Wells-score for dyp venetrombose

Klinisk bakgrunn

Mistenkt dyp venetrombose (DVT) i underekstremitet er et vanlig problem, der prevalensen hos pasienter som henvises til utredning bare ligger omkring 10 til 15 prosent. Det innebærer at det store flertallet av de gjennomførte ultralydundersøkelsene er negative. Samtidig er konsekvensene av å overse en DVT alvorlige: lungeemboli og posttrombotisk syndrom. Beslutningen om en pasient skal gå videre til objektiv diagnostikk, eller om man trygt kan avstå, er derfor både vanlig og vanskelig. Wells-skåren har som formål å strukturere den kliniske vurderingen til en sannsynlighet før test, som deretter kombineres med D-dimer for å avgjøre om ultralyd kan unngås.

Beregning av Wells-skår for dyp venetrombose

Skåren beregnes som summen av ni kliniske variabler, der hvert positivt kriterium gir 1 poeng, og en alternativ diagnose som er minst like sannsynlig som DVT, trekker fra 2 poeng:

$$\text{Wells-poeng} = \sum_{i=1}^{9} x_i - 2 \cdot x_{\text{alternativ diagnose}}$$

der hver $x_i \in {0, 1}$ svarer til ett av de ni kriteriene: aktiv kreft, parese/paralyse/nylig immobilisering av benet, sengeleie >3 dager eller større kirurgi innen 12 uker, lokal ømhet langs det dype venesystemet, hele benet hovent, leggomkrets >3 cm større enn på det andre benet, pittingødem begrenset til det symptomatiske benet, kollaterale overflatiske (ikke-varikøse) vener, samt tidligere dokumentert DVT. Variabelen $x_{\text{alternativ diagnose}}$ settes til 1 dersom en alternativ diagnose vurderes som minst like sannsynlig, ellers 0.

Utledningskohorten besto av polikliniske pasienter med mistenkt DVT i underekstremitet, rekruttert i Canada. I studien som etablerte den todelte tolkningen (sannsynlig og usannsynlig DVT), inngikk 1 096 pasienter, hvorav 530 ble randomisert til en kontrollgruppe som gjennomgikk ultralyd, og 566 til en D-dimergruppe der ultralyd kunne unngås ved lav klinisk sannsynlighet og negativ D-dimer [1]. DVT-prevalensen var 15,7 prosent. Utfallsmålet var bekreftet venøs tromboembolisme ved baseline eller i løpet av tre måneders oppfølging.

Tolkning i praksis

Wells-skåren brukes i en todelt modell der terskelen går ved 2 poeng:

I den opprinnelige studien hadde pasienter med skår ≤1 og negativ D-dimer en forekomst av venøs tromboembolisme på 0,4 prosent i løpet av tre måneder, mot 1,4 prosent i kontrollgruppen som gjennomgikk ultralyd uavhengig av klinisk sannsynlighet [1]. Av pasientene i D-dimergruppen slapp 39 prosent å gjennomgå ultralyd.

En eldre tredelt modell (lav 0, moderat 1 til 2, høy ≥3) finnes, men er i stor grad forlatt til fordel for den todelte, som er enklere å kombinere med D-dimer i en binær algoritme.

Validering og ytelse

Den mest omfattende eksterne valideringen er en metaanalyse på individdata fra 13 diagnostiske studier med til sammen 10 002 polikliniske pasienter i Canada, Nederland, USA og Sverige [2]. Av disse hadde 19 prosent proksimal DVT. Studien bekreftet at stigende Wells-skår var assosiert med stigende DVT-sannsynlighet, og at kombinasjonen usannsynlig Wells-skår (≤1) og negativ D-dimer ga en sviktrate på 1,2 prosent (95 % KI 0,7 til 1,8). Denne kombinasjonen forelå hos 29 prosent av pasientene, noe som betyr at knapt en tredel kunne unngå ultralyd. Resultatene var konsistente uavhengig av kjønn, omsorgsnivå (inneliggende eller poliklinisk) og type D-dimer-analyse.

I primærhelsetjenesten er ytelsen imidlertid blitt trukket i tvil. En nederlandsk valideringsstudie i allmennpraksis omfattet 1 295 fortløpende pasienter og fant at 12 prosent av pasientene i lavrisikogruppen hadde DVT, mot 3 prosent i den opprinnelige kohorten [3]. Med negativ D-dimer sank prevalensen til 2,9 prosent, mot 0,9 prosent i originalstudien. Forfatterne konkluderte med at Wells-skåren alene eller kombinert med D-dimer ikke garanterer et pålitelig risikoanslag i allmennpraksispopulasjoner, der prevalensen og pasientsammensetningen skiller seg fra spesialisthelsetjenesten.

Hos pasienter med aktiv kreft er Wells-skåren kombinert med D-dimer verken trygg eller effektiv. I en metaanalyse på individdata fra 834 kreftpasienter blant 10 002 tilfeller med mistenkt DVT var DVT-prevalensen 37,5 prosent, mot 15,1 prosent hos pasienter uten kreft [4]. Sviktraten ved usannsynlig Wells-skår og negativ D-dimer var 2,2 prosent, og kombinasjonen forelå hos bare 9 prosent av kreftpasientene. En nylig utviklet prediksjonsmodell med fem variabler for kreftpasienter oppnådde en c-statistikk på 0,80, men kunne likevel identifisere bare 4,3 prosent med en posttestsannsynlighet under 2 prosent. Konklusjonen er at kreftpasienter med mistenkt DVT bør gå direkte til kompresjonsultralyd.

Ved mistanke om residiverende ipsilateral DVT presterer Wells-skåren dårligere. I en europeisk multisenterstudie (Theia-studien) med 231 pasienter uten antikoagulasjonsbehandling og en DVT-prevalens på 45 prosent var sviktraten 6,1 prosent (95 % KI 1,3 til 18) ved usannsynlig Wells-skår og negativ D-dimer [5]. Sensitiviteten var 97 prosent, men spesifisiteten bare 36 prosent. En modifisert Wells-skår, der det legges til ett ekstra poeng for tidligere DVT, hadde enda høyere sviktrate i denne kohorten. Forfatterne anbefaler at alle pasienter med mistenkt residiverende ipsilateral DVT gjennomgår ultralyd uavhengig av Wells-skår og D-dimer.

Begrensninger

Wells-skåren er utledet for og validert hos polikliniske pasienter. For inneliggende pasienter finnes det ikke tilstrekkelig valideringsgrunnlag, og skåren bør brukes med forsiktighet i denne populasjonen.

Følgende pasientgrupper utgjør viktige unntak der skåren ikke er pålitelig:

• Aktiv kreft: DVT-prevalensen er mer enn dobbelt så høy, D-dimer er ofte forhøyet av andre grunner, og kombinasjonen Wells-skår + D-dimer utelukker DVT trygt bare hos en brøkdel av pasientene [2, 4]. Direkte henvisning til kompresjonsultralyd anbefales.
• Mistenkt residiverende ipsilateral DVT: Sviktraten er for høy til at Wells-skår + D-dimer kan erstatte ultralyd [5]. Den modifiserte Wells-skåren (ekstra poeng for tidligere DVT) har vist motstridende resultater og kan ikke anbefales rutinemessig.
• Pasienter i allmennpraksis: Selv om metaanalysen på individdata viste konsistente resultater på tvers av omsorgsnivåer, har en egen allmennpraksisstudie vist høyere sviktrate enn i den opprinnelige kohorten [3]. Klinikeren bør være klar over at prevalensen, og dermed den positive prediktive verdien, kan være en annen.

En ytterligere begrensning er subjektiviteten i variabelen "alternativ diagnose minst like sannsynlig", som kan gi −2 poeng og dermed flytte en pasient fra sannsynlig til usannsynlig kategori. Denne vurderingen varierer mellom vurderende leger og påvirker resultatet betydelig. I metaanalysen på individdata manglet data for denne variabelen hos opptil 5 prosent av pasientene [2].

Skåren gjelder bare mistenkt DVT i underekstremitet og skal ikke brukes ved armvenetrombose eller mistenkt lungeemboli, der andre instrumenter finnes (Wells-skår for lungeemboli, Genève-skår).

Kilder

1. Wells PS m.fl. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003. PMID: 14507948
2. Geersing GJ m.fl. Exclusion of deep vein thrombosis using the Wells rule in clinically important subgroups: individual patient data meta-analysis. BMJ. 2014. PMID: 24615063
3. Oudega R m.fl. The Wells rule does not adequately rule out deep venous thrombosis in primary care patients. Ann Intern Med. 2005. PMID: 16027451
4. Takada T m.fl. Diagnosing deep vein thrombosis in cancer patients with suspected symptoms: an individual participant data meta-analysis. J Thromb Haemost. 2020. PMID: 32433797
5. van Dam LF m.fl. Safety of using the combination of the Wells rule and D-dimer test for excluding acute recurrent ipsilateral deep vein thrombosis. J Thromb Haemost. 2020. PMID: 32613731