Trombolyse ved lungeemboli: indikasjoner og gjennomføring

Sammendrag

Systemisk trombolyse er førstevalg ved akutt lungeemboli med hemodynamisk ustabilitet, det vil si hjertestans, obstruktivt sjokk eller vedvarende hypotensjon, forutsatt at blødningsrisikoen ikke er for høy. Behandlingen skal ikke forsinkes av transport til CT hvis en ustabil pasient har høy klinisk sannsynlighet for lungeemboli og ekkokardiografi viser akutt belastning av høyre ventrikkel. Standardregimet for alteplase er 100 mg intravenøst over 2 timer, vanligvis 10 mg som bolus fulgt av 90 mg infusjon. Ved kroppsvekt under 65 kg skal totaldosen ikke overstige 1,5 mg/kg [17].

Normotensive pasienter med dysfunksjon i høyre ventrikkel og forhøyet troponin har intermediær høy risiko. De skal overvåkes på en enhet der akutt reperfusjonsbehandling kan gjennomføres, men rutinemessig primær trombolyse anbefales ikke. I PEITHO reduserte tenekteplase den sammensatte risikoen for død eller hemodynamisk dekompensasjon fra 5,6 til 2,6 prosent, men økte større ekstrakraniell blødning fra 1,2 til 6,3 prosent og hemoragisk hjerneslag fra 0,2 til 2,0 prosent [1]. Trombolyse gis i denne gruppen som redningsbehandling ved sirkulatorisk forverring.

Kateterbasert trombolyse, mekanisk trombektomi eller kirurgisk embolektomi bør vurderes når systemisk trombolyse er kontraindisert, har mislyktes eller vurderes som for langsom ved raskt progredierende sjokk. Valget skal om mulig tas tverrfaglig. Kateterbehandling krever særskilt kompetanse og har foreløpig et svakere randomisert evidensgrunnlag enn systemisk trombolyse.

Bakgrunn og behandlingsprinsipp

Lungeemboli kan raskt øke pulmonal vaskulær motstand. Den akutt trykkbelastede høyre ventrikkelen dilateres, får svekket kontraktilitet og kan ikke opprettholde fyllingen av venstre ventrikkel. Systemisk hypotensjon svekker samtidig koronarperfusjonen til høyre ventrikkel, noe som skaper en selvforsterkende spiral med iskemi, ytterligere svikt i høyre ventrikkel og hjertestans.

Trombolytiske legemidler aktiverer plasminogen og framskynder fibrinnedbrytningen. Sammenlignet med antikoagulasjon alene gir trombolyse raskere reduksjon av trombebyrde og pulmonalarterietrykk samt raskere bedring av funksjonen i høyre ventrikkel. Gevinsten må veies mot risikoen for alvorlig blødning, framfor alt intrakraniell blødning.

I en metaanalyse av 15 randomiserte studier med 2 057 pasienter var mortaliteten 2,3 prosent etter trombolyse og 3,9 prosent med heparin alene. Trombolyse reduserte lungeembolirelatert mortalitet og behovet for behandlingseskalering, men økte større blødning fra 3,6 til 9,9 prosent og fatal eller intrakraniell blødning fra 0,3 til 1,7 prosent. Når studier som inkluderte høyrisikopasienter ble ekskludert, var mortalitetsgevinsten ikke lenger statistisk signifikant [2].

Det er derfor den hemodynamiske konsekvensen av embolien, ikke emboliens anatomiske størrelse eller betegnelsen massiv, som avgjør indikasjonen. En bilateral eller sentral lungeemboli hos en normotensiv pasient er ikke i seg selv en indikasjon for trombolyse.

Risikovurdering før trombolyse

Høyrisikolungeemboli

Akutt lungeemboli klassifiseres som høyrisiko ved noe av følgende [3]:

• Hjertestans med behov for hjerte-lunge-redning.
• Obstruktivt sjokk, definert som systolisk blodtrykk under 90 mmHg eller behov for vasopressor for å holde blodtrykket på minst 90 mmHg til tross for adekvat fylling, sammen med tegn på organhypoperfusjon.
• Vedvarende hypotensjon, definert som systolisk blodtrykk under 90 mmHg eller et blodtrykksfall på minst 40 mmHg i mer enn 15 minutter, som ikke forklares av nyoppstått arytmi, hypovolemi eller sepsis.

Høyrisikolungeemboli er hovedindikasjonen for systemisk trombolyse. Absolutte og relative kontraindikasjoner skal vurderes, men ved umiddelbart livstruende sjokk kan en kontraindikasjon som normalt betraktes som absolutt, måtte revurderes.

Intermediær risiko

Normotensive pasienter deles inn etter kliniske risikomarkører, funksjon i høyre ventrikkel og myokardskade.

Dysfunksjon i høyre ventrikkel kan påvises med ekkokardiografi eller CT. Relevante funn er blant annet dilatasjon av høyre ventrikkel, forhøyet forhold mellom diameteren i høyre og venstre ventrikkel, nedsatt kontraktilitet i høyre ventrikkel og septal utflating. Troponinstigning viser myokardskade, men er ikke alene indikasjon for trombolyse. Intermediær lav risiko innebærer at høyst én av de to markørene dysfunksjon i høyre ventrikkel og forhøyet troponin er positiv.

I PEITHO omfattet det sammensatte primære effektmålet død eller hemodynamisk dekompensasjon innen sju dager. Utfallet ble redusert med tenekteplase, men uten signifikant mortalitetsgevinst og med tydelig økt risiko for større blødning og hjerneslag [1]. En senere metaanalyse av moderne trombolytika ved lungeemboli med intermediær risiko fant ingen sikker reduksjon av sykehusmortalitet. Trombolyse reduserte behovet for vasopressor og sekundær trombolyse, men økte risikoen for intrakraniell blødning [4].

Rutinemessig primær trombolyse anbefales derfor ikke ved intermediær høy risiko. Pasienten skal i stedet følges med kontinuerlig overvåking i den fasen der sirkulatorisk forverring er mest sannsynlig. Økende takykardi, fallende blodtrykk, stigende laktat, svekket perifer perfusjon, økende oksygenbehov, synkope eller progredierende svikt i høyre ventrikkel skal utløse umiddelbar ny vurdering.

Primær trombolyse er ikke vist å forebygge langvarig funksjonsnedsettelse. Ved langtidsoppfølging av PEITHO ble det ikke sett forskjell i mortalitet, vedvarende dyspné, dysfunksjon i høyre ventrikkel eller kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon mellom trombolyse og placebo [5].

flowchart TD
A["Bekreftet eller sterkt<br>mistenkt akutt lungeemboli"] --> B["Vurder sirkulasjon<br>og blødningsrisiko"]
B -->|"Hjertestans, sjokk eller<br>vedvarende hypotensjon"| C["Høyrisikolungeemboli"]
B -->|"Normotensiv"| D["Vurder PESI, høyre ventrikkel<br>og troponin"]
C --> E["Systemisk trombolyse<br>om mulig"]
C -->|"Trombolyse kontraindisert<br>eller mislykket"| F["Kateterbehandling eller<br>kirurgisk embolektomi"]
D -->|"Dysfunksjon i høyre ventrikkel<br>og troponinstigning"| G["Intermediær høy risiko"]
D -->|"Øvrige funn"| H["Antikoagulasjon<br>etter risikoklasse"]
G --> I["Overvåking og<br>antikoagulasjon"]
I -->|"Hemodynamisk forverring"| E
I -->|"Stabilt forløp"| H

Utredning før akutt reperfusjon

Diagnostikk hos sirkulatorisk ustabil pasient

CT-angiografi av lungearteriene er førstevalget når undersøkelsen kan gjennomføres uten farlig forsinkelse eller transport. Hos en pasient som er for ustabil for transport, er ekkokardiografi ved sengekanten sentral. Uttalt akutt belastning av høyre ventrikkel hos en pasient med høy klinisk sannsynlighet for lungeemboli kan berettige umiddelbar reperfusjonsbehandling, særlig hvis andre årsaker til sjokk er vurdert som usannsynlige [3,6].

Fravær av belastning av høyre ventrikkel taler sterkt mot lungeemboli som årsak til sirkulasjonskollaps. Ekkokardiografi kan samtidig identifisere differensialdiagnoser som tamponade, akutt svikt i venstre ventrikkel eller aortapatologi. Ultralyd som viser proksimal dyp venetrombose, kan styrke diagnosen når thoraxdiagnostikk ikke er mulig.

Prøvetakingen bør omfatte blodstatus, trombocytter, INR, APTT, kreatinin, leverstatus, blodtyping, troponin, laktat og fibrinogen. Prøvetakingen må ikke forsinke livreddende behandling. Kontroller tidspunktet for siste dose lavmolekylært heparin, direktevirkende oralt antikoagulasjonsmiddel eller warfarin.

Differensialdiagnoser

Før trombolyse gis uten sikker radiologisk diagnose, skal følgende aktivt vurderes:

• Akutt aortasyndrom.
• Hjerteinfarkt med kardiogent sjokk.
• Perikardtamponade.
• Trykkpneumothorax.
• Sepsis med distributivt sjokk.
• Hypovolemisk eller hemoragisk sjokk.
• Akutt mekanisk klaffkomplikasjon.
• Kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon med dekompensert svikt i høyre ventrikkel.

Tegn på kronisk tromboembolisk sykdom er lang symptomvarighet, hypertrofi av høyre ventrikkel, svært høyt estimert pulmonalarterietrykk uten uttalt akutt sjokk, bronkialarteriehypertrofi, organiserte veggnære tromber, karwebber og mosaikkperfusjon. Trombolyse har liten effekt på organisert kronisk trombemateriale [6].

Kontraindikasjoner og blødningsrisiko

Kontraindikasjoner må vurderes i forhold til den umiddelbare dødsrisikoen. Grensene varierer mellom retningslinjer og lokale protokoller [3,7].

Nylig kirurgi innebærer varierende risiko avhengig av operasjonsområde, hemostase og mulighet for lokal blødningskontroll. Rapporterte kasusserier har vist særlig høy blødningsrisiko i den første uken etter større kirurgi [7]. Ved sterk kontraindikasjon bør mekanisk kateterbasert trombektomi eller kirurgisk embolektomi diskuteres umiddelbart.

Alvorlig ukontrollert hypertensjon skal behandles før trombolyse hvis pasientens tilstand tillater det. Unngå nye arteriepunksjoner, intramuskulære injeksjoner, sentralvenøse tilganger i ikke-komprimerbare kar og urinkateterisering etter at trombolyse er startet, hvis tiltakene ikke er absolutt nødvendige.

Gjennomføring av systemisk trombolyse

Forberedelser

Aktiver om mulig sykehusets tverrfaglige lungeemboliteam. Ansvarlig lege skal samtidig:

1. Sikre indikasjon og dokumentere hemodynamiske kriterier.
2. Vurdere kontraindikasjoner og tidspunktet for siste antikoagulasjonsdose.
3. Informere pasient eller pårørende når situasjonen tillater det.
4. Sørge for kontinuerlig EKG-, blodtrykks- og saturasjonsovervåking.
5. Sikre to perifere venetilganger og tilgang til blodprodukter.
6. Kontakte intervensjonsradiologi, kardiologi, thoraxkirurgi og intensivmedisin tidlig hvis behandlingssvikt er mulig.

En vanlig perifer venetilgang er tilstrekkelig for systemisk alteplase. Sentral tilgang eller kateter i lungearterien bedrer ikke effekten.

Trombolytisk behandling

For systemisk behandling er alteplase det best etablerte alternativet. Tenekteplase, som ble brukt i PEITHO, er ikke godkjent for lungeemboli og inngår derfor ikke i dosetabellen. Halvdoseregimer er studert, men studiene er små og har brukt varierende risikodefinisjoner og effektmål. MOPETT rapporterte mindre pulmonal hypertensjon etter redusert alteplasedose, men resultatene er ikke tilstrekkelige for å erstatte standarddose ved høyrisikolungeemboli [9]. Redusert dose kan vurderes individuelt ved svært høy blødningsrisiko når alternativ reperfusjon ikke er umiddelbart tilgjengelig, men dette er ikke en like godt validert strategi.

Samtidig antikoagulasjon

Ved høyrisikolungeemboli foretrekkes vanligvis intravenøst ufraksjonert heparin, fordi behandlingen kan stoppes raskt og styres med APTT. Pågående heparininfusjon pauses normalt under alteplaseinfusjonen. Etter avsluttet trombolyse kontrolleres APTT. Heparin kan gjenoppstartes uten ny bolus når APTT har falt til mindre enn omtrent to ganger øvre normalgrense, i henhold til lokal protokoll [7].

Hvis pasienten nylig har fått terapeutisk dose lavmolekylært heparin eller et direktevirkende oralt antikoagulasjonsmiddel, øker blødningsrisikoen. Ved umiddelbart livstruende sjokk kan trombolyse likevel være nødvendig, men mekanisk eller kirurgisk behandling kan være fordelaktig hvis den er umiddelbart tilgjengelig.

Hemodynamisk støtte

Gi oksygen ved hypoksemi. Unngå rutinemessig store væskebolus, fordi dilatasjon av høyre ventrikkel kan forverres og fyllingen av venstre ventrikkel avta. En forsiktig væskeprovokasjon kan vurderes ved mistanke om lav fylling, men skal avbrytes raskt hvis blodtrykk og perfusjon ikke bedres.

Noradrenalin er vanligvis førstevalg som vasopressor ved hypotensjon. Intubasjon kan forårsake plutselig sirkulasjonskollaps gjennom redusert venøs tilbakestrømning og økt intratorakalt trykk. Hvis invasiv ventilasjon er nødvendig, skal vasopressor, erfaren luftveiskompetanse og plan for umiddelbar sirkulasjonsstabilisering være på plass.

Hjertestans

Lungeemboli bør mistenkes ved hjertestans med noe av følgende:

• Pulsløs elektrisk aktivitet.
• Kjent venøs tromboembolisme.
• Akutt dyspné eller synkope før kollaps.
• Belastning av høyre ventrikkel på ultralyd.
• Tydelige risikofaktorer for trombose.

Systemisk trombolyse bør vurderes når lungeemboli er bekreftet eller sterkt mistenkt. Trombolyse anbefales ikke rutinemessig ved hjertestans av uklar årsak [6].

Optimalt alteplaseregime under hjerte-lunge-redning er ikke fastslått. Farmakokinetikken skiller seg fra den ved spontan sirkulasjon, og både raskt bolusregime og infusjon er foreslått [8]. Etter gitt trombolyse bør gjenopplivingen fortsette i en forlenget periode hvis reversibel lungeemboli fortsatt vurderes som sannsynlig. Kontakt samtidig senter med mulighet for kirurgisk embolektomi eller venoarteriell ekstrakorporal membranoksygenering (VA-ECMO).

Graviditet og postpartumperiode

Graviditet er ikke en absolutt kontraindikasjon når lungeembolien forårsaker sjokk eller hjertestans. Alteplase passerer ikke placenta i klinisk betydningsfullt omfang, men maternell blødning kan bli omfattende, særlig i tilknytning til fødsel.

En systematisk oversikt over publiserte tilfeller av alvorlig lungeemboli under graviditet eller postpartum rapporterte 94 prosent maternell overlevelse etter trombolyse. Større blødning forekom hos omtrent 18 prosent under graviditet og 58 prosent postpartum [10]. Ved ustabilitet under graviditet kan systemisk trombolyse derfor være berettiget. I de første døgnene etter fødsel bør mekanisk kateterbasert trombektomi eller kirurgisk embolektomi prioriteres når slik behandling er umiddelbart tilgjengelig og pasientens sirkulasjon tillater det.

Beslutningen bør tas sammen med obstetriker, anestesilege, hematolog, intervensjonist og thoraxkirurg.

Kateterbasert trombolyse og andre reperfusjonsmetoder

Kateterbasert trombolyse tilfører en lavere dose alteplase direkte i en eller begge lungearteriene, iblant med ultralydassistanse. Metoden kan vurderes ved:

• Høyrisikolungeemboli der systemisk trombolyse er kontraindisert.
• Vedvarende eller tilbakevendende sjokk etter systemisk trombolyse.
• Lungeemboli med intermediær høy risiko, hemodynamisk forverring og svært høy risiko for systemisk blødning.
• Situasjoner der et erfarent team vurderer at mekanisk og lokal behandling gir bedre risikoprofil.

Det randomiserte grunnlaget er begrenset. En Cochrane-oversikt fant bare én liten randomisert studie med 59 pasienter og kunne ikke fastslå noen sikker forskjell i mortalitet, større blødning eller liggetid sammenlignet med heparin [11].

SEATTLE II brukte totalt 24 mg alteplase hos 150 pasienter og viste redusert dilatasjon av høyre ventrikkel og lavere pulmonalarterietrykk. Studien manglet kontrollgruppe, 10 prosent hadde moderat eller alvorlig blødning, og ingen hadde intrakraniell blødning [12]. I OPTALYSE ble forholdet mellom høyre og venstre ventrikkel bedret med doser fra 4 til 12 mg per lunge over 2 til 6 timer. Større blødning forekom hos 4 prosent, og én behandlingsrelatert intrakraniell blødning ble rapportert [13].

En nettverksmetaanalyse antydet lavere mortalitet og mindre intrakraniell blødning med kateterbasert trombolyse enn med systemisk trombolyse, men resultatene ble hovedsakelig drevet av observasjonsstudier og kan påvirkes av betydelig seleksjonsbias [14]. Kateterbasert trombolyse skal derfor ikke automatisk erstatte raskt tilgjengelig systemisk trombolyse hos en pasient med sjokk.

Mekanisk kateterbasert trombektomi uten trombolytikum er særlig relevant ved aktiv blødning eller sterk intrakraniell kontraindikasjon. Kirurgisk embolektomi er et alternativ ved sentralt beliggende, tilgjengelig trombe, kontraindisert trombolyse, trombe som passerer gjennom et åpenstående foramen ovale eller behandlingssvikt. VA-ECMO kan brukes som bro til definitiv reperfusjon, men bør ikke betraktes som eneste embolibehandling [15].

Overvåking, komplikasjoner og behandlingssvikt

Under og etter trombolyse kreves kontinuerlig sirkulasjonsovervåking og gjentatte vurderinger av nevrologisk status, innstikksteder, hud, urin og gastrointestinal blødning. Kontroller blodstatus, APTT, INR og fibrinogen ved blødningsmistanke eller uventet sirkulasjonsforverring.

Ved alvorlig blødning:

1. Avbryt trombolyse og antikoagulasjon.
2. Komprimer tilgjengelige blødningskilder.
3. Bestill akutt CT ved nevrologiske symptomer.
4. Kontakt transfusjonsmedisin, hematolog og relevant kirurg.
5. Korriger hypofibrinogenemi og øvrig koagulopati med målrettet blodprodukt eller konsentratbehandling i henhold til lokal protokoll.
6. Vurder antifibrinolytisk behandling ved ukontrollert livstruende blødning etter spesialistvurdering.

Klinisk bedring etter systemisk trombolyse vurderes ut fra stigende blodtrykk, redusert vasopressorbehov, bedret perifer perfusjon, fallende laktat og stabilisert gassutveksling. Rutinemessig umiddelbar kontroll med CT er ikke nødvendig hos en tydelig bedret pasient.

Vedvarende sjokk etter trombolyse kan skyldes utilstrekkelig reperfusjon, irreversibel skade på høyre ventrikkel, tilbakevendende embolisering, blødning, sepsis, pneumothorax eller feil diagnose. Gjentatt systemisk trombolyse er ufullstendig studert og medfører høy blødningsrisiko. Ved vedvarende sentral obstruksjon bør kateterbasert eller kirurgisk embolektomi vanligvis prioriteres framfor en andre full systemdose [6].

Oppfølging og prognose

Etter stabilisering fortsetter terapeutisk antikoagulasjon i henhold til ordinære retningslinjer for lungeemboli. Trombolyse reduserer ikke behovet for fullstendig antikoagulasjonsbehandling. Behandlingstiden bestemmes av om embolien var provosert, om det foreligger vedvarende risikofaktorer, samt pasientens residiv- og blødningsrisiko.

Før utskrivning skal oksygenering, mobiliseringsevne, blødninger, nyrefunksjon og valg av langsiktig antikoagulasjonsmiddel vurderes. Informer om å søke akutt hjelp ved nyoppstått dyspné, synkope, brystsmerter, fokalnevrologiske symptomer eller tegn på blødning.

Klinisk oppfølging etter omtrent 3 måneder bør vurdere dyspné, funksjonsnivå, etterlevelse og blødningskomplikasjoner. Vedvarende anstrengelsesdyspné begrunner ekkokardiografi og ved behov videre utredning for kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon. Etter lungeemboli med intermediær risiko rapporterer omtrent en tredjedel en viss langvarig funksjonsbegrensning, mens bekreftet kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon er betydelig sjeldnere [5]. Ufullstendig ekkokardiografisk restitusjon etter 6 måneder er assosiert med større risiko for sene følgetilstander [16].

Kilder

1. Meyer G et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. New England Journal of Medicine 2014. PMID: 24716681
2. Marti C et al. Systemic thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal 2015. PMID: 24917641
3. Konstantinides SV et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society. European Heart Journal 2020. PMID: 31504429
4. Mathew D et al. Systemic thrombolysis with newer thrombolytics vs anticoagulation in acute intermediate risk pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovascular Disorders 2023. PMID: 37770910
5. Konstantinides SV et al. Impact of Thrombolytic Therapy on the Long-Term Outcome of Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. Journal of the American College of Cardiology 2017. PMID: 28335835
6. Condliffe R et al. Management dilemmas in acute pulmonary embolism. Thorax 2014. PMID: 24343784
7. Ochani RK et al. Evolving paradigm of thrombolysis in pulmonary embolism: Comprehensive review of clinical manifestations, indications, recent advances and guideline. World Journal of Clinical Cases 2023. PMID: 36970000
8. Bakkum MJ et al. Accelerated treatment with rtPA for pulmonary embolism induced circulatory arrest. Thrombosis Research 2021. PMID: 33971387
9. Sharifi M et al. Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis from the MOPETT Trial. American Journal of Cardiology 2013. PMID: 23102885
10. Martillotti G et al. Treatment options for severe pulmonary embolism during pregnancy and the postpartum period: a systematic review. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2017. PMID: 28805341
11. Harvey JJ et al. Catheter-directed therapies for the treatment of high risk massive and intermediate risk submassive acute pulmonary embolism. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35938605
12. Piazza G et al. A Prospective, Single-Arm, Multicenter Trial of Ultrasound-Facilitated, Catheter-Directed, Low-Dose Fibrinolysis for Acute Massive and Submassive Pulmonary Embolism: The SEATTLE II Study. JACC Cardiovascular Interventions 2015. PMID: 26315743
13. Tapson VF et al. A Randomized Trial of the Optimum Duration of Acoustic Pulse Thrombolysis Procedure in Acute Intermediate-Risk Pulmonary Embolism: The OPTALYSE PE Trial. JACC Cardiovascular Interventions 2018. PMID: 30025734
14. Planer D et al. Catheter-directed thrombolysis compared with systemic thrombolysis and anticoagulation in patients with intermediate- or high-risk pulmonary embolism: systematic review and network meta-analysis. CMAJ 2023. PMID: 37336568
15. Goldberg JB et al. Surgical Management and Mechanical Circulatory Support in High-Risk Pulmonary Embolisms: Historical Context, Current Status, and Future Directions. Circulation 2023. PMID: 36688837
16. Barco S et al. Incomplete echocardiographic recovery at 6 months predicts long-term sequelae after intermediate-risk pulmonary embolism. Clinical Research in Cardiology 2019. PMID: 30564950
17. Actilyse (alteplas). Produktresumé, avsnitt 4.2 Dosering, lungemboli. Boehringer Ingelheim, senast uppdaterad maj 2026 (läst 2026-09-27).