefalingsgrad A) [3].

• Glukose. Se resultatene i tabellen over. Forløpet påvirkes av hvor raskt HbA1c senkes, se avsnittet om tidlig forverring. Mål og legemiddelvalg: type 2-diabetes i primærhelsetjenesten, CGM hos voksne med diabetes og HbA1c.
• Blodtrykk. Senkning bremser retinopatiprogresjon, men strenge mål (systolisk under 120 mmHg) ga ingen ytterligere nytte i ACCORD Eye [3, 8]. Se hypertensjon ved diabetes.
• Lipider. Statiner reduserer de synstruende formene (DME og PDR) ifølge ADAs oppsummering og har godt dokumentert nytte også ved retinopati ved diagnose [3]. Se diabetesdyslipidemi og monografiene for atorvastatin og simvastatin.
• Fenofibrat. Retinopatiprogresjonen ble bremset i tre randomiserte studier (tabellen over), mest ved tidlig retinopati. Effekten ser ikke ut til å avhenge av plasmalipidene [9], og ingen av studiene viste bedret synsskarphet [10]. ADA angir at fenofibrat kan legges til ved dyslipidemi, særlig ved tidlig retinopati [3]. Retinopati som godkjent indikasjon for fenofibrat i Sverige er ikke dokumentert i tilgjengelige kilder, og beslutningen bør tas sammen med øyelege. Nyresvikt er vanlig hos nettopp disse pasientene, siden retinopati og nefropati ofte forekommer samtidig. Fenofibrat er kontraindisert ved alvorlig nyreinsuffisiens (eGFR under 30 ml/min/1,73 m2 i den amerikanske produktinformasjonen), og ved moderat nedsatt nyrefunksjon (eGFR 30-59) skal behandlingen startes med lavere dose [51]. Dosen 145 mg annenhver dag ved nedsatt nyrefunksjon i LENS er en studieprotokoll og ikke et doseringsråd [10]. Ved kombinasjon med statin øker risikoen for muskeltoksisitet, særlig ved diabetes og nyreinsuffisiens, så CK kontrolleres ved muskelsymptomer og leverstatus følges [51]. Gjeldende svensk preparatomtale for det valgte preparatet styrer dosering og kontraindikasjoner.
• Acetylsalisylsyre. Retinopati er ingen kontraindikasjon mot kardioprotektiv behandling. ETDRS-studien (650 mg daglig) viste ingen økt risiko for glasslegemeblødning og ingen påvirkning av forløpet [3, 24]. Se acetylsalisylsyre.
• Pioglitazon. Kan være forbundet med utvikling eller forverring av DME, men grunnlaget er motstridende [3]. Se pioglitazon.

Retinopati er ofte en del av en mikrovaskulær helhet. Se diabetesnefropati, diabetesnevropati og diabetesfot samt makrovaskulære komplikasjoner og kardiovaskulær prevensjon.

Behandling etter stadium

Proliferativ diabetesretinopati

Panretinal fotokoagulasjon (PRP). Diabetic Retinopathy Study viste at PRP reduserte alvorlig synstap fra 15,9 prosent i ubehandlede øyne til 6,4 prosent i behandlede, med størst nytte ved avansert sykdom (papillenydannelse eller glasslegemeblødning) [3]. ETDRS bekreftet nytten ved høyrisiko-PDR og i enkelte tilfeller ved alvorlig NPDR eller PDR uten høyrisikoegenskaper hos eldre [3, 25]. Bivirkningene i ETDRS (redusert synsskarphet og synsfelt) var tydeligst månedene etter behandlingen [25]. Parametere ifølge den svenske kunnskapsstøtten [6]:

Laserarrene kan vokse med tiden («creeping») og flyte sammen til atrofier i pigmentepitelet, noe som kan forverre synsfelt og mørkesyn [6]. Første kliniske kontroll etter PRP gjøres senest etter 3-4 måneder, og ved stabil øyestatus kan intervallene forlenges til ett eller to år [6].

Anti-VEGF ved PDR. I Protocol S fra Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR) (305 voksne, 394 øyne) var ranibizumab ikke dårligere enn PRP for synsskarphet etter to år (+2,8 mot +0,2 bokstaver; forskjell +2,2, 95 % KI -0,5 til +5,0). Synsfeltstapet var mindre (-23 dB mot -422 dB), vitrektomi færre (4 % mot 15 %) og utvikling av DME færre (9 % mot 28 %) med anti-VEGF [26]. I CLARITY (232 pasienter, aflibercept mot PRP, 52 uker) var aflibercept ikke dårligere og overlegent med hensyn til synsskarphet med 3,9 bokstaver (95 % KI 2,3-5,6) [27]. Kostnaden er at behandlingen krever flere besøk og injeksjoner enn PRP, og at uteblitte kontroller er farlige: effekten er ikke varig, proliferasjonene kommer tilbake når behandlingen avbrytes, og anti-VEGF anbefales derfor ikke som monoterapi uten langtidsoppfølging [3, 6].

Den svenske kunnskapsstøtten [6] angir følgende håndtering i spesielle situasjoner:

I DRCR Protocol AB (205 øyne med glasslegemeblødning av PDR) skilte aflibercept seg ikke statistisk fra vitrektomi med PRP for synsskarphet over 24 uker (59,3 mot 63,0 bokstaver; justert forskjell -5,0, 95 % KI -10,2 til +0,3), men ved 4 uker var synet dårligere med aflibercept (52,6 mot 62,3 bokstaver), og etter to år liknende (73,7 mot 71,0). Studien kan ha vært underdimensjonert for å utelukke en klinisk viktig fordel for tidlig vitrektomi [28].

I Sverige er preparatomtalene avgjørende for formuleringen av indikasjonen: Lucentis (ranibizumab) har PDR som godkjent indikasjon, mens preparatomtalen for Eylea 40 mg/ml angir DME men ikke PDR [29, 30]. Behandling av PDR med øvrige preparater er dermed en vurdering som tas av øyeklinikken.

Diabetisk makulaødem

Indikasjon. Injeksjonsbehandling forutsetter i Sverige at ødemet involverer sentrum og at synet er påvirket [7]. Retningsverdien for oppstart er synsskarphet 0,7 eller dårligere, men tidligere oppstart kan være begrunnet, og behandlingen bør komme i gang innen tre måneder etter at indikasjonen oppsto. Den fortsetter så lenge øyet har brukbart syn igjen, definert som avstandssynsskarphet minst 0,1 og/eller nærsynsskarphet minst 24 punkter [7]. Å injeksjonsbehandle DME uten synsforverring mangler vitenskapelig støtte [7]. Det stemmer med DRCR Protocol V (702 personer): ved CIDME med synsskarphet 20/25 eller bedre hadde 16 prosent mistet minst 5 bokstaver etter to år med umiddelbar aflibercept, 17 prosent med laser og 19 prosent med observasjon (aflibercept mot observasjon: relativ risiko 0,83; 95 % KI 0,55-1,27), og i laser- og observasjonsgruppen måtte aflibercept settes inn hos henholdsvis 25 og 34 prosent [31]. Observasjon med tett kontroll er derfor rimelig ved god synsskarphet [3, 31].

Preparatvalg og regime ifølge svensk retningslinje [7]. Anti-VEGF er førstevalg, og preparatet velges etter synsskarpheten ved start: ved 0,4 eller dårligere (Snellen-tavle) anbefales aflibercept med Protocol T som grunnlag. Regimet har en intensiv innledning og en individuell fortsettelse:

• Innledning: opptil 5 injeksjoner med 4-6 ukers intervall. Første evaluering kan fremskyndes til etter 3 injeksjoner, slik at preparatet raskt kan byttes ved utilfredsstillende respons.
• Fortsettelse: injeksjon ved behov (pro re nata, PRN) så lenge synet bedres, eller treat-and-extend med trinnvis forlengede intervaller når hyppige injeksjoner trengs.
• Omfang: i gjennomsnitt 7-8 anti-VEGF-injeksjoner det første behandlingsåret for å oppnå resultater på nivå med studiene. Etter avsluttet behandling kontrolleres pasienten individuelt, for eksempel annenhver måned i seks måneder og deretter sjeldnere.
• Vurdering av respons: bedring (sentralt ødem minst 10 prosent mindre eller mer enn 5 ETDRS-bokstaver bedre), stabilt (pluss/minus 5 bokstaver), ufullstendig respons (ødemet redusert med mindre enn 10 prosent) og forverring (ødemet økt med minst 10 prosent eller mer enn 5 bokstaver dårligere).

DRCR Protocol T (660 voksne, 89 sentre) sammenliknet aflibercept 2 mg, bevacizumab 1,25 mg og ranibizumab 0,3 mg så ofte som hver 4. uke. Gjennomsnittlig bedring etter ett år var 13,3, 9,7 og 11,2 bokstaver, men forskjellen skyldtes i sin helhet øyne med dårligere synsskarphet ved start [32]:

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "description": "Gjennomsnittlig bedring av synsskarphet etter ett år i DRCR Protocol T, delt opp etter synsskarphet ved start (Wells 2015).",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"grupp": "Synsskarphet ved start 20/32-20/40", "preparat": "Aflibercept", "bokstaver": 8.0},
      {"grupp": "Synsskarphet ved start 20/32-20/40", "preparat": "Bevacizumab", "bokstaver": 7.5},
      {"grupp": "Synsskarphet ved start 20/32-20/40", "preparat": "Ranibizumab", "bokstaver": 8.3},
      {"grupp": "Synsskarphet ved start 20/50 eller dårligere", "preparat": "Aflibercept", "bokstaver": 18.9},
      {"grupp": "Synsskarphet ved start 20/50 eller dårligere", "preparat": "Bevacizumab", "bokstaver": 11.8},
      {"grupp": "Synsskarphet ved start 20/50 eller dårligere", "preparat": "Ranibizumab", "bokstaver": 14.2}
    ]
  },
  "encoding": {
    "x": {"field": "grupp", "type": "nominal", "sort": ["Synsskarphet ved start 20/32-20/40", "Synsskarphet ved start 20/50 eller dårligere"], "title": null, "axis": {"labelFontSize": 13, "labelAngle": 0, "labelLimit": 240}},
    "y": {"field": "bokstaver", "type": "quantitative", "scale": {"domain": [0, 22]}, "title": "Gjennomsnittlig bedring (ETDRS-bokstaver)", "axis": {"labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "grid": false}},
    "xOffset": {"field": "preparat", "type": "nominal", "sort": ["Aflibercept", "Bevacizumab", "Ranibizumab"]}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 3},
      "encoding": {
        "color": {
          "field": "preparat",
          "type": "nominal",
          "scale": {"domain": ["Aflibercept", "Bevacizumab", "Ranibizumab"], "range": ["#0e7490", "#b0442c", "#149e61"]},
          "legend": {"title": null, "orient": "top", "labelFontSize": 13}
        },
        "tooltip": [
          {"field": "grupp", "type": "nominal", "title": "Gruppe"},
          {"field": "preparat", "type": "nominal", "title": "Preparat"},
          {"field": "bokstaver", "type": "quantitative", "title": "Bokstaver"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "baseline": "bottom", "dy": -3, "fontSize": 12},
      "encoding": {"text": {"field": "bokstaver", "type": "quantitative"}}
    }
  ]
}

Figur: Gjennomsnittlig bedring av synsskarphet etter ett år i DRCR Protocol T etter synsskarphet ved start. Ved 20/32-20/40 (51 prosent av deltakerne) var forskjellene små og ikke signifikante (P over 0,50). Ved 20/50 eller dårligere var aflibercept bedre enn bevacizumab (P under 0,001) og ranibizumab (P = 0,003). Kilde: Wells 2015 [32].

Det er bakgrunnen for at aflibercept anbefales ved synsskarphet 0,4 eller dårligere [7]. Tallene over er imidlertid ettårsdata. Etter to år var gjennomsnittlig bedring 12,8, 10,0 og 12,3 bokstaver, og ved synsskarphet 20/50 eller dårligere ved start 18,1, 13,3 og 16,1 bokstaver: fordelen for aflibercept sammenliknet med bevacizumab vedvarte (P = 0,02), men sammenliknet med ranibizumab var forskjellen ikke lenger signifikant (P = 0,18) [50]. Anbefalingen hviler derfor først og fremst på forskjellen mot bevacizumab. ADA angir at aflibercept ga bedre synsresultat enn bevacizumab ved synsskarphet 20/50 eller dårligere, at bevacizumab brukes utenfor godkjent indikasjon, og at ranibizumab, aflibercept (2 mg og 8 mg), brolucizumab og faricimab er godkjente alternativer [3]. I YOSEMITE og RHINE (1 891 pasienter) var faricimab hver 8. uke eller etter individualisert intervall (opptil hver 16. uke) ikke dårligere enn aflibercept 2 mg hver 8. uke med hensyn til synsskarphet ved ett år [33].

Doser ifølge preparatomtale.

Kortikosteroid. Deksametasonimplantat er andrevalg når anti-VEGF gir ufullstendig respons eller krever hyppige injeksjoner. Som initial behandling kan det være aktuelt ved ett av følgende: ukomplisert pseudofaki med intakt bakre kapsel (retningslinjen angir at intraokulær linse, IOL, i sulcus og afaki er kontraindikasjoner; preparatomtalen er snevrere, se nedenfor), tidligere pars plana-vitrektomi, lav glaukomrisiko (ingen papille- eller synsfeltskade og høyst ett glaukomlegemiddel), vansker med å klare hyppige kontroller, konisk ødem med omfattende eksudater eller pasientens ønske [7]. Pasienten skal på forhånd informeres om risiko for katarakt, trykkstigning og synsforstyrrelse fra implantatet. Hos dem som ikke allerede er pseudofake utvikles katarakt hos omtrent 30 prosent etter ett år med to injeksjoner, og omtrent 15 prosent får en trykkstigning over 10 mmHg ved 60 dager, som oftest kan behandles med øyedråper og i de fleste tilfeller går tilbake innen seks måneder. Øyetrykket kontrolleres innen 3-4 uker og klinisk kontroll gjøres etter 2 måneder [7].

Laser ved makulaødem. Fokal eller grid-laser, som i ETDRS var effektiv, anses i dag som andrevalg [3]. Den svenske retningslinjen anbefaler ikke lenger laser som primærbehandling ved synsnedsettende CIDME, men det kan vurderes som supplement ved gjenværende ødem [7].

Kirurgi. Pars plana-vitrektomi ved anterior-posterior traksjon med DME, og ved tangensiell traksjon (for eksempel epiretinal membran) først hvis responsen på anti-VEGF eller deksametason er utilstrekkelig [7].

Risikoer ved intravitreal behandling. Komplikasjonene er i hovedsak injeksjonsrelaterte: irritasjon, rødhet, overflatisk hornhinnesår, bindehinneblødning, intraokulær blødning eller betennelse, trykkstigning, netthinneruptur eller -løsning, traumatisk katarakt og endoftalmitt. Endoftalmitt er den alvorligste, med insidens 1:2 000-3 000 injeksjoner, og risikoen øker kumulativt for hver injeksjon [6, 7]. Behandlingen registreres i Svenska Makularegistret [7].

Kontraindikasjoner og sikkerhetsvilkår. Ifølge preparatomtalene skal anti-VEGF ikke gis ved aktiv eller mistenkt okulær eller periokulær infeksjon eller ved aktiv alvorlig intraokulær betennelse (aflibercept [29]; for faricimab gjelder aktiv intraokulær betennelse [34]). For deksametasonimplantatet gjelder i tillegg okulær eller periokulær infeksjon inkludert herpes simplex-keratitt, avansert glaukom som ikke kan kontrolleres med legemidler alene, afaki med brutt bakre linsekapsel samt fremre kammerlinse, irisfiksert eller transskleralt fiksert IOL med brutt bakre kapsel [35]. At IOL i sulcus er en kontraindikasjon, angis i den nasjonale retningslinjen [7] men ikke i preparatomtalen [35]. Systemiske bivirkninger, først og fremst arterielle tromboemboliske hendelser, er rapportert etter intravitreal VEGF-hemming [29, 34]. Øyetrykket vurderes rett etter injeksjon, for eksempel ved kontroll av papilleperfusjon eller tonometri [34], og etter deksametasonimplantat trengs regelmessig trykkontroll siden trykkstigningen oftest opptrer 45-60 dager etter injeksjonen [35]. Ved PDR er økende fibrovaskulær traksjon (såkalt crunching) beskrevet etter anti-VEGF, om enn med motstridende data, og kunnskapsstøtten anbefaler nøye oppfølging og samråd med vitreoretinal kirurg, noe som begrunner tidlig kontroll etter injeksjon ved PDR med fibrovaskulær komponent [6].

flowchart TD
A["Synsnedsettende sentralt<br>diabetisk makulaødem på OCT"] --> B["Synsskarphet 0,4<br>eller dårligere?"]
B -->|Ja| C["Aflibercept etter<br>Protocol T"]
B -->|Nei| D["Anti-VEGF etter<br>lokal rutine"]
C --> E["Opptil 5 injeksjoner<br>med 4-6 ukers intervall<br>kontroll etter 3"]
D --> E
E --> F["Full respons?"]
F -->|Ja| G["Behandling ved behov<br>eller forlenget intervall"]
F -->|Nei| H["Bytt preparat eller<br>vurder deksametasonimplantat"]
H --> I["Laser som supplement<br>ved gjenværende ødem"]
G --> J["Samtidig PDR?"]
I --> J
J -->|Ja| K["Panretinal laser<br>må ikke glemmes"]
J -->|Nei| L["Fortsatt kontroll<br>på øyeklinikk"]

Figur: Håndtering av synsnedsettende sentralt diabetisk makulaødem ifølge den nasjonale retningslinjen fra 2023, med preparatvalg ut fra Protocol T. Deksametasonimplantat kan i enkelte situasjoner være førstevalg (se teksten) [7, 32].

Behandling av nonproliferativ retinopati med anti-VEGF

Anti-VEGF reduserer utviklingen av nydannede kar og makulaødem i øyne med NPDR, men har ikke bedret synet, og metoden er derfor ikke allment innført [3]. I PANORAMA (402 personer, nivå 47 eller 53 på Diabetic Retinopathy Severity Scale, DRSS, uten DME) hadde 65,2 prosent (aflibercept hver 16. uke) og 79,9 prosent (hver 8. uke med behovsstyrt fortsettelse) ved 52 uker bedret seg med minst to trinn på DRSS sammenliknet med 15,0 prosent med sham-injeksjon, og synstruende komplikasjoner eller CIDME ved uke 100 ble sett hos henholdsvis 16,3 prosent, 18,7 prosent og 50,4 prosent [36]. I Protocol W (328 personer, 399 øyne, moderat til alvorlig NPDR uten CIDME) var 4-årsrisikoen for å utvikle PDR eller synsnedsettende CIDME 33,9 prosent med aflibercept mot 56,9 prosent med sham-injeksjon (justert HR 0,40; 97,5 % KI 0,28-0,57), men synsskarpheten skilte seg ikke åt (-2,7 mot -2,4 bokstaver; justert forskjell -0,5; 97,5 % KI -2,3 til +1,3), så lenge aflibercept ble gitt når PDR eller CIDME med synstap utviklet seg [37, 38]. Forløpet etter at injeksjonene er avbrutt viser behovet for fortsatt behandling og etterlevelse [36]. Strategien med regelmessige injeksjoner ved NPDR har dermed anatomisk, men ikke visuell støtte, og den svenske vurderingen er at alvorlig NPDR kan behandles i spesielle tilfeller (dårlig etterlevelse, graviditet) [6].

Spesielle situasjoner

Tidlig forverring ved rask HbA1c-senkning

Den kraftige og raske bedringen av glukosekontrollen kan midlertidig forverre retinopati, et kjent fenomen som særlig er satt i sammenheng med insulinbehandling [12]. Den svenske kunnskapsstøtten nevner rask HbA1c-senkning som risikofaktor for progresjon [5, 6].

DCCT. Hos 1 439 personer med type 1-diabetes ble tidlig forverring (progresjon med minst tre trinn, bløte eksudater eller IRMA eller klinisk viktig retinopati ved 6 og/eller 12 måneder) sett hos 13,1 prosent av de intensivbehandlede og 7,6 prosent av de konvensjonelt behandlede (OR 2,06; P under 0,001). Halvparten hadde kommet seg ved 18 måneder (51 og 55 prosent). De viktigste risikofaktorene var høy HbA1c ved screening og senkning av HbA1c de første seks månedene. Forfatterne fant ingenting som tydet på at en langsommere senkning reduserte risikoen. Tidlig forverring førte til høyrisiko-PDR hos to personer og makulaødem hos tre, alle responderte på behandling. De langsiktige fordelene ved intensivbehandling veide tungt: intensivbehandlede med tidlig forverring hadde like gode eller bedre utfall enn konvensjonelt behandlede uten [11]. Forfatternes anbefaling: øyeundersøkelse før start og hver tredje måned i 6-12 måneder hos personer med langvarig dårlig kontroll, særlig ved moderat NPDR eller verre; ved retinopati som nærmer seg høyrisikostadiet kan det være klokt å utsette intensivbehandlingen til laserbehandlingen er ferdig, særlig ved høy HbA1c [11].

Omfang og risikofaktorer. En systematisk oversikt (19 studier, 15 588 deltakere) fant tidlig forverring hos 3,3-47 prosent innen 3-84 måneder etter kraftig bedret glukosekontroll. Spredningen gjenspeiler ulike definisjoner og undersøkelsestidspunkter. Risikofaktorer var lang diabetesvarighet, langvarig ukontrollert hyperglykemi, stor HbA1c-reduksjon og alvorligere retinopati ved start [39]. Etter fedmekirurgi (14 studier) hadde opererte færre tilfeller av retinopati (RR 0,17; 95 % KI 0,13-0,22) og av synstruende retinopati (RR 0,47; 0,27-0,82), og etter 12 måneder færre med forverring (RR 0,29; 0,16-0,54), men tidlig forverring var vanligere og alvorligere hos dem som allerede hadde synstruende retinopati, noe som begrunner tett kontroll det første året [40]. Ved hybrid closed-loop (lukkede insulinsystemer) ved type 1-diabetes er grunnlaget retrospektivt: forverring hos 8,9-26,5 prosent innen 12 måneder, svært lav evidenssikkerhet, med høy baseline-HbA1c og høyere alder som de mest konsistente risikofaktorene [41].

ADA. Øyestatus skal vurderes når glukosesenkende behandling intensiveres, for eksempel med GLP-1-reseptoragonister, siden rask senkning av HbA1c er knyttet til risiko for tidlig forverring [3].

GLP-1-reseptoragonister og tirzepatid

SUSTAIN-6 (3 297 personer med type 2-diabetes og høy kardiovaskulær risiko, semaglutid 0,5 eller 1,0 mg eller placebo i 104 uker) viste færre kardiovaskulære hendelser (HR 0,74; 95 % KI 0,58-0,95), men flere retinopatikomplikasjoner (glasslegemeblødning, blindhet eller behov for intravitrealt legemiddel eller fotokoagulasjon): HR 1,76 (95 % KI 1,11-2,78; P = 0,02) [13]. Preparatomtalen angir frekvensen 3 prosent mot 1,8 prosent hos insulinbehandlede med kjent retinopati, med tidlig forskjell som vedvarte [23]. Post hoc-analysene tilskrev det meste av effekten størrelsen på og raskheten i HbA1c-senkningen de første 16 ukene hos personer med eksisterende retinopati og dårlig baselinekontroll som fikk insulin. Ingen ubalanse ble sett i SUSTAIN 1-5 og de japanske studiene [12]. En metaregresjon av seks placebokontrollerte kardiovaskulære studier med GLP-1-reseptoragonister ga ingen samlet økning av retinopati (OR 1,10; 95 % KI 0,93-1,30; heterogenitet I2 52,2 %), men sammenhengen med graden av HbA1c-senkning var signifikant: 0,1 prosentenhet større HbA1c-senkning tilsvarte henholdsvis 6, 14 og 8 prosents økning av ln(OR) ved 3 måneder, 1 år og hele oppfølgingen [42].

Oversikt over randomiserte og observerte data. En systematisk oversikt i 2026 (31 studier: ti randomiserte rapporter og 21 observasjonsstudier, ingen samlet analyse) fant at SUSTAIN-6 var den eneste randomiserte studien der retinopatikomplikasjoner økte, med et mønster som stemmer med tidlig forverring ved rask HbA1c-senkning. LEADER, REWIND, EXSCEL og HARMONY var nøytrale, men bygget for det meste på bivirkningsrapportering og ikke på standardisert gradering av øyebunnen. Forfatterne fant ingen overbevisende støtte for en iboende retinotoksisk effekt [43].

Tirzepatid. Det finnes ingen randomiserte retinopatidata. I en retrospektiv kohort fra en britisk screeningdatabase, med 3 435 personer med type 2-diabetes som var behandlet med tirzepatid i minst 180 dager og matchet mot 3 434 ubehandlede, ble nyoppstått PDR sett hos 1,1 prosent mot 0,5 prosent (OR 2,15; 95 % KI 1,24-3,74), mens oddsen for nyoppstått retinopati hos dem uten retinopati ved start var lavere (OR 0,73; 0,62-0,86). Forverring av mild ikke-proliferativ retinopati skilte seg ikke signifikant åt. Økningen av PDR ble sett først og fremst ved mild NPDR med makulopati eller moderat til alvorlig NPDR. Resultatene er observasjonelle med risiko for gjenværende konfundere [44].

Ekspertkonsensus. En europeisk Delphi-studie (58 deltakere fra 17 land, øyeleger, diabetologer og fedmespesialister) kom til enighet om at forverring av retinopati hovedsakelig henger sammen med rask glukosesenkning og ikke med en direkte legemiddeleffekt, at nytten av GLP-1-reseptoragonister overstiger de okulære risikoene og ikke skal begrense tilgangen, og at screening for retinopati skal gjøres før start, særlig ved over 10 års diabetesvarighet eller HbA1c over 86 mmol/mol (10 prosent). Ved synsnedsettelse på det ene øyet eller tidligere NAION skal den okulære risikoen diskuteres. Dette er ekspertoppfatning og ikke randomiserte data [45].

Preparatomtalene. For semaglutid angis forsiktighet ved diabetesretinopati hos insulinbehandlede, nøye oppfølging, og at semaglutid 2 mg ikke anbefales ved ukontrollert eller potensielt ustabil retinopati [23]. For tirzepatid angis forbigående forverring ved rask bedring av glukosekontrollen og at pasienter med retinopati skal følges nøye [46].

Pågående studie. FOCUS (NCT03811561, omtrent 1 500 personer med type 2-diabetes, semaglutid mot placebo, primært utfall minst tre trinns ETDRS-progresjon ved år 5, beregnet primært sluttdato november 2027) er ifølge registeret fortsatt aktiv og ikke avsluttet [47]. Resultater mangler derfor, og ADA bemerker at data fra studier spesielt utformet for retinopati og med fokus på personer med etablert retinopati trengs [3].

Fremre iskemisk optikusnevropati uten arteritt (NAION). Plutselig ensidig synstap under semaglutidbehandling skal føre til øyeundersøkelse, og behandlingen avbrytes ved bekreftet NAION [23]. Spørsmålet håndteres i GLP-1-legemidler: kontraindikasjoner og øvrige bivirkninger.

flowchart TD
A["Planlagt kraftig<br>glukosesenkning:<br>insulin, GLP-1-legemiddel<br>eller tirzepatid"] --> B["Kjent retinopati?"]
B -->|Nei| C["Kontroller at siste<br>screening er aktuell"]
B -->|Ja| D["Retinopatigrad og<br>HbA1c ved start"]
C --> E["Start etter plan"]
D -->|Mild| F["Øyeundersøkelse<br>før start og<br>innen 3-6 måneder"]
D -->|Alvorligere enn mild eller makulaødem| G["Øyelege vurderer<br>før start, vurder<br>å behandle først"]
F --> H["Følg opp hver 3. måned<br>i 6-12 måneder"]
G --> H
E --> I["Ordinær screening"]
H --> I

Figur: Forslag til håndtering før intensivert glukosesenkning. Øyekontroll før start og hver tredje måned i 6-12 måneder følger DCCT-gruppens anbefaling for personer med langvarig dårlig kontroll [11]; ADA krever at retinopatistatus vurderes ved intensivering [3]. Fordelingen mellom retinopatigrader er ekspertvurdering.

For preparatspesifikk informasjon, se semaglutid, tirzepatid og liraglutid. Forskrivning og tilgang i Sverige er beskrevet i GLP-1-legemidler i Sverige og kommende preparater i nye legemidler mot fedme. Rask vektnedgang etter kirurgi eller remisjon av diabetes er beskrevet i remisjon av type 2-diabetes; data for fedmekirurgi finnes ovenfor, og for remisjon etter andre metoder mangler retinopatidata i tilgjengelige kilder. Se også fedmekirurgi.

Graviditet

DCCT viste at risikoen er forbigående: etter studien skilte ikke retinopatinivåene hos kvinner som hadde vært gravide seg fra dem hos ikke-gravide innen hver behandlingsgruppe [14]. Ved svangerskapsdiabetes øker ikke graviditeten risikoen for retinopati, og særskilt øyeundersøkelse under graviditeten trengs ikke [3].

• Før og under graviditet. Øyeundersøkelse før graviditet og i første trimester, deretter hvert trimester etter retinopatigrad, og inntil ett år etter fødselen [3]. Den svenske kunnskapsstøtten angir at alvorlig NPDR kan behandles ved graviditet eller planlagt graviditet [6]. Detaljer og samarbeid med obstetrikk finnes i type 1- og type 2-diabetes under graviditet. Se også svangerskapsdiabetes.
• Rask glukosesenkning under graviditet kan, som i andre situasjoner, medføre tidlig forverring og begrunner tettere oppfølging, uten at glukosebehandlingen skal utsettes [3].
• Behandling. Laserfotokoagulasjon kan redusere risikoen for synstap ved høyrisiko-PDR eller CIDME under graviditet. Kortikosteroider og makulalaser kan være førstevalg når anti-VEGF ikke er egnet, for eksempel under graviditet [3].
• Anti-VEGF. Preparatomtalene for aflibercept og faricimab sier at legemidlet ikke skal brukes under graviditet med mindre nytten overstiger risikoen for fosteret, og at kvinner i fertil alder skal bruke effektiv prevensjon under behandlingen og i minst 3 måneder etter siste injeksjon [29, 34]. For ranibizumab angis at ventetiden før graviditet bør være minst 3 måneder etter siste dose og at legemidlet skal betraktes som potensielt teratogent [30]. Deksametasonimplantat anbefales ikke under graviditet med mindre nytten overstiger risikoen [35]. Under amming anbefales ikke aflibercept som en forsiktighetsregel, og faricimab skal ikke brukes [29, 34]; amming omfattes også av sammenstillingen til Ong et al. [49]. ADA vurderer at anti-VEGF kan være begrunnet hvis nytten overstiger risikoen og bare ved tydelig indikasjon [3]. I en sammenstilling av 41 behandlede kvinner (42 graviditeter; indikasjon koroidal neovaskularisering 68 prosent, DME 17 prosent, PDR 15 prosent; bevacizumab 54 prosent, ranibizumab 41 prosent, aflibercept 5 prosent, og 40 prosent visste ikke at de var gravide ved behandlingen) var 81 prosent levendefødte, 12 prosent tidlige aborter og 7 prosent dødfødte, mest hos kvinner med betydelige risikofaktorer. Små tall og konfundere hindrer slutninger om årsakssammenheng [49].

Barn og ungdom

Barn og ungdom med type 1- eller type 2-diabetes har også risiko for komplikasjoner og skal screenes for retinopati, men tidspunktet og intervallene i voksenanbefalingene over (for eksempel første undersøkelse 5 år etter debut ved type 1-diabetes ifølge ADA) gjelder voksne. For barn henviser ADA til sitt avsnitt om barn og ungdom [3]. Startalder og diabetesvarighet ved første undersøkelse er ikke dokumentert i kildene som ligger til grunn for denne artikkelen og angis derfor ikke; ved debut i barne- eller tenårene følges de pediatriske rutinene og gjeldende svenske barnediabetesprogram, ikke voksenskjemaet. Se type 1-diabetes.

Eldre og skrøpelige

Kunnskapsstøtten angir at kontrollene kan glisnes ut eller avsluttes ved høy alder, lindrig diabetes, fravær av symptomer eller annen alvorlig sykdom der behandling av retinopatien ikke er aktuell [5]. Beslutningene bør følge individuelle mål, se diabetes hos eldre og skrøpelige.

Kataraktkirurgi og intraokulær behandling

Nyere studier har ikke vist at kataraktkirurgi definitivt forverrer retinopati, særlig i den moderne tid med anti-VEGF-behandling av DME og PDR [15]. Indikasjonen for deksametasonimplantat ved DME omfatter pseudofake øyne [35], og risikoen for kataraktutvikling etter implantatet er beskrevet ovenfor [7]. Se katarakt.

Syn, rehabilitering og førerkort

Personer med diabetesrelatert synstap skal tilbys informasjon om synsrehabilitering og, ved behov, utredning hos kompetent yrkesgruppe (ADA grad E) [3]. I Sverige skal henvisning til synssentral skrives når kriteriene er oppfylt og pasienten ønsker det, for synsrehabiliterende tiltak og hjelpemidler [7]. Kunnskapsstøtten angir at synsattest fra februar 2025 ikke lenger kreves automatisk ved type 2-diabetes, men kan trengs i henhold til synsfunksjonskravene; gjeldende forskrift avgjør i det enkelte tilfellet [5]. Etter panretinal laserbehandling krever Transportstyrelsen dessuten synsfeltundersøkelse for vurdering av førerkortbehørighet, siden voksende laserarr kan påvirke synsfelt og mørkesyn [6]. Synsfeltundersøkelse etter panretinal laser må derfor planlegges. Forebyggende sykmelding kan være aktuelt for behandlingstidspunktene ved gjentatt injeksjonsbehandling [7].

Oppfølging og kvalitet

Øyeleger følger pasienter som er behandlet for retinopati; DME skal utredes, behandles og følges i spesialisert øyehelsetjeneste, og ved screeningmistanke om DME skal utvidet undersøkelse på øyeklinikk tilbys innen omtrent én måned [7]. Registrering skjer i Svenska Makularegistret, og i det nasjonale diabetesregisteret kan pasientansvarlig lege rapportere behandling for synstruende retinopati siste året [6, 7]. Indikatorer i Svenska Makularegistret (målverdier):

Kilde: [7]. Mistenkte systemiske bivirkninger av injeksjonsbehandling rapporteres til Läkemedelsverket [7].

Omstridte punkter og kunnskapshull

• Screeningintervall. Tre år (Socialstyrelsen), 3-4 år (kunnskapsstøtten) og 1-2 år (ADA) skiller seg fra hverandre. Grunnlaget for lengre intervaller er observasjonsdata fra velregulerte populasjoner og modellering [3-5, 21, 22].
• GLP-1 og retinopati. SUSTAIN-6 er signalet, post hoc-analyse og metaregresjon peker på HbA1c-senkningen snarere enn substansen, og FOCUS mangler resultater. For tirzepatid finnes bare observasjonsdata [44, 46].
• Anti-VEGF ved NPDR. Anatomisk nytte men ingen synsfordel ved fire år, og risiko for dårligere utfall ved uteblitte injeksjoner [3, 36, 38].
• Observasjon ved CIDME med godt syn. Protocol V støtter observasjon, men resultatet gjelder to år og forutsetter tett oppfølging [31].
• Fenofibrat. Tre randomiserte studier taler for redusert progresjon, men effekt på synsskarphet mangler og svensk indikasjon er ikke dokumentert [8-10].
• Steroid mot anti-VEGF ved DME. Deksametasonimplantat gir samme anatomiske nytte men mer katarakt og trykkstigning, og er derfor andrevalg unntatt i spesielle situasjoner [7].
• Automatisk bildeanalyse. Validert i andre lands program; svensk implementering er ikke verifisert [3].
• Screening av barn. Startalder og intervall hos barn og ungdom med diabetes mangler i de svenske kildene som ligger til grunn for artikkelen og angis derfor ikke [3].

Tilgjengelighet i Sverige

Intravitreal behandling gis på øyeklinikk. Preparatomtalene for Eylea (aflibercept 40 mg/ml og 114,3 mg/ml), Vabysmo, Lucentis og Ozurdex er sentralt godkjent av EMA, og indikasjonene og dosene som er angitt ovenfor er hentet derfra [29, 30, 34, 35]. Tilgjengelighet, pakninger og anskaffelse varierer mellom sykehus og endres ofte; kontroller aktuell status hos Läkemedelsverket og regionens legemiddelkomité. Subsidiering av øyelegemidler som gis på klinikk følger helsetjenestens legemiddelbudsjett.

Kilder

1. Teo ZL, Tham YC, Yu M et al. Global prevalence of diabetic retinopathy and projection of burden through 2045: systematic review and meta-analysis. Ophthalmology 2021. PMID: 33940045
2. Sofizadeh S, Eeg-Olofsson K, Lind M. Prevalence and risk factors for diabetic retinopathy at diagnosis of type 2 diabetes: an observational study of 77 681 patients from the Swedish National Diabetes Registry. BMJ Open Diabetes Research and Care 2024. PMID: 38834333
3. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358886
4. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård: Stöd för styrning och ledning. 2018, med senare översyner (artikelnummer 2018-10-25).
5. Nationellt programområde ögonsjukdomar. Nationellt kliniskt kunskapsstöd: Diabetesretinopati. Beslutsdatum 2025-12-04.
6. Nationellt programområde ögonsjukdomar. Nationellt kliniskt kunskapsstöd: Diabetesretinopati, handläggning av proliferativ diabetesretinopati (PDR). Godkänt 2025-06-09.
7. Nationellt programområde ögonsjukdomar. Riktlinje för injektionsbehandling av synnedsättande centralt diabetesmakulaödem (CIDME). Version 1, beslutsdatum 2023-10-10.
8. Chew EY, Ambrosius WT, Davis MD et al.; ACCORD Study Group and ACCORD Eye Study Group. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2010. PMID: 20587587
9. Keech AC, Mitchell P, Summanen PA et al.; FIELD study investigators. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial. Lancet 2007. PMID: 17988728
10. Preiss D, Logue J, Sammons E et al.; LENS Collaborative Group. Fenofibrate and progression of retinopathy in adults with diabetes: the randomised placebo-controlled LENS trial. Health Technology Assessment 2026. PMID: 42117585
11. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Archives of Ophthalmology 1998. PMID: 9682700
12. Vilsbøll T, Bain SC, Leiter LA et al. Semaglutide, reduction in glycated haemoglobin and the risk of diabetic retinopathy. Diabetes, Obesity and Metabolism 2018. PMID: 29178519
13. Marso SP, Bain SC, Consoli A et al.; SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2016. PMID: 27633186
14. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of pregnancy on microvascular complications in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2000. PMID: 10937502
15. Solomon SD, Chew E, Duh EJ et al. Diabetic retinopathy: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2017. PMID: 28223445
16. Nathan DM, Genuth S, Lachin J et al.; Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. New England Journal of Medicine 1993. PMID: 8366922
17. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998. PMID: 9742976
18. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998. PMID: 9732337
19. Wilkinson CP, Ferris FL, Klein RE et al. Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. Ophthalmology 2003. PMID: 13129861
20. Wu L, Fernandez-Loaiza P, Sauma J et al. Classification of diabetic retinopathy and diabetic macular edema. World Journal of Diabetes 2013. PMID: 24379919
21. Agardh E, Tababat-Khani P. Adopting 3-year screening intervals for sight-threatening retinal vascular lesions in type 2 diabetic subjects without retinopathy. Diabetes Care 2011. PMID: 21562322
22. Nathan DM, Bebu I, Hainsworth D et al.; DCCT/EDIC Research Group. Frequency of evidence-based screening for retinopathy in type 1 diabetes. New England Journal of Medicine 2017. PMID: 28423305
23. Novo Nordisk. Ozempic (semaglutid), injektionsvätska. Produktresumé, EMA.
24. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Effects of aspirin treatment on diabetic retinopathy: ETDRS report number 8. Ophthalmology 1991. PMID: 2062511
25. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy: ETDRS report number 9. Ophthalmology 1991. PMID: 2062512
26. Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network; Gross JG, Glassman AR, Jampol LM et al. Panretinal photocoagulation vs intravitreous ranibizumab for proliferative diabetic retinopathy: a randomized clinical trial. JAMA 2015. PMID: 26565927
27. Sivaprasad S, Prevost AT, Vasconcelos JC et al.; CLARITY Study Group. Clinical efficacy of intravitreal aflibercept versus panretinal photocoagulation for best corrected visual acuity in patients with proliferative diabetic retinopathy at 52 weeks (CLARITY). Lancet 2017. PMID: 28494920
28. Antoszyk AN, Glassman AR, Beaulieu WT et al.; DRCR Retina Network. Effect of intravitreous aflibercept vs vitrectomy with panretinal photocoagulation on visual acuity in patients with vitreous hemorrhage from proliferative diabetic retinopathy: a randomized clinical trial. JAMA 2020. PMID: 33320223
29. Bayer. Eylea (aflibercept) 40 mg/ml och 114,3 mg/ml, injektionsvätska. Produktresumé, EMA.
30. Novartis. Lucentis (ranibizumab), injektionsvätska. Produktresumé, EMA.
31. Baker CW, Glassman AR, Beaulieu WT et al.; DRCR Retina Network. Effect of initial management with aflibercept vs laser photocoagulation vs observation on vision loss among patients with diabetic macular edema involving the center of the macula and good visual acuity: a randomized clinical trial. JAMA 2019. PMID: 31037289
32. Wells JA, Glassman AR, Ayala AR et al.; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 25692915
33. Wykoff CC, Abreu F, Adamis AP et al.; YOSEMITE and RHINE Investigators. Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab with extended dosing up to every 16 weeks in patients with diabetic macular oedema (YOSEMITE and RHINE): two randomised, double-masked, phase 3 trials. Lancet 2022. PMID: 35085503
34. Roche. Vabysmo (faricimab), injektionsvätska. Produktresumé, EMA.
35. AbbVie. Ozurdex 700 mikrogram intravitrealt implantat. Produktresumé, EMA.
36. Brown DM, Wykoff CC, Boyer D et al. Evaluation of intravitreal aflibercept for the treatment of severe nonproliferative diabetic retinopathy: results from the PANORAMA randomized clinical trial. JAMA Ophthalmology 2021. PMID: 34351414
37. Maturi RK, Glassman AR, Josic K et al.; DRCR Retina Network. Effect of intravitreous anti-vascular endothelial growth factor vs sham treatment for prevention of vision-threatening complications of diabetic retinopathy: the Protocol W randomized clinical trial. JAMA Ophthalmology 2021. PMID: 33784735
38. Maturi RK, Glassman AR, Josic K et al.; DRCR Retina Network. Four-year visual outcomes in the Protocol W randomized trial of intravitreous aflibercept for prevention of vision-threatening complications of diabetic retinopathy. JAMA 2023. PMID: 36749332
39. Akil H, Burgess J, Nevitt S et al. Early worsening of retinopathy in type 1 and type 2 diabetes after rapid improvement in glycaemic control: a systematic review. Diabetes Therapy 2022. PMID: 34928488
40. Yu CW, Park LJ, Pinto A et al. The impact of bariatric surgery on diabetic retinopathy: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Ophthalmology 2021. PMID: 33428884
41. Anson M, Iqbal A, Azmi S et al. Early worsening of diabetic retinopathy following initiation of hybrid closed-loop/automated insulin delivery systems in type 1 diabetes: a systematic review and structured study-level synthesis. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 42420766
42. Bethel MA, Diaz R, Castellana N et al. HbA1c change and diabetic retinopathy during GLP-1 receptor agonist cardiovascular outcome trials: a meta-analysis and meta-regression. Diabetes Care 2021. PMID: 33444163
43. Francisco C, Neves JS, Laiginhas R et al. Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and diabetic retinopathy: a systematic review of diabetic retinopathy outcomes. Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology 2026. PMID: 42541561
44. Buckley AJ, Tan GD, Gruszka-Goh M et al. Early worsening of diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes treated with tirzepatide: a real-world cohort study. Diabetologia 2025. PMID: 40637847
45. Carter P, Simó R, Lövestam-Adrian M et al. Addressing the risk of ocular complications of GLP-1RAs; a multi-disciplinary expert consensus. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 41058255
46. Eli Lilly. Mounjaro (tirzepatid), injektionsvätska. Produktresumé, EMA.
47. ClinicalTrials.gov. NCT03811561. Long-term effects of semaglutide on diabetic retinopathy in subjects with type 2 diabetes (FOCUS).
48. Widyaputri F, Rogers SL, Kandasamy R et al. Global estimates of diabetic retinopathy prevalence and progression in pregnant women with preexisting diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA Ophthalmology 2022. PMID: 35357410
49. Ong AY, Kiire CA, Frise C et al. Intravitreal anti-vascular endothelial growth factor injections in pregnancy and breastfeeding: a case series and systematic review of the literature. Eye 2024. PMID: 37980398
50. Wells JA, Glassman AR, Ayala AR et al.; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema: two-year results from a comparative effectiveness randomized clinical trial. Ophthalmology 2016. PMID: 26935357
51. Abbott. TRICOR (fenofibrate) tablets. Prescribing information, FDA.