Perifert venekateter og intraossøs tilgang

Ved akutt sirkulasjonssvikt er det ikke antallet tilganger som avgjør, men flowen per tidsenhet. Et grovt, kort kateter i en stor vene gir mange ganger høyere flow enn en tynn nål, og kollapsede vener gjør dessuten at den tynne nålen er den eneste som lar seg få inn. Regelen som redder tid er enkel: to forsøk eller 90 sekunder, deretter intraossøst.

Indikasjoner

Perifert venekateter (PVK):

• Intravenøs legemiddelbehandling, væske eller blodprodukter.
• Kontrastmiddel ved CT (krever grovt kateter i et egnet kar).
• Beredskapstilgang hos pasient med risiko for rask forverring.

Intraossøs tilgang:

• Hjertestans der venetilgang ikke er umiddelbart tilgjengelig.
• Sjokk, alvorlig traume, brannskade eller status epilepticus når perifer tilgang mislykkes eller vurderes som utsiktsløs.
• Barn i en akuttsituasjon, der perifer venetilgang ofte tar for lang tid.

En intraossøs tilgang tar imot alle legemidler, væsker og blodprodukter som kan gis intravenøst, i samme dose. Blodprøver kan tas ved anleggelsen; blodgass og elektrolytter lar seg tolke, men enkelte laboratorier aksepterer ikke margblod i analysatorene sine; kontroller lokalt.

Kontraindikasjoner

PVK:

• Infeksjon, brannskade eller traume ved innstikkstedet.
• Arm med AV-fistel, gjennomgått aksilledisseksjon eller lymfødem.
• Ekstremitet med parese eller kraftig hevelse.
• Vene med mistenkt trombose eller tidligere tromboflebitt.

Intraossøs tilgang (absolutte i det aktuelle beinet):

• Fraktur i beinet som skal punkteres, eller større skade proksimalt for innstikkstedet.
• Leddprotese eller osteosyntesemateriale i området.
• Tidligere intraossøst forsøk i samme bein det siste døgnet: væsken lekker ut gjennom det gamle hullet.
• Infeksjon eller brannskade over innstikkstedet.
• Osteogenesis imperfecta og alvorlig osteoporose (relativ).
• At landemerkene ikke lar seg identifisere.

Valg av kar og kanylestørrelse

Velg underarmens vener til planlagt behandling: de er stabile, forstyrrer pasienten minst og sparer albuebøyen til neste gang. Albuebøyen gir grov flow, men kateteret knekker når armen bøyes. Håndryggen fungerer for tynnere katetre. Unngå underekstremiteten hos voksne. Ved sjokk og kollapsede kar er albuebøyen eller v. jugularis externa de karene som oftest fortsatt lar seg punktere, og ultralyd gjør dype underarmsvener tilgjengelige for den som er øvet.

Flowverdiene gjelder vann med fri fallhøyde etter produsentenes standardmåling. Blod og kolloider strømmer langsommere, og all ekstra slange, kraner og filtre senker flowen ytterligere; det er hele systemet, ikke bare kanylen, som avgjør hvor raskt volumet når pasienten.

flowchart TD
  A[Akutt sirkulatorisk svikt] --> B[Perifer vene synlig eller palpabel?]
  B -- Ja --> C[Grov PVK 14-16 G i albuebøy eller underarm]
  B -- Nei --> F[To forsøk eller 90 sekunder passert]
  C --> D[Fungerer tilgangen?]
  D -- Ja --> E[Fortsatt behandling, gjerne en PVK til]
  D -- Nei --> F
  F --> G[Intraossøs tilgang: proksimale tibia eller humerushodet]
  G --> H[Pasienten stabilisert?]
  H -- Ja --> I[Legg inn sikker venetilgang og avvikle den intraossøse nålen innen 24 timer]
  H -- Nei --> J[Sentralt venekateter av øvet operatør, femoralt ved pågående HLR]

Forberedelser og utstyr

• PVK i flere størrelser, stasebånd, klorheksidinsprit 5 mg/mL, kompresser, transparent bandasje, forlengelsesslange med treveiskran og fysiologisk saltvann til gjennomskylling.
• Intraossøst boresystem med nåler i tre lengder: kort til barn og smale ekstremiteter, mellomlang til de fleste voksne, lang ved kraftig bløtvev og ved humerushodet.
• Trykkpose eller 50 mL sprøyte med treveiskran: intraossøs flow krever trykk, fri fallhøyde er ikke nok.
• Lidokain 10 mg/mL for å bedøve marghulen hos våken pasient.
• Fikseringsmateriale til den intraossøse nålen.

Gjennomføring

Perifert venekateter

1. Legg stasebåndet 10–15 cm proksimalt for det tenkte innstikkstedet, la armen henge, be pasienten pumpe med hånden og palpér fram en vene som er ettergivende og spretter tilbake; en hard, tynn streng er en trombosert vene.
2. Desinfisér og la det lufttørke.
3. Strekk huden distalt for venen med tommelen og punktér i 10–30 graders vinkel med slipeflaten opp.
4. Ved blodfylling i kammeret: senk vinkelen, før inn noen millimeter til, slik at både nål og kateter ligger i karet, hold deretter nålen i ro og skyv kateteret fram.
5. Slipp stasebåndet, komprimer over kateterspissen, trekk ut nålen og kast den direkte i beholder for skjærende avfall.
6. Koble til forlengelsen, skyll med fysiologisk saltvann og kontroller at det går lett og smertefritt uten hevelse.
7. Fiksér med transparent bandasje slik at innstikkstedet er synlig, og dokumentér størrelse, leie og dato.

Intraossøs tilgang

Proksimale tibia (voksen): innstikkstedet ligger på tibias flate mediale flate, omkring to centimeter medialt for og to centimeter nedenfor tuberositas tibiae. Hos barn: én til to centimeter nedenfor og medialt for tuberositas, og hos små barn der tuberositas ikke lar seg palpere: én til to centimeter nedenfor patellas nedre kant på beinets mediale flate. Nålen rettes vinkelrett på beinoverflaten og litt bort fra vekstsonen.

Humerushodet (voksne og større barn): armen legges addusert med hånden på buken, slik at humerus roteres innover. Palpér fram den prominente beinknuten på humerushodets framside, én til to centimeter ovenfor collum chirurgicum. Nålen rettes skrått nedover i omkring 45 grader mot motsatt hofte. Leiet gir høyere flow og mindre smerte ved infusjon, men løsner lettere ved forflytning.

Distale femur (framfor alt barn): i midtlinjen på lårets framside, omkring én til to centimeter ovenfor patellas øvre kant, med nålen rettet litt oppover bort fra leddet.

1. Velg nålelengde etter bløtvevstykkelsen. Desinfisér. Bedøv huden hos våken pasient.
2. Før nålen gjennom huden uten å bore til spissen møter bein. Kontroller at minst én markering på nålen er synlig utenfor huden; ellers er nålen for kort og skal byttes.
3. Bor med jevnt, lett trykk til motstanden plutselig slipper. Bor ikke videre.
4. Fjern boret, skru løs mandrengen og kast den. Fiksér nålen.
5. Bekreft leiet: nålen står støtt i beinet av seg selv, og gjennomskyllingen går uten at bløtvevet hovner opp. Aspirasjon av marg lykkes ikke alltid og er ikke nødvendig for at leiet skal være korrekt.
6. Hos våken pasient: gi lidokain 10 mg/mL langsomt i marghulen og la det virke i omtrent ett minutt før skylling; gjennomskyllingen er ellers svært smertefull.
7. Skyll kraftig med fysiologisk saltvann, omkring 10 mL til voksne og 5 mL til barn. Uten denne gjennomskyllingen åpnes ikke marghulen, og infusjonen går ikke inn.
8. Koble infusjonen til trykkpose, eller gi legemidler som bolus med sprøyte. Skyll etter hvert legemiddel.

Komplikasjoner

PVK: ekstravasasjon med vevsskade (særlig ved karirriterende legemidler), tromboflebitt, infeksjon og i sjeldne tilfeller kateterfragment som embolisere. Smerte ved infusjon er ekstravasasjon til det motsatte er vist; koble fra og inspiser, skyll ikke hardere.

Intraossøs tilgang: ekstravasasjon til bløtvevet med risiko for losjesyndrom er den viktigste komplikasjonen og skyldes nesten alltid at nålen har gått gjennom motstående kortikalis eller har løsnet. Øvrige: fraktur, osteomyelitt (uvanlig ved kort liggetid), fettemboli og skade på vekstsonen ved feilrettet nål hos barn. Inspiser og palpér leggen henholdsvis overarmen gjentatte ganger under pågående infusjon.

Etterbehandling og oppfølging

• PVK inspiseres minst én gang per vakt med tanke på rødhet, hevelse, ømhet og lekkasje; fjern den ved den minste antydning til tromboflebitt og bytt til et annet kar.
• En PVK som er lagt under akutte, ikke-kontrollerte forhold, skal byttes så snart situasjonen tillater det. Rutiner for planlagte bytter på tid varierer mellom regioner; følg lokal retningslinje.
• Den intraossøse nålen skal fjernes så snart en sikker venetilgang finnes, og senest innen 24 timer. Den trekkes med en sprøyte festet i konus og en rett, roterende bevegelse; komprimer og legg bandasje.
• Dokumentér innstikksted, tidspunkt for anleggelse og tidspunkt for fjerning av den intraossøse nålen, samt hvilke legemidler som er gitt i den.

Vanlige fallgruver

• Å fortsette å forsøke med PVK på en pasient i sjokk. Sett en tidsgrense før du begynner, og hold den.
• Å velge tynn kanyle «fordi den går inn» når indikasjonen er volumsubstitusjon.
• Å glemme igjen stasebåndet: en vanlig grunn til at infusjonen ikke går inn.
• Å ikke skylle den intraossøse nålen kraftig før infusjonen.
• Å gi lidokain i marghulen til en våken pasient, men ikke vente på effekten.
• Å ikke bedøve i det hele tatt hos en våken pasient: anleggelsen tolereres, gjennomskyllingen gjør den ikke.
• Å la den intraossøse nålen bli stående når pasienten har fått sentral tilgang.
• Å overse at nålen står i bløtvevet, fordi den bare ble bekreftet med aspirasjonsforsøk.