Det som avgjør utfallet ved en SVK-innleggelse, bestemmes før nålen settes: valget av innstikksted, at ultralyd brukes gjennom hele punksjonen, og at maksimal barrieresterilitet holdes uten snarveier. Den vanligste alvorlige feilen er å dilatere et kar som viste seg å være en arterie; alt i teknikken har som formål at det aldri skal skje, og at kateteret ikke skal bli pasientens neste infeksjonsfokus.

Indikasjoner

Infusjon av karirriterende løsninger: vasopressorer, konsentrert kalium, cytostatika, parenteral ernæring.
Behov for flere samtidige, uforenlige infusjoner.
Hemodialyse, plasmaferese eller annen ekstrakorporal behandling (krever grovt dialysekateter, ikke et vanlig trelumenkateter).
Måling av sentralt venetrykk og sentralvenøs oksygenmetning.
Gjentatt blodprøvetaking under intensivbehandling.
Uttømte perifere venemuligheter ved langvarig intravenøs behandling.

Behovet for sentral tilgang er i seg selv ingen indikasjon for akutt innleggelse i en ustabil situasjon: intraossøs tilgang eller grov perifer nål overbygger til forholdene er under kontroll.

Kontraindikasjoner

Ved livstruende tilstander er samtlige kontraindikasjoner relative, men de styrer hvilket innstikksted som velges.

Infeksjon, brannskade eller traume over innstikkstedet.
Trombose eller kjent stenose i målkaret.
Koagulopati eller pågående antikoagulasjonsbehandling: velg et komprimerbart kar (v. jugularis interna eller v. femoralis), ikke v. subclavia. Grenseverdier for INR og trombocytter før innleggelse varierer mellom regioner og virksomheter. Følg lokal rutine.
Uttalt lungesykdom eller kontralateral pneumothorax: unngå subclavia og jugularis på den friske siden, ettersom en pneumothorax da blir dårlig tolerert.
Pasient som ikke kan ligge flatt eller ikke kan samarbeide: vurder sedering, annet leie eller annet kar.

Valg av innstikksted

Kar	Fordeler	Ulemper
V. jugularis interna (høyre)	Best ultralydforhold, rett vei til v. cava superior, komprimerbar ved blødning, lav pneumothoraxrisiko	Ubekvemt for våken pasient, vanskeligere å holde bandasjen ren ved trakeostomi eller mye sekret
V. subclavia	Mest bekvemt for pasienten, mest stabil bandasje, lavest risiko for infeksjon og trombose ved lengre liggetid	Høyest risiko for pneumothorax, karet kan ikke komprimeres ved arteriell punksjon, teknisk vanskeligere med ultralyd
V. femoralis	Raskest og forstyrrer ikke pågående HLR eller luftveisarbeid, ingen pneumothoraxrisiko	Høyest risiko for trombose og kontaminasjon, immobiliserer pasienten

Høyre v. jugularis interna er førstevalget i de fleste situasjoner. V. femoralis er riktig valg ved hjertestans og i den ukontrollerte akuttsituasjonen (men det skal skiftes eller fjernes når situasjonen har stabilisert seg).

Halsens anatomi forfra med de to muskelhodene til sternocleidomastoideus og karene i karotisskjeden — Figur 1. Halsen sett forfra. Musculus sternocleidomastoideus deler seg nedad i et sternalt og et klavikulært hode, som sammen med klavikkelen danner trekanten der v. jugularis interna punkteres. Venen (blå) ligger lateralt for og noe mer overflatisk enn a. carotis communis (rød); nedad forenes den med v. subclavia, som løper bak den midtre tredjedelen av klavikkelen.

Forberedelser og utstyr

SVK-sett med trelumenkateter, vanligvis 7 F. Kateterlengde: høyre v. jugularis interna krever kortest kateter, venstresidige og femorale innleggelser lengre. Kontroller settets lengde mot valgt side.
Ultralydapparat med lineær høyfrekvensprobe, steril probehylse og steril gel.
Klorheksidinsprit 5 mg/mL til huddesinfeksjon. La den lufttørke helt før punksjon.
Maksimalt barrieresterilt utstyr: lue, munnbind, steril frakk, sterile hansker og stor helkroppsduk.
Lidokain 10 mg/mL til lokalanestesi, fysiologisk saltvann til gjennomskylling av alle lumen, suturmateriale eller festeanordning, transparent bandasje.
Overvåking gjennom hele inngrepet: EKG, pulsoksymetri og blodtrykk.

Før punksjonen: kontroller koagulasjonsstatus, gi informasjon og innhent samtykke hvis pasienten er våken, og skann karet med ultralyd før du dekker til: en trombosert eller ikke-komprimerbar vene endrer planen mens det fortsatt er enkelt.

Gjennomføring

Beskrivelsen gjelder høyre v. jugularis interna; prinsippet er det samme for øvrige kar.

Legg pasienten i Trendelenburgs leie 10–15 grader ved innleggelse på halsen eller under kragebeinet. Det fyller venen og reduserer risikoen for luftemboli. Ved femoralisinnleggelse ligger pasienten i stedet flatt med lett utadrotert ben.
Vri hodet lett til motsatt side. Kraftig vridning legger arterien under venen og skal unngås.
Identifiser venen med ultralyd i tverrsnitt: venen er tynnvegget, komprimerbar og ikke-pulserende, arterien rund, pulserende og lar seg ikke klemme sammen. Merk deg hvor arterien ligger i forhold til venen.
Maksimalt barrieresterilt utstyr, huddesinfeksjon, helkroppsduk, steril probehylse.
Lokalbedøvelse i hud og subkutis.
Punkter under kontinuerlig ultralydveiledning og følg nålespissen hele veien ned i karet. Aspirer samtidig som nålen føres frem; fritt mørkt blod med lavt trykk taler for vene.
Fikser nålen, fjern sprøyten og dekk nåleåpningen med fingeren mellom trinnene. Før inn ledevaieren, som skal gli inn uten motstand. Bekreft med ultralyd at ledevaieren ligger i venen, i både tverrsnitt og lengdesnitt.
Kontroller EKG-overvåkingen: ledevaieren må ikke føres dypere enn at arytmier unngås. Slipp aldri taket i ledevaieren.
Gjør et lite hudsnitt ved ledevaieren og før dilatatoren over ledevaieren, bare gjennom hud og subkutis. Dilater aldri før venebeliggenheten er bekreftet.
Træ kateteret over ledevaieren, trekk ut ledevaieren og kontroller at den er hel. Aspirer og skyll alle lumen.
Fikser kateteret, legg transparent bandasje og dokumenter innstikksted, kateterstørrelse, dybde, antall punksjonsforsøk og eventuelle komplikasjoner.

Fire delbilder som viser punksjon med nål, innføring av ledevaier, dilatasjon og til slutt kateter over ledevaieren — Figur 2. Seldingerteknikken. Fra venstre: punksjon av venen med nål og sprøyte under aspirasjon; ledevaieren føres gjennom nålen ned i venen; nålen fjernes og dilatatoren føres over ledevaieren gjennom hud og subkutis; kateteret træs over ledevaieren og ledevaieren trekkes ut. Ledevaieren holdes hele tiden fast med én hånd, og dilatasjonen gjøres først når ledevaierens beliggenhet i venen er bekreftet.

Hvis arterien punkteres

Ved punksjon med tynn nål: trekk ut nålen og komprimer i minst 5–10 minutter. Hvis en dilatator eller et kateter ved en feil er ført inn i arterien, la det bli sittende og kontakt karkirurg eller intervensjonist umiddelbart. Å trekke ut en dilatert arterieskade ukontrollert kan gi massiv blødning eller mediastinalt hematom.

Beliggenhetskontroll

Kateterspissen skal ligge i nedre del av v. cava superior, ved overgangen mot høyre forkammer, parallelt med karveggen, ikke presset mot den. Etter innleggelse på halsen eller under kragebeinet tas røntgen thorax for å kontrollere kateterbeliggenhet og utelukke pneumothorax. Ultralyd av lungen med bevart lungeglidning på begge sider taler sterkt imot pneumothorax og kan brukes direkte ved sengekanten, men erstatter ikke røntgen der lokal rutine krever det. Femoraliskatetre trenger ingen røntgenkontroll.

Komplikasjoner

Komplikasjon	Kommentar
Arteriell punksjon	Vanligst; farlig først når karet er dilatert
Pneumothorax	Fremst ved subclavia, deretter jugularis; kan debutere forsinket
Hematom	Kan gi luftveispåvirkning på halsen; observer hevelse og stridor
Luftemboli	Forebygges med Trendelenburgs leie og ved aldri å forlate et åpent kateter
Arytmi	Av ledevaier eller kateter i forkammeret; trekk tilbake
Feilbeliggenhet	Kateter opp i v. jugularis eller over i kontralateralt kar
Trombose	Vanligst femoralt, minst ved subclavia
Kateterrelatert infeksjon	Se nedenfor
Gjenglemt eller avklippet ledevaier	Tell alltid delene og kontroller ledevaierens lengde

Etterbehandling og oppfølging

Transparent bandasje som tillater daglig inspeksjon av innstikkstedet; skiftes når den løsner, blir fuktig eller tilsølt.
Desinfiser injeksjonsmembranen før hver bruk og hold systemet lukket. Kateterrelaterte infeksjoner stammer oftere fra håndteringen av koblingene enn fra selve innleggelsen.
Revurder behovet for kateteret hver dag og fjern det så snart det ikke trengs. Liggetid er den enkeltfaktoren som betyr mest for infeksjonsrisikoen.
Rutinemessige kateterskift etter tid reduserer ikke infeksjonsrisikoen og anbefales ikke.
Ved feber uten annet fokus hos en pasient med SVK: dyrk blod fra både kateteret og perifert, og vurder om kateteret skal fjernes. Uttalt sepsis, septisk sjokk eller puss ved innstikkstedet taler for umiddelbar fjerning.
Ved fjerning: legg pasienten flatt eller i lett Trendelenburgs leie, be pasienten holde pusten i utåndingsstilling under selve uttrekningen, komprimer og legg en tett bandasje. Luftemboli inntreffer oftere ved fjerning enn ved innleggelse.

Vanlige fallgruver

Å dilatere før ledevaierens beliggenhet i venen er bekreftet. Det eneste trinnet i prosedyren som regelmessig fører til katastrofe.
Å bruke ultralyd bare for å lokalisere karet før punksjonen og deretter stikke uten bildeveiledning.
Kraftig hodevridning som legger a. carotis rett under venen.
Å vurdere blodets farge som eneste arteriell/venøs diskriminator: hos en hypoksisk pasient er arterieblodet mørkt.
Å inngå kompromiss med barrierebeskyttelsen fordi det haster; haster det så mye, er svaret intraossøs tilgang eller femoraliskateter, ikke dårligere sterilitet.
Å velge v. subclavia hos en koagulopatisk pasient: karet lar seg ikke komprimere.
Å ikke ta røntgen thorax, eller å ta den, men ikke se på den.
Å la et femoraliskateter som ble lagt under hjertestansen bli liggende i dagevis.