Disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC): diagnostikk og behandling

Sammendrag

Disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) er et ervervet, livstruende syndrom med systemisk koagulasjonsaktivering, forstyrret fibrinolyse og endotelskade som gir mikrotrombose og, i avansert stadium, blødning og organsvikt [1]. Det oppstår alltid sekundært til en utløsende sykdom: sepsis, traume, malignitet (særlig akutt promyelocyttleukemi, APL), obstetriske katastrofer, karsykdom eller leversykdom [1, 2]. International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) delte i 2025 forløpet inn i pre-DIC, tidlig DIC og manifest DIC [1, 3].

Diagnosen bygger på en kombinasjon av prøver [2]. ISTH-poengsummen for manifest DIC (trombocytter, D-dimer, PT, fibrinogen) gir diagnose ved minst 5 poeng [4]. Ved sepsis fanger poengsummen for sepsisindusert koagulopati (SIC; trombocytter, PT-INR og SOFA, grense 4 poeng) opp et tidligere stadium [5]. Poengsummen gjentas, fordi forløpet endrer seg raskt [6].

Det viktigste i håndteringen:

• Behandle grunnårsaken, hjørnesteinen i alle retningslinjer, til tross for moderat evidens [6, 7].
• Substituer etter blødning og inngrep, ikke etter laboratorieverdier i seg selv. Ved blødning eller høy blødningsrisiko vurderes trombocytter ved trombocyttall (TPK) under 50 x 10⁹/L, plasma ved forlenget PT og APTT, samt fibrinogenkonsentrat eller kryopresipitat ved fibrinogen under 1 g/L som vedvarer etter plasma [6, 7].
• Heparin i profylaksedose til alle kritisk syke uten blødning. Terapeutisk dose bare ved dominerende trombose og lav blødningsrisiko, aldri ved blødende fenotype [6, 7].
• Antitrombin og rekombinant trombomodulin har ikke vist overlevelsesgevinst i randomiserte studier (antitrombin RR 0,95; trombomodulin 26,8 mot 29,4 prosent dødelighet), men japanske retningslinjer fra 2024 anbefaler begge ved sepsis-DIC [8, 9, 10].
• Tranexamsyre gis ikke rutinemessig. Unntak er primær hyperfibrinolyse med alvorlig blødning, traume og postpartumblødning, med dosereduksjon ved nedsatt nyrefunksjon [6, 11, 12, 33].
• Mistenkt APL er en hematologisk akuttsituasjon: ATRA (all-trans-retinsyre) startes ved mistanke, hematolog kontaktes umiddelbart, og fibrinogen, trombocytter og INR holdes over 1,0-1,5 g/L, over 30-50 x 10⁹/L og under 1,5 [13].

Bakgrunn og epidemiologi

Definisjon

ISTHs vitenskapelige komité definerte i 2001 DIC som et ervervet syndrom med intravaskulær koagulasjonsaktivering som har mistet sin lokalisering, forårsaket av ulike tilstander, og som kan skade mikrokarene og gi organdysfunksjon [14, 15]. Definisjonen ble omskrevet i 2025: DIC er en ervervet, livstruende intravaskulær tilstand med systemisk koagulasjonsaktivering, dysregulert fibrinolyse og endotelskade som gir mikrotrombose. Den utvikler seg fra en mulig asymptomatisk tidlig fase til en avansert fase med blødning og/eller organdysfunksjon [1]. Det nye rammeverket understreker at dødeligheten kan reduseres dersom DIC oppdages og behandles tidlig, og foreslår diagnosekriterier som er tilpasset grunnsykdommen [1].

Fasene ifølge oppdateringen fra 2025 [3]:

Tidligere skilte ISTH mellom manifest og ikke-manifest DIC. Den siste kategorien bygde på molekylære markører (antitrombin, protein C, trombin-antitrombin-kompleks) som ikke ble brukt i klinisk rutine, så i praksis ble bare de manifeste kriteriene anvendt, og DIC kom derfor til å oppfattes som et sent, dekompensert stadium [4, 5].

Årsaker

Den utløsende årsaken avgjør fenotypen og dermed behandlingen, og det er grunnen til at moderne retningslinjer deler opp DIC etter underliggende sykdom i stedet for å behandle den som én enhet [2, 10].

Forekomst og dødelighet

Forekomsten avhenger helt av hvilken populasjon som studeres og hvilke kriterier som brukes. Ved sepsis ble manifest DIC rapportert hos 18,1 prosent og 29,3 prosent i to kohorter etter de eldre sepsisdefinisjonene, mens JAAM-kriteriene fanget opp 46,8 og 61,4 prosent [4]. I en Sepsis-3-kohort på 296 pasienter var forekomsten 22,6 prosent for ISTH-kriteriene, 43,2 prosent for modifiserte JAAM-kriterier og 56,1 prosent for SIC, med 28-dagersdødelighet på henholdsvis 55,2, 47,7 og 44,0 prosent [4].

Tabellen viser en Sepsis-3-kohort på 296 pasienter [4]. Kriteriene fanger opp ulike stadier og måler ikke det samme: SIC identifiserer flere pasienter i et tidligere stadium, og dødeligheten er høyest i den strengeste gruppen.

Dødeligheten ved sepsisassosiert DIC oversteg 30 prosent uansett hvilke kriterier som ble brukt [4]. SIC-poengsummen identifiserte omtrent 25 prosent av septiske pasienter, og omtrent 25 prosent av dem døde [5]. I en kohort på 9 432 septiske pasienter var 28-dagersdødeligheten 34 prosent ved SIC mot 25 prosent uten SIC (justert oddsratio 1,52; 95 % KI 1,39-1,67) [4].

Ved graviditet varierer forekomsten av DIC fra 0,03 prosent i Nord-Amerika til 0,35 prosent i lavinntektsland, og i en amerikansk registerstudie økte andelen fra 0,092 til 0,125 prosent mellom 1998 og 2009 [14]. Ved APL er blødning den ledende årsaken til tidlig død (se APL nedenfor) [18].

Praksis avviker mye fra retningslinjene. En ISTH-spørreundersøkelse 2024-2025 blant 153 klinikere i 27 land viste at bare 28 prosent brukte et formelt DIC-poengsystem (ISTH 21 prosent, SIC 14 prosent), selv om 76 prosent kjente til ISTH-definisjonen. Førstevalg i behandlingen var plasma (65 prosent), trombocytter (38 prosent) og kryopresipitat (32 prosent) [19].

Patofysiologi

Felles mekanisme

Et utløsende insult starter ukontrollert trombindannelse. Ved sepsis uttrykker monocytter og endotel vevsfaktor når mønstergjenkjenningsreseptorer aktiveres av patogen- og skademolekyler; nøytrofile frigjør ekstracellulære nettverk (NET) som aktiverer den indre koagulasjonsveien; trombocytter og endotel bidrar med von Willebrand-faktor, adhesjonsmolekyler og prokoagulante mikrovesikler [4, 5]. Samtidig brytes de naturlige antikoagulerende systemene ned: trombomodulin fraksjoneres fra endotelet, glykokalyksen skades, og antitrombin og protein C forbrukes og lekker ut gjennom økt karpermeabilitet [4]. Fibrinolysen hemmes gjennom økt plasminogenaktivatorhemmer 1 (PAI-1; «fibrinolytisk avstenging»), noe som gir mikrovaskulær fibrinavleiring og organsvikt [4, 5].

Balansen mellom koagulasjon og fibrinolyse avgjør fenotypen

Wada et al. beskriver DIC som summen av to vektorer, hyperkoagulasjon og hyperfibrinolyse, og deler tilstanden inn i fire typer [2]:

Typene kan skifte over tid hos samme pasient [2]. I ISTHs rammeverk fra 2025 deles fenotypen inn i trombotisk og blødende DIC, der den første kjennetegnes av mikrovaskulær trombose og organdysfunksjon og den siste av blødning forårsaket av forbruk av koagulasjonsfaktorer [3]. Ved obstetrisk DIC avhenger fenotypen av hvor raskt trombin dannes: en svært rask trombinsprengning gir den hyperfibrinolytiske formen som sees ved abruptio og postpartumblødning, mens en langsommere og mer utstrakt trombindannelse gir den prokoagulante formen som sees ved preeklampsi [14].

Klinisk bilde

Bildet varierer fra bare laboratorieavvik til multiorgansvikt, og de fleste pasientene trenger intensivbehandling [20]. Hvilken fenotype som dominerer følger utløseren [2, 4]: ved sepsis står organsvikt i nyre, lunge og lever i forgrunnen, ved traume og obstetriske katastrofer dominerer blødning, og ved karsykdom sees hyperfibrinolytisk blødning. I alvorlige tilfeller kommer perifer sirkulasjonsforstyrrelse med nekrose i tillegg [20]. I ISTH-undersøkelsen ble blødning (89 prosent), petekkier (77 prosent) og sjokk (63 prosent) oppgitt som de mest talende kliniske funnene [19].

Ved dominerende trombose kan DIC vise seg som venøs eller arteriell tromboembolisme eller som purpura fulminans med akral iskemi og hudinfarkter [6].

Diagnosen stilles ofte sent, noen ganger først ved ukontrollerbar blødning eller multiorgansvikt, og det er grunnen til at tidlige kriterier er utviklet [1, 14]. Hos gravide er vurderingen vanskeligere fordi normal graviditet gir høye fibrinogennivåer (to til tre ganger), forhøyede faktorer og mer trombindannelse, slik at et «normalt» fibrinogen kan skjule pågående forbruk, og blødningsmengden ofte undervurderes [14].

Utredning og diagnostikk

Prøver og tolkning

Alle de fire retningslinjene (BSH, den japanske, den italienske og ISTHs harmoniserte veiledning) anbefaler et poengsystem. Ingen enkeltmarkør kan stille diagnosen, og kombinasjonen av prøver som gjentas over tid gir tilstrekkelig sikkerhet i de fleste tilfeller [2, 7].

En første prøvepakke er koagulasjonsstatus med trombocytter, PT-INR, APTT, fibrinogen og D-dimer. Den britiske retningslinjen (BSH, British Society for Haematology) understreker at prøvene skal gjentas for å følge det raskt skiftende forløpet [6]. Ved obstetrisk DIC kan forbruket være raskere enn erstatningen, så korrigering av komponentmangler må skje i takt med eller før nedgangen [14].

Viskoelastiske metoder (TEG og ROTEM) gir rask vurdering av koaglets styrke og fibrinolyse. De har en etablert rolle i målstyrt behandling ved traume, og brukes i obstetrikk og foreslås ved APL, mens grunnlaget for å styre behandlingen ved øvrige former for DIC er mindre utviklet [11, 14, 21].

ISTH-poengsum for manifest DIC

DIC er alltid sekundær til en grunnsykdom [14], så poengsummen brukes hos pasienter med en identifisert eller mistenkt utløsende sykdom. Opprinnelsesversjonen fra 2001, som kalkulatoren for ISTH-kriteriene for DIC bygger på, ser slik ut [4, 15]:

Opprinnelsesversjonen angir «moderat» og «kraftig» økning av fibrinmarkør uten faste grenser, noe som overlater tolkningen til det enkelte laboratoriet [4]. Kriteriene er bevisst strenge for å unngå overdiagnostikk [22], og de er derfor spesifikke, men går glipp av tidlig DIC.

Oppdateringen i 2025. ISTHs komité publiserte i 2025 et konsensusbasert forslag med tre endringer [1, 3]:

• Tre faser (pre-DIC, tidlig DIC, manifest DIC) og fenotypene trombotisk og blødende DIC.
• Underliggende sykdom styrer kriteriene for tidlig DIC. SIC-poengsummen anerkjennes for sepsis.
• D-dimer i poengsummen oppgis nå i multipler av øvre normalgrense: over 3 ganger gir 2 poeng og over 7 ganger gir 3 poeng. Trombocytter, PT-INR og fibrinogen består som nøkkelparametere.

De nøyaktige poenggrensene for trombocytter, PT-INR og fibrinogen i 2025-versjonen er gjengitt i originalpubliseringen [1]. Tabellen ovenfor gjelder 2001-versjonen, som ISTH-kalkulatoren bygger på. Poengsummen bygger på ekspertkonsensus og er foreløpig bare delvis validert: i en japansk registerstudie med 8 181 sepsispasienter, 7 548 med hematopoetiske neoplasier og 11 614 med solide svulster steg dødeligheten tydelig ved fibrinogen under 2 g/L, trombocytter under 100 x 10⁹/L, PT over 14 sekunder og D-dimer over 3 mg/L, og samlet poengsum hang sammen med dødelighet i alle tre gruppene [23].

Sepsisindusert koagulopati (SIC) og JAAM

SIC-kriteriene ble utarbeidet i 2017 på 1 498 japanske pasienter med sepsis og koagulopati som ble behandlet med rekombinant trombomodulin; trombocytter, PT-ratio og SOFA var uavhengige prediktorer for død [24]. ISTHs komité godkjente SIC for diagnostikk av tidlig DIC ved sepsis i 2019 [5]. Kriteriene fra Japanese Association for Acute Medicine (JAAM) ble utviklet for kritisk syke og validert prospektivt i 2006 [25]. Det japanske helsedepartementets kriterier (JMHLW) korrelerer godt med alvorlighetsgrad og utfall, og Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis (JSTH) har kriterier fra 2017 som den japanske retningslinjen anbefaler ved hematologisk malignitet [2, 26].

Tabellen bygger på [4, 5, 25].

SOFA-delen gjelder summen av de fire delpoengene for respirasjon, sirkulasjon, lever og nyre; se SOFA-kalkulator [4]. Poengsummen kan beregnes med SIC-kalkulatoren. Fordelen med SIC er at den bygger på rutineprøver og en allerede beregnet SOFA-poengsum, og at den kan gjentas under sykehusoppholdet. JAAM-kriteriene inneholder SIRS og ble derfor foreldet da Sepsis-3-definisjonen ble innført [4]. Fibrinogenkriteriet i JAAM ble fjernet i en revisjon fordi det hadde liten prognostisk verdi [25].

Sammenligning av egenskapene [4, 5, 22]:

• Nesten alle pasienter med manifest DIC hadde SIC ved baseline: 149 av 151 (98,7 prosent). Av 49 pasienter som utviklet manifest DIC dag 2-4 hadde 46 (93,9 prosent) tidligere oppfylt SIC-kriteriene. Sensitiviteten for død ved baseline var 86,8 prosent for SIC mot 64,5 prosent for manifest DIC [5].
• Bare omtrent halvparten av SIC-positive pasienter går videre til manifest DIC, så SIC har lav positiv prediktiv verdi [22].
• JAAM-kriteriene fanget opp omtrent dobbelt så mange som ISTH-kriteriene i et tidligere stadium, men hadde lav sensitivitet for dårlig utfall [22].
• SIC-negativ status har høy negativ prediktiv verdi for 28-dagersdødelighet: 86,9 prosent i en kohort [4].
• SIC er konstruert for sepsis og kan ikke overføres til andre årsaker, der underliggende sykdomsspesifikke kriterier trengs [1, 4].

Differensialdiagnoser

Beslektede artikler: utredning av blødningstendens og trombocytopeni, hemofagocytisk lymfohistiocytose, antifosfolipidsyndrom, EHEC-infeksjon med HUS-risiko og normal hemostase.

Behandling

Behandlingsrekkefølge

flowchart TD
A["Mistenkt DIC<br>utløsende sykdom<br>og avvikende prøver"] --> B["Prøvetaking og poengsum<br>TPK, PT-INR, fibrinogen,<br>D-dimer, gjenta"]
B --> C["Behandle grunnårsaken<br>antibiotika, kildekontroll,<br>kirurgi, cytostatika"]
C --> D["Dominerende fenotype?"]
D -->|Blødning eller inngrep| E["Substituer etter klinikk<br>og grenseverdi"]
D -->|Trombose| F["Vurder terapeutisk<br>heparin, kontroller<br>nyrefunksjon og TPK"]
D -->|Ingen symptomer| G["Profylakse mot VTE<br>følg prøver"]
D -->|Sepsis, høy alvorlighetsgrad| M["Antitrombin eller<br>trombomodulin bare etter<br>lokal rutine, svak evidens"]
E --> H["TPK under 50, PT over<br>1,5 ganger, fibrinogen<br>under 1 g per L"]
E --> I["Primær hyperfibrinolyse<br>og alvorlig blødning?"]
I -->|Ja| J["Kontroller nyrefunksjon,<br>tranexamsyre 1 g hver<br>8. time, reduser<br>dosen ved nyresvikt"]
I -->|Nei| K["Ingen antifibrinolyse"]
F --> L["Lav blødningsrisiko<br>ufraksjonert heparin<br>som infusjon"]

Figur: Håndtering av DIC ifølge ISTHs harmoniserte retningslinje og BSH 2009. Rutene oppsummerer retningslinjenes logikk, og doser og grenseverdier finnes i tabellene nedenfor [6, 7].

Behandle grunnårsaken

Alle retningslinjene er enige: den utløsende sykdommen er det som behandles først, selv om støtten for prinsippet er av moderat kvalitet [2, 7]. Det innebærer antibiotika og kildekontroll ved infeksjon, kirurgi eller drenasje ved abscess, cytostatika ved malignitet, forløsning og uterustømming ved obstetriske årsaker og kirurgisk blødningskontroll ved traume. DIC går ofte i regress spontant når grunnsykdommen kontrolleres [2]. Se sepsis og septisk sjokk og første timen ved sepsis for sepsisbehandlingen.

Ved obstetrisk DIC kommer det ofte rask forløsning eller avslutning av svangerskapet i tillegg, der forløsningsmåten avgjøres av et tverrfaglig team som veier inn morens sikkerhet, hvor raskt forløsningen forventes å skje, tilgangen til blodprodukter og evnen til å tåle kirurgi [14].

Transfusjonsstrategi

Både BSH og ISTH understreker at trombocytter og plasma ved DIC som regel skal reserveres for pasienter med blødning eller høy blødningsrisiko, og ikke gis på laboratorieverdier alene (ISTH: lav kvalitet) [6, 7]. Det finnes ingen holdepunkter for at plasma forsterker den pågående koagulasjonsaktiveringen [6].

Forskjellene er tydelige. Region Stockholms kapittel angir trombocyttgrensen ved blødning til 20, mens BSH og ISTH snakker om 50 ved blødning eller høy blødningsrisiko [2, 6, 20]. ISTH graderer grunnlaget for trombocytt- og plasmatransfusjon som lavt [7], og Wada et al. påpeker at retningslinjenes anbefalinger mangler grunnlag av høy kvalitet [2]. Grensene er derfor empiriske støttepunkter for vurderingen, der blødningens alvor, inngrepets art og trenden i prøvene veier tyngre. Effekten av transfusjonen følges både klinisk og med gjentatte prøver for trombocytter og koagulasjon [2].

Plasma kan være et problem hos pasienter med volumoverbelastning. BSH nevner da PCC (protrombinkompleks-konsentrat), men det korrigerer defekten bare delvis, fordi det inneholder utvalgte faktorer mens DIC gir mangel på alle [6]. Produsentenes advarsel går i motsatt retning: preparatomtalen for Beriplex tillater protrombinkompleks ved DIC først etter at forbrukstilstanden har avtatt, og preparatomtalen for Octaplex advarer mot trombose og mot DIC, særlig ved gjentatte doser. Begge preparatene inneholder heparin og er kontraindisert ved tidligere heparinindusert trombocytopeni [35, 36]. Bruk ved aktiv DIC er derfor en avveining i det enkelte tilfellet og avgjøres sammen med koagulasjonsvakt. Rekombinant faktor VIIa har ukjent effekt og sikkerhet ved livstruende blødning ved DIC og bør brukes med forsiktighet eller innenfor en studie [2]. Innen traumebehandling anbefales det ikke som førstevalg (grad 1B) [11]. Hos traumepasienter skal ionisert kalsium holdes innenfor normalområdet, særlig ved massiv transfusjon (grad 1C; retningslinjen angir kalsiumklorid), se kalsiumglukonat [11].

For kryopresipitat og fibrinogendosering finnes kalkulatoren for kryopresipitat og fibrinogen. Generell transfusjonsmedisin beskrives i blodtransfusjon: indikasjoner, blodkomponenter og komplikasjoner, massiv blødning og transfusjon og blodtransfusjon og massiv blødning. Sjokket og vurderingen av det finnes i blødning og hemoragisk sjokk.

Doseringstabell

Heparin

Det finnes ingen randomisert studie som viser at heparin ved DIC forbedrer klinisk relevante utfall [2]. Anbefalingene bygger derfor på mekanistisk resonnement og sepsisstudier. Det kliniske grunnlaget:

• Profylakse. ISTH og BSH anbefaler profylaksedose UFH eller LMWH for kritisk syke pasienter med DIC uten blødning, for å forebygge VTE (moderat til høy kvalitet) [6, 7]. Surviving Sepsis Campaign 2021 anbefaler farmakologisk VTE-profylakse hvis kontraindikasjon mangler, og LMWH framfor UFH [28]. Dalteparin gis som 5 000 IE subkutant én gang daglig ved medisinsk profylakse, og fordi substansen skilles ut via nyrene, akkumuleres den ved kraftig nedsatt nyrefunksjon, noe som er vanlig ved DIC med akutt nyreskade. Ufraksjonert heparin eller dosejustering etter anti-faktor Xa er da alternativer [34]. Se tromboprofylakse ved akutt medisinsk sykdom.
• Terapeutisk dose. Vurderes ved dominerende trombose: VTE, arteriell tromboembolisme, purpura fulminans med akral iskemi eller hudinfarkter. Er blødningsrisikoen samtidig forhøyet, kan kontinuerlig UFH-infusjon velges på grunn av kort halveringstid og reverserbarhet [6]. Terapeutisk heparin anbefales ikke ved høy blødningsrisiko (moderat kvalitet) [7]. Infusjonen er en bevisst lav, vektjustert dose og ikke det samme som standardinfusjon ved trombose [6]. Trombocyttall, nyrefunksjon og blødningsstatus vurderes før hver beslutning om terapeutisk dose. Noen felles trombocyttgrense for terapeutisk antikoagulasjon ved DIC er ikke belagt i grunnlaget, så en lokal grense bør finnes; i APL-sammenheng angir ELN dosereduksjon av lavmolekylært heparin ved TPK under 70 x 10⁹/L og seponering under 30 x 10⁹/L [13], og preparatomtalen for dalteparin anbefaler særlig forsiktighet ved TPK under 100 x 10⁹/L [34]. Hvis trombocyttene faller under pågående heparinbehandling, utelukkes heparinindusert trombocytopeni (HIT) med 4Ts-poengsum, fordi dalteparin er kontraindisert ved tidligere HIT [34]. En liten randomisert studie har pekt på at LMWH er bedre enn UFH ved DIC [2].
• Evidens for overlevelse ved sepsis. En metaanalyse av ni randomiserte studier (2 637 pasienter) fant RR 0,88 (95 % KI 0,77-1,00) for død med heparin sammenlignet med placebo eller vanlig behandling og ingen signifikant økning av større blødning (RR 0,79; 95 % KI 0,53-1,17), men sikkerhetsdata var sparsomt rapportert [29]. Den største enkeltstudien (HETRASE, 317 pasienter) fant ingen forskjell i 28-dagersdødelighet (13,9 mot 15,7 prosent) [22]. I en metaanalyse som refereres i oversikten av Umemura et al. var effekten av antikoagulantia på dødelighet bare signifikant i populasjonen med sepsisindusert DIC (RR 0,72; 95 % KI 0,62-0,85), ikke hos septiske pasienter generelt eller ved bare SIC [22]. Grunnlaget for DIC-subgruppen er altså en subgruppeanalyse og ikke en prospektiv bekreftelse.
• Subgrupper. Observasjonsdata tyder på at nytten av antikoagulantia bare finnes hos pasienter med DIC og høy sykdomsalvorlighet [4, 22]. Retrospektive data fra 6 646 septiske pasienter fant sammenheng mellom heparin og lavere dødelighet bare ved SIC (HR 0,74; 95 % KI 0,65-0,85) [4].
• Retningslinjer fra Japan. JSTH 2024 gir ingen tydelig anbefaling for heparin ved sepsis-DIC på grunn av utilstrekkelig evidens [10], og fraråder svakt heparin ved DIC ved APL (grad 2C) [26].
• Obstetrikk. Heparin anbefales ikke ved den vanlige blødende fenotypen, fordi det kan øke blødningen, særlig hvis forbrukte faktorer ikke er erstattet [14].

Praktisk innebærer det: heparin er et spørsmål om fenotype og blødningsrisiko. Se også heparinmonografien.

Antitrombin

Antitrombin hemmer trombin og faktor Xa og har dessuten antiinflammatoriske effekter. Aktiviteten synker tidlig ved sepsis og korrelerer med dødelighet, noe som ga teoretisk begrunnelse for substitusjon [4, 22].

Cochrane-forfatterne konkluderte med at grunnlaget ikke støtter antitrombin hos noen kategori av kritisk syke, inkludert sepsis og DIC, og at antitrombin øker blødningsrisikoen. En stor studie uten samtidig heparin hos pasienter med alvorlig sepsis og DIC ble etterlyst [8]. BSH 2009 anbefaler ikke antitrombin ved DIC [6]; ISTHs harmoniserte retningslinje sier at antitrombin eller trombomodulin kan vurderes hos utvalgte pasienter, men at randomiserte data mangler [7]. Den japanske anbefalingen fra 2024 skiller seg tydelig fra dette [10]. En del av forskjellen speiler at de fleste randomiserte studiene inkluderte septiske pasienter uten krav om samtidig DIC, mens subgrupper med DIC og høy sykdomsalvorlighet viste gunstige tendenser [22].

Ved obstetrisk DIC anbefaler den japanske retningslinjen fibrinogenkonsentrat, antitrombinkonsentrat og tranexamsyre [16]. Tilgjengelighet og godkjenning av antitrombin varierer og endres; kontroller gjeldende status hos sykehusapoteket og Läkemedelsverket. Se antitrombin: analyse, mangel og klinisk betydning for analysen.

Rekombinant trombomodulin

Trombomodulin er et endotelprotein som binder trombin og aktiverer protein C. Rekombinant løselig trombomodulin (rTM, ART-123) har vært på det japanske markedet siden 2008 [22].

SCARLET var negativ. Subgruppeanalyser pekte på en mulig verdi hos pasienter som fortsatt hadde koagulopati ved behandlingsstart, noe som også ble sett i en post hoc-analyse av de franske pasientene, og forfattere av oversiktene anfører at behandlingen kom sent i studien (opptil 40 timer mellom vurdering og dosering; omtrent 20 prosent hadde INR på høyst 1,4 ved behandlingsstart) [5, 22, 30]. Det er hypoteser, ikke belegg. Godkjenning og tilgjengelighet av rekombinant trombomodulin i Sverige endres; kontroller gjeldende status hos Läkemedelsverket og sykehusapoteket.

Tranexamsyre og antifibrinolytika

Antifibrinolytika skal generelt ikke gis ved DIC (ISTH: lav kvalitet), fordi fibrinolysen trengs for å løse opp utbredte fibrintromber, og det er risiko for trombotiske komplikasjoner [2, 7, 14]. Unntaket er en markant hyperfibrinolytisk fenotype med alvorlig blødning: leukemi (lav kvalitet) og traume (moderat kvalitet) [7]. BSH angir at pasienter med primær hyperfibrinolyse og alvorlig blødning kan få lysinanaloger, for eksempel tranexamsyre 1 g hver 8. time [6].

Preparatomtalen for Cyklokapron setter rammene for bruken [33]:

• Nyrefunksjon. Substansen skilles ut via nyrene og akkumuleres ved nyresvikt, noe som er vanlig ved DIC. Dosen reduseres etter serumkreatinin: 120-249 mikromol/L gir 10 mg/kg hver 12. time, 250-500 mikromol/L gir 10 mg/kg hver 24. time og over 500 mikromol/L gir 5 mg/kg hver 24. time. Nyrefunksjonen kontrolleres derfor før dosering.

• Kontraindikasjoner. Akutt venøs eller arteriell trombose, fibrinolytiske tilstander etter konsumpsjonskoagulopati (unntatt ved dominerende fibrinolyseaktivering med akutt alvorlig blødning) og krampeanfall i anamnesen. Preparatomtalen angir at pasienter med DIC i de fleste tilfeller ikke bør behandles, og at beslutningen forutsetter hematologisk kompetanse.

• Administrering. Langsom intravenøs injeksjon eller infusjon, høyst 1 ml/min (100 mg/ml), bare intravenøst. Intratekal, epidural eller intraventrikulær tilførsel er kontraindisert. Kramper er rapportert og er vanligere ved høye intravenøse doser.

• Traume. CRASH-2 (20 211 pasienter) viste lavere total dødelighet med tranexamsyre (14,5 mot 16,0 prosent; RR 0,91; 95 % KI 0,85-0,97) og lavere dødelighet i blødning (RR 0,85; 95 % KI 0,76-0,96) [27]. Den europeiske retningslinjen anbefaler 1 g i løpet av 10 minutter etterfulgt av 1 g i løpet av 8 timer, innen 3 timer etter skaden (grad 1A), uten å vente på viskoelastisk analyse [11].

• Postpartumblødning. WOMAN (20 060 kvinner): død i blødning 1,5 mot 1,9 prosent (RR 0,81; 95 % KI 0,65-1,00), og RR 0,69 (0,52-0,91) når behandlingen ble gitt innen 3 timer. Ingen økning av tromboembolisme [12].

• Obstetrisk DIC. Vanlig dose er 1 g i løpet av 10 minutter opptil fire ganger i døgnet, men ved organsvikttype eller ikke-symptomatisk type har antifibrinolytika trolig ingen nytte, fordi fibrinolysen trengs for å løse opp fibrintromber [14]. Den japanske retningslinjen anbefaler tranexamsyre ved obstetrisk og traumeassosiert DIC [16].

• APL. Se nedenfor.

• Sepsis-DIC (trombotisk). Antifibrinolytika anbefales ikke [2].

Se tranexamsyre for monografien.

Annet

Serinproteasehemmere (gabexat, nafamostat) brukes i Japan, men har ikke vist effekt på dødelighet i randomiserte studier [2, 22]. Aktivert protein C fikk sin anbefaling i eldre sepsisretningslinjer etter PROWESS (dødelighet 24,7 mot 30,8 prosent), men ble trukket tilbake etter PROWESS-SHOCK [22]. Desmopressin inngår ikke i standardprotokoller ved obstetrisk DIC [14], og plasmautskiftning er ikke omtalt i ISTHs harmoniserte veiledning [2].

Særlige situasjoner

Sepsis

Sepsis er den vanligste årsaken til DIC og gir oftest en trombotisk fenotype med organsvikt, der blødning er mindre vanlig [4]. Praktisk:

• Følg SIC-poengsummen fra akuttmottaket. Den kan gjentas og gir en tidlig varsling, men har lav positiv prediktiv verdi [5, 22].
• Antibiotika og kildekontroll er det vesentlige. Ingen antikoagulerende behandling har vist overlevelsesgevinst i randomiserte studier, og hvis den brukes, rettes den mot DIC med høy sykdomsalvorlighet [4, 22]. Surviving Sepsis Campaign 2021 inneholder ingen anbefaling om antitrombin, trombomodulin eller heparin som behandling av koagulopati, men anbefaler farmakologisk VTE-profylakse [28].
• Utelukk TTP, atypisk hemolytisk uremisk syndrom (HUS) og HIT, der trombocyttfallet dominerer og PT er mer moderat forlenget [4].
• Substitusjon gis ved blødning eller inngrep, ikke på laboratorieverdier i seg selv [6].

Se SOFA og qSOFA for vurdering, samt septisk sjokk.

Traume

Traumatisk koagulopati karakteriseres av lavt fibrinogen og ofte økt fibrinolyse [11]. Europeisk retningslinje 2023 [11]:

Se traume i akuttmottaket og PK(INR) og protrombinkompleks. Den japanske retningslinjen for traume-DIC anbefaler tidlig plasma, fibrinogen- og protrombinkompleks-konsentrat samt tranexamsyre [16].

Obstetrisk DIC

Obstetrisk DIC er oftest blødende. Abruptio placentae er den vanligste utløseren i land som tidlig håndterer preeklampsi og dødfødsel [14].

• Diagnostikk. Verken ISTH- eller JAAM-poengsummen er justert for graviditetens hemostaseendringer. En graviditetsspesifikk poengsum (trombocytter, fibrinogen og PT-forskjell mot kontroll) hadde ved grensen 26 poeng 88 prosents sensitivitet og 96 prosents spesifisitet, sammenlignet med 74 og 95 prosent for en modifisert ISTH-poengsum (grense 0,5) i en kohort på 684 kvinner med abruptio, der 6,3 prosent utviklet DIC [14].
• Behandling. Behandle grunnen (avslutt svangerskapet når det trengs), erstatt med blodprodukter, følg prøvene tett og tilkall tidlig hematolog, gynekologisk kirurg og anestesilege. Fibrinogen er en nøkkelfaktor [14].
• Legemidler. Tranexamsyre (WOMAN), fibrinogenkonsentrat (ifølge Wales-strategien ved fibrinogen under 2 g/L) og rFVIIa som andrevalg ved massiv blødning som ikke stanser. Heparin anbefales ikke [12, 14]. Merk at rFVIIa fordobler risikoen for arteriell trombose [14].

Se også svangerskapshypertensjon og preeklampsi.

Barn og nyfødte

Mesteparten av kunnskapen om DIC kommer fra voksne. Hemostasesystemet er annerledes i tidlig alder og endrer seg med alderen, noe som gjør at diagnosen ofte stilles først når DIC er manifest [31]. ISTHs voksenpoengsum og de voksengrensene for PT, fibrinogen og trombocytter som er angitt ovenfor kan derfor ikke overføres uendret. Aldersspesifikke referanseverdier brukes, og for nyfødte finnes egne kriterier: i en liten japansk kohort på 23 nyfødte med DIC etter neonatale kriterier var nekrotiserende enterokolitt med tarmperforasjon og medfødt hjertesykdom de vanligste bakgrunnsårsakene, og PT-INR samt kriteriepoengsummen skilte overlevende fra døde [32]. Evidensen for spesifikk behandling hos barn er begrenset, og håndteringen hviler hovedsakelig på behandling av grunnsykdommen og på ekspertbaserte algoritmer [31].

• Grunnsykdommen behandles først. Ved neonatal sepsis, se neonatal sepsis og meningitt.
• Doser av plasma, trombocytter, fibrinogenpreparater og tranexamsyre er vektbaserte og følger lokal barnehematologisk rutine. Preparatomtalen for Cyklokapron angir for barn fra 1 års alder omtrent 20 mg/kg og døgn ved godkjente indikasjoner, med begrensede data [33].
• Protrombinkompleks-konsentrat krever særlig nøye overvåking hos nyfødte på grunn av risikoen for trombose [35, 36].
• Lavmolekylært heparin doseres vektbasert hos barn, etter samråd med barnekoagulasjonsenhet [34].

Hematologisk malignitet og akutt promyelocyttleukemi (APL)

APL gir en særlig farlig koagulopati med hyperfibrinolyse og fibrinogenolyse, og blødning står for de fleste tidlige dødsfallene. De vanlige DIC-markørene har bare i enkeltstudier forutsagt blødningsdød ved APL [21].

Epidemiologi. I en systematisk oversikt med 54 923 pasienter var tidlig dødelighet (innen 30 dager) 12 prosent, 8 prosent i intervensjonsstudier og 15 prosent i observasjonsstudier. Blødning forårsaket 57 prosent av de tidlige dødsfallene, sepsis 18 prosent, differensieringssyndrom 12 prosent og trombose 2 prosent [18]. Blødningsrelatert tidlig død er 3-5 prosent i kliniske studier, men opptil 16 prosent i virkelighetsmateriale. Intrakraniell blødning og lungeblødning står for henholdsvis 65 og 32 prosent av de blødningsrelaterte tidlige dødsfallene, ofte med fulminant forløp i løpet av første behandlingsuke [21].

Risikofaktorer. Høy tumorbyrde, målt som LPK (leukocyttpartikkelkonsentrasjon, grenser mellom 10 og 30 x 10⁹/L i ulike studier), er den mest konsekvente prediktoren. Fibrinogen under 1 g/L og høyst 1,6 g/L har vært prediktivt i enkeltstudier [21].

Transfusjonsmålene er empiriske og mangler studiestøtte [21]. Forfatterne foreslår at viskoelastiske metoder (ROTEM) kan fange opp hyperfibrinolyse og funksjonell fibrinogenmangel som standardprøver går glipp av: i en studie på 31 pasienter hadde alle forlenget FIBTEM CT og nesten 60 prosent hadde tynne, ustabile koagler, mens bare 35 prosent hadde fibrinogen under 1,5 g/L [21].

Tranexamsyre ved APL. Eldre randomiserte studier fra tiden før ATRA viste redusert blødning, men i et lite materiale døde 3 av 7 pasienter som fikk ATRA pluss tranexamsyre av utbredt trombose, og profylaktisk tranexamsyre i LPA99 reduserte ikke blødningsdødeligheten sammenlignet med LPA96, med en trend mot flere tromboser [21]. JSTH 2024 anbefaler ikke sterkt tranexamsyre ved APL under ATRA (grad 1C), anbefaler svakt rTM (2B) og fraråder svakt heparin og serinproteasehemmere (2C) [26]. Det er derfor et omstridt punkt [13, 21].

Se akutt myelogen leukemi for bakgrunn om leukemigruppen.

Solide svulster og karsykdom

DIC ved solide svulster er ofte kronisk, og alvorlighetsgraden, blødningstendensen og forløpet varierer kraftig med svulsttype og stadium [17]. Det er lite høykvalitets forskning på området [17]. DIC ved karsykdom (aortaaneurisme, aortadisseksjon, vaskulitt, misdannelser) er hyperfibrinolytisk og skal vurderes ved uforklart trombocytopeni eller blødningstendens [17]. Se aortadisseksjon, thorakalt aortaaneurisme og abdominalt aortaaneurisme.

Øvrige årsaker

Leversvikt og pankreatitt, brannskader og virusinfeksjoner er beskrevet i den japanske retningslinjens fjerde del [16]. Se akutt leversvikt, akutt og kronisk pankreatitt og større brannskader.

Oppfølging og prognose

Prøvene gjentas til DIC har avtatt: trombocytter, PT, fibrinogen og D-dimer følger gradvis grunnsykdommen [2, 6]. Revurder fenotypen ved hvert prøvesvar, fordi den kan skifte fra trombotisk til blødende [2].

Prognosen styres av grunnsykdommen og organsviktens alvorlighetsgrad. Ved sepsis oversteg dødeligheten 30 prosent, og forverrede verdier for PT, D-dimer, antitrombin eller protein C i løpet av de første 24 timene hang sammen med død [4, 22]. ATRA og arsentrioksid har gjort APL til en kurabel sykdom med komplett remisjon hos over 90 prosent, men tidlig blødning består som hovedproblemet [18, 21].

Omstridte punkter og kunnskapshull

De japanske anbefalingene skiller seg tydelig fra BSH 2009 og ISTH 2013. En mulig forklaring er at de randomiserte studiene ofte inkluderte sepsispasienter uten DIC, mens observasjonsdata og subgruppeanalyser peker på nytte bare ved DIC med høy sykdomsalvorlighet [10, 22]. Prospektive studier med DIC og høy sykdomsalvorlighet som inklusjonskrav og tidlig behandlingsstart (senest innen 24 timer ifølge en oversikt) etterlyses [22].

Svensk praksis og tilgjengelighet

Region Stockholms kunnskapsstøtte for akutt indremedisin (publisert september 2026) definerer lindrig DIC eller risiko for alvorlig DIC som PK(INR) 1,3-1,7 og TPK 50-100, og alvorlig DIC som PK(INR) over 1,7 og TPK under 50. Behandlingen er i første rekke behandling av grunnårsaken. Lindrig DIC behandles som regel ikke, og prøver og klinikk følges. Ved alvorlig DIC og blødning gis plasma 10-20 ml/kg, trombocyttkonsentrat ved blødning hvis TPK er under 20, og fibrinogenkonsentrat vurderes ved fibrinogen under 1,0 g/L. I alvorlige tilfeller kan andre koagulasjonsfaktorer gis etter diskusjon med koagulasjonskonsulent [20]. Kapittelet tar ikke opp poengsystemer, heparin, antitrombin eller tranexamsyre.

Kapittelet er kortfattet og bygger på to enkle laboratoriegrupper i stedet for et poengsystem. Forskjellen mot BSH og ISTH ligger først og fremst i trombocyttgrensen ved blødning (20 mot 50) og i at kapittelet ikke tar stilling til heparin, antitrombin, tranexamsyre eller APL [6, 7, 20]. Lokale rutiner kan avvike, og tilgjengeligheten av fibrinogenkonsentrat, kryopresipitat, antitrombin og trombomodulin varierer mellom sykehus; tilgjengelighet og subsidiering endres ofte, så kontroller gjeldende status hos Läkemedelsverket og sykehusapoteket. ATRA skal startes umiddelbart ved mistenkt APL [13], noe som gjør mistanken til en akutt hematologisk sak.

Relaterte verktøy: ISTH-DIC-kalkulator (versjon 2001), SIC-poengsum, SOFA, kryopresipitat og fibrinogen og ABC-poengsum for massiv transfusjon. Beslektede artikler: armvenetrombose og cerebral sinustrombose ved trombotiske komplikasjoner, samt antikoagulantia: dosering og reversering.

Kilder

1. Iba T, Levy JH, Maier CL et al. Updated definition and scoring of disseminated intravascular coagulation in 2025: communication from the ISTH SSC Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation. J Thromb Haemost 2025. PMID: 40216223
2. Wada H, Matsumoto T, Yamashita Y. Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation (DIC) according to four DIC guidelines. J Intensive Care 2014. PMID: 25520831
3. Iba T, Maier CL, Scarlatescu E, Levy JH. Introducing the New Definition and Diagnostic Criteria of Disseminated Intravascular Coagulation Released by the International Society on Thrombosis and Haemostasis in 2025. Semin Thromb Hemost 2026. PMID: 40829630
4. Iba T, Helms J, Connors JM et al. The pathophysiology, diagnosis, and management of sepsis-associated disseminated intravascular coagulation. J Intensive Care 2023. PMID: 37221630
5. Iba T, Helms J, Levy JH. Sepsis-induced coagulopathy (SIC) in the management of sepsis. Ann Intensive Care 2024. PMID: 39302568
6. Levi M, Toh CH, Thachil J et al. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol 2009. PMID: 19222477
7. Wada H, Thachil J, Di Nisio M et al. Guidance for diagnosis and treatment of DIC from harmonization of the recommendations from three guidelines. J Thromb Haemost 2013. PMID: 23379279
8. Allingstrup M, Wetterslev J, Ravn FB et al. Antithrombin III for critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 26858174
9. Vincent JL, Francois B, Zabolotskikh I et al. Effect of a Recombinant Human Soluble Thrombomodulin on Mortality in Patients With Sepsis-Associated Coagulopathy: The SCARLET Randomized Clinical Trial. JAMA 2019. PMID: 31104069
10. Yamakawa K, Okamoto K, Seki Y et al. Clinical practice guidelines for management of disseminated intravascular coagulation in Japan 2024. Part 1: sepsis. Int J Hematol 2025. PMID: 39676120
11. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care 2023. PMID: 36859355
12. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017. PMID: 28456509
13. Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood 2019. PMID: 30803991
14. Erez O, Othman M, Rabinovich A et al. DIC in Pregnancy: Pathophysiology, Clinical Characteristics, Diagnostic Scores, and Treatments. J Blood Med 2022. PMID: 35023983
15. Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots WK et al. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2001. PMID: 11816725
16. Hayakawa M, Seki Y, Ikezoe T et al. Clinical practice guidelines for management of disseminated intravascular coagulation in Japan 2024: part 4-trauma, burn, obstetrics, acute pancreatitis/liver failure, and others. Int J Hematol 2025. PMID: 39890756
17. Seki Y, Okamoto K, Ikezoe T et al. Clinical practice guidelines for management of disseminated intravascular coagulation in Japan 2024. Part 3: solid cancers and vascular abnormalities. Int J Hematol 2025. PMID: 39792236
18. Chean D, Kemp H, Fodil S et al. Early mortality in patients with acute promyelocytic leukemia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2025. PMID: 41239429
19. Nwagha TU, Hajjaj OI, Levy JH et al. Global practice and challenges in the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation: communication from the ISTH SSC Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation. J Thromb Haemost 2026. PMID: 41655787
20. Region Stockholm. Disseminerad intravasal koagulation (DIC). Akut internmedicin, behandlingshandbok. Kunskapsstöd för vårdgivare, publicerad september 2026.
21. Sabljic N, Thachil J, Pantic N et al. Hemorrhage in acute promyelocytic leukemia: fibrinolysis in focus. Res Pract Thromb Haemost 2024. PMID: 39130779
22. Umemura Y, Nishida T, Yamakawa K et al. Anticoagulant therapies against sepsis-induced disseminated intravascular coagulation. Acute Med Surg 2023. PMID: 37670904
23. Shinkai A, Ito T, Hashiguchi E et al. Potential utility of the new ISTH overt disseminated intravascular coagulation scoring system for mortality risk assessment of patients with sepsis, hematopoietic neoplasms, and solid cancers: a nation-wide database study in Japan. J Thromb Haemost 2026. PMID: 41177457
24. Iba T, Di Nisio M, Levy JH et al. New criteria for sepsis-induced coagulopathy (SIC) following the revised sepsis definition: a retrospective analysis of a nationwide survey. BMJ Open 2017. PMID: 28963294
25. Gando S, Iba T, Eguchi Y et al. A multicenter, prospective validation of disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for critically ill patients: comparing current criteria. Crit Care Med 2006. PMID: 16521260
26. Kawano N, Ikezoe T, Seki Y et al. Clinical practice guidelines for management of disseminated intravascular coagulation in Japan 2024. Part 2: hematologic malignancy. Int J Hematol 2025. PMID: 39674834
27. CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010. PMID: 20554319
28. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med 2021. PMID: 34599691
29. Zarychanski R, Abou-Setta AM, Kanji S et al. The efficacy and safety of heparin in patients with sepsis: a systematic review and metaanalysis. Crit Care Med 2015. PMID: 25493972
30. François B, Fiancette M, Helms J et al. Efficacy and safety of human soluble thrombomodulin (ART-123) for treatment of patients in France with sepsis-associated coagulopathy: post hoc analysis of SCARLET. Ann Intensive Care 2021. PMID: 33788052
31. Rajagopal R, Thachil J, Monagle P. Disseminated intravascular coagulation in paediatrics. Arch Dis Child 2017. PMID: 27540263
32. Go H, Ogasawara K, Maeda H et al. Predicting neonatal mortality with a disseminated intravascular coagulation scoring system. Int J Hematol 2023. PMID: 36367668
33. Cyklokapron (tranexamsyra) 100 mg/ml injektionsvätska, lösning. Produktresumé, avsnitt 4.2-4.4. Pfizer.
34. Fragmin (dalteparin). Produktresumé, avsnitt 4.2-4.4. Pfizer.
35. Beriplex (humant protrombinkomplex). Produktresumé, avsnitt 4.3-4.4. CSL Behring.
36. Octaplex (humant protrombinkomplex). Produktresumé, avsnitt 4.3-4.4. Octapharma.