Sammendrag

Testosteronmangel, mannlig hypogonadisme, diagnostiseres først når forenlige symptomer eller kliniske funn foreligger sammen med gjentatte, entydig lave testosteronkonsentrasjoner. En enkelt lav prøveverdi er ikke tilstrekkelig. Totaltestosteron måles fastende om morgenen ved minst to separate anledninger, når pasienten er klinisk stabil. Ved grenseverdier for totaltestosteron eller endret kjønnshormonbindende globulin, SHBG, bør fritt testosteron bestemmes med likevektsdialyse eller beregnes ut fra totaltestosteron, SHBG og albumin [1,2]. Et totaltestosteron under cirka 8 nmol/L taler sterkt for mangel, 8 til 12 nmol/L er en gråsone, og over 12 nmol/L gjør klinisk betydningsfull testosteronmangel mindre sannsynlig. Det lokale laboratoriets metodespesifikke referanseintervall skal likevel tas med i vurderingen.

Luteiniserende hormon, LH, skiller primær testikulær svikt fra sekundær hypogonadisme. Ved sekundær hypogonadisme skal reversible årsaker som fedme, akutt eller kronisk systemsykdom, energiunderskudd, søvnforstyrrelse, opioider, glukokortikoider og tidligere bruk av anabole androgene steroider aktivt etterspørres. Prolaktin, jernstatus og ved behov hypofyseutredning inngår. Fertilitetsønske skal avklares før behandling.

Testosteronbehandling er indisert ved etablert, symptomgivende hypogonadisme når reversible årsaker er behandlet og kontraindikasjoner ikke foreligger. Behandlingen bedrer fremfor alt libido og annen seksuell funksjon, mens effektene på energi, kognisjon, depressive symptomer og fysisk funksjon er mindre og mer varierende [3,4]. Eksogent testosteron hemmer spermatogenesen og skal ikke gis til menn som ønsker barn i overskuelig fremtid. Hematokrit, testosteronkonsentrasjon, symptomer, bivirkninger og, etter individuell vurdering, prostataspesifikt antigen, PSA, følges strukturert. Hematokrit på 54 prosent eller høyere krever behandlingspause eller dosereduksjon og utredning av medvirkende årsaker.

Bakgrunn og epidemiologi

Testosteronmangel er et klinisk syndrom forårsaket av utilstrekkelig testosteronproduksjon, utilstrekkelig stimulering av testiklene eller, sjeldnere, forstyrret androgenvirkning. Diagnosen skal skilles fra et isolert laboratorieavvik. Totaltestosteron kan være lavt uten egentlig gonadal sykdom, særlig ved fedme, insulinresistens, akutt sykdom, søvnmangel og legemiddelpåvirkning.

Testosteron faller gradvis med økende alder, men kronologisk alder er sjelden den eneste årsaken. Aldersrelatert økning i komorbiditet, legemiddelbruk og fedme har stor betydning. I European Male Ageing Study var bare seksuelle symptomer tydelig og syndromisk knyttet til lave testosteronverdier. En streng epidemiologisk definisjon av sent debuterende hypogonadisme krevde minst tre seksuelle symptomer, totaltestosteron under 11 nmol/L og beregnet fritt testosteron under 220 pmol/L [5]. Denne definisjonen er nyttig epidemiologisk, men erstatter ikke individuell diagnostikk.

Forekomsten varierer sterkt med definisjon, prøvetakingsmetode og populasjon. Biokjemisk lavt testosteron er betydelig vanligere enn symptomgivende hypogonadisme. Hos menn med alvorlig fedme er fedmeassosiert sekundær hypogonadisme rapportert hos omkring 64 prosent, men tilstanden ble bedret eller normalisert hos 87 prosent etter bariatrisk kirurgi i en metaanalyse [6]. Blant menn med type 2-diabetes, kronisk nyresykdom, hypofysesykdom, hiv, langvarig opioidbehandling eller tidligere gonadotoksisk behandling er prevalensen også forhøyet.

Klinefelters syndrom, vanligvis karyotype 47,XXY, er en viktig, men underdiagnostisert årsak til primær hypogonadisme. Typiske trekk er små, faste testikler, infertilitet, forhøyede gonadotropiner og varierende grad av androgenmangel. Syndromet medfører i tillegg økt metabolsk, kardiovaskulær og skjelettrelatert sykelighet [7].

Patofysiologi og klassifikasjon

Hypothalamus frigjør gonadotropinfrigjørende hormon pulsatilt. Dette stimulerer hypofysens frigjøring av LH og follikkelstimulerende hormon, FSH. LH stimulerer Leydig-cellenes testosteronproduksjon. FSH og den høye intratestikulære testosteronkonsentrasjonen støtter Sertoli-cellene og spermatogenesen. Eksogent testosteron gir negativ tilbakekobling, reduserer LH og FSH og kan derfor senke den intratestikulære testosteronkonsentrasjonen kraftig til tross for normalt eller høyt testosteron i serum.

Cirka to tredjedeler av sirkulerende testosteron er løst bundet til albumin, omkring en tredjedel er sterkere bundet til SHBG, og bare en liten andel er fri. Endringer i SHBG kan derfor gjøre totaltestosteron misvisende.

Klinisk klassifikasjon

Form	Testosteron	LH og FSH	Vanlige årsaker
Primær, hypergonadotrop hypogonadisme	Lavt	Forhøyede	Klinefelters syndrom, orkitt, testikkeltraume, torsjon, cytostatika, strålebehandling, bilateral orkiektomi
Sekundær, hypogonadotrop hypogonadisme	Lavt	Lave eller inadekvat normale	Hypofyse- eller hypothalamussykdom, hyperprolaktinemi, hemokromatose, opioider, anabole androgene steroider
Funksjonell sekundær hypogonadisme	Lavt, ofte moderat	Lave eller normale	Fedme, dårlig regulert systemsykdom, søvnforstyrrelse, energiunderskudd, enkelte legemidler
Blandet hypogonadisme	Lavt	Varierende	Høy alder med komorbiditet, alkoholoverforbruk, kronisk nyre- eller leversykdom
Kompensert gonadesvikt	Normalt	Forhøyet LH	Tidlig eller partiell testikulær svikt, trenger ikke gi symptomer

Ved fedme er SHBG ofte redusert, noe som senker totaltestosteron selv om fritt testosteron er bevart. Uttalt fedme kan samtidig hemme hypothalamus og hypofysen og gi reell funksjonell sekundær hypogonadisme. Ved aldring, hypertyreose, leversykdom og enkelte legemidler kan SHBG være forhøyet, slik at totaltestosteron fremstår som normalt til tross for lavt fritt testosteron.

Opioider hemmer fremfor alt hypothalamisk frigjøring av gonadotropinfrigjørende hormon. Rapportert prevalens av opioidindusert androgenmangel varierer mellom 19 og 86 prosent avhengig av opioid, dose, behandlingsvarighet og diagnostiske kriterier [8]. Tidligere eller pågående bruk av anabole androgene steroider kan gi langvarig sekundær hypogonadisme og infertilitet etter seponering.

Klinisk bilde

Symptomene utvikler seg ofte gradvis. Spesifisiteten er høyest for seksuelle og reproduktive manifestasjoner. Tretthet, nedstemthet og redusert muskelstyrke er vanlig, men har mange alternative forklaringer.

Symptomer og funn

Domene	Mer spesifikke manifestasjoner	Mindre spesifikke manifestasjoner
Seksuell funksjon	Redusert libido, færre spontane ereksjoner eller morgenereksjoner, redusert seksuell aktivitet	Erektil dysfunksjon, nedsatt orgasmefunksjon
Reproduksjon	Oligospermi eller azoospermi, infertilitet	Redusert ejakulatvolum
Kroppssammensetning	Redusert muskelmasse, økt fettmasse	Redusert styrke og fysisk kapasitet
Skjelett	Lav beintetthet, lavenergibrudd	Ryggsmerter, høydetap
Hematologi	Lett normocytær anemi	Tretthet, nedsatt utholdenhet
Psykisk	Redusert motivasjon og velvære	Nedstemthet, irritabilitet, konsentrasjonsvansker
Vasomotorisk	Hetetokter ved uttalt mangel	Svetting, søvnforstyrrelse
Funn ved undersøkelse	Små testikler, redusert kroppsbehåring, gynekomasti	Visceral fedme, redusert muskelmasse

Erektil dysfunksjon er ofte vaskulær, nevrologisk, legemiddelutløst eller psykologisk og skal ikke automatisk tilskrives testosteronmangel. Testosteron påvirker libido tydeligere enn ereksjonens hemodynamikk. Hos eldre menn med diabetes og karsykdom kan libido bedres uten at ereksjonsevnen normaliseres.

Symptomenes tidsforløp gir etiologisk informasjon. Manglende eller ufullstendig pubertet taler for medfødt eller tidlig ervervet hypogonadisme. Nyoppstått hodepine, synsfeltdefekt, galaktoré eller uttalt lavt testosteron taler for hypofyseprosess. Smerte, kul eller asymmetri i testiklene krever separat testikkelutredning.

Utredning og diagnostikk

Hvem bør utredes?

Generell screening av asymptomatiske menn anbefales ikke. Prøvetaking er begrunnet ved forenlige symptomer eller ved tilstander der resultatet med rimelighet kan endre håndteringen, for eksempel:

redusert libido eller tap av morgenereksjoner
infertilitet
forsinket eller ufullstendig pubertet
uforklart osteoporose eller lavenergibrudd
uforklart normocytær anemi
hypofyse- eller hypothalamussykdom
tidligere cytostatika, testikkelbestråling eller kraniell strålebehandling
bilateral testikkelskade eller orkitt
langvarig opioidbehandling
mistenkt tidligere eller pågående bruk av anabole androgene steroider
hiv med vekttap eller typiske symptomer

Fedme eller type 2-diabetes uten forenlige symptomer utgjør ikke i seg selv en behandlingsindikasjon. Lavt testosteron i disse gruppene bør føre til en bred metabolsk og klinisk vurdering, ikke direkte til testosteronbehandling.

Anamnese

Spør etter libido, morgenereksjoner, ereksjonsevne, pubertetsutvikling, fertilitet og tidligere graviditeter med partner. Dokumenter tidligere testikkeltraume, torsjon, kryptorkisme, orkitt, kirurgi, cytostatika og strålebehandling. Spør eksplisitt om testosteronpreparater, anabole androgene steroider og kosttilskudd.

Legemiddelanamnesen skal særlig omfatte opioider, glukokortikoider og legemidler som kan øke prolaktin. Kartlegg alkohol, narkotika, søvn, skiftarbeid, snorking, observerte pustestopp, vektendring, overtrening, energiunderskudd og kronisk sykdom.

Fertilitetsønske må etterspørres før enhver forskrivning. En mann kan prioritere fremtidig fertilitet selv om graviditet ikke planlegges umiddelbart.

Klinisk undersøkelse

Vurder høyde, vekt, BMI, livvidde, blodtrykk, kroppsbehåring, muskelmasse og gynekomasti. Testiklene palperes med tanke på konsistens, symmetri, oppfylling og anslått volum. Testikkelvolum under 10 mL støtter gonadal sykdom. Svært små, faste testikler, særlig under cirka 5 mL, sammen med høy LH og FSH bør vekke mistanke om Klinefelters syndrom [9].

Vurder synsfelt og tegn på annen hypofysesvikt ved mistenkt sentral sykdom. Prostataundersøkelse gjøres ut fra alder, symptomer, kreftrisiko og planlagt behandling. Rektaleksplorasjon er ikke en diagnostisk metode for testosteronmangel.

Prøvetaking av testosteron

Totaltestosteron tas:

om morgenen, vanligvis mellom klokken 07 og 10
helst fastende
etter normal nattesøvn
ved to separate anledninger
når pasienten er klinisk stabil

Akutt sykdom, nylig operasjon, kraftig søvnmangel, betydelig energiunderskudd og hard fysisk belastning kan forbigående senke testosteron. Diagnosen bør da utsettes. Opptil omkring 30 prosent av menn med en initialt lav verdi har en normal verdi ved ny prøve [9].

Testosteronresultater er metodeavhengige. Væskekromatografi med tandem-massespektrometri har best analytisk spesifisitet, men kvalitetssikrede immunkjemiske metoder brukes ofte klinisk. Diagnostiske grenser må tolkes mot laboratoriets referanseintervall.

Praktisk tolkning

Totaltestosteron	Tolkning og neste trinn
Under 8 nmol/L	Sterk biokjemisk mistanke om mangel. Bekreft med ny morgenprøve og utred årsaken
8 til 12 nmol/L	Gråsone. Gjenta og suppler med SHBG, albumin og fritt testosteron
Over 12 nmol/L	Klinisk betydningsfull mangel mindre sannsynlig. Utred alternative årsaker til symptomene
Normalt totaltestosteron, men høyt SHBG	Beregn eller mål fritt testosteron dersom symptomene er overbevisende
Lavt totaltestosteron og lavt SHBG	Vurder fritt testosteron før hypogonadisme fastslås

Grensene er veiledende, ikke absolutte. Endocrine Society anbefaler diagnose bare ved forenlige symptomer og konsekvent lave verdier samt bruk av metodespesifikke referanseintervaller [1]. EAUs oppdaterte retningslinje vektlegger den samme kombinasjonen av klinikk og biokjemi [10].

Fritt testosteron brukes som andrelinjemål. Likevektsdialyse er referansemetode. Beregnet fritt testosteron kan brukes når totaltestosteron, SHBG og albumin er kjent, men de ulike beregningsformlene er ikke fullt standardisert [11]. Direkte analoge immunanalyser for fritt testosteron bør unngås.

Etiologisk laboratorieutredning

Når lavt testosteron er bekreftet, måles LH. FSH er særlig relevant ved infertilitet, små testikler eller mistenkt primær testikkelskade.

Resultatmønster	Videre utredning
Lavt testosteron, høy LH	Primær hypogonadisme. Vurder karyotype, fertilitetsutredning og beintetthetsmåling
Lavt testosteron, lav eller normal LH	Sekundær hypogonadisme. Prolaktin, jernstatus, legemidler, systemsykdom og hypofysefunksjon
Lavt testosteron, lavt SHBG, bevart fritt testosteron	Ofte fedme eller insulinresistens. Behandle grunnårsaken
Normalt testosteron, høy LH	Kompensert gonadesvikt. Følg klinikk og verdier, behandling er vanligvis ikke indisert

Supplerende prøver styres av klinikken:

prolaktin ved sekundær hypogonadisme
ferritin og transferrinmetning ved mulig hemokromatose
TSH og fritt T4
hematologisk status
lever- og nyreprøver
HbA1c eller fastende glukose
kortisol og øvrige hypofysehormoner ved mistenkt hypofysesvikt
PSA før planlagt behandling når screening for prostatakreft er relevant
sædanalyse før hormonell behandling dersom fertilitet er aktuelt

MR av hypofysen er indisert ved nevrologiske symptomer, synsfeltdefekt, hyperprolaktinemi, annen hypofysesvikt eller uttalt sekundær hypogonadisme. Et totaltestosteron under cirka 5,2 nmol/L, tilsvarende 150 ng/dL, sammen med lav eller inadekvat normal LH styrker indikasjonen [9].

Karyotype bør vurderes ved uforklart hypergonadotrop hypogonadisme, særlig ved små, faste testikler, gynekomasti, azoospermi eller høy kroppslengde. DXA anbefales ved osteoporose, lavenergibrudd, langvarig uttalt hypogonadisme eller annen høy bruddrisiko.

Algoritme for håndtering

flowchart TD
A["Forenlige symptomer eller funn"] --> B["Morgenprøve med<br>totaltestosteron"]
B -->|"Lavt"| C["Gjenta fastende<br>morgenprøve"]
B -->|"Normalt"| D["Utred andre årsaker<br>til symptomene"]
C -->|"Bekreftet lavt"| E["Mål LH og ved behov<br>FSH, SHBG og fritt testosteron"]
C -->|"Normalt"| D
E -->|"Høy LH"| F["Utred primær<br>testikulær svikt"]
E -->|"Lav eller normal LH"| G["Utred sentral eller<br>funksjonell årsak"]
F --> H["Avklar fertilitetsønske<br>og kontraindikasjoner"]
G --> H
H -->|"Reversibel årsak"| I["Behandle grunnårsaken<br>og revurder"]
H -->|"Etablert symptomgivende mangel"| J["Velg behandling og<br>planlegg oppfølging"]
J --> K["Evaluer symptomer, testosteron,<br>hematokrit og prostatarisiko"]

Differensialdiagnoser

De uspesifikke symptomene ved testosteronmangel krever aktiv differensialdiagnostikk.

Presentasjon	Viktige differensialdiagnoser
Redusert libido	Depresjon, samlivsproblemer, smerte, søvnmangel, SSRI, alkohol eller annen rusmiddelbruk
Erektil dysfunksjon	Aterosklerose, diabetisk nevropati, hypertensjon, legemidler, bekkenkirurgi, psykogene faktorer
Tretthet	Anemi, hypotyreose, søvnapné, hjerte- eller lungesykdom, malignitet, depresjon
Redusert muskelstyrke	Inaktivitet, underernæring, nevrologisk sykdom, glukokortikoidbehandling
Infertilitet	Varikocele, obstruksjon av sædveiene, genetisk infertilitet, infeksjon, gonadotoksisk eksponering
Gynekomasti	Legemidler, leversykdom, hypertyreose, testikkel- eller binyretumor
Lavt totaltestosteron	Lavt SHBG ved fedme, nefrotisk syndrom eller hypotyreose
Normalt totaltestosteron med symptomer	Høyt SHBG, depresjon, søvnforstyrrelse, vaskulær seksuell dysfunksjon

Spørreskjemaer som ADAM har lav spesifisitet og skal ikke brukes til å stille diagnose. De kan muligens strukturere symptomoppfølgingen, men erstatter ikke klinisk vurdering og laboratoriediagnostikk.

Behandling

Behandle årsaken først

Ved funksjonell hypogonadisme er vektreduksjon, bedre søvn, fysisk aktivitet og behandling av komorbiditet førstelinjetiltak. Etter bariatrisk kirurgi økte totaltestosteron i gjennomsnitt med omkring 8,1 nmol/L i en metaanalyse av menn med alvorlig fedme [6]. Slike resultater viser at funksjonell hypogonadisme kan være reversibel.

Ved mistenkt søvnapné bør søvnutredning og behandling prioriteres. CPAP bedrer ikke konsekvent testosteronkonsentrasjonen, men kan bedre søvnighet og seksuell funksjon. Testosteron kan forverre søvnapné hos enkelte pasienter og bør unngås ved alvorlig ubehandlet obstruktiv søvnapné [12].

Om mulig reduseres eller byttes opioider og andre utløsende legemidler. Hyperprolaktinemi, hemokromatose, underernæring og hypofyseprosess behandles spesifikt. Etter bruk av anabole androgene steroider kan spontan restitusjon ta måneder eller lengre. Tidlig spesialistkontakt er hensiktsmessig ved uttalte symptomer eller fertilitetsproblemer.

Indikasjon for testosteron

Testosteronbehandling kan tilbys når samtlige av følgende forutsetninger er oppfylt:

relevante symptomer eller kliniske konsekvenser foreligger
lavt testosteron er bekreftet ved gjentatt korrekt prøvetaking
etiologien er utredet
reversible årsaker er behandlet så langt det er mulig
fertilitet i overskuelig fremtid ikke er ønsket
kontraindikasjoner er utelukket
pasienten er informert om realistisk nytte, risiko og oppfølging

Ved klassisk organisk hypogonadisme er substitusjonsindikasjonen vanligvis tydelig. Ved sent debuterende funksjonell hypogonadisme skal beslutningen individualiseres, og behandlingen ses som et tidsavgrenset terapeutisk forsøk med forhåndsdefinerte mål.

Forventet effekt

Testosteronbehandling gir i gjennomsnitt små til moderate forbedringer av libido, erektil funksjon, livskvalitet og depressive symptomer hos hypogonadale menn. En nettverksmetaanalyse av 87 randomiserte studier fant forbedring av libido, erektil funksjon og livskvalitet, men studiene var ofte korte og hadde høy eller uklar risiko for skjevhet [3].

En metaanalyse med individuelle deltakerdata fant forbedring av totalskåren på IIEF-15 med 5,52 poeng og av ereksjonsdomenet med 2,14 poeng. Effekten ble ikke tydelig påvirket av alder, fedme eller diabetes, men oppnådd funksjonsnivå var lavere hos eldre menn og menn med fedme [13]. En Cochrane-oversikt med bredere inklusjon av menn med seksuell dysfunksjon fant derimot at den gjennomsnittlige forbedringen av ereksjonsfunksjonen ikke nådde forhåndsdefinert klinisk betydning [4]. Testosteron skal derfor ikke erstatte vanlig utredning og behandling av vaskulær erektil dysfunksjon.

Behandlingen øker fettfri masse. Hos menn med fedme var økningen omkring 2 kg i en metaanalyse, mens effektene på HbA1c, vekt og livskvalitet var usikre [14]. Testosteron skal ikke forskrives primært som vektreduserende behandling eller diabetesbehandling.

Lett normocytær anemi kan bedres. I TRAVERSE ble anemi korrigert etter seks måneder hos 41,0 prosent med testosteron og 27,5 prosent med placebo [15]. Andre årsaker til anemi skal likevel utredes.

Testosteron øker beintettheten, men noen bruddforebyggende effekt er ikke vist. I en stor randomisert studie inntraff klinisk brudd hos 3,50 prosent i testosterongruppen og 2,46 prosent i placebogruppen, hasardratio 1,43 [16]. Osteoporose skal derfor behandles etter etablerte retningslinjer uavhengig av testosteronbehandlingen.

Testosteron er ikke antidepressiv standardbehandling. En metaanalyse fant en liten reduksjon i depressive symptomer, Hedges g 0,21, men studiene var heterogene og inkluderte også menn uten sikker hypogonadisme [17].

Kontraindikasjoner og situasjoner som krever forsiktighet

Behandling skal ikke startes ved:

aktuelt fertilitetsønske
kjent ubehandlet bryst- eller prostatakreft
palpabel prostatakul eller ikke utredet forhøyet PSA
hematokrit over laboratoriets øvre referansegrense, særlig over 50 prosent
alvorlig ubehandlet obstruktiv søvnapné
ukontrollert hjertesvikt
hjerteinfarkt eller hjerneslag i løpet av de siste seks månedene
aktiv eller nylig gjennomgått tromboembolisk sykdom uten spesialistvurdering
trombofili der risiko og nytte ikke er vurdert
alvorlige ubehandlede nedre urinveissymptomer

Tidligere behandlet lokalisert prostatakreft er et spesialistspørsmål. Evidensen er utilstrekkelig for generelle utsagn om sikkerhet, selv om behandling i utvalgte tilfeller kan vurderes etter urologisk og onkologisk vurdering.

Valg av testosteronpreparat

Målet er symptomlindring og testosteron i laboratoriets midtre normalområde, ikke høyest mulig nivå. Valg av preparat styres av tilgjengelighet, pasientens preferanse, kostnad, etterlevelse, fertilitetsplaner, risiko for erytrocytose og mulighet for raskt å avbryte behandlingen.

Transdermal gel gir relativt jevne konsentrasjoner og kan raskt seponeres. Ulempene er daglig behandling, varierende hudabsorpsjon og risiko for overføring til partner eller barn. Hendene skal vaskes etter påføring, og hudområdet dekkes når gelen har tørket.

Intramuskulært testosteronundekanoat gir lange doseringsintervaller, men kan ikke raskt elimineres ved bivirkning. Korttidsvirkende injeksjoner gir større konsentrasjonsvariasjon og høyere risiko for erytrocytose. Tilgjengelige preparater, styrker og godkjente doseringsintervaller varierer mellom land. Svensk preparatomtale og lokale legemiddelanbefalinger skal derfor alltid kontrolleres.

Legemiddel	Dose	Kommentar
Testosterongel	Vanligvis 40 til 50 mg kutant én gang daglig som startdose, titreres preparatspesifikt	Kontroller nøyaktig mengde testosteron per pumpetrykk eller dosepose. Unngå hudkontakt med andre før gelen har tørket
Testosteronundekanoat, intramuskulært	1 000 mg intramuskulært, andre dose etter 6 uker, deretter vanligvis hver 10. til 14. uke	Juster intervallet etter bunnverdi, symptomer og bivirkninger. Gis dypt intramuskulært i henhold til preparatomtalen
Testosteronenantat eller testosteroncypionat, intramuskulært	75 til 100 mg hver uke eller 150 til 200 mg annenhver uke	Internasjonalt brukte regimer. Tilgjengelighet og godkjent dosering i Sverige kan avvike. Større topper og bunner enn med gel
Testosteronplaster	2 til 4 mg per døgn, preparatspesifikt	Hudreaksjoner er vanlige. Begrenset tilgjengelighet i mange land

Orale 17-alfa-alkylerte testosteronderivater skal ikke brukes på grunn av hepatotoksisitet. Oralt testosteronundekanoat finnes i enkelte land, men absorpsjon, dosering og avhengighet av måltider varierer mellom preparater.

Fertilitetsbevarende behandling

Eksogent testosteron kan gi oligospermi eller azoospermi og testikkelatrofi. Restitusjon etter seponering kan ta lang tid og er ikke garantert hos menn som allerede har nedsatt fertilitet [18].

Menn med sekundær hypogonadisme og fertilitetsønske henvises til reproduksjonsmedisin, andrologi eller endokrinologi. Behandlingsalternativer omfatter humant koriongonadotropin, hCG, ofte med tillegg av FSH ved utilstrekkelig spermatogenese. Pulsatil behandling med gonadotropinfrigjørende hormon kan brukes ved enkelte hypothalamiske tilstander.

Klomifensitrat kan stimulere LH, FSH og endogen testosteronproduksjon og bevarer vanligvis spermatogenesen. Behandlingen er ikke etablert eller godkjent som generell testosteronbehandling for menn i Sverige. Evidensen for symptomlindring og graviditetsutfall er begrenset, langtidssikkerheten er ufullstendig kjent, og behandlingen bør styres av spesialist [19]. Aromatasehemmere brukes også utenfor godkjent indikasjon i utvalgte tilfeller, men kan redusere beintettheten.

Prostata og kardiovaskulær sikkerhet

I TRAVERSE ble 5 246 menn med symptomer, to testosteronverdier under 10,4 nmol/L og etablert eller høy risiko for hjerte- og karsykdom randomisert til testosterongel eller placebo. Kardiovaskulær død, hjerteinfarkt eller hjerneslag inntraff hos henholdsvis 7,0 og 7,3 prosent, hasardratio 0,96. Testosteron var dermed ikke dårligere enn placebo ut fra studiens forhåndsdefinerte sikkerhetsgrense. Atrieflimmer, akutt nyreskade og lungeemboli ble imidlertid rapportert hyppigere i testosterongruppen [20]. Resultatene gjelder korrekt diagnostiserte menn som ble behandlet med gel og fulgt strukturert. De kan ikke overføres til suprafysiologiske doser eller selvadministrerte dopingregimer.

Systematiske data har ikke vist noen sikker økning av venøs tromboembolisme, men konfidensintervallene er brede og evidenskvaliteten lav [21]. Tidligere tromboembolisme, trombofili, uttalt erytrocytose og andre risikofaktorer krever individuell vurdering.

Hos nøye utvalgte menn i større randomiserte studier har testosteron ikke økt forekomsten av prostatakreft, akutt urinretensjon eller kirurgi for benign prostataforstørrelse. PSA øker imidlertid ofte noe i løpet av det første behandlingsåret [22]. Dette utelukker ikke en langsiktig risiko, særlig fordi menn med høy prostatarisiko og kjent kreft vanligvis er ekskludert fra studiene.

Oppfølging og prognose

Før behandlingsstart

Dokumenter:

hovedsymptomer og behandlingsmål
to diagnostiske testosteronverdier
LH og etiologisk klassifikasjon
fertilitetsønske
hematologisk status og hematokrit
PSA når screening for prostatakreft er relevant
blodtrykk og kardiovaskulær risiko
symptomer på søvnapné
nedre urinveissymptomer
vekt og livvidde
beintetthet ved klinisk indikasjon

Tidlig oppfølging

Første kliniske kontroll gjøres vanligvis etter cirka tre måneder. Spør om libido, ereksjoner, energi, stemningsleie, etterlevelse, akne, gynekomasti, ødem, urinveissymptomer, søvnapné og lokale bivirkninger. Kontroller testosteron og hematokrit.

Tidspunktet for testosteronprøve tilpasses preparatet:

gel: prøve etter at likevektsnivå er oppnådd, vanligvis etter minst én uke, til standardisert tid i forhold til påføring
korttidsvirkende injeksjon: prøve midt i doseringsintervallet eller etter preparatspesifikk anbefaling
testosteronundekanoat: bunnverdi like før neste injeksjon

Målet er en reproduserbar verdi i midtre normalområde sammen med klinisk bedring. Suprafysiologiske topper skal unngås.

Videre kontroll

Hematokrit kontrolleres ved oppstart, etter tre til seks måneder og deretter minst årlig. Hyppigere kontroller trengs ved injeksjonsbehandling, søvnapné, røyking, lungesykdom eller tidligere høy hematokrit.

Funn under behandling	Tiltak
Hematokrit under 54 prosent, men tydelig stigende	Kontroller dose, testosteronnivå, røyking, hypoksi og søvnapné. Vurder lavere dose eller annet preparat
Hematokrit 54 prosent eller høyere	Sett behandlingen på pause eller reduser den. Utred hypoksi og søvnapné. Gjenoppta først etter normalisering
Ingen symptombedring etter 3 til 6 måneder til tross for adekvat nivå	Revurder diagnose og behandlingsmål. Avslutt vanligvis behandlingen
Vedvarende lavt testosteron med gel	Kontroller påføring og etterlevelse, titrer eller bytt preparat
Suprafysiologisk testosteron	Reduser dosen eller forleng injeksjonsintervallet
PSA-stigning eller nytt palpasjonsfunn	Ta pause ved behov og henvis til urologisk vurdering
Nyoppstått eller forverret søvnapné	Søvnutredning, dosereduksjon eller behandlingspause
Ødem eller forverret hjertesvikt	Sett behandlingen på pause og vurder hjertestatus

For menn som velger kontroll med tanke på prostatakreft, følges PSA ut fra alder, risikoprofil og nasjonal praksis. Urologisk vurdering bør vurderes ved PSA-økning over 1,4 mikrogram/L i løpet av første år, PSA over 4 mikrogram/L eller patologisk palpasjonsfunn, i tråd med internasjonale retningslinjer [1]. Svenske handlingsprogrammer og lokale grenser kan avvike og skal følges.

Etter det første året skjer kontroll vanligvis hver sjette til tolvte måned. Fortsatt behandling forutsetter vedvarende indikasjon, objektivt rimelige testosteronnivåer, klinisk nytte og akseptabel sikkerhet. Ved funksjonell hypogonadisme bør behovet revurderes etter betydelig vektreduksjon, bedring av systemsykdom eller seponering av utløsende legemidler.

Klassisk permanent primær eller sentral hypogonadisme krever ofte livslang substitusjon. Funksjonell eller legemiddelutløst hypogonadisme kan gå tilbake. Prognosen for seksuell funksjon avhenger også av karsykdom, diabetes, nevrologisk sykdom, legemidler og psykososiale faktorer. Normalisert testosteron innebærer derfor ikke alltid normalisert ereksjonsevne, fertilitet eller generelt velvære.

Kilder

Bhasin S et al. Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2018. PMID: 29562364
Matsumoto AM. Diagnosis and Evaluation of Hypogonadism. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2022. PMID: 35216720
Elliott J et al. Testosterone therapy in hypogonadal men: a systematic review and network meta-analysis. BMJ Open 2017. PMID: 29150464
Lee H et al. Testosterone replacement in men with sexual dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38224135
Wu FC et al. Identification of late-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men. New England Journal of Medicine 2010. PMID: 20554979
Escobar-Morreale HF et al. Prevalence of obesity-associated gonadal dysfunction in severely obese men and women and its resolution after bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Human Reproduction Update 2017. PMID: 28486593
Zitzmann M et al. European Academy of Andrology guidelines on Klinefelter Syndrome. Andrology 2021. PMID: 32959490
Coluzzi F et al. Testosterone deficiency in non-cancer opioid-treated patients. Journal of Endocrinological Investigation 2018. PMID: 30343356
McBride JA, Carson CC, Coward RM. Diagnosis and management of testosterone deficiency. Asian Journal of Andrology 2015. PMID: 25532575
Salonia A et al. European Association of Urology Guidelines on Male Sexual and Reproductive Health: 2025 Update on Male Hypogonadism, Erectile Dysfunction, Premature Ejaculation, and Peyronie's Disease. European Urology 2025. PMID: 40340108
Nyamaah JA et al. Use of calculated free testosterone in men: advantages and limitations. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2024. PMID: 39445719
Kim SD, Cho KS. Obstructive Sleep Apnea and Testosterone Deficiency. World Journal of Men's Health 2019. PMID: 29774669
Hudson J et al. Symptomatic benefits of testosterone treatment in patient subgroups: a systematic review, individual participant data meta-analysis, and aggregate data meta-analysis. Lancet Healthy Longevity 2023. PMID: 37804846
Mangolim AS, Brito LAR, Nunes-Nogueira VDS. Effectiveness of testosterone replacement in men with obesity: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Endocrinology 2022. PMID: 34738915
Pencina KM et al. Efficacy of Testosterone Replacement Therapy in Correcting Anemia in Men With Hypogonadism: A Randomized Clinical Trial. JAMA Network Open 2023. PMID: 37889486
Snyder PJ et al. Testosterone Treatment and Fractures in Men with Hypogonadism. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38231621
Walther A, Breidenstein J, Miller R. Association of Testosterone Treatment With Alleviation of Depressive Symptoms in Men: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2019. PMID: 30427999
Dobs AS, Campbell KJ. An Individualized Approach to Managing Testosterone Therapy in the Primary Care Setting. International Journal of General Medicine 2022. PMID: 36238539
Wu YC, Sung WW. Clomiphene Citrate Treatment as an Alternative Therapeutic Approach for Male Hypogonadism: Mechanisms and Clinical Implications. Pharmaceuticals 2024. PMID: 39338395
Lincoff AM et al. Cardiovascular Safety of Testosterone-Replacement Therapy. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37326322
Houghton DE et al. Testosterone therapy and venous thromboembolism: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis Research 2018. PMID: 30396049
Bhasin S, Thompson IM. Prostate Risk and Monitoring During Testosterone Replacement Therapy. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38753865