Hypofysesvulster: utredning og behandling

Sammendrag

Hypofysesvulster omfatter først og fremst hypofyseadenomer, i gjeldende WHO-terminologi hypofysære nevroendokrine tumorer (PitNET). Håndteringen styres av tre spørsmål: foreligger hormonell overproduksjon, foreligger hypofysesvikt, og truer svulsten synsbanene eller andre nærliggende strukturer? Mikroadenomer er mindre enn 10 mm, makroadenomer er minst 10 mm. De vanligste kliniske gruppene er prolaktinomer, somatotrofe svulster med akromegali, kortikotrofe svulster med Cushings sykdom, sjeldne TSH-produserende svulster og klinisk ikke-fungerende svulster.

Basisutredningen omfatter MR av hypofysen med dedikert protokoll, prolaktin, IGF-1, fritt T4 og TSH, morgenkortisol og vurdering av gonadeaksen. Kortisoloverskudd utredes ved klinisk mistanke. Formell synsfeltundersøkelse kreves dersom svulsten når eller komprimerer synsnerven eller chiasma. Prolaktin skal analyseres etter fortynning ved stor svulst og uventet lav verdi, for å utelukke hook-effekt.

Prolaktinomer behandles i første rekke med kabergolin. Øvrige hormonproduserende svulster behandles vanligvis med transsfenoidal kirurgi, supplert med legemidler og iblant strålebehandling. Ikke-fungerende svulster opereres ved synspåvirkning, annen nevrologisk kompresjon eller klinisk betydningsfull vekst. Asymptomatiske lesjoner uten kontakt med chiasma kan ofte følges med MR og hormonprøver. Akutt kraftig hodepine, synssvekkelse, øyemuskelparese eller bevissthetspåvirkning skal vekke mistanke om hypofyseapopleksi. Tilstanden krever akutt kortisolbehandling, MR og tverrfaglig vurdering.

Bakgrunn og epidemiologi

Hypofyseadenomer betegnes i WHOs klassifikasjon fra 2022 som hypofysære nevroendokrine tumorer (PitNET). Klassifikasjonen bygger på adenohypofysær cellelinje, hormonproduksjon og uttrykk av transkripsjonsfaktorene PIT1, TPIT og SF1. Den klinisk etablerte betegnelsen hypofyseadenom brukes fortsatt parallelt. En metastaserende svulst betegnes metastaserende PitNET, mens lokal invasjon i seg selv ikke innebærer malignitet [1].

Radiologisk inndeles svulstene i mikroadenomer (mindre enn 10 mm), makroadenomer (minst 10 mm) og iblant kjempeadenomer (minst 40 mm). Inndelingen er praktisk, men biologisk forenklet. En svulst på 9 mm inntil chiasma kan kreve mer aktiv håndtering enn en intrasellær svulst på 12 mm.

Små, klinisk stumme hypofyseforandringer er vanlige. Adenomer påvises ved om lag 10 prosent av obduksjoner. I populasjonsbaserte kliniske studier er prevalensen av diagnostiserte hypofysesvulster anslått til 78 til 116 per 100 000 innbyggere. MR-studier har rapportert mikroadenomer hos 10 til 38 prosent og makroadenomer hos omkring 0,2 til 0,3 prosent, men disse radiologiske anslagene inkluderer mange lesjoner som aldri får klinisk betydning [2].

Et hypofyseincidentalom er en sellær eller parasellær forandring som oppdages ved bildediagnostikk utført av annen grunn enn mistenkt hypofysesykdom. Begrepet angir oppdagelsesmåten, ikke histologien. Incidentalomer omfatter derfor PitNET, Rathkes kløftcyste, kraniofaryngeom, meningeom og andre lesjoner. Gjeldende internasjonal konsensus vektlegger individualisert håndtering ut fra lesjonstype, størrelse, hormonfunksjon, forhold til chiasma, alder og graviditetsplaner [3].

De fleste PitNET er sporadiske. Arvelig disposisjon bør vurderes ved debut i barndom eller ung voksen alder, gigantisme, stor eller aggressiv svulst, flere endokrine svulster eller familieanamnese på hypofysesvulst. Relevante tilstander er blant annet MEN1, familiært isolert hypofyseadenom med AIP-variant, Carneys kompleks og X-bundet akrogigantisme.

Klinisk bilde

Symptomene kan skyldes hormonell overproduksjon, hormonmangel, lokal masseeffekt eller akutt blødning og infarkt.

Lokal masseeffekt

Hodepine er vanlig, men uspesifikk og korrelerer dårlig med svulststørrelse. Suprasellær ekspansjon kan komprimere chiasma og typisk gi bitemporale synsfeltutfall. Asymmetriske defekter, nedsatt synsskarphet og nedsatt fargesyn forekommer også. Langvarig kompresjon kan føre til optikusatrofi og ufullstendig bedring etter behandling.

Vekst inn i sinus cavernosus kan påvirke hjernenervene III, IV og VI og gi diplopi eller oftalmoplegi. Svært store svulster kan i sjeldne tilfeller gi hydrocephalus, frontallappsymptomer eller påvirket bevissthet.

Hypofysesvikt

Hormonsvikt utvikler seg ofte gradvis. Gonadotropinmangel er vanligvis den første klinisk tydelige mangelen og gir menstruasjonsforstyrrelser, infertilitet, nedsatt libido, erektil dysfunksjon eller sekundær amenoré. Sentral hypotyreose gir tretthet, kuldeintoleranse og kognitiv treghet. ACTH-mangel kan gi tretthet, vekttap, kvalme, hypotensjon og hyponatremi, men ikke den hyperpigmenteringen eller uttalte hyperkalemien som ses ved primær binyrebarksvikt.

Diabetes insipidus er uvanlig ved et ukomplisert hypofyseadenom. Polyuri og polydipsi hos en pasient med sellær svulst skal derfor øke mistanken om svulst i hypofysestilken, metastase, germinom, kraniofaryngeom eller inflammatorisk sykdom.

I serier av pasienter med ikke-fungerende makroadenomer har en viss grad av hypofysesvikt forekommet hos 37 til 85 prosent. Rapporterte frekvenser varierer betydelig avhengig av svulststørrelse, henvisningsmønster og diagnostiske kriterier [4].

Hormonell overproduksjon

Prolaktinom

Hos premenopausale kvinner dominerer amenoré, oligomenoré, infertilitet og galaktoré. Menn diagnostiseres ofte senere og har derfor oftere makroadenomer, synspåvirkning og hypofysesvikt. Hyperprolaktinemi gir hypogonadotrop hypogonadisme og kan på sikt bidra til lav beintetthet og vertebrale frakturer [5].

Akromegali

Det kliniske bildet utvikler seg langsomt. Vanlige funn er større hender og føtter, grovere ansiktstrekk, prognati, makroglossi, økt svetting, hodepine, artralgier og karpaltunnelsyndrom. Assosierte tilstander omfatter hypertensjon, forstyrret glukosemetabolisme, kardiomyopati, klaffesykdom, obstruktiv søvnapné, artropati og vertebrale frakturer. Søvnapné er rapportert hos opptil 70 prosent og hypertensjon hos mer enn 40 prosent [6].

Cushings sykdom

Cushings sykdom skyldes en ACTH-produserende kortikotrof svulst. De mest diskriminerende kliniske funnene er progressiv proksimal muskelsvakhet, brede rødfiolette striae, blåmerketendens, ansiktspletora og osteoporose eller frakturer i forhold til alder. Vanlige, men mindre spesifikke manifestasjoner er sentral fedme, hypertensjon, diabetes, depresjon, menstruasjonsforstyrrelser og hirsutisme.

Aktiv sykdom medfører høy risiko for infeksjon, kardiovaskulær sykdom og venøs tromboembolisme. Vertebrale frakturer forekommer hos omtrent 30 til 50 prosent. Komorbiditet skal derfor behandles parallelt med utredning og svulstrettet behandling [7].

TSH-produserende svulst

TSH-produserende PitNET utgjør omtrent 0,5 til 2 prosent av hypofysesvulstene. Biokjemien viser forhøyet fritt T4 og ofte fritt T3 i kombinasjon med målbart, normalt eller forhøyet TSH. Pasientene kan ha takykardi, vekttap, tremor, varmeintoleranse og struma. Mange svulster er makroadenomer ved diagnosetidspunktet [8].

Utredning og diagnostikk

Håndteringen bør være strukturert og ved større, hormonproduserende eller anatomisk kompliserte svulster skje i et tverrfaglig hypofyseteam med endokrinolog, hypofysekirurg, nevroradiolog, øyelege, patolog og ved behov stråleonkolog.

flowchart TD
A["Sellær forandring eller<br>klinisk mistanke"] --> B["Vurder akutte tegn:<br>syn, øyemotorikk, bevissthet"]
B -->|"Akutte tegn"| C["Mistenk apopleksi eller<br>akutt kompresjon"]
C --> D["Akutt kortisolbehandling,<br>MR og spesialistkontakt"]
B -->|"Ingen akutte tegn"| E["MR av hypofysen med<br>dedikert protokoll"]
E --> F["Prolaktin, IGF-1,<br>fritt T4, TSH, kortisol,<br>gonadeakse"]
F --> G["Vurder hormonell<br>overproduksjon"]
F --> H["Vurder hormonmangel"]
E --> I["Vurder chiasma,<br>sinus cavernosus og vekst"]
I -->|"Kontakt med chiasma"| J["Formell synsfeltundersøkelse"]
G --> K["Svulstspesifikk behandling"]
H --> L["Erstatt hormonmangel,<br>kortisol før levotyroksin"]
I -->|"Ingen operasjonsindikasjon"| M["Individualisert<br>klinisk og radiologisk oppfølging"]

Anamnese og status

Spør etter synssvekkelse, diplopi, hodepine, menstruasjonsmønster, fertilitet, galaktoré, libido, potens, polyuri, polydipsi og symptomer på overskudd av kortisol, GH eller tyreoideahormon. Dokumenter legemidler som kan øke prolaktin, særlig antipsykotika, metoklopramid, domperidon, opioider, verapamil og enkelte antidepressiva.

Status bør omfatte synsskarphet, synsfelt ved konfrontasjon, øyemotorikk, hjernenerver, blodtrykk og målrettet undersøkelse med tanke på akromegali, Cushings syndrom og hypertyreose.

Bildediagnostikk

MR av hypofysen med tynne koronale og sagittale T1-sekvenser før og etter gadolinium samt T2-sekvenser er førstevalgsmetode. Tredimensjonal kontrastforsterket sekvens gir god fremstilling av normal hypofyse, stilk, sinus cavernosus og synsbaner. Dynamisk kontrastserie kan bedre påvisningen av små adenomer, særlig ved Cushings sykdom [9].

MR-beskrivelsen bør angi:

• maksimal diameter i tre plan
• intra- og suprasellær utbredelse
• avstand til eller kontakt med chiasma
• eventuell kompresjon av synsnerven
• invasjon i eller utbredelse til sinus cavernosus
• forhold til arteria carotis interna
• cystiske, nekrotiske eller hemoragiske komponenter
• hypofysestilkens beliggenhet og tykkelse
• sammenligning med tidligere undersøkelser

CT brukes dersom MR er kontraindisert og er verdifull for vurdering av forkalkning og ben. Forkalkning taler mer for kraniofaryngeom enn for PitNET.

Basal hormonell utredning

Alle fremre hypofyseakser bør vurderes ved makroadenom. Ved svært små, stabile mikroincidentalomer kan omfanget individualiseres, men prolaktin og IGF-1 bør normalt inngå. Ikke-fungerende makroadenomer kan samtidig gi både hormonmangel og moderat hyperprolaktinemi gjennom påvirkning av hypofysestilken [4].

Prolaktin: viktige feilkilder

Prolaktinverdien må relateres til svulststørrelsen. Stilkpåvirkning gir vanligvis en moderat forhøyelse, ofte under omkring 100 mikrogram/L, mens et makroprolaktinom vanligvis gir betydelig høyere nivå. Noen absolutt diagnostisk grense finnes imidlertid ikke [5].

Ved svært høy prolaktinkonsentrasjon kan immunometriske analyser gi et falskt lavt resultat (hook-effekt). Ved en svulst større enn omkring 30 mm og bare lett eller moderat forhøyet prolaktin skal analysen gjentas etter fortynning minst 1:100. Makroprolaktin bør analyseres ved uforklart, særlig asymptomatisk, hyperprolaktinemi.

Diagnostikk av akromegali

Hos en pasient med typiske kliniske trekk bekrefter IGF-1 over 1,3 ganger den aldersjusterte øvre referansegrensen diagnosen i henhold til gjeldende konsensus. Ved grenseverdi bør IGF-1 gjentas med samme validerte metode. Oral glukosebelastning med GH-måling kan brukes når biokjemien er uklar, men metodeavhengige grenseverdier kreves [10].

Etter biokjemisk diagnose utføres MR av hypofysen. Prolaktin bør måles, ettersom samsekresjon og stilkpåvirkning forekommer. Utred komorbiditet med blodtrykk, HbA1c eller fastende glukose, EKG, vurdering av søvnapné og ved klinisk indikasjon ekkokardiografi. Koloskopi anbefales ved diagnosetidspunktet hos voksne, og videre intervaller styres deretter av funn og generelle screeningprogrammer [6].

Diagnostikk av Cushings sykdom

Utredningen skal først bekrefte endogen hyperkortisolisme. Bruk én eller flere av følgende:

• to eller tre målinger av spyttkortisol sent på kvelden
• to eller tre døgnurinsamlinger for fritt kortisol
• 1 mg deksametason kl. 23 til 24 med serumkortisol påfølgende morgen

Kortisol under 50 nmol/L etter 1 mg deksametason taler sterkt imot Cushings syndrom. Falskt positive resultater forekommer ved depresjon, høyt alkoholforbruk, alvorlig fedme, østrogenbehandling og legemiddelinteraksjoner. Nattarbeid gjør spyttkortisol sent på kvelden vanskelig å tolke [7].

Når hyperkortisolisme er bekreftet, skiller ACTH mellom ACTH-avhengig og ACTH-uavhengig sykdom. Ved ACTH-avhengig hyperkortisolisme utføres MR av hypofysen. En svulst på minst 10 mm sammen med forenlig biokjemi taler sterkt for hypofysær genese. Ved negativ MR eller lesjon mindre enn 6 mm anbefales vanligvis bilateral kateterisering av sinus petrosus inferior ved et ekspertsenter. For lesjoner på 6 til 9 mm individualiseres beslutningen. Undersøkelsen skal utføres under biokjemisk aktiv hyperkortisolisme og brukes ikke for å bekrefte at hyperkortisolisme foreligger [7].

TSH-produserende svulst

Verifiser forhøyet fritt T4 og fritt T3 sammen med ikke-supprimert TSH, og utelukk analyseinterferens, biotin og tyreoideahormonresistens. Kjønnshormonbindende globulin (SHBG) og alfa-subenhet kan gi støtte, men er ikke diagnostiske alene. Familieanamnese og genetisk vurdering kan være nødvendig ved mistenkt tyreoideahormonresistens. MR av hypofysen følger etter biokjemisk verifisering [8].

Synsundersøkelse

Formell perimetri skal utføres når svulsten når eller komprimerer chiasma eller synsnerven, også dersom pasienten ikke opplever synsproblemer. Synsskarphet, fargesyn, pupillereaksjoner og øyebunn bør dokumenteres. Optisk koherenstomografi kan bidra med prognostisk informasjon ved langvarig kompresjon.

Differensialdiagnoser

Sellære lesjoner skal ikke automatisk betraktes som adenomer. Cystisk forandring, diabetes insipidus, fortykket hypofysestilk, rask vekst, uttalt kontrastoppladning eller kjent malignitet bør føre til bredere differensialdiagnostikk [11].

Behandling

Behandlingen styres av svulsttype, hormonaktivitet, synspåvirkning, svulstvekst, komorbiditet og pasientens preferanser. Kortisolmangel skal behandles før oppstart med levotyroksin, ettersom levotyroksin kan akselerere kortisolmetabolismen og utløse binyrekrise [12].

Samlede legemiddeldoser

Dosene nedenfor er typiske spesialistdoser. Tilgjengelighet, godkjent indikasjon og refusjon kan avvike i Sverige og skal kontrolleres mot gjeldende produktinformasjon.

Prolaktinom

Kabergolin er førstevalg ved mikro-, makro- og kjempeprolaktinom. Behandlingen normaliserer ofte prolaktin, gjenoppretter gonadefunksjonen og reduserer svulststørrelsen. Synspåvirkning fra makroprolaktinom kan bedres i løpet av dager til uker, og derfor velges vanligvis legemiddelbehandling også ved kompresjon av chiasma dersom pasienten er nevrologisk stabil [13].

Prolaktin kontrolleres etter omtrent 4 til 8 uker, og dosen titreres gradvis. MR gjøres tidligere ved synspåvirkning eller stor svulst, ellers vanligvis etter 3 til 6 måneder ved makroprolaktinom. Spør aktivt etter kvalme, ortostatisme, psykiatriske symptomer og impulskontrollforstyrrelse. Ved kabergolindoser over 2 mg per uke anbefales tettere vurdering av hjerteklaffene, ofte med ekkokardiografi.

Kirurgi vurderes ved intoleranse for eller resistens mot dopaminagonist, akutt nevrologisk forverring, lekkasje av cerebrospinalvæske etter rask svulstskrumping eller etter pasientens ønske. Kirurgi kan være et rimelig primæralternativ ved velavgrenset mikroprolaktinom ved et erfarent senter, men langtidsremisjon og risiko skal veies mot effektiv medikamentell behandling. Strålebehandling brukes sjelden.

Seponeringsforsøk med kabergolin kan vurderes etter minst to års behandling dersom prolaktin er normalt på lav dose og ingen eller bare minimal svulstrest ses på MR. Residiv er vanligst det første året, og prolaktin må følges også etter seponering [5].

Akromegali

Transsfenoidal kirurgi er førstevalg når svulsten er resektabel, særlig ved mikroadenom, intrasellært makroadenom eller synspåvirkning. Det biokjemiske resultatet påvirkes sterkt av svulststørrelse, invasjon i sinus cavernosus og kirurgens erfaring.

Vedvarende sykdom vurderes med IGF-1, vanligvis omkring 12 uker postoperativt. En verdi allerede etter 6 uker kan gi veiledning, men lett forhøyede nivåer kan normaliseres senere [14].

Ved vedvarende aktivitet brukes:

• førstegenerasjons somatostatinanaloger, oktreotid LAR eller lanreotid
• pegvisomant, særlig ved diabetes eller utilstrekkelig IGF-1-kontroll
• pasireotid ved resistens mot førstegenerasjonspreparater, først og fremst dersom glukosemetabolismen er god
• kabergolin ved lett biokjemisk aktivitet, særlig ved samsekresjon av prolaktin
• kombinasjonsbehandling ved utilstrekkelig monoterapi
• ny kirurgi eller strålebehandling ved egnet svulstrest

Somatostatinanaloger kan gi gallestein, gastrointestinale plager og bradykardi. Pasireotid gir ofte hyperglykemi og krever kontroll av fastende glukose og HbA1c. Pegvisomant krever oppfølging av IGF-1, leverprøver og svulststørrelse. Legemiddeltilgang og refusjonsvilkår kan avvike mellom Sverige og den internasjonale litteraturen.

Cushings sykdom

Førstevalg er selektiv transsfenoidal svulstreseksjon utført av erfaren hypofysekirurg. Postoperativt lavt serumkortisol taler for remisjon og medfører behov for hydrokortisonsubstitusjon til hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen har restituert seg. Hos erfaren hypofysekirurg oppnås remisjon hos omkring 80 prosent av pasientene med mikroadenom og 60 prosent av dem med makroadenom [7].

Ved vedvarende eller residiverende sykdom vurderes ny kirurgi, strålebehandling, legemidler eller bilateral adrenalektomi. De medikamentelle alternativene omfatter:

• binyrerettede steroidogenesehemmere, for eksempel metyrapon eller osilodrostat
• ketokonazol der preparatet er tilgjengelig og levertoksisitet kan overvåkes
• hypofyserettet behandling med pasireotid eller kabergolin
• glukokortikoidreseptorblokkade i spesielle situasjoner
• kombinasjonsbehandling ved alvorlig sykdom

Valget styres av hyperkortisolismens alvorlighetsgrad, komorbiditet, svulststørrelse, graviditetsplaner og lokal legemiddeltilgang. Behandlingen kan gi binyrebarksvikt og krever pasientopplæring samt rask tilgang til kortisolvurdering. Svenske godkjenninger og refusjonsbegrensninger kan avvike fra internasjonale anbefalinger.

Pasienter med aktiv Cushings sykdom trenger aktiv behandling av hypertensjon, diabetes, hypokalemi, infeksjoner, osteoporose og psykiatrisk komorbiditet. Perioperativ tromboseprofylakse bør individualiseres, ettersom tromboserisikoen er markert forhøyet og vedvarer etter biokjemisk remisjon.

TSH-produserende svulst

Transsfenoidal kirurgi er førstevalg. Hypertyreosen bør kontrolleres før planlagt operasjon, vanligvis med somatostatinanalog og ved behov tillegg av betablokker eller tyreostatika. Somatostatinanaloger reduserer TSH-sekresjonen hos omkring 80 prosent og kan redusere svulststørrelsen hos omkring 45 prosent. De brukes preoperativt og ved vedvarende sykdom etter kirurgi. Strålebehandling vurderes ved vedvarende eller voksende svulst [8].

Ikke-fungerende PitNET og incidentalomer

Kirurgi anbefales ved:

• synsfeltdefekt eller nedsatt synsskarphet forårsaket av svulsten
• annen nevrologisk påvirkning eller progredierende oftalmoplegi
• svulst som komprimerer synsnerven eller chiasma
• klinisk betydningsfull vekst mot synsbanene
• hypofyseapopleksi med alvorlig eller progredierende synspåvirkning
• diagnostisk usikkerhet der annen behandlingstrengende lesjon ikke kan utelukkes

Hypofysesvikt uten synspåvirkning er en relativ, ikke absolutt, operasjonsindikasjon. Allerede etablerte hormonmangler gjenopprettes ikke alltid etter kirurgi. Asymptomatiske svulster uten kontakt med chiasma kan følges. En metaanalyse av konservativt fulgte ikke-fungerende svulster fant for mikroadenomer en vekstrisiko på omkring 1,8 hendelser per 100 personår og en risiko for ny endokrin svikt på omkring 0,7 hendelser per 100 personår [15].

Det finnes ingen etablert rutinemessig legemiddelbehandling for ikke-fungerende PitNET. Kabergolin er studert ved postoperativ svulstrest, men er ikke standardbehandling, og beslutningen bør tas ved et spesialistsenter.

Kirurgi

Standardmetoden er endoskopisk eller mikroskopisk transsfenoidal kirurgi. Transkraniell operasjon er sjelden nødvendig, men kan vurderes ved kompleks lateral eller fremre intrakraniell utbredelse. Behandlingsmålet kan være endokrin remisjon, dekompresjon av synsbanene, vevsdiagnose eller svulstkontroll og er ikke nødvendigvis total reseksjon.

En metaanalyse av ikke-fungerende svulster rapporterte høyere andel total reseksjon med endoskopisk enn med mikroskopisk teknikk (henholdsvis 73 og 60 prosent), men studiene var hovedsakelig retrospektive, og resultatene påvirkes av seleksjon og senterets erfaring [16]. Kirurgens og teamets erfaring er sannsynligvis viktigere enn valget mellom etablerte teknikker.

Etter endoskopisk kirurgi bedres synsfeltet hos omkring 81 prosent av pasientene med preoperativ synsfeltdefekt, men fullstendig bedring oppnås hos omkring 40 prosent. Synsforverring er rapportert hos omtrent 2 til 4 prosent [17].

Postoperativt overvåkes syn, bevissthetsnivå, væskebalanse, diurese, natrium og kortisol. Tidlig diabetes insipidus kan etterfølges av hyponatremi etter noen dager. Pasienten skal informeres om å søke akutt hjelp ved kraftig hodepine, synspåvirkning, uttalt tørste og polyuri, kvalme, oppkast eller forvirring.

Strålebehandling

Strålebehandling brukes først og fremst ved voksende svulstrest, residiv eller vedvarende hormonell overproduksjon når kirurgi og legemidler ikke gir tilstrekkelig kontroll. Stereotaktisk enkeltfraksjonsbehandling krever tilstrekkelig avstand til synsbanene. Fraksjonert stereotaktisk behandling brukes ved større svulster eller svulster nærmere chiasma.

For ikke-fungerende adenomer har stereotaktisk radiokirurgi gitt omkring 94 prosent lokal kontroll etter 5 år og 83 prosent etter 10 år. Ny hypofysesvikt oppstod hos omkring 21 prosent. Hjernenerve- og synsskader var uvanlige [18].

Den hormonelle effekten av strålebehandling utvikler seg langsomt. Ved akromegali oppnår omtrent halvparten biokjemisk kontroll innen 10 år. Livslang kontroll av hypofysefunksjonen er nødvendig, ettersom hormonmangler kan oppstå flere tiår senere [14]. Studier av cerebrovaskulær risiko etter eldre stråleteknikk er heterogene og har ikke sikkert kunnet skille effekten av stråling fra effekten av svulst, hormonforstyrrelser og hypofysesvikt [19].

Hypofyseapopleksi

Hypofyseapopleksi er akutt blødning eller infarkt, vanligvis i et makroadenom. Tilstanden skal mistenkes ved plutselig kraftig hodepine, synssvekkelse, synsfeltutfall, diplopi, ptose, oppkast, nakkestivhet eller bevissthetspåvirkning. Differensialdiagnoser er subaraknoidalblødning, meningitt og cerebral sinustrombose.

Ta akutt blodstatus, elektrolytter, kreatinin, glukose, leverprøver, koagulasjonsprøver, kortisol, ACTH, fritt T4, TSH, prolaktin, IGF-1, LH, FSH og kjønnshormon, men utsett ikke hydrokortison ved klinisk mistanke om kortisolmangel. MR er førstevalgsundersøkelse. CT kan påvise akutt blødning, men utelukker ikke apopleksi.

Gi hydrokortison umiddelbart ved hemodynamisk ustabilitet, bevissthetspåvirkning eller uttalt synspåvirkning. Alvorlig eller progredierende synssvekkelse og redusert bevissthet taler for kirurgisk dekompresjon. Ved milde og stabile symptomer kan konservativ behandling med tett nevrologisk, oftalmologisk og endokrin overvåking være trygg. En nyere metaanalyse fant tilsvarende visuelle utfall etter selektert konservativ og kirurgisk behandling, men operasjon innen sju dager ga bedre synsutfall enn senere kirurgi hos pasienter som trengte dekompresjon [20].

Aggressiv PitNET

Aggressiv PitNET defineres klinisk som radiologisk invasiv svulst med uvanlig rask vekst eller progresjon til tross for optimal kirurgi, legemiddelbehandling og strålebehandling. Ki-67, mitoser og histologisk subtype bidrar til risikovurderingen, men kan ikke alene fastslå aggressivitet [21].

Disse pasientene skal behandles ved ekspertsenter. Etter svikt på standardbehandling er temozolomid førstelinjes kjemoterapi. Effekten skal evalueres etter tre sykluser, og behandlingen fortsettes hos pasienter som responderer. Eldre sammenstilte data viste objektiv behandlingsrespons hos omkring 47 prosent, men evidensen bygde hovedsakelig på små ukontrollerte serier [22]. Immunterapi, bevacizumab og molekylært målrettet behandling er aktuelle bare i utvalgte tilfeller.

Oppfølging og prognose

Etter kirurgi

Kontroller klinikk, syn og alle relevante hormonakser. Tidlig kortisolvurdering skal følge lokal protokoll og påvirkes av eventuell perioperativ glukokortikoidbehandling. Fritt T4 vurderes etter noen uker. Gonadeaksen og eventuell GH-mangel vurderes senere, når pasienten er stabilisert.

Postoperativ MR gjøres vanligvis etter omkring 3 måneder, når tidlige postoperative forandringer har gått tilbake. Deretter tilpasses intervallet etter svulstrest, histologi, hormonaktivitet og tidligere vekst.

Konservativt fulgte svulster

Et praktisk opplegg for et asymptomatisk makroincidentalom er MR etter 6 måneder og deretter årlig i omtrent 3 år dersom svulsten er stabil. Intervallet kan siden forlenges. For mikroincidentalomer gjøres første kontroll ofte etter 12 måneder og deretter med 1 til 2 års intervall, med sjeldnere eller avsluttet radiologisk oppfølging ved liten, stabil lesjon og lav klinisk risiko. Ny internasjonal konsensus anbefaler større grad av individualisering enn eldre faste opplegg [3,23].

Synsfelt gjentas ved kontakt med chiasma, svulstvekst eller nye symptomer. Hypofyseakser kontrolleres etter 6 til 12 måneder og deretter årlig ved makroadenom eller voksende lesjon. Uendrede små mikroadenomer uten symptomer krever ikke alltid gjentatt fullstendig hormonprofil.

Svulstspesifikk oppfølging

• Prolaktinom: prolaktin etter doseendring og deretter vanligvis hver 3. til 12. måned. MR-intervall styres av opprinnelig størrelse og biokjemisk respons.
• Akromegali: IGF-1 og klinisk vurdering minst årlig etter oppnådd stabil kontroll. Følg blodtrykk, glukose, søvnapné, hjerte- og leddsykdom samt hypofysefunksjon.
• Cushings sykdom: livslang årlig screening for residiv når binyreaksen har restituert seg. Spyttkortisol sent på kvelden er ofte tidlig avvikende. Kardiometabolsk, psykiatrisk og skjelettrelatert sykelighet kan vedvare til tross for remisjon.
• TSH-produserende svulst: fritt T4, fritt T3 og TSH samt MR ut fra kirurgisk og biokjemisk resultat.
• Etter strålebehandling: årlig hypofyseprofil livet ut og MR i henhold til svulstens risikoprofil.

Prognosen er god for de fleste pasienter når hormonoverskudd, synspåvirkning og hormonmangler behandles adekvat. Biokjemisk kontroll ved akromegali og Cushings sykdom reduserer mortalitet og komplikasjoner, men etablerte leddskader, kardiovaskulære forandringer, osteoporose og nedsatt livskvalitet kan vedvare. Tidlig diagnose og behandling før langvarig kompresjon av chiasma bedrer muligheten for restitusjon av synet.

Kilder

1. Asa SL et al. Overview of the 2022 WHO Classification of Pituitary Tumors. Endocrine Pathology 2022. PMID: 35291028
2. Jaursch-Hancke C et al. The Interdisciplinary Management of Newly Diagnosed Pituitary Tumors. Deutsches Ärzteblatt International 2021. PMID: 34114552
3. Fleseriu M et al. Pituitary incidentaloma: a Pituitary Society international consensus guideline statement. Nature Reviews Endocrinology 2025. PMID: 40555795
4. Fleseriu M et al. Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guideline for Pretreatment Endocrine Evaluation of Patients With Nonfunctioning Pituitary Adenomas. Neurosurgery 2016. PMID: 27635959
5. Samperi I et al. Hyperprolactinaemia. Journal of Clinical Medicine 2019. PMID: 31847209
6. Melmed S et al. A consensus on the diagnosis and treatment of acromegaly complications. Pituitary 2013. PMID: 22903574
7. Fleseriu M et al. Consensus on diagnosis and management of Cushing's disease: a guideline update. Lancet Diabetes & Endocrinology 2021. PMID: 34687601
8. Sahakian N et al. Current and Emerging Medical Therapies in Pituitary Tumors. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 35207228
9. Kurosaki M et al. Up-To-Date Magnetic Resonance Imaging Findings for the Diagnosis of Hypothalamic and Pituitary Tumors. Yonago Acta Medica 2021. PMID: 34025189
10. Giustina A et al. Consensus on criteria for acromegaly diagnosis and remission. Pituitary 2024. PMID: 37923946
11. Karmarkar VS, Deopujari CE. Sellar Pathologies Mimicking Pituitary Tumors. Neurology India 2020. PMID: 32611908
12. Fleseriu M et al. Hormonal Replacement in Hypopituitarism in Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2016. PMID: 27736313
13. Petersenn S et al. Diagnosis and management of prolactin-secreting pituitary adenomas: a Pituitary Society international Consensus Statement. Nature Reviews Endocrinology 2023. PMID: 37670148
14. Fleseriu M et al. A Pituitary Society update to acromegaly management guidelines. Pituitary 2021. PMID: 33079318
15. Rikvold SD et al. Natural History of Non-Functioning Pituitary Adenomas: A Systematic Review and Meta-Analysis. Hormone and Metabolic Research 2023. PMID: 37494058
16. Yu SY et al. Outcomes of endoscopic and microscopic transsphenoidal surgery on non-functioning pituitary adenomas: a systematic review and meta-analysis. Journal of Cellular and Molecular Medicine 2018. PMID: 29314715
17. Muskens IS et al. Visual outcomes after endoscopic endonasal pituitary adenoma resection: a systematic review and meta-analysis. Pituitary 2017. PMID: 28643208
18. Kotecha R et al. Stereotactic radiosurgery for non-functioning pituitary adenomas: meta-analysis and International Stereotactic Radiosurgery Society practice opinion. Neuro-Oncology 2020. PMID: 31790121
19. van Westrhenen A et al. Ischemic stroke after radiation therapy for pituitary adenomas: a systematic review. Journal of Neuro-Oncology 2017. PMID: 28660317
20. Brown NJ et al. The role of intervention timing and treatment modality in visual recovery following pituitary apoplexy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Neuro-Oncology 2024. PMID: 39503840
21. Raverot G et al. Revised European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline for the management of aggressive pituitary tumours and pituitary carcinomas. European Journal of Endocrinology 2025. PMID: 40506054
22. Raverot G et al. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the management of aggressive pituitary tumours and carcinomas. European Journal of Endocrinology 2018. PMID: 29046323
23. Freda PU et al. Pituitary incidentaloma: an Endocrine Society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2011. PMID: 21474686