Villalta-score for posttrombotisk syndrom (PTS)

Klinisk bakgrunn

Posttrombotisk syndrom (PTS) opptrer hos 20–50 % av pasientene som har gjennomgått en dyp venetrombose (DVT) i underekstremitet, og er den vanligste langtidskomplikasjonen etter DVT [7]. Ettersom det ikke finnes noen objektiv test som fungerer som gullstandard for å stille diagnosen, hviler PTS-diagnostikken på typiske symptomer og kliniske tegn i en ekstremitet som tidligere er rammet av DVT [1]. Uten et standardisert instrument varierer definisjonene mellom studier, og det blir umulig å sammenligne utfall eller slå sammen data i metaanalyser. Villalta-skåren ble utviklet for å dekke dette behovet: et reproduserbart, klinisk anvendbart instrument som både diagnostiserer PTS og graderer alvorlighetsgraden [1,2]. Skåren er siden lanseringen blitt det mest brukte utfallsmålet for PTS i kliniske utprøvinger, og anbefales som diagnostisk standardinstrument av International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) [1].

Beregning av Villalta

Skåren utgjøres av summen av fem pasientrapporterte symptomer og seks klinisk vurderte tegn, hvert gradert fra 0 (ingen) til 3 (alvorlig). Elleve poengsatte variabler à høyst 3 poeng gir en maksimal totalskår på 33. Forekomst av venøst leggsår registreres separat som ja eller nei og gir ingen poeng, men klassifiserer ekstremiteten som alvorlig PTS uansett summen:

$$\text{Villalta} = \sum_{i=1}^{5} S_i + \sum_{j=1}^{6} T_j$$

der $S_i$ er pasientrapporterte symptomer (smerter, kramper, tyngdefølelse, parestesier, kløe), $T_j$ er klinisk vurderte tegn (pretibialt ødem, hudindurasjon, hyperpigmentering, rødhet/erytem, venektasier, smerte ved kompresjon av leggen), hvert gradert 0–3. Et venøst leggsår inngår ikke i summen, men klassifiserer automatisk ekstremiteten som alvorlig PTS uansett den tallmessige skåren.

Skalaen ble utviklet av Prandoni og medarbeidere i 1992 og introdusert som abstract av Villalta i 1994 [3]. Den ble konstruert som et sykdomsspesifikt vurderingsinstrument for å diagnostisere og klassifisere PTS etter DVT i underekstremitet. I en systematisk gjennomgang av samtlige tilgjengelige skåringssystemer for PTS var Villalta det eneste instrumentet som oppfylte alle seks vurderingskriteriene: reliabilitet mellom observatører, sammenheng med ambulatorisk venetrykk, evne til å gradere alvorlighetsgrad, evne til å fange endring over tid og sammenheng med pasientrapportert symptomtyngde [2]. En systematisk oversikt anbefalte Villalta, kombinert med et sykdomsspesifikt livskvalitetsskjema, som gullstandard for PTS-diagnostikk [2].

ISTHs standardiseringskomité vedtok i 2009 Villalta-skåren som anbefalt instrument for måling av PTS i kliniske studier [1].

Tolkning i praksis

Skår 5 er den etablerte terskelen for å diagnostisere PTS [3]. En pasient som ligger under denne grensen ved et oppfølgingsbesøk, kan regnes som fri for PTS, men bør revurderes ved vedvarende eller nye symptomer, ettersom PTS kan debutere opptil to år etter DVT [7].

Tidspunktet for vurderingen er avgjørende. Skåren bør ikke beregnes tidligere enn 3–6 måneder etter den akutte DVT-en, ettersom vedvarende akutte symptomer kan gi forhøyet skår som ikke gjenspeiler kronisk venøs dysfunksjon [1,7]. VAS European Independent Foundation anbefaler vurdering ved 3–6 måneder og deretter periodisk etter en individuell plan avhengig av forekomst og alvorlighetsgrad av PTS [7].

Validering og ytelse

En ekstern validering på brasilianske pasienter (50 deltakere, gjennomsnittsalder 54 år, i gjennomsnitt 12 år etter DVT) fant et samsvar innen observatør med enkel kappa 0,73 og et samsvar mellom observatører med kappa 0,67, noe som svarer til henholdsvis betydelig og godt samsvar [3]. Korrelasjonen mellom Villalta-skåren og den kliniske komponenten i CEAP-klassifikasjonen (CEAP C) var høy, over 0,9 [3]. Ved duplex-ultralyd korrelerte høyere Villalta-skår med forekomst av venøs refluks og rekanaliserte vener, og med at indekstrombosen satt i det femoropopliteale området framfor i de distale venene [3].

En britisk valideringsstudie (40 ben hos 34 pasienter med PTS) viste moderat til god korrelasjon mellom Villalta-skåren og Venous Clinical Severity Score (VCSS; Spearman r = 0,609) og CEAP C (r = 0,556) [4]. Mot en hemodynamisk referanse (venous filling index målt med air plethysmography) var korrelasjonen r = 0,499 [4]. Innenfor selve Villalta-skåren kunne det ikke påvises noen korrelasjon mellom de pasientrapporterte symptomene og de kliniske tegnene, noe som kan gjenspeile at symptomer og tegn fanger delvis ulike sider ved PTS [4]. Samtidig ble korrelasjonen med VCSS (r = 0,775) og CEAP C (r = 0,779) bedre når den pasientrapporterte delen ble utelatt, noe som antyder at de kliniske tegnene har sterkere sammenheng med andre venøse vurderingsinstrumenter [4].

Den diagnostiske treffsikkerheten mot en klinisk referansestandard er blitt utfordret. En norsk studie på 88 pasienter med proksimal DVT (2006–2009) fant en sensitivitet på 75 % (95 % KI 60–87 %) og en spesifisitet på 66 % (95 % KI 50–80 %) når fire forhåndsdefinerte kliniske kriterier ble brukt som referanse [5]. Femten pasienter fikk PTS-diagnosen utelukkende på grunnlag av Villalta-skåren; disse hadde oftere smerter eller komorbiditet som kunne forklare bensymptomene [5]. En amerikansk studie på 288 pasienter fant tilsvarende sensitivitet (71,4 %), men høyere spesifisitet (95,9 %) mot en referanse basert på duplex-ultralyd og klinisk vurdering [6].

Begrensninger

Den mest gjentatte kritikken mot Villalta-skåren er avhengigheten av subjektive vurderinger, både pasientrapporterte symptomer og klinisk vurderte tegn [2,4]. De pasientrapporterte symptomene og de kliniske tegnene korrelerer ikke med hverandre innenfor skåren, noe som betyr at to pasienter med samme totalskår kan ha svært ulik klinisk presentasjon [4].

En viktig feilkilde er allerede eksisterende kronisk venesykdom (CVD). Hos pasienter med primær CVD og en DVT-anamnese var den positive skjevheten 42,3 %, det vil si at nesten halvparten av dem feilaktig ble klassifisert som PTS [6]. Skåren kan derfor overestimere forekomsten av PTS i populasjoner med høy forekomst av primær venøs insuffisiens. VAS-posisjonsdokumentet anbefaler derfor at allerede eksisterende venøs insuffisiens utredes og tas hensyn til ved klassifisering av PTS [7].

Skåren legger samme vekt på alle fem symptomer og alle seks tegn, uansett hvor sterkt det enkelte elementet korrelerer med faktisk venøs dysfunksjon. Det finnes ingen vekting for lokalisasjon eller alvorlighetsgrad av bestemte tegn, og et venøst leggsår gir ingen poeng i det hele tatt, men omklassifiserer automatisk til alvorlig PTS, noe som kan skape et misforhold mellom poengsum og klinisk alvorlighetsgrad.

Skåren er validert for voksne pasienter med DVT i underekstremitet og bør ikke brukes hos barn eller for PTS etter DVT i arm eller i proksimale vener uten egen validering. Sensitiviteten i den norske studien (75 %) betyr at en fjerdedel av pasientene med klinisk PTS ikke identifiseres av skåren [5], noe som begrenser nytten som utelukkende diagnostisk instrument.

Kilder

1. Kahn SR m.fl. Definition of post-thrombotic syndrome of the leg for use in clinical investigations: a recommendation for standardization. J Thromb Haemost 2009;7(5):879–83. PMID: 19175497
2. Soosainathan A m.fl. Scoring systems for the post-thrombotic syndrome. J Vasc Surg 2013;57(1):254–61. PMID: 23182156
3. de Ávila RB m.fl. External validation of Villalta score in high-middle income country patients with deep vein thrombosis. Medicine 2022;101(24):e29367. PMID: 35713439
4. Lattimer CR m.fl. Validation of the Villalta scale in assessing post-thrombotic syndrome using clinical, duplex, and hemodynamic comparators. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2014;2(1):8–14. PMID: 26992962
5. Engeseth M m.fl. Limitations of the Villalta scale in diagnosing post-thrombotic syndrome. Thromb Res 2019;184:62–66. PMID: 31707153
6. Ning J m.fl. Biases of Villalta scale in classifying post-thrombotic syndrome in patients with pre-existing chronic venous disease. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8(6):1025–1030. PMID: 32205129
7. Cosmi B m.fl. The Post-thrombotic Syndrome-Prevention and Treatment: VAS-European Independent Foundation in Angiology/Vascular Medicine Position Paper. Front Cardiovasc Med 2022;9:762443. PMID: 35282358