Armvenetrombose (DVT i arm): utredning og behandling

Sammendrag

Armvenetrombose (dyp venetrombose i øvre ekstremitet, UEDVT) utgjør 3-5 prosent av all venøs tromboembolisme hos polikliniske pasienter, men 30-37 prosent hos innlagte, fordi den vanligste årsaken er en intravenøs enhet: sentralt venekateter (SVK), PICC, port eller transvenøs pacemaker- eller ICD-elektrode. Kreft er den nest største drivkraften. En liten gruppe har anstrengelsesutløst trombose (Paget-Schroetter, venøst thoracic outlet-syndrom) [1, 2]. Behandlingen styres av årsaken, og den amerikanske venøse foreningens retningslinje fra 2026 deler trombosen inn etter årsak. Retningslinjen bruker i ulike avsnitt både inndelingen venøst thoracic outlet-syndrom, kateterassosiert og ikke kateterassosiert og inndelingen vTOS, kreftrelatert og ikke kreftrelatert; den kateterbaserte brukes her [1].

Det viktigste i håndteringen:

• Klinisk sannsynlighet først. Constans-poengsum (venemateriale +1, lokal smerte +1, ensidig pittingødem +1, annen trolig årsak -1): 1 eller lavere er usannsynlig og 2 eller høyere sannsynlig trombose [1, 3].
• D-dimer (grense 500 µg/L) sammen med usannsynlig poengsum utelukker armvenetrombose i håndteringsstudien [4]. AVF 2026 er internt uklar på dette punktet og fraråder D-dimer ved kateterassosiert trombose (overskriften angir kreft), så skjemaet nedenfor er forsiktig ved kateter eller kreft. Duplexultralyd er første bildediagnostikk. Ved negativ ultralyd og sterk mistanke følger MR-venografi, eller CT-venografi hvis MR er uegnet [1, 4, 5].
• Antikoagulasjon i minst 3 måneder, oral faktor Xa-hemmer framfor vitamin K-antagonist [1]. Ved kreft er lavmolekylært heparin (LMH) eller DOAK betingede alternativer [6].
• Kateteret kan bli sittende hvis det trengs og fungerer. Antikoagulasjonen fortsetter så lenge det ligger og 3 måneder etter fjerning. Ved kreft pågår den så lenge sykdommen er aktiv [1, 2].
• Paget-Schroetter: tidlig kontakt med karkirurg for trombolyse eller trombektomi og reseksjon av første ribbein. Symptomfrie: 96 prosent etter trombolyse pluss ribbeinsreseksjon mot 54 prosent med bare antikoagulasjon, men sikkerheten i underlaget er svært lav [7].
• Komplikasjoner: lungeemboli cirka 5 prosent, residiv 3-5 prosent, alvorlig blødning cirka 3 prosent, posttrombotisk syndrom 14-24 prosent [2, 8, 9, 10].

Bakgrunn og epidemiologi

Definisjon og inndeling

Armvenetrombose omfatter trombose i vena subclavia, vena axillaris og vena brachialis og kan vokse videre til vena brachiocephalica, vena cava superior eller vena jugularis interna [2]. Den amerikanske venøse foreningens retningslinje (AVF 2026) understreker at det ikke finnes noen validert anatomisk klassifisering av armvenetrombose, og at etiologi derfor er den beste inndelingen [1]:

Allmenn bakgrunn om venøs tromboembolisme finnes i dyp venetrombose og lungeemboli.

Eldre inndelinger skiller primær (anstrengelse, thoracic outlet, uforklart) fra sekundær (kateter, pacemaker, kreft). Sekundær trombose står for omtrent 75 prosent av tilfellene [2]. Venøst thoracic outlet-syndrom er en av tre varianter av thoracic outlet-syndrom, de andre er nevrogent og arterielt [11]. McCleerys syndrom er intermitterende armsvulst ved samme kompresjon uten påvist trombose [1].

Forekomst

Innlagte pasienter utgjør flertallet: i det amerikanske DVT FREE-registeret med 592 pasienter med armvenetrombose ble 68 prosent vurdert som innlagte. Der sto SVK-assosiert armvenetrombose for 6 prosent og ikke SVK-assosiert for 5 prosent av registerets pasienter, mens beinvenetrombose sto for 89 prosent [14]. Blant innlagte er vTOS-assosiert trombose en sjeldenhet: i en enkeltstudie med 172 armvenetromboser, 74 prosent hos innlagte, hadde bare 2 (1,1 prosent) slik trombose [1].

RIETE-registeret (4 979 pasienter med symptomatisk isolert armvenetrombose) viser fordelingen: 1 383 med kreft og kateterassosiert trombose, 599 med kreft uten kateter, 921 uten kreft med kateter og 2 076 uten kreft og uten kateter. Hos kreftpasienter var 70 prosent av armvenetromboser kateterassosierte, hos øvrige 35 prosent [15]. Omtrent 40 prosent av registerpasientene hadde altså kreft.

Risikofaktorer

Michigan-poengsummen for PICC-assosiert trombose bygger på fem variabler: tidligere DVT, aktiv kreft, antall lumen i PICC-kateteret, leukocytter over 12 000 ved innleggelsen og et annet SVK. Den gir fire risikograder, og pasienter i grad IV har femdoblet risiko sammenlignet med grad I [1]. Caprini-poengsummen er utprøvd hos kreftpasienter med PICC (n = 201): ved grensen 7 poeng var sensitiviteten 74,1 prosent, spesifisiteten 44,1 prosent og AUC 0,615 [1]. Det er uklart om risikovurdering kan forebygge armvenetrombose [1].

Patofysiologi og etiologiske grupper

Venøst thoracic outlet-syndrom (Paget-Schroetter)

Vena subclavia passerer det costoclaviculære rommet mellom klavikelen, ligamentum costoclaviculare, musculus subclavius og første ribbein. Rommet forsnevres ytterligere når armen løftes over skulderhøyde. Gjentatt kompresjon gir inflammasjon, og trombose kan dannes i venen og vokse distalt [1]. I en systematisk oversikt over 123 idrettsutøvere med Paget-Schroetter var baseball (26,8 prosent) og vektløfting (19 prosent) vanligst, og 26,7 prosent hadde komplikasjoner, oftest lungeemboli [16]. Også yrkesrelaterte gjentatte bevegelser med armen over hodet forekommer [1].

Kateter- og elektroderelatert trombose

Virchows triade gjelder også i armen: endotelskade, hyperkoagulabilitet og stase [1]. Insidensen av kateterassosiert trombose følger antall kateterdager og påvirkes av pasientens grunnsykdom, kateterets tykkelse, antall lumen, belegg, infusat og kateterstell [1]. Hos kreftpasienter er trombosen oftere kateterassosiert enn ikke kateterassosiert [15]. Ved trombocytopeni og forbrukskoagulopati, se DIC, og ved infisert trombose septisk tromboflebitt. Se også sentralt venekateter og perifert venekateter.

Ved transvenøse pacemaker- og ICD-elektroder er trombose sjelden symptomatisk. Flere elektroder var assosiert med høyere risiko for symptomatisk trombose i en metaregresjon, men underlaget er av dårlig kvalitet og har høy heterogenitet (I² 82 prosent) [13]. Grunnlaget for elektrodene finnes i hvordan en pacemaker fungerer og pacemaker, ICD og CRT.

Kreftrelatert og annen sekundær trombose

Kreft er den vanligste underliggende sykdommen. I RIETE-materialet skilte forløpet seg kraftig mellom gruppene. Hos kreftpasienter hadde kateterassosiert trombose lavere dødelighet enn ikke kateterassosiert (22,6 mot 55,9 per 100 pasientår, justert HR 0,39, 95 prosent KI 0,31-0,49) og færre residiv (6,27 mot 9,60 per 100 pasientår). Hos pasienter uten kreft var det motsatt: kateterassosiert trombose ga høyere dødelighet (10,7 mot 4,32 per 100 pasientår) og mer alvorlig blødning (2,49 mot 0,61 per 100 pasientår) [15]. Mulig forklaring, som registeret ikke prøver, er at ikke kateterassosiert trombose ved kreft gjenspeiler avansert malign sykdom, mens kateterassosiert trombose hos pasienter uten kreft skyldes alvorlig annen sykdom.

Klinisk bilde

Typiske symptomer er hevelse, smerte, misfarging og utvidede kollateralvener over arm, hals eller brystkasse. Uten kateter rammes oftere den dominante armen [2]. Ved thoracic outlet-årsak kommer ofte nevrologiske symptomer (parestesier, svakhet) og karsymptomer (cyanose, tydelig kollateraltegning) [17]. Ensidig pittingødem er en av komponentene i Constans-poengsummen [3]. Klinisk undersøkelse skal omfatte ansikt og hals (vena cava superior-syndrom gir bilateralt og sentralt bilde), temperatur, eventuell infeksjon ved kateterinnstikket og kateterfunksjonen.

Anamnesen avgjør gruppen: anstrengelse eller gjentatte armbevegelser over hodet, nylig kateter eller elektrode, kreft, traume eller operasjon i armen og tidligere trombose. Beskrivelsen i beinhevelse og beinødem er motstykket for benet.

Utredning og diagnostikk

Klinisk sannsynlighet: Constans-poengsum

Constans et al. bygde en poengsum med fire komponenter i en utledningskohort på 140 pasienter (50 med trombose), validert i ytterligere 103 pasienter (46 med trombose) og i den multisentriske OPTIMEV-kohorten på 214 pasienter (65 med trombose) [3]. Alle diagnoser ble bekreftet med ultralyd.

Originalarbeidet delte poengsummen inn i lav (-1 eller 0), intermediær (1) og høy sannsynlighet (2 eller 3). Prevalensen av trombose var 12, 9 og 13 prosent ved lav sannsynlighet i de tre kohortene og 70, 64 og 69 prosent ved høy sannsynlighet [3]. Håndteringsstudien og AVF-retningslinjen bruker en todelt variant (usannsynlig eller sannsynlig trombose), der AVF angir grensen 1 eller lavere henholdsvis 2 eller høyere [1, 4]. AUC var 0,67 i utledningen og 0,77 i den eksterne valideringen, og poengsummen skal ifølge AVF ikke brukes som eneste verktøy [1]. En utvidet Constans-poengsum er beskrevet, men dens komponenter redegjøres ikke for i AVF 2026 [1].

Wells-poengsummen for DVT i ben er ifølge AVF ikke allment akseptert for armen, og AVF foreslår Constans framfor modifisert Wells [1]. Region Stockholms kapittel angir at Wells-poengsum ikke brukes ved mistenkt armvenetrombose [17].

D-dimer

I Kleinjans håndteringsstudie (406 pasienter, 16 sykehus) utelukket usannsynlig poengsum sammen med normal D-dimer armvenetrombose hos 87 pasienter (21 prosent). Alle øvrige gjennomgikk ultralyd. Algoritmen kunne fullføres hos 96 prosent. Blant de 249 pasientene med normal utredning fikk én pasient trombose i løpet av de følgende tre månedene, en feilfrekvens på 0,4 prosent (95 prosent KI 0,0-2,2). Overflatisk venetrombose ble funnet hos 54 pasienter (13 prosent) og dyp hos 103 (25 prosent) [4]. Tolkningen er at den kombinerte algoritmen er sikker, men at studien ikke hadde statistisk styrke til å vise sikkerhet for enkelte delstrategier.

AVF 2026 er internt inkonsekvent på dette punktet. Anbefaling 3.2 fraråder D-dimer etter usannsynlig poengsum med mindre alle andre årsaker er utelukket, mens retningslinjens løpende tekst og Kleinjan et al. støtter usannsynlig poengsum pluss normal D-dimer som utelukkelse [1, 4]. Overskriften til anbefaling 3.3 taler om kreft mens teksten bruker forkortelsen for kateterassosiert trombose. Flytskjemaet nedenfor følger håndteringsstudien, og AVFs frarådning av D-dimer ved kateter eller kreft er et forslagsnivå (grad 2, B). Allmenn tolkning av prøven finnes i D-dimer.

Bildediagnostikk

Screening av asymptomatiske pasienter med langtidskateter anbefales ikke rutinemessig [1].

flowchart TD
A["Mistenkt armvenetrombose<br>hoven arm, smerte,<br>kateter eller elektrode"] --> B["Constans-poengsum<br>venemateriale +1, smerte +1<br>pittingødem +1<br>annen årsak -1"]
B -->|1 eller lavere| C["Usannsynlig"]
B -->|2 eller høyere| D["Sannsynlig"]
C --> E["Kreft eller kateter<br>som bakgrunn?"]
E -->|Nei| F["D-dimer"]
E -->|Ja| G["Duplexultralyd"]
D --> G
F -->|Normal| H["Armvenetrombose utelukket<br>søk annen årsak"]
F -->|Forhøyet| G
G -->|Trombe påvist| I["Diagnose sikret<br>klassifiser årsak"]
G -->|Normal, men sterk mistanke| J["MR-venografi<br>eller CT-venografi<br>hvis MR ikke går"]
G -->|Normal og lav mistanke| H
J -->|Trombe påvist| I
J -->|Normal| H
I --> K["Behandlingsrekkefølge<br>se neste avsnitt"]

Figur: Diagnostisk gang ved mistenkt armvenetrombose etter håndteringsstudien av Kleinjan et al. og AVF 2026 (D-dimer hoppes over ved kateter eller kreft, noe som er en forsiktig tolkning av AVF). Ved høy sannsynlighet uten rask bildediagnostikk kan behandling vurderes i påvente av svar, i analogi med CHEST 2012 [1, 2, 4].

Utredning av årsak

Ved en første uprovosert armvenetrombose skal underliggende kreft og hyperkoagulabilitet vurderes og utredes (sterk anbefaling, evidensnivå B, konsensus) [1]. Praktisk innebærer det grundig anamnese og status, blodstatus, kreatinin, leverstatus og koagulasjonsprøver i henhold til koagulasjonsstatus, bildediagnostikk av thorax samt aldersadekvat kreftutredning. Indikasjoner for trombofiliutredning beskrives i egen artikkel. Antifosfolipidantistoffer påvirker direkte valget av legemiddel (se nedenfor). Region Stockholm angir blodstatus, elektrolytter og PK som basislaboratorieprøver [17].

Trombocyttfall under heparinbehandling skal utredes med 4Ts-poengsum (kalkulator) og beskrives i trombocytopeni. Enoksaparin er kontraindisert ved immunmediert HIT de siste 100 dagene, og trombocyttallet skal kontrolleres før behandling og regelmessig deretter [19].

Differensialdiagnoser

Følgende er en klinisk vurderingstabell, ikke en sammenstilling fra en enkelt kilde. Komponenten «annen diagnose minst like trolig» i Constans-poengsummen utgår fra disse [3].

Behandling

Behandlingsrekkefølge

flowchart TD
A["Bekreftet armvenetrombose"] --> B["Klassifiser årsak"]
B -->|Anstrengelse, ung pasient| C["Mistenkt<br>Paget-Schroetter"]
B -->|Kateter, port eller elektrode| D["Kateterassosiert"]
B -->|Kreft eller annen utløser| E["Ikke kateterassosiert"]
C --> C1["LMH direkte<br>rask kontakt<br>med karkirurg"]
C1 --> C2["Alvorlige symptomer, kort anamnese<br>trombolyse eller trombektomi<br>deretter reseksjon av<br>første ribbein"]
D --> D1["Trengs kateteret<br>og fungerer det?"]
D1 -->|Nei eller annen tilgang finnes| D2["Fjern kateteret<br>antikoaguler<br>minst 3 måneder"]
D1 -->|Ja| D3["Behold kateteret<br>antikoaguler så lenge<br>det ligger og<br>3 måneder etter"]
E --> E1["Antikoaguler minst<br>3 måneder<br>ved kreft så lenge<br>den er aktiv"]
C2 --> F["Antikoagulasjon<br>minst 3 måneder<br>følg blødningsrisiko"]
D2 --> F
D3 --> F
E1 --> F
F --> G["Kontroll etter 3 måneder<br>symptomer, kateterstatus,<br>kreftstatus og PTS"]

Figur: Behandlingsrekkefølge etter årsak. Doser angis i doseringstabellen. Underlag: AVF 2026, CHEST 2012 [1, 2].

Valg av antikoagulantia

AVF 2026 anbefaler oral faktor Xa-hemmer framfor vitamin K-antagonist i minst 3 måneder hos pasienter med lav blødningsrisiko (sterk anbefaling, evidensnivå B, konsensus) [1]. Det stemmer med ASH 2020, som betinget foretrekker DOAK framfor vitamin K-antagonist for primærbehandling av venøs tromboembolisme generelt [20]. CHEST 2012 ble skrevet da DOAK var nye. Retningslinjen foreslo vitamin K-antagonist eller LMH framfor dabigatran og rivaroksaban ved DVT i benet (anbefaling 3.3.1-3.3.2, grad 2B-2C), noen armspesifikk DOAK-anbefaling fantes ikke, og for armen gjelder samme valg som for benet med ytterligere svekket underlag på grunn av indirekthet [2]. For armvenetrombose som omfatter vena axillaris eller mer proksimalt foreslår CHEST LMH eller fondaparinuks framfor intravenøst eller subkutant ufraksjonert heparin (anbefaling 9.1.2, grad 2C henholdsvis 2B) [2]. CHEST fraråder kompresjonsermer og venoaktive legemidler i akuttfasen (9.4, grad 2C), men foreslår et forsøk med kompresjonsbandasje eller -erme ved posttrombotisk syndrom i armen (9.5.1, grad 2C) [2]. Randomiserte studier som sammenligner antikoagulantia ved armvenetrombose mangler [1, 2].

De beste sammenlignende tallene kommer fra observasjonsdata:

Den lavere andelen posttrombotisk syndrom ved DOAK er en hypotese fra observasjonsdata med risiko for konfundering (for eksempel kateterstatus og kreft) og bør ikke brukes som argument for enkeltstoff [8].

Praktiske valg etter klinisk situasjon:

Kreatininclearance kan beregnes med Cockcroft-Gault. Blødningsrisiko kan vurderes med VTE-BLEED, men noen validering av blødningsskalaer spesielt for armvenetrombose redegjøres verken for i AVF 2026 eller CHEST 2012 [1, 2].

Doseringstabell

Kompletterende praktisk dosering for LMH finnes i lavmolekylært heparin, for DOAK i perorale antikoagulantia og for nyrejustering i antikoagulantia: huskeliste. Dosene for enoksaparin og dalteparin skal kontrolleres mot gjeldende svensk preparatomtale (Klexane, Fragmin) i FASS. Preparatomtalen for apiksaban angir indikasjonen dyp venetrombose uten oppdeling på lokalisasjon [22], men evidensen for armvenetrombose er i høy grad ekstrapolert fra beinvenetrombose [1].

Varighet

RIETE-materialet 2026 viste at residiv var uvanlig etter avsluttet antikoagulasjon i alle fire grupper, særlig ved kateterassosiert trombose, noe som taler for individualisert varighet [15]. Japanske registerdata referert av AVF viser lignende residivrisiko for arm- og beinvenetrombose (3 år: 9,7 mot 7,4 prosent, HR 0,94, 95 prosent KI 0,36-2,01) til tross for at antikoagulasjonen ble avbrutt oftere ved armvenetrombose (63,7 mot 29,7 prosent etter ett år) [1].

Kateter: fjerne eller beholde

CHEST 2012 angir at kateteret skal fjernes hvis det ikke lenger trengs. Hvis det trengs og fungerer, behøver det ikke fjernes. Fungerer det ikke, og heller ikke etter en periode med antikoagulasjon, skal det fjernes. Det finnes ingen data på om fjerningen bør forutgås av en periode med antikoagulasjon, og forfatterne hadde ingen preferanse [2]. AVF 2026 formulerer det som en sterk anbefaling (evidensnivå B, konsensus): antikoaguler, og fjern kateteret hvis det ikke lenger trengs eller hvis annen tilgang finnes [1]. Region Stockholm skriver at kateteret om mulig skal fjernes [17].

Underlaget for å beholde kateteret er små enarmede studier hos kreftpasienter:

Infisert kateter, bakteriemi eller septisk tromboflebitt er grunner til å fjerne kateteret uavhengig av trombosebehandling; se septisk tromboflebitt.

Kreftassosiert armvenetrombose

ASH 2021 (kreft) foreslår betinget DOAK for korttidsbehandling og LMH eller DOAK for langtidsbehandling av VTE ved kreft [6]. SELECT-D inkluderte lungeemboli eller proksimal beinvenetrombose, og sammendragene av Hokusai og Caravaggio redegjør ikke for armvenetrombose som egen gruppe, noe som gjør overførbarheten usikker [23, 24, 26]:

Apiksaban var ikke-underlegen dalteparin uten økt alvorlig blødning, mens edoksaban ga flere alvorlige blødninger og rivaroksaban flere klinisk relevante mindre blødninger. Det klinisk viktigste er at edoksaban og rivaroksaban, i likhet med DOAK generelt, øker risikoen for alvorlig mage-tarmblødning hos pasienter med kreft nettopp i mage-tarmkanalen [35]. Hos pasienter med luminal mage-tarmkreft, særlig i øvre mage-tarmkanal, er apiksaban eller LMH derfor et mer rimelig valg enn edoksaban eller rivaroksaban (klinisk vurdering ut fra [35] og blødningstallene ovenfor). Preparatomtalen for apiksaban oppfordrer til nøye nytte-risikovurdering ved aktiv kreft, fordi risikoen for både trombose og blødning er høy [22]. Khorana-poengsummen vurderer tromboserisiko hos ambulante kreftpasienter og er ikke noen støtte for behandlingsvalg ved manifest trombose.

Pacemaker- og ICD-elektroderelatert trombose

AVF behandler elektroder som en undergruppe av kateterassosiert armvenetrombose [1]. Mer enn 2 måneder etter implantasjon er insidensen av symptomatisk trombose 0,9 per 100 pasientår, men asymptomatisk venokklusjon forekommer hos 8,6 prosent og kan vanskeliggjøre senere elektrodetillegg [13]. De gjennomgåtte kildene gir ingen separat anbefaling om antikoagulasjonens varighet eller om elektrodeekstraksjon. Tolkning: behandle som annen kateterassosiert trombose med antikoagulasjon i henhold til tabellen ovenfor. Elektroden er oftest nødvendig for rytmestøtten og blir da sittende, og eventuell ekstraksjon eller revisjon besluttes sammen med arytmolog. Lungeemboli og infeksjon vurderes som ved andre kateterrelaterte tilfeller.

Paget-Schroetter: trombolyse, trombektomi og kirurgi

For Paget-Schroetter finnes ingen randomisert studie. En Cochrane-oversikt fant ingen randomiserte studier som sammenligner trombolyse med antikoagulasjon ved akutt armvenetrombose [12]. Evidensen er observasjonell, og ulike behandlingsstrategier sammenlignes i to metaanalyser:

Sammenlignende rapporter bekreftet overlegenheten for trombolyse pluss ribbeinsreseksjon mot bare antikoagulasjon (OR 13,89, 95 prosent KI 1,08-179,04), mot antikoagulasjon pluss ribbeinsreseksjon (OR 2,29, 1,21-4,35) og mot trombolyse pluss antikoagulasjon (OR 8,44, 1,12-59,53), men sikkerheten i underlaget var svært lav og intervallene er svært vide [7]. Karaolanis et al. (25 studier, 1 511 pasienter) fant komplett trombeoppløsning hos 78,1 prosent etter trombolyse mot 40,7 prosent etter bare antikoagulasjon, og bedre åpenhet og symptomlindring hos dem som gjennomgikk ribbeinsreseksjon (med eller uten venoplastikk) enn hos dem som bare fikk trombolyse [28]. Tolkning: utvalgsskjevhet er sannsynlig, fordi pasienter som velges for trombolyse og kirurgi er yngre, friskere og oftere har kort anamnese.

Hvilke pasienter som bør tilbys tidlig trombefjerning:

Tidspunkt for dekompresjon etter trombolyse er uavgjort. En systematisk oversikt (6 artikler, 126 pasienter) fant at dekompresjon innen to uker etter kateterstyrt trombolyse var like sikker og effektiv som senere: blødning 7 mot 5 prosent, og 89 mot 90 prosent hadde minimale eller ingen symptomer ved oppfølging. To tredeler av blødningene i den tidlige gruppen inntraff ved operasjon innen 24 timer mens pasienten sto på intravenøst heparin [29]. Etter inngrepet gjelder samme antikoagulasjonsintensitet og varighet som uten inngrep [2]. I studiene er streptokinase, urokinase og rt-PA (alteplase) brukt med varierende dose og infusjonstid [2]; protokoller ligger hos intervensjonssenteret og ingen dose redegjøres for her. Kontraindikasjonene ovenfor (CHEST 2012 angir dem for trombolyse ved beinvenetrombose, lungeemboli og armvenetrombose) skal gjennomgås før hver trombolyse, og den endelige vurderingen gjøres av karkirurg eller intervensjonist. For trombolyse ved lungeemboli, se trombolyse ved lungeemboli.

Idiopatisk armvenetrombose (inkludert p-pilleknyttet) er gjennomgått i en systematisk oversikt over sju retrospektive eller tverrsnittsstudier: residiv 0-12 prosent etter bare antikoagulasjon og 0-23 prosent etter tilleggsbehandling, posttrombotisk syndrom 4-32 prosent uten alvorlige tilfeller, og ingen sammenligninger mellom strategier [30]. Østrogenholdig behandling, for eksempel kombinerte p-piller, skal gjennomgås og som regel seponeres (klinisk vurdering) [2, 30]. Idrettsutøvere med Paget-Schroetter gikk tilbake til idretten etter i gjennomsnitt 4,7 måneder [16].

Trombefjerning ved ikke-TOS-trombose

Ved utbredt kateterassosiert eller sekundær trombose har kateterbasert trombefjerning begrenset støtte. AVF foreslår at inngrep ved ikke kateterassosiert trombose kan vurderes ved kraftige symptomer, lav operasjonsrisiko og levetid over 1 år (forslag, evidensnivå C, konsensus) [1]. Kriteriene ligner dem ved vTOS (kraftige symptomer, levetid over 1 år), men ribbeinsreseksjon er ikke aktuelt (tolkning).

Filter i vena cava superior

Midlertidig filter i vena cava superior kan vurderes ved absolutt kontraindikasjon mot antikoagulasjon og høy risiko for livstruende lungeemboli (forslag, evidensnivå C) [1]. Risikoer er filtermigrasjon, hjertetamponade og vena cava superior-syndrom ved filtertrombose. CHEST 2012 vurderte at komplikasjonene kan være flere enn ved filter i vena cava inferior og at bruken bør begrenses til unntakstilfeller ved spesialiserte sentre [2].

Overflatisk venetrombose i armen

Overflatisk venetrombose i armen skyldes oftest perifere venekatetre [31]. Av 406 pasienter med mistenkt armvenetrombose hadde 13 prosent overflatisk venetrombose [4]. Cirka 10 prosent av overflatiske venetromboser generelt går videre til DVT eller lungeemboli, og ultralyd avgjør utbredelsen. D-dimer har sensitivitet 48-74 prosent og kan ikke utelukke overflatisk venetrombose [31].

Å fjerne en perifer venekanyle som har forårsaket flebitten er rimelig (klinisk vurdering). Se også overflatisk venetrombose og, ved tegn på infeksjon, septisk tromboflebitt.

Komplikasjoner og prognose

Lungeemboli

Symptomatisk lungeemboli rammer omkring 5 prosent av pasienter med armvenetrombose [2]. Hos idrettsutøvere med Paget-Schroetter var lungeemboli den vanligste komplikasjonen [16]. I Catheter 2-studien inntraff ett dødelig lungeembolitilfelle blant 70 pasienter [27]. Lungeemboli ved armvenetrombose håndteres som annen lungeemboli; se lungeemboli: huskeliste.

Residiv og blødning

Posttrombotisk syndrom i armen

Villalta-poengsummen er utviklet for benet, og Hervé brukte en modifisert versjon [10]. Kalkulator: Villalta-poengsum. I Hervé-studien var tidligere hjerneslag med nedsatt bevegelighet i armen den eneste uavhengige prediktoren (HR 5,4, 95 prosent KI 1,46-20,22) [10].

Rekanalisering

I en kohort med 494 armvenetromboser rekanaliserte 38 prosent uten sekvele. Faktorer som talte for rekanalisering var kateterassosiert trombose (HR 2,40), trombose begrenset til ett venesegment, distal og dyp lokalisasjon og overflatisk trombose i underarmen. Okklusiv trombose talte imot [34].

Dødelighet

Dødeligheten varierer kraftig med grunnsykdommen. I RIETE var dødeligheten 22,6 per 100 pasientår ved kateterassosiert og 55,9 ved ikke kateterassosiert armvenetrombose hos kreftpasienter [15]. I metaanalysen av Valeriani var total dødelighet 9 prosent (95 prosent KI 5-15) over median 13 måneder [9].

Forebygging

AVF 2026 anbefaler mot intermitterende kompresjon som eneste profylakse, og mot rutinemessig profylakse med antikoagulantia hos pasienter med langtidskateter (sterk anbefaling, evidensnivå A). Profylakse med antikoagulantia anbefales imidlertid for pasienter med moderat til høy risiko for VTE og langtidskateter, etter avveining mellom trombose- og blødningsrisiko (evidensnivå B) [1]. I DVT FREE-registeret fikk bare 20 prosent av pasientene med armvenetrombose som manglet kontraindikasjon profylakse ved diagnose [14]. For innlagte pasienter, se tromboseprofylakse ved akutt medisinsk sykdom. Risikofaktorene (grovt kateter, mange lumen) taler for tynt kateter med få lumen, og hos kreftpasienter med PICC var kateter-til-vene-kvotient over 45 prosent knyttet til dobbelt så høy risiko [1].

Spesielle situasjoner

• Nyresvikt: enoksaparin krever dosereduksjon ved kreatininclearance 15-30 mL/min. Apiksaban brukes med forsiktighet ved 15-29 og anbefales ikke under 15 eller ved dialyse [19, 22]. Dialysepasienter med kateter har høy risiko; se hemodialyse.
• Graviditet: DOAK og warfarin skal ikke brukes; rivaroksaban og edoksaban er kontraindisert, apiksaban bør unngås. LMH brukes [36, 37, 22]. Se venøs tromboembolisme under graviditet. Underlag spesifikt for armvenetrombose under graviditet er ikke identifisert.
• Barn: håndteres ved barnekoagulasjonssenter. Kateterassosiert trombose er vanlig i gruppen, apiksaban har pediatrisk indikasjon fra 28 dagers alder (vektbasert dosering), men dosering og varighet skiller seg fra voksne og beskrives ikke her [22].
• Dialysetilgang og sentral venestenose: trombose ved dialysetilgang og sentral venestenose som krever stenting har ikke eget underlag i AVF 2026 eller CHEST 2012 som brukes her og vurderes av karkirurg eller intervensjonsradiolog.
• Antifosfolipidsyndrom: DOAK anbefales ikke; warfarin er førstevalg, særlig ved trippelpositivitet [22].
• Heparinindusert trombocytopeni: mistenk ved trombocyttfall med ny trombose hos pasient med heparineksponering og kateter [1, 19].
• Trombose i vena jugularis interna: ved symptomer fra hodet, se cerebral sinustrombose.
• Behandling før inngrep og ved blødning: se DOAK ved blødning og før inngrep.

Oppfølging

Region Stockholm angir at alle pasienter med armvenetrombose følges opp ved koagulasjonspoliklinikk [17]. Ved kontroll etter 3 måneder vurderes symptomer, kateter- og kreftstatus, blødning og tegn på posttrombotisk syndrom, og det tas stilling til fortsatt antikoagulasjon. Ved vedvarende symptomer etter trombefjerning anbefaler AVF kateterbåren venografi for å vurdere stenose eller kompresjon (sterk anbefaling, konsensus) [1].

Omstridte punkter og kunnskapshull

• DOAK mot LMH mot vitamin K-antagonist ved armvenetrombose: ingen randomiserte sammenligninger. Anbefalingen om faktor Xa-hemmere i AVF 2026 har evidensnivå B, men bygger på konsensus og ekstrapolering fra beinvenetrombose [1, 8, 9].
• Trombolyse og kirurgi ved Paget-Schroetter: observasjonelle data med utvalgsskjevhet og svært lav sikkerhet i underlaget i metaanalysene [7, 12].
• Varighet ved uprovosert trombose: CHEST 2012 fraråder forlenget behandling. AVF 2026 angir minst 3 måneder og utredning av underliggende årsak, men tar ikke stilling til forlengelse uten kreft eller kateter. RIETE viser få residiv etter seponert behandling [1, 2, 15].
• Isolert brakialisvenetrombose: usikkert behov for full antikoagulasjon [2].
• CT-venografi mot MR-venografi: AVF foretrekker MR på grunn av lite evidens for CT [1].
• Constans-poengsummens ytelse er moderat (AUC 0,67-0,77) og dikotomiseringen skiller seg fra originalen [1, 3].
• Behandling av elektrodetrombose mangler egne anbefalinger [13].
• Eldre og nyere retningslinjer: CHEST 2012 er den siste CHEST-retningslinjen som ligger til grunn for enkeltpåstander her, og ESVS 2021 og CHEST 2021 (Stevens et al.) brukes ikke som kilder.

Svensk tilgjengelighet og praksis

• En nasjonal svensk retningslinje for armvenetrombose er ikke identifisert. Region Stockholms behandlingshåndbok i akutt indremedisin har et eget kapittel, «Djup ventrombos (DVT) i arm», med følgende innhold: ultralyd som førstehåndsundersøkelse, CT thorax med kontrast ved proksimal trombose, kateter bør fjernes hvis mulig, og primær armvenetrombose ved thoracic outlet-syndrom håndteres med LMH i påvente av kirurgi eller trombolyse innen 14 dager samt oppfølging ved koagulasjonspoliklinikk [17].
• Apiksaban (Eliquis) er sentralt godkjent via EMA, og opplysningene om dosering og kontraindikasjoner ovenfor kommer fra den europeiske preparatomtalen [22]. Rivaroksaban (Xarelto) og edoksaban (Lixiana) er likeledes sentralt godkjent [36, 37]. Enoksaparin (Klexane) og dalteparin (Fragmin) er nasjonalt godkjente LMH; dosene for enoksaparin ovenfor følger en britisk preparatomtale [19], og doser, nyrejustering og pakninger kontrolleres mot FASS. Pakninger og subsidiering endres ofte: kontroller gjeldende status hos FASS, TLV og Läkemedelsverket.
• Trombolyse og ribbeinsreseksjon krever karkirurgisk eller intervensjonell kompetanse som ikke finnes ved alle sykehus. Tidlig kontakt med karkirurgisk vakt ved mistenkt Paget-Schroetter er rimelig, fordi tidsvinduene i retningslinjene er 14-21 dager [1, 2, 17].

Kilder

1. Malgor RD, Etkin Y, Mouawad NJ et al. The American Venous Forum clinical practice guideline on the care of patients with upper extremity deep venous thrombosis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2026. PMID: 41780672
2. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012. PMID: 22315268
3. Constans J, Salmi LR, Sevestre-Pietri MA et al. A clinical prediction score for upper extremity deep venous thrombosis. Thromb Haemost 2008. PMID: 18217155
4. Kleinjan A, Di Nisio M, Beyer-Westendorf J et al. Safety and feasibility of a diagnostic algorithm combining clinical probability, d-dimer testing, and ultrasonography for suspected upper extremity deep venous thrombosis: a prospective management study. Ann Intern Med 2014. PMID: 24687068
5. Patel P, Braun C, Patel P et al. Diagnosis of deep vein thrombosis of the upper extremity: a systematic review and meta-analysis of test accuracy. Blood Adv 2020. PMID: 32511715
6. Lyman GH, Carrier M, Ay C et al. American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv 2021. PMID: 33570602
7. Hoexum F, Hoebink M, Coveliers HME et al. Management of Paget-Schroetter syndrome: a systematic review and meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2023. PMID: 37678659
8. Espitia O, Raimbeau A, Planquette B et al. A systematic review and meta-analysis of the incidence of post-thrombotic syndrome, recurrent thromboembolism, and bleeding after upper extremity vein thrombosis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2024. PMID: 37717788
9. Valeriani E, Di Nisio M, Porceddu E et al. Anticoagulant treatment for upper extremity deep vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2022. PMID: 34846783
10. Hervé H, Toquet C, Ploton G et al. Prevalence of post-thrombotic syndrome in a cohort of upper extremity vein thrombosis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2022. PMID: 33894342
11. Illig KA, Donahue D, Duncan A et al. Reporting standards of the Society for Vascular Surgery for thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg 2016. PMID: 27565607
12. Feinberg J, Nielsen EE, Jakobsen JC. Thrombolysis for acute upper extremity deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 29226949
13. Duijzer D, de Winter MA, Nijkeuter M et al. Upper extremity deep vein thrombosis and asymptomatic vein occlusion in patients with transvenous leads: a systematic review and meta-analysis. Front Cardiovasc Med 2021. PMID: 34490367
14. Joffe HV, Kucher N, Tapson VF et al. Upper-extremity deep vein thrombosis: a prospective registry of 592 patients. Circulation 2004. PMID: 15353493
15. Debourdeau P, Espitia O, Mazzolai L et al. Clinical outcomes of upper-extremity deep vein thrombosis according to cancer status and catheter association: a RIETE registry analysis. J Thromb Haemost 2026. PMID: 42705547
16. Keller RE, Croswell DP, Medina GIS et al. Paget-Schroetter syndrome in athletes: a comprehensive and systematic review. J Shoulder Elbow Surg 2020. PMID: 32868012
17. Region Stockholm. Akut internmedicin behandlingshandbok: Djup ventrombos (DVT) i arm. Regionalt kunskapsstöd för vårdgivare, version läst 2026-10-29.
18. Expert Panel on Vascular Imaging, Desjardins B, Hanley M et al. ACR Appropriateness Criteria: suspected upper extremity deep vein thrombosis. J Am Coll Radiol 2020. PMID: 32370975
19. Clexane Forte (enoxaparin), Summary of Product Characteristics. Sanofi, brittisk produktresumé (Klexane i Sverige), reviderad 2022-02-06 (avsnitt 4.2, 4.3 och 4.4), läst 2026-10-29.
20. Ortel TL, Neumann I, Ageno W et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020. PMID: 33007077
21. Wang TF, Kou R, Carrier M, Delluc A. Management of catheter-related upper extremity deep vein thrombosis in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2024. PMID: 38065528
22. Eliquis (apixaban), produktresumé. European Medicines Agency, EPAR-produktinformation (avsnitt 4.2, 4.3, 4.4 och 4.5), läst 2026-10-29.
23. Agnelli G, Becattini C, Meyer G et al. Apixaban for the treatment of venous thromboembolism associated with cancer. N Engl J Med 2020. PMID: 32223112
24. Raskob GE, van Es N, Verhamme P et al. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med 2018. PMID: 29231094
25. Kovacs MJ, Kahn SR, Rodger M et al. A pilot study of central venous catheter survival in cancer patients using low-molecular-weight heparin (dalteparin) and warfarin without catheter removal for the treatment of upper extremity deep vein thrombosis (the Catheter Study). J Thromb Haemost 2007. PMID: 17488349
26. Young AM, Marshall A, Thirlwall J et al. Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol 2018. PMID: 29746227
27. Davies GA, Lazo-Langner A, Gandara E et al. A prospective study of rivaroxaban for central venous catheter associated upper extremity deep vein thrombosis in cancer patients (Catheter 2). Thromb Res 2018. PMID: 28416213
28. Karaolanis G, Antonopoulos CN, Koutsias SG et al. A systematic review and meta-analysis for the management of Paget-Schroetter syndrome. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2021. PMID: 33540134
29. de Kleijn RJCMF, Schropp L, Westerink J et al. Timing of thoracic outlet decompression after thrombolysis for primary upper extremity deep venous thrombosis: a systematic review. Ann Vasc Surg 2020. PMID: 32035261
30. Yuen HLA, Tan E, Tran H, Chunilal SD. Idiopathic upper extremity deep vein thrombosis: a systematic review. Eur J Haematol 2022. PMID: 36053912
31. Piazza G, Krishnathasan D, Hamade N et al. Superficial vein thrombosis: a review. JAMA 2025. PMID: 40952730
32. Yuen HLA, Fang W, Tran H, Chunilal SD. Cannula provoked upper extremity superficial vein thrombophlebitis: are we overtreating? Intern Med J 2022. PMID: 36326238
33. Thiyagarajah K, Ellingwood L, Endres K et al. Post-thrombotic syndrome and recurrent thromboembolism in patients with upper extremity deep vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Thromb Res 2019. PMID: 30553163
34. Ploton G, Brebion N, Guyomarch B et al. Predictive factors of venous recanalization in upper-extremity vein thrombosis. PLoS One 2021. PMID: 33983979
35. Masini M, Toma M, Spallarossa P et al. Direct oral anticoagulants for cancer-associated venous thromboembolism. Curr Oncol Rep 2023. PMID: 37278934
36. Xarelto (rivaroxaban), produktresumé. European Medicines Agency, EPAR-produktinformation (avsnitt 4.2, 4.3, 4.4, 4.5 och 4.6), läst 2026-10-29.
37. Lixiana (edoxaban), produktresumé. European Medicines Agency, EPAR-produktinformation (avsnitt 4.2, 4.3, 4.4, 4.5 och 4.6), läst 2026-10-29.