Sekundær fedme og differensialdiagnoser

Når bør sekundær årsak mistenkes

Sekundær fedme innebærer at en identifiserbar sykdom, skade, genetisk forandring eller behandling bidrar vesentlig til vektøkningen. Slike årsaker er betydelig mindre vanlige enn polygen fedme. En bred hormonell utredning av alle personer med fedme gir derfor mange vanskelig tolkbare og falskt positive funn. Unntaket er thyreoideafunksjon, som ifølge europeiske retningslinjer bør kontrolleres hos alle voksne med fedme [1].

Samtidig bør man ikke skape en falsk motsetning mellom primær og sekundær fedme. En person kan ha polygen fedme og i tillegg behandles med et vektøkende legemiddel, utvikle hypotyreose eller få en hypotalamusskade. Sekundære faktorer er ofte medvirkende snarere enn den eneste forklaringen.

Mistanken om sekundær årsak øker ved:

• rask, tydelig dokumentert vektøkning uten tilsvarende endring i matvaner eller fysisk aktivitet
• debut etter oppstart eller doseøkning av et legemiddel
• avvikende lengdevekst hos barn, særlig vektøkning samtidig med avtagende lengdeveksthastighet
• svært tidlig og alvorlig fedme, særlig før fem års alder
• uttalt hyperfagi, matsøkende atferd eller manglende metthet
• nevrologiske symptomer, synsfeltutfall, hodepine, søvnforstyrrelse eller kjent hypotalamisk eller hypofysær sykdom
• proksimal muskelsvakhet, brede rødfiolette striae, hudatrofi, lett for å få blåmerker eller andre mer spesifikke tegn på hyperkortisolisme
• menstruasjonsforstyrrelse, infertilitet, galaktoré, hirsutisme eller virilisering
• nedsatt libido, erektil dysfunksjon, uteblitt eller stanset pubertet
• hypoglykemisymptomer som utløser gjentatt spising
• dysmorfe trekk, utviklingsavvik, sensoriske funksjonsnedsettelser eller medfødte organavvik
• rask vektendring sammen med perifere ødemer, dyspné, ascites eller oliguri
• uforholdsmessig eller atypisk fettfordeling.

Hos barn er bevart eller akselerert lengdevekst et sterkt argument mot klassisk endokrin fedme. Endokrine årsaker til fedme hos barn er sjeldne og medfører vanligvis avtagende lengdeveksthastighet. Rutinemessig bred endokrin prøvetaking anbefales derfor ikke hos barn som vokser normalt og mangler andre spesifikke funn [2]. Genetisk utredning bør derimot vurderes ved svært tidlig alvorlig fedme, hyperfagi, familiær opphopning eller mistanke om syndrom [3].

En strukturert tidslinje er ofte mer diagnostisk verdifull enn en stor prøvepakke. Dokumenter vekt, lengde hos barn, livvidde, legemiddelendringer, svangerskap, menopause, røykeslutt, sykdommer, operasjoner og endringer i søvn, psykisk helse og fysisk funksjon.

Hypotyreose

Hypotyreose kan bidra til vektøkning gjennom redusert termogenese, lavere energiforbruk og væskeretensjon. Vektøkningen er vanligvis moderat og består ikke utelukkende av fettmasse. Uttalt eller raskt progredierende fedme bør derfor ikke forklares med en lett TSH-stigning.

Funn som styrker mistanken er:

• kuldefølsomhet
• tretthet og treghet
• tørr hud og håravfall
• obstipasjon
• bradykardi
• heshet
• menstruasjonsforstyrrelse
• muskelsvakhet eller muskelsmerter
• langsom lengdevekst hos barn
• struma eller anamnese med autoimmun sykdom
• hyponatremi eller hyperkolesterolemi.

Prøvetaking og tolkning

TSH er førstevalgsprøve hos personer uten kjent hypofysær sykdom. Ved forhøyet TSH analyseres fritt T4 for å skille manifest fra subklinisk hypotyreose. Ved mistanke om sentral hypotyreose må både TSH og fritt T4 vurderes, fordi TSH kan være lavt, normalt eller bare lett forhøyet til tross for hormonmangel.

Fedme i seg selv kan være forbundet med en lett TSH-stigning, iblant med normalt fritt T4. Et slikt funn skal bekreftes med ny prøve og tolkes sammen med symptomer, antistoffer mot tyreoperoksidase, legemidler og klinisk bilde. Det skal ikke automatisk betraktes som forklaringen på fedmen.

Behandling av påvist hypotyreose er viktig av allmennmedisinske grunner, men gir som regel bare begrenset vektnedgang. En del av det initiale vekttapet etter behandling kan skyldes mobilisering av overskuddsvæske. Fortsatt fedmebehandling er derfor vanligvis nødvendig også etter normalisert thyreoideafunksjon. Europeiske retningslinjer fremhever generelt at behandling av samtidig endokrin sykdom sjelden gir stor vektnedgang uten samtidig fedmebehandling [1].

Cushings syndrom og hyperkortisolisme

Cushings syndrom skyldes oftest glukokortikoidbehandling. Endogent Cushings syndrom er sjeldent og skyldes ACTH-produserende hypofyseadenom, ektopisk ACTH-produksjon eller autonom kortisolproduksjon fra binyren. Isolert fedme er ikke indikasjon for screening, fordi den lave sykdomsforekomsten gir mange falskt positive prøvesvar [4].

Kliniske funn som gir grunnlag for utredning

Vanlige funn som sentral fettansamling, rundere ansikt, hypertensjon, diabetes, depresjon og menstruasjonsforstyrrelse har lav spesifisitet. Mistanken styrkes ved flere progressive funn eller ved mer diskriminerende tegn:

• proksimal muskelsvakhet, for eksempel vansker med å reise seg fra stol
• brede rødfiolette striae, særlig på abdomen eller proksimale ekstremiteter
• tynn hud, lett for å få blåmerker og langsom sårtilheling
• plethora i ansiktet
• uttalt osteoporose eller fraktur i relativt ung alder
• residiverende infeksjoner
• nyoppstått eller behandlingsrefraktær hypertensjon eller diabetes
• hypokalemi
• uforklart venøs tromboembolisme
• vektøkning kombinert med avtagende lengdevekst hos barn.

Utelukk eksogene glukokortikoider først

Legemiddelanamnesen skal omfatte tabletter, injeksjoner, inhalasjoner, nesespray, hudpreparater, øyedråper og intraartikulære injeksjoner. Også lokalt administrerte glukokortikoider kan absorberes systemisk. Interaksjoner med for eksempel visse soppmidler, antivirale legemidler og andre hemmere av steroidmetabolismen kan forsterke eksponeringen [4].

Initial hormonell diagnostikk

Egnede førstelinjetester er:

1. dexametasonsuppresjonstest over natten med 1 mg
2. kortisol i spytt sent på kvelden, vanligvis ved minst to anledninger
3. fritt kortisol i døgnurin, vanligvis ved minst to anledninger.

Valget styres av døgnrytme, nyrefunksjon, legemidler, etterlevelse og lokal laboratorierutine. En kortisolverdi etter dexametason under 50 nmol/l taler sterkt mot endogen hyperkortisolisme, men grenseverdien gir ikke full spesifisitet. En avvikende prøve skal derfor som regel følges av ytterligere biokjemisk vurdering, ikke direkte av bildediagnostikk [4].

Østrogenbehandling kan øke kortisolbindende globulin og gi falskt forhøyet serumkortisol. Enzyminduserende legemidler, for eksempel karbamazepin, kan øke nedbrytningen av dexametason og gi falskt patologisk suppresjonstest. Skiftarbeid, forstyrret søvn og uregelmessig døgnrytme vanskeliggjør tolkningen av kortisol i spytt sent på kvelden.

MR av hypofysen eller CT av binyrene skal ikke være første diagnostiske trinn. Incidentalomer er vanlige og kan lede utredningen feil. Når hyperkortisolisme er bekreftet, brukes ACTH for å skille ACTH-avhengig fra ACTH-uavhengig sykdom, hvoretter målrettet bildediagnostikk og iblant dynamiske tester følger. Konvensjonell MR av hypofysen kan overse små kortikotrope adenomer og kan samtidig vise ikke-funksjonelle incidentalomer [5].

Pseudo-Cushing og syklisk sykdom

Depresjon, alkoholoverforbruk, alvorlig fedme, dårlig regulert diabetes, kronisk nyresykdom og PCOS kan gi fysiologisk aktivering av hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen. Dette kalles iblant pseudo-Cushing. Resultatene er vanligvis lett avvikende og kan normaliseres når grunntilstanden behandles.

Ved sterk klinisk mistanke, men gjentatte normale eller motstridende resultater, bør syklisk Cushings syndrom vurderes. Prøvetakingen bør da gjentas i perioder med tydelig symptomaktivitet. Diagnosen syklisk Cushings syndrom krever dokumenterte perioder med hyperkortisolisme mellom perioder med normal kortisolproduksjon [6].

Hypotalamisk fedme etter skade, tumor eller stråling

Hypotalamisk fedme kan oppstå etter kraniofaryngeom, andre suprasellære tumorer, nevrokirurgi, strålebehandling, traume, inflammasjon eller infiltrativ sykdom. Den er en viktig differensialdiagnose ved rask og alvorlig vektøkning etter en skade i sentralnervesystemet.

Skade på hypotalamiske nettverk kan medføre:

• nedsatt metthet og hyperfagi
• lavere sympatisk aktivitet og redusert energiforbruk
• autonom ubalanse og hyperinsulinemi
• redusert spontan fysisk aktivitet
• søvnighet, døgnrytmeforstyrrelse og søvnapné
• problemer med temperaturreguleringen
• atferdsendringer
• samtidige hypofysære hormonmangler.

Hypotalamisk syndrom er en bredere tilstand enn hypotalamisk fedme. En person kan ha forstyrret søvn, temperaturregulering, tørste, atferd eller hypofysefunksjon selv om hyperfagi ikke er fremtredende. Ved kraniofaryngeom er graden av vektproblemer nært knyttet til omfanget av hypotalamisk skade. Alvorlig hypotalamisk fedme forekommer hos en betydelig andel av pasientene med slik skade [7].

Diagnostikk

Diagnosen bygger på tidsmessig sammenheng og fenotype:

1. dokumenter vektkurven før og etter tumor, operasjon eller stråling
2. kartlegg sult, metthet, matsøkende atferd og nattlig spising
3. spør etter hypersomni, søvnapné, døgnrytmeforstyrrelse og temperaturproblemer
4. vurder synsfelt og øvrige nevrologiske symptomer
5. utred alle relevante hypofyseakser
6. gjennomgå tidligere og aktuell nevroradiologi.

En stor del av vektøkningen kan skyldes redusert energiforbruk og autonom dysfunksjon, også når matinntaket ifølge pasient og pårørende ikke virker ekstremt. Opplysningen om at personen ikke spiser mer enn tidligere utelukker derfor ikke tilstanden.

Håndtering

Behandlingen bør skje tverrfaglig med endokrinologisk, nevrologisk eller nevrokirurgisk, klinisk-ernæringsfaglig, søvnmedisinsk og atferdsmedisinsk kompetanse. Korrekt substitusjon av hypofysære mangler er grunnleggende, men løser sjelden vektproblemet.

Kostholds- og livsstilsintervensjoner kan stabilisere vekten, men har svakere og mer kortvarig effekt enn ved vanlig fedme. En systematisk oversikt fant få studier, små populasjoner og høy risiko for skjevhet, særlig ved ervervet hypotalamisk fedme [8]. Legemidler som sentralstimulerende midler, metformin, GLP-1-reseptoragonister og setmelanotid har vært prøvd, men robust langtidsdokumentasjon mangler for flere av disse bruksområdene. Ingen legemiddelbehandling med sikker effekt i godt gjennomførte randomiserte studier etter kraniofaryngeom er ennå etablert [7].

Metabolsk kirurgi kan gi vektnedgang hos utvalgte personer, men dokumentasjonen er begrenset, og oppfølgingen kompliseres av hormonmangler, atferdsproblemer og legemiddelabsorpsjon. I en eldre sammenstilling av 21 opererte pasienter ble det sett betydelig gjennomsnittlig vekttap, men usikkerheten var stor, og konfidensintervallet ved tolv måneder inkluderte manglende effekt [9].

Veksthormonmangel

Veksthormonmangel hos voksne kan medføre økt visceral fettmasse, redusert muskelmasse, nedsatt fysisk kapasitet, dyslipidemi, redusert bentetthet og dårligere livskvalitet. Symptomene er uspesifikke. Veksthormonmangel skal derfor ikke utredes utelukkende på grunn av fedme, abdominal fedme eller tretthet.

Utredning er indisert ved:

• kjent hypofyse- eller hypothalamussykdom
• tidligere hypofysekirurgi eller kraniell strålebehandling
• veksthormonmangel med debut i barndommen
• flere andre hypofysære hormonmangler
• traumatisk hjerneskade, subaraknoidalblødning eller annen relevant skade i sentralnervesystemet.

Tilfeldig tatt veksthormon har ingen diagnostisk verdi på grunn av den pulsatile sekresjonen. IGF-1 kan gi støtte, men en normal verdi utelukker ikke mangel, og en lav verdi kan skyldes underernæring, leversykdom, nyresvikt, dårlig regulert diabetes eller annen kronisk sykdom.

De fleste pasienter trenger en validert stimuleringstest. Test og grenseverdi må tilpasses metode, alder og BMI, fordi fedme i seg selv demper veksthormonresponsen og ellers kan føre til feildiagnose. Ved organisk hypothalamus- eller hypofysesykdom, minst tre andre hypofysære mangler og lav IGF-1 kan diagnosen i visse situasjoner stilles uten stimuleringstest [10].

Veksthormonsubstitusjon kan redusere fettmasse og øke fettfri masse, men er ikke en generell behandling mot fedme. Overbehandling kan gi væskeretensjon, ødemer, leddsmerter, parestesier og forverret glukosekontroll.

Hypogonadisme

Menn

Fedme er en vanlig årsak til funksjonelt lavt testosteron. Redusert mengde kjønnshormonbindende globulin kan senke totaltestosteron uten at biologisk relevant testosteronmangel er like uttalt. Samtidig kan økt aromatisering i fettvev, insulinresistens, søvnapné, opioider og kronisk sykdom hemme gonadeaksen.

Hypogonadisme kan i sin tur bidra til redusert muskelmasse, lavere fysisk aktivitet og økt fettmasse. Sammenhengen er altså toveis, men funksjonelt senket testosteron ved fedme skal ikke automatisk betraktes som den primære årsaken til vektøkningen.

Utred ved symptomer som:

• nedsatt libido
• færre spontane ereksjoner eller erektil dysfunksjon
• infertilitet
• redusert skjeggvekst
• lav muskelstyrke
• gynekomasti
• osteoporose
• små testikler eller avvikende pubertetsutvikling.

Diagnosen skal baseres på forenlige symptomer og gjentatte lave testosteronverdier i fastende morgenprøver. Ved lavt totaltestosteron vurderes blant annet kjønnshormonbindende globulin, LH, FSH og prolaktin. Organisk hypogonadisme, legemiddeleffekt, hyperprolaktinemi og hypofysesykdom må utelukkes før tilstanden klassifiseres som funksjonell. Vektnedgang og behandling av underliggende faktorer er førstevalgstiltak ved fedmerelatert funksjonell hypogonadisme [11].

Testosteron skal ikke forskrives utelukkende for vektreduksjon. Behandling kan bedre seksualfunksjonen ved påvist hypogonadisme, men de langsiktige metabolske gevinstene og risikoene er mer usikre.

Kvinner

Primær ovarialsvikt, hypotalamisk amenoré og menopause kan endre kroppssammensetningen, men forårsaker sjelden uttalt fedme som eneste mekanisme. Utred bortfall av menstruasjon, infertilitet, hetetokter, vaginal tørrhet eller andre tegn på østrogenmangel med graviditetstest, FSH, LH, østradiol, prolaktin og thyreoideaprøver etter klinisk situasjon.

Hyperprolaktinemi kan gi hypogonadisme og vektøkning, men legemidler, graviditet, primær hypotyreose og makroprolaktin skal tas i betraktning før hypofysediagnostikk.

PCOS

PCOS er vanligvis ikke en sekundær årsak som alene forklarer fedme. Forholdet er toveis. Insulinresistens og hyperandrogenisme kan fremme vektøkning, mens fedme ofte forverrer den reproduktive og metabolske PCOS-fenotypen [12].

Mistenk PCOS ved:

• uregelmessig eller uteblitt menstruasjon
• klinisk eller biokjemisk hyperandrogenisme
• hirsutisme eller alvorlig akne
• infertilitet
• acanthosis nigricans
• tidligere svangerskapsdiabetes eller uttalt familieanamnese med type 2-diabetes.

Hos voksne bygger diagnosen på minst to av følgende etter at alternative årsaker er utelukket:

1. ovulasjonsforstyrrelse
2. klinisk eller biokjemisk hyperandrogenisme
3. polycystisk ovariemorfologi.

Anti-Müllersk hormon kan ifølge den internasjonale retningslinjen fra 2023 brukes som alternativ til ultralyd for vurdering av polycystisk ovariemorfologi hos voksne, men ikke som eneste diagnostiske test og ikke hos ungdom [13]. Dersom både uregelmessig menstruasjon og hyperandrogenisme foreligger, er ultralyd vanligvis ikke nødvendig for diagnosen.

Differensialdiagnoser omfatter graviditet, hypotyreose, hyperprolaktinemi, ikke-klassisk medfødt binyrebarkhyperplasi, androgenproduserende tumor og Cushings syndrom. Raskt progredierende virilisering, dypere stemme, klitorishypertrofi eller markert forhøyede androgenverdier taler mot vanlig PCOS og krever rask utredning.

PCOS medfører økt risiko for glukoseforstyrrelser, søvnapné, psykiske plager og svangerskapskomplikasjoner. Livsstilsbehandling er en sentral del av håndteringen. Data fra Cochrane taler for små forbedringer i vekt, BMI og fri androgenindeks, men studiene har vært små, og evidensen for fertilitetsutfall er usikker [14].

Insulinom og andre sjeldne årsaker

Insulinom gir ikke fedme gjennom en primær endring i reguleringen av fettvev. Vektøkningen oppstår ofte ved at pasienten spiser gjentatte ganger for å forebygge eller korrigere hypoglykemi.

Spør etter:

• svetting, tremor, hjertebank og sterk sult
• forvirring, personlighetsendring eller aggressivitet
• synsforstyrrelse, kramper eller påvirket bevissthet
• symptomer ved faste, om natten eller etter fysisk aktivitet
• lindring etter karbohydratinntak
• gjentatte ekstra måltider og vektøkning.

Utredningen skal i første omgang bekrefte Whipples triade: typiske symptomer, samtidig lav plasmaglukose og symptomlindring når glukosen normaliseres. Under dokumentert hypoglykemi tas glukose, insulin, C-peptid, proinsulin, betahydroksybutyrat og analyse for sulfonylurea eller meglitinider. Insulinom gir utilstrekkelig supprimert insulin, C-peptid og proinsulin samt lav ketonproduksjon. Ved eksogent insulin er C-peptid lavt, mens inntak av insulinfrigjørende legemidler kan identifiseres med legemiddelanalyse [15].

En overvåket faste kan være nødvendig dersom en spontan episode ikke fanges opp. Tumorlokalisering med bildediagnostikk gjøres først når endogen hyperinsulinemisk hypoglykemi er biokjemisk verifisert. Normal CT eller MR utelukker ikke insulinom, fordi tumorene ofte er små.

Andre uvanlige årsaker til vektøkning eller fedmelignende fenotype er:

• autoimmun hyperinsulinisme
• gjentatte hypoglykemier ved binyrebarksvikt eller hypopituitarisme
• tilstand etter øvre gastrointestinal kirurgi med postprandial hypoglykemi
• pseudohypoparatyreoidisme med kortvoksthet og skjelettfunn
• ROHHAD hos barn, med raskt debuterende fedme, hypotalamisk dysfunksjon, hypoventilasjon og autonom dysregulering
• leptinmangel, som gir ekstrem sult og tidlig fedme.

Vanlig fedme er derimot oftest forbundet med høye leptinnivåer og nedsatt leptinrespons, ikke leptinmangel. Leptinbehandling er derfor ikke effektiv ved vanlig polygen fedme [16].

Monogene og syndromale former

Monogene former skyldes en sterkt penetrant forandring i et gen som regulerer sult, metthet eller energiforbruk. Syndromal fedme innebærer at fedme forekommer sammen med for eksempel utviklingsavvik, dysmorfe trekk, sensorisk funksjonsnedsettelse eller organmisdannelser.

Når genetisk utredning bør vurderes

• alvorlig fedme med debut før fem års alder
• rask vektøkning i sped- eller førskolealder
• uttalt hyperfagi eller matsøkende atferd
• flere nære slektninger med svært tidlig alvorlig fedme
• utviklingsforsinkelse eller utviklingshemning
• kortvoksthet eller avvikende pubertet
• syns- eller hørselsnedsettelse
• polydaktyli, nyrepåvirkning, kardiomyopati eller andre medfødte avvik
• utilstrekkelig eller kortvarig respons på veletablert fedmebehandling.

Fedme forårsaket av forstyrrelser i leptin- og melanokortinsystemet gir ofte tidlig hyperfagi. Relevante gener omfatter blant annet LEP, LEPR, POMC, PCSK1 og MC4R. Monogen fedme mangler iblant andre tydelige syndromtrekk. Syndromale former har oftere nevropsykiatriske, endokrine, sensoriske eller organspesifikke manifestasjoner [17].

Genpanel kan være egnet ved tydelig fenotype. Kromosomal mikromatriseanalyse, eksomsekvensering eller genomsekvensering kan være nødvendig ved utviklingsavvik, kompleks fenotype eller negativ målrettet analyse. Genetisk veiledning bør tilbys både før og etter analyse. En negativ test utelukker ikke genetisk årsak, fordi ikke alle sykdomsfremkallende varianter ennå er kjent [18].

Viktige syndromer

Ved Prader-Willis syndrom går ofte neonatal hypotoni, dårlig sugeevne og utilstrekkelig vektøkning forut for hyperfagien. Molekylær diagnostikk innledes vanligvis med metyleringsanalyse av 15q11-q13, fulgt av analyse for å fastslå genetisk mekanisme [19].

Mer enn 25 syndromale fedmeformer er beskrevet. Overlappende fenotyper gjør at klinisk klassifikasjon alene ikke alltid er tilstrekkelig [17]. Nyere molekylær diagnostikk har bedret muligheten til å identifisere kopitallsvarianter og enkeltstående genvarianter, men en betydelig andel klinisk syndromale tilfeller forblir genetisk uforklarte [18].

En molekylær diagnose kan påvirke overvåking, familierådgivning og behandling. Setmelanotid har dokumentert effekt ved visse genetisk verifiserte forstyrrelser i melanokortinsignalveien og ved Bardet-Biedls syndrom, men indikasjon og tilgjengelighet reguleres nasjonalt. Svensk refusjon og legemiddeltilgang kan avvike fra internasjonale godkjenninger og må kontrolleres separat.

Ødem og andre årsaker til vektøkning uten fettøkning

Rask vektøkning over dager til noen uker skyldes oftere væskeretensjon enn ny fettmasse. Spør etter dyspné, ortopné, redusert urinmengde, oppblåst abdomen og variasjon gjennom døgnet. Undersøk pittingødem, halsvenestuvning, lungeauskultasjon, ascites og tegn på lever- eller nyresykdom.

Vanlige årsaker er:

• hjertesvikt
• nyresvikt eller nefrotisk syndrom
• levercirrhose eller portal hypertensjon
• hypotyreose
• venøs insuffisiens
• legemidler, særlig kalsiumantagonister, glukokortikoider, tiazolidindioner, antiinflammatoriske legemidler og visse hormoner
• menstruasjonssyklus, graviditet og preeklampsi
• lymfødem.

Bioimpedans, BMI og livvidde kan være misvisende ved uttalt ødem eller ascites. Vektendringen bør da følges sammen med klinisk væskestatus.

Lipødem og lymfødem

Lipødem forekommer nesten utelukkende hos kvinner og gir symmetrisk, uforholdsmessig fettansamling på bena og iblant armene. Føtter og hender er typisk spart. Smerter, trykkømhet, tyngdefølelse og lett for å få blåmerker er vanlig. Tilstanden kan sameksistere med fedme og senere kompliseres av lymfatisk svikt.

Lymfødem er oftere asymmetrisk, omfatter fotrygg eller hånd og kan initialt gi pitting. Over tid utvikles fibrose og hudforandringer. Lipødem er atskilt fra både fedme og primært lymfødem, selv om tilstandene kan forekomme samtidig [20].

Også lipodystrofi kan feiltolkes som fedme. Den kjennetegnes av lokal eller generalisert mangel på subkutant fett, ofte sammen med fettansamling andre steder, muskuløst utseende, alvorlig insulinresistens, hypertriglyseridemi og fettlever.

Legemidler som årsak

En fullstendig legemiddelgjennomgang er en obligatorisk del av fedmeutredningen. Dokumenter preparat, dose, behandlingsvarighet og vekt før oppstart. Inkluder reseptfrie preparater, hormonbehandling, injeksjoner og intermitterende behandling.

Klozapin og olanzapin har blant de mest ugunstige metabolske profilene blant antipsykotika. Aripiprazol, brekspiprazol, kariprazin, lurasidon og ziprasidon har i gjennomsnitt mindre påvirkning, men de individuelle forskjellene er store. I en nettverksmetaanalyse var vektøkningen sammenlignet med placebo etter en median på seks uker omkring 3 kg med klozapin, og olanzapin ga størst økning i BMI [21].

Psykiatrisk behandling må ikke seponeres brått på grunn av vektøkning. Diskuter i stedet mulig dosejustering eller bytte med ansvarlig psykiater, og vei metabolsk risiko mot tilbakefallsrisiko, andre bivirkninger og tidligere behandlingseffekt. Antidepressiva og antipsykotika har komplekse og delvis motvirkende bivirkningsprofiler, noe som krever individualiserte beslutninger [22].

Ved antipsykotikaindusert vektøkning er metformin det best studerte tilleggslegemiddelet. En egen retningslinje anbefaler tidlig intervensjon, særlig etter klinisk betydningsfull vektøkning, men understreker kontroll av nyrefunksjon og gastrointestinal toleranse [23]. En Cochrane-oversikt fant at metformin sannsynligvis reduserer vektøkningen, men evidensen ble vurdert som lav på grunn av små og korte studier [24]. Bruken for denne indikasjonen kan ligge utenfor godkjent preparatomtale, og svensk praksis må følges.

Når et vektøkende legemiddel er medisinsk nødvendig, bør man:

1. informere om risikoen før oppstart
2. registrere vekt, BMI og livvidde ved baseline
3. følge vekten tidlig og regelmessig
4. kontrollere glukose og lipider når preparatet har metabolsk risiko
5. tilby strukturert fedmebehandling tidlig
6. vurdere et vektnøytralt alternativ når det er medisinsk likeverdig [25].

Diagnostisk strategi

Trinn 1: verifiser hva som har økt

Fastslå om vektøkningen hovedsakelig tilsvarer:

• økt fettmasse
• væskeretensjon
• graviditet
• økt muskelmasse
• obstipasjon eller annet abdominalt volum
• endret fettfordeling uten stor endring i total fettmasse.

Vei under sammenlignbare forhold og gjennomgå tidligere journalførte vekter. Hos barn skal vekt, lengde, BMI og lengdeveksthastighet plottes i vekstkurve.

Trinn 2: lag en tidslinje

Noter debut, hastighet og relasjon til:

• oppstart eller doseendring av legemiddel
• tumor, hodetraume, nevrokirurgi eller stråling
• graviditet, menopause eller pubertet
• røykeslutt
• psykisk sykdom og søvnendring
• smerter eller funksjonsnedsettelse
• hypoglykemiske episoder
• ødem, dyspné eller redusert diurese.

Trinn 3: målrettet anamnese og klinisk undersøkelse

Vurder blodtrykk, puls, livvidde, fettfordeling, ødem, hud, striae, blåmerker, proksimal muskelstyrke, thyreoidea, synsfelt, pubertetsutvikling og syndromtrekk. Spør spesifikt om sult, metthet, nattlig spising, matsøkende atferd og søvn.

Trinn 4: basale prøver

Rimelig basal utredning hos voksne omfatter vanligvis:

• TSH, supplert med fritt T4 ved avvik eller mistanke om hypofysesykdom
• glukose eller HbA1c
• lipider
• leverprøver
• kreatinin og elektrolytter
• blodstatus
• graviditetstest når relevant.

Ytterligere prøver styres av klinikken. Eksempler er urinanalyse og albumin ved ødem, natriuretisk peptid ved mistanke om hjertesvikt, testosteron ved symptomatisk mannlig hypogonadisme samt androgenprøver ved hyperandrogenisme.

Trinn 5: ikke rekvirer uspesifikke hormonprøver uten klinisk problemstilling

Følgende bør ikke tas rutinemessig utelukkende på grunn av fedme:

• kortisol eller dexametasonsuppresjonstest
• testosteron hos asymptomatiske menn
• veksthormon eller IGF-1
• insulin eller leptin
• omfattende genetiske paneler uten tidlig debut, hyperfagi eller syndromtrekk
• MR av hypofysen eller bildediagnostikk av binyrene før hormonell sykdom er verifisert.

Trinn 6: henvis når fenotypen krever spesialistvurdering

Endokrinologisk vurdering er indisert ved mistenkt Cushing, hypofysær sykdom, hypotalamisk fedme, verifisert hypoglykemi, alvorlig hyperandrogenisme eller komplisert hypogonadisme. Medisinsk genetikk eller barneendokrinologi bør involveres ved tidlig alvorlig fedme, hyperfagi og syndromtrekk. Raskt progredierende nevrologiske symptomer, synspåvirkning, binyrebarksvikt, alvorlig hypoglykemi eller dekompensert hjerte-, lever- eller nyresykdom krever rask håndtering.

Det diagnostiske hovedprinsippet er målrettet utredning ut fra fenotype og tidsforløp. Et negativt resultat av utredning for sekundær årsak betyr ikke at fedmen mangler biologisk grunnlag. Vanlig polygen fedme er i seg selv en kronisk, nevroendokrin og multifaktoriell sykdom og skal tilbys kunnskapsbasert behandling også når ingen sekundær årsak identifiseres.

Kilder

1. Pasquali R et al. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline: Endocrine work-up in obesity. European Journal of Endocrinology 2020. PMID: 31855556
2. Styne DM et al. Pediatric Obesity: Assessment, Treatment, and Prevention: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2017. PMID: 28359099
3. Fitch AK et al. Differentiating monogenic and syndromic obesities from polygenic obesity: Assessment, diagnosis, and management. Obesity Pillars 2024. PMID: 38766314
4. Savas M et al. Approach to the Patient: Diagnosis of Cushing Syndrome. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 36036941
5. Wright K et al. Emerging diagnostic methods and imaging modalities in Cushing's syndrome. Frontiers in Endocrinology 2023. PMID: 37560300
6. Świątkowska-Stodulska R et al. Cyclic Cushing's Syndrome: A Diagnostic Challenge. Frontiers in Endocrinology 2021. PMID: 33967962
7. Müller HL. Management of Acquired Hypothalamic Obesity After Childhood-Onset Craniopharyngioma: A Narrative Review. Biomedicines 2025. PMID: 40426846
8. Van Roessel IMAA et al. Feasibility, safety, and efficacy of dietary or lifestyle interventions for hypothalamic obesity: A systematic review. Clinical Nutrition 2024. PMID: 38955055
9. Bretault M et al. Bariatric surgery following treatment for craniopharyngioma: a systematic review and individual-level data meta-analysis. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2013. PMID: 23533238
10. Aversa LS et al. A 2024 Update on Growth Hormone Deficiency Syndrome in Adults: From Guidelines to Real Life. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 39458028
11. Corona G et al. European Academy of Andrology guidelines on investigation, treatment and monitoring of functional hypogonadism in males. Andrology 2020. PMID: 32026626
12. Broughton DE, Moley KH. Obesity and female infertility: potential mediators of obesity's impact. Fertility and Sterility 2017. PMID: 28292619
13. Teede HJ et al. Recommendations from the 2023 international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. European Journal of Endocrinology 2023. PMID: 37580861
14. Lim SS et al. Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30921477
15. Soliman AR et al. Non-diabetic hypoglycemia: bridging gaps in diagnosis and treatment. Cardiovascular Diabetology Endocrinology Reports 2025. PMID: 41047420
16. Izquierdo AG et al. Leptin, Obesity, and Leptin Resistance: Where Are We 25 Years Later? Nutrients 2019. PMID: 31717265
17. Geets E et al. Clinical, molecular genetics and therapeutic aspects of syndromic obesity. Clinical Genetics 2019. PMID: 29700824
18. Farzand A et al. A Review of Syndromic Forms of Obesity: Genetic Etiology, Clinical Features, and Molecular Diagnosis. Current Issues in Molecular Biology 2025. PMID: 41020840
19. Butler MG et al. Prader-Willi Syndrome: Clinical Genetics, Diagnosis and Treatment Approaches: An Update. Current Pediatric Reviews 2019. PMID: 31333129
20. Shavit E et al. Lipoedema is not lymphoedema: A review of current literature. International Wound Journal 2018. PMID: 29956468
21. Pillinger T et al. Comparative effects of 18 antipsychotics on metabolic function in patients with schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2020. PMID: 31860457
22. Pillinger T et al. Antidepressant and antipsychotic side-effects and personalised prescribing: a systematic review and digital tool development. Lancet Psychiatry 2023. PMID: 37774723
23. Fitzgerald I et al. Metformin in the management of antipsychotic-induced weight gain in adults with psychosis: development of the first evidence-based guideline using GRADE methodology. Evidence-Based Mental Health 2022. PMID: 34588212
24. Agarwal SM et al. Pharmacological interventions for prevention of weight gain in people with schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 36190739
25. Apovian CM et al. Pharmacological management of obesity: an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2015. PMID: 25590212