Caprini-score for VTE-risiko (2005)

Klinisk bakgrunn

Caprini-skåren ble konstruert for å strukturere beslutningen om farmakologisk tromboseprofylakse hos inneliggende kirurgiske og medisinske pasienter. Beslutningen er vanskelig fordi VTE-risikoen varierer kraftig mellom individer og inngrep, og fordi profylaksen i seg selv medfører blødningsrisiko. Uten en systematisk risikovurdering har profylaksen en tendens til enten å bli overforbrukt hos lavrisikopasienter eller utelatt hos pasienter som faktisk har nytte av den. Skårens viktigste verdi ligger i at den med ett enkelt samlemål flytter lavrisikopasienter bort fra en antatt profylakseindikasjon, samtidig som den flagger pasienter med så høy risiko at mekanisk profylakse alene ikke er nok.

Beregning av Caprini

Caprini-skåren er en vektet sum av risikofaktorer der hver faktor tildeles 1, 2, 3 eller 5 poeng avhengig av sin risikovekt:

$$\text{Caprini-poeng} = P_{\text{alder}} + \sum_{i=1}^{n} P_i$$

der $P_{\text{alder}} \in {0, 1, 2, 3}$ ut fra aldersgruppe og $P_i \in {0, 1, 2, 3, 5}$ for hver aktuelle risikofaktor. Alderen gir 0 poeng ved $\leq 40$ år, 1 ved 41 til 60 år, 2 ved 61 til 74 år og 3 ved $\geq 75$ år. Ettpoengsfaktorene omfatter blant annet BMI > 25 kg/m², åreknuter, sepsis, alvorlig lungesykdom, hjertesvikt og medisinsk sengeleie. Topoengsfaktorene inkluderer generell kirurgi > 45 min, malignitet, sengeleie > 72 timer og sentralt venekateter. Trepoengsfaktorene utgjøres av tidligere VTE, arvelighet for VTE og en rekke trombofilier, blant annet faktor V Leiden, protrombin 20210A-mutasjon, lupusantikoagulant og heparinindusert trombocytopeni. Fem poeng gis for hjerneslag innen én måned, elektiv større artroplastikk i underekstremitet, brudd i hofte, bekken eller ben, samt akutt ryggmargsskade med lammelse.

Risikokategoriene etter 2005-revisjonen er:

Modellen ble opprinnelig utviklet i 1991 ut fra data fra 538 pasienter og revidert i 2005 med en utvidet liste over risikofaktorer og justerte poengvekter [1,2]. 2005-revisjonen definerte de fire risikokategoriene som er angitt over. Den er konstruert for å predikere sammensatt VTE (dyp venetrombose og lungeemboli) innen 30 dager fra vurderingstidspunktet [2].

Tolkning i praksis

Risikokategoriene oversettes til valg av profylakse etter følgende prinsipper:

For pasienter med skår >8 har studier vist en VTE-insidens på opptil 11,3 % uten kjemoprofylakse innen 60 dager [3]. I denne gruppen inntreffer hendelsene ikke bare umiddelbart postoperativt, men spres over hele oppfølgingsperioden, og flere forfattere anbefaler derfor forlenget profylakse i opptil 30 dager [3]. Dette støttes av observasjonsdata fra både plastikkirurgiske og generellkirurgiske kohorter [3].

For pasienter med høyest risiko etter større kreftkirurgi eller ortopedisk inngrep i underekstremitet er dokumentasjonen for forlenget profylakse sterk. Randomiserte studier av LMWH i 7 mot 28 dager etter kirurgi for intraabdominal eller pelvin malignitet viste signifikant færre VTE-hendelser ved forlenget varighet [3].

Validering og ytelse

Den største valideringen hos kirurgiske pasienter ble rapportert av Bahl og medarbeidere i over 8 000 pasienter innen generell kirurgi, urologi og karkirurgi, med VTE-insidens på 1,3 % ved skår 5–6, 2,6 % ved 7–8 og 6,5 % ved >8, alle signifikant atskilte [3]. Dette førte til at skår >8 skilles ut som en ekstremrisikogruppe.

Pannucci og medarbeidere validerte 2005-versjonen i VTEPS-nettverket hos 1 126 plastikkirurgiske pasienter uten kjemoprofylakse ved fem amerikanske tertiærsentre [3]. Ved 60 dager var den samlede VTE-insidensen 1,69 %. Skår >8 var assosiert med markant forhøyet risiko sammenlignet med skår 3–4 (OR 20,9, p < 0,001), 5–6 (OR 9,9, p < 0,001) og 7–8 (OR 4,6, p = 0,015). Insidensen i gruppen >8 nådde 11,3 %, omtrent dobbelt så høyt som i Bahls kohort, noe som delvis forklares av lengre oppfølging (60 mot 30 dager) og av at ingen av pasientene i VTEPS fikk kjemoprofylakse.

En systematisk oversikt av Hayssen og medarbeidere gjennomgikk 57 studier som hadde brukt Caprini-skåren til å tildele risikokategorier og rapportert tilhørende VTE-frekvenser [2]. Oversikten påviste betydelig heterogenitet i bruken: bare 25 % av studiene brukte de validerte cut-off-nivåene, mens 46 % brukte fire kategorier, men med avvikende grenseverdier. VTE-frekvensen for den laveste risikokategorien varierte fra 0 % til 12,3 % og for den høyeste fra 0 % til 40 %. Bare 30 % av studiene målte utfallet ved 30 dager, tidspunktet modellen er beregnet på [2].

En sammenlignende studie av Gibbs og medarbeidere ved en amerikansk ortopedisk klinikk testet Caprini mot en institusjonsspesifikk modell hos 80 pasienter som hadde gjennomgått elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi [4]. Gjennomsnittsverdien for Caprini var 9,50 hos pasienter med VTE og 9,35 hos kontrollene (p = 0,797), og AUC var 0,52, noe som svarer til ingen diskriminering i det hele tatt. Årsaken er mekanisk: 2005-versjonen tildeler alle pasienter med elektiv artroplastikk i underekstremitet 5 poeng som standard, slik at samtlige havner i den høyeste risikokategorien uansett øvrige forhold.

Begrensninger

Den viktigste begrensningen gjelder elektiv ortopedisk kirurgi i underekstremitet. Ettersom 2005-versjonen gir 5 poeng for artroplastikk i seg selv, havner samtlige pasienter i kategorien høyest risiko. Skåren kan derfor ikke diskriminere innenfor denne gruppen, og AUC er målt til 0,52 [4]. En revisjon av modellen fra 2013 delte opp poengene og la til faktorer som røyking, blodtransfusjon og BMI > 40, men 2005-versjonen mangler denne differensieringen [2,4].

Modellen er hovedsakelig validert hos kirurgiske pasienter. Bruk hos inneliggende medisinske pasienter er dårligere studert, selv om det finnes enkelte valideringer for medisinske pasienter med sengeleie [2,3].

Caprini-skåren predikerer sammensatt VTE og skiller ikke risikoen for dyp venetrombose fra risikoen for lungeemboli [2]. Den gjelder hendelser innen 30 dager, men mange publiserte valideringsstudier bruker andre oppfølgingsperioder, noe som vanskeliggjør direkte sammenligning mellom studier [2].

Den systematiske oversikten viste at heterogeniteten i bruken er så stor at de samme risikokategoriene kan svare til VTE-frekvenser fra 0 % til over 40 % avhengig av studie [2]. Dette understreker at skåren bør tolkes i lys av den aktuelle populasjonen og det aktuelle inngrepet, ikke som et absolutt risikomål.

Til slutt kan flere faktorer gjelde samtidig, og enkelte pasienter samler poeng fra beslektede, men ikke uavhengige faktorer, for eksempel malignitet og stor kirurgi for den samme maligniteten. Dette kan føre til at den reelle risikoøkningen overestimeres.

Kilder

1. Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon 2005;51(2-3):70-8. PMID: 15900257
2. Hayssen H, Cires-Drouet R, Englum B m.fl. Systematic review of venous thromboembolism risk categories derived from Caprini scores. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2022;10(6):1401-1409.e7. PMID: 35926802
3. Pannucci CJ, Bailey SH, Dreszer G m.fl. Validation of the Caprini risk assessment model in plastic and reconstructive surgery patients. J Am Coll Surg 2011;212(1):105-112. PMID: 21093314
4. Gibbs B, Paek S, Wojciechowski N m.fl. A comparison of the Caprini score with an institutional risk assessment tool for prediction of venous thromboembolism after total joint arthroplasty at an urban tertiary care health safety net hospital. Arthroplast Today 2023;23:101194. PMID: 37745953