Beinhevelse

Det første spørsmålet ved beinhevelse er ikke hvor hovent beinet er, men om hevelsen er ensidig eller tosidig. Ensidig hevelse er en lokal prosess (trombose, infeksjon, lymfeobstruksjon) og utredes i ekstremiteten. Tosidig hevelse er oftest systemisk og utredes med tanke på hjerte, nyrer, lever og legemiddelliste. Feilen som koster mest, er å behandle beinet før det spørsmålet er besvart.

Røde flagg

• Akutt ensidig hevelse med ømhet langs de dype venestammene, særlig med dyspné eller brystsmerter
• Smerte ute av proporsjon med funnene, misfarget hud, bullae eller rask progresjon
• Spent, hard muskellosje i leggen etter traume
• Massivt hovent, blålig misfarget bein med nedsatt perifer sirkulasjon
• Akutt tiltagende tosidig ødem med dyspné og ortopné

Livstruende årsaker som må utelukkes først

Differensialdiagnoser

flowchart TD
  A[Beinhevelse] --> B["Ensidig eller tosidig?"]
  B -- Ensidig --> C["Feber og skarpt avgrenset rødme?"]
  C -- Ja --> D[Erysipelas eller dypere bløtvevsinfeksjon]
  C -- Nei --> E[Wells score og DVT-utredning]
  E --> F[Vurder Bakercyste, lymfødem, posttrombotisk syndrom]
  B -- Tosidig --> G[Legemiddelgjennomgang først]
  G --> H[NT-proBNP, kreatinin, albumin, leverprøver, TSH, U-albumin]
  H --> I[Hjertesvikt, nyresvikt, cirrose eller venøs insuffisiens]

Ensidig hevelse

Tosidig hevelse

Anamnese

Kartlegg debut og forløp, ensidig eller tosidig, samt smerte, feber og traume. Spør spesifikt etter risikofaktorer for venøs tromboembolisme: immobilisering, kirurgi siste 4 uker, malignitet, tidligere trombose, østrogenbehandling eller graviditet, og lange reiser.

Ved tosidig hevelse: dyspné, ortopné, vektøkning, urinmengde og skummende urin. Gå gjennom hele legemiddellisten, inkludert reseptfrie NSAID. Disse nevnes sjelden spontant. At hevelsen er verst om kvelden og borte om morgenen, taler for venøs insuffisiens.

Klinisk undersøkelse

• Omkretsmåling av leggene 10 cm nedenfor tuberositas tibiae, bilateralt. Differanse > 3 cm er et Wells-kriterium.
• Utbredelsen av pittingødemet. Ødem over knærne eller i abdomen og over sakrum taler for systemisk årsak.
• Stemmers tegn: lar en hudfold på tåryggen seg ikke løfte, taler det for lymfødem.
• Halsvener, hjerteauskultasjon, lunger, abdomen med palpasjon av lever og vurdering av ascites.
• Hud, temperatur og perifere pulser.

Homans tegn er verken sensitivt eller spesifikt.

Utredning

Ved mistenkt dyp venetrombose

flowchart TD
  A[Mistenkt dyp venetrombose] --> B[Beregn Wells score]
  B -- 0 til 1 poeng --> C[D-dimer]
  B -- 2 poeng eller mer --> D[Kompresjonsultralyd direkte]
  C -- Normal --> E[DVT utelukket, se etter annen årsak]
  C -- Forhøyet --> D
  D -- Trombose påvist --> F[Antikoagulasjon]
  D -- Negativ, men sterk mistanke --> G[Ny ultralyd etter 5 til 7 døgn]

D-dimer har høy negativ prediktiv verdi, men lav spesifisitet: den stiger ved infeksjon, malignitet, graviditet, traume og høy alder. Den skal derfor bare brukes ved lav klinisk sannsynlighet, aldri for å avkrefte mistanken hos en pasient med høy sannsynlighet. Aldersjustert grenseverdi, alder × 10 µg/L over 50 år, øker spesifisiteten tydelig, med bevart sensitivitet over 97 % [1].

Kompresjonsultralyd er førstevalg. Ved kraftig hevelse av hele beinet, men negativt funn i lyske og lår, skal bekkennivået utredes: isolert iliacatrombose eller May-Thurner. Isolert distal trombose utgjør opptil halvparten av alle DVT i beina; hos lavrisikopasienter er nytten av antikoagulasjon her usikker [2].

Ved tosidig hevelse

Basisprøver: hematologiske prøver, CRP, kreatinin og elektrolytter, albumin, leverprøver, PT-INR, TSH, NT-proBNP samt U-albumin/kreatinin-ratio. NT-proBNP brukes først og fremst til å utelukke hjertesvikt [3]; ved forhøyet verdi eller patologisk EKG gjøres ekkokardiografi. Uttalt proteinuri med lavt albumin taler for nefrotisk syndrom, lavt albumin med ascites for cirrose. Mål ankel-arm-indeks før kompresjon ordineres. Palpable pulser er ikke tilstrekkelig.

Håndtering

Dyp venetrombose. Antikoagulasjon gis nå oftest med DOAK. Apixaban og rivaroxaban krever ikke innledende lavmolekylært heparin.

Behandlingstiden er minst 3 måneder. Ved trombose utløst av en forbigående risikofaktor, for eksempel kirurgi, er 3 måneder som regel tilstrekkelig, mens forlenget behandling vurderes ved uprovosert trombose, residiv eller vedvarende risikofaktor som aktiv kreft [4,5]. Mobiliser umiddelbart, og ta stilling til malignitetsutredning.

Kompresjon. Posttrombotisk syndrom rammer opptil halvparten etter proksimal DVT og mangler effektiv behandling når det først er etablert [7]. Kompresjonsstrømpe lindrer de akutte symptomene, men den forebyggende effekten er omdiskutert etter at en stor randomisert studie ikke viste noen nytte; en metaanalyse taler for redusert risiko ved tidlig oppstart og konsekvent bruk [6,7]. Kompresjon er grunnbehandling også ved venøs insuffisiens og lymfødem, men nivået styres av ankel-arm-indeks: full kompresjon, 40 mmHg ved ankelen, krever ABI ≥ 0,80; ved 0,50–0,79 gis 20–30 mmHg under karkirurgisk tilsyn; ved ABI < 0,50 er kompresjon kontraindisert (se leggsår og kompresjonsbehandling).

Legemiddelutløst ødem. Seponer eller bytt preparat i stedet for å legge til diuretika, som har liten effekt her og gir hypovolemi. Vanligst er dihydropyridiner (amlodipin, felodipin, nifedipin), fulgt av NSAID, glitazoner, gabapentinoider og kortikosteroider. Ved amlodipinødem kan dosereduksjon eller bytte til ACE-hemmer eller ARB forsøkes.

Systemisk sykdom. Behandle grunnsykdommen. Furosemid er indisert ved volumoverbelastning, men ikke ved venøs insuffisiens eller lymfødem.

Spesielle pasientgrupper

Gravide. Wells score er ikke validert under graviditet og post partum, og D-dimer stiger fysiologisk. Utred med kompresjonsultralyd ved klinisk mistanke. Venstresidig DVT dominerer. Dalteparin er førstevalg; DOAK og warfarin er uegnet. Leggødem i tredje trimester er fysiologisk, men raskt tiltagende ødem med hodepine eller hypertensjon taler for preeklampsi.

Eldre. Bruk aldersjustert D-dimergrense. Kombinerte årsaker er regelen: hjertesvikt, venøs insuffisiens og kalsiumantagonist samtidig. Ta hensyn til nyrefunksjonen ved dosering av DOAK.

Kreftpasienter. En uprovosert DVT kan være første tegn på malignitet. Ved aktiv kreft er dalteparin eller DOAK førstevalg, men ved gastrointestinal eller urogenital tumor gir DOAK flere blødninger.

Når pasienten kan reise hjem

Ukomplisert DVT håndteres poliklinisk når pasienten er sirkulatorisk stabil, mangler tegn på lungeemboli og har akseptabel nyrefunksjon og blødningsrisiko. Sørg for at pasienten vet hvilke symptomer som skal føre til at hen kommer tilbake samme dag: nyoppstått dyspné, brystsmerter, synkope eller blødning. Innleggelse er nødvendig ved lungeemboli med påvirkede vitalparametere, phlegmasia, høy blødningsrisiko eller behov for intravenøs sviktbehandling.

Vanlige fallgruver

• D-dimer rekvirert ved høy klinisk sannsynlighet. En normal verdi utelukker ikke trombose i den situasjonen, og ultralyd skal gjøres uansett.
• Kompresjon uten ankel-arm-indeks. Kompresjon av et bein med arteriell insuffisiens kan gi nekrose.
• Diuretika ved venøs insuffisiens, lymfødem eller legemiddelutløst ødem. Ingen effekt, risiko for hypovolemi.
• Legemiddellisten oversett ved tosidig ødem, særlig reseptfrie NSAID.
• Ensidig ødem hos pasient med kjent hjertesvikt avfeid som svikt. Svikt gir tosidig ødem, og sideforskjell skal utredes.

Kilder

1. Schouten HJ m.fl. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer cut-off values in older patients with suspected venous thromboembolism: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013. PMID: 23645857
2. Righini M, Robert-Ebadi H. Management of isolated distal deep vein thrombosis. VASA. 2024. PMID: 38546285
3. Goyder CR m.fl. Diagnostic accuracy of natriuretic peptide screening for left ventricular systolic dysfunction. ESC Heart Fail. 2023. PMID: 36785511
4. Stevens SM m.fl. Executive summary: antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2021. PMID: 34352279
5. Albertsen IE m.fl. Extended oral anticoagulation after incident venous thromboembolism. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2020. PMID: 32276561
6. Nielsen JD m.fl. Graduated elastic compression stockings in the prevention of post-thrombotic syndrome. Phlebology. 2024. PMID: 38154007
7. Makedonov I m.fl. Prevention and Management of the Post-Thrombotic Syndrome. J Clin Med. 2020. PMID: 32230912