Hypofysesvikt: utredning og behandling

Sammendrag

Hypofysesvikt innebærer mangel på ett eller flere hypofysehormoner som følge av sykdom i hypofysen eller hypothalamus. Hos voksne skyldes tilstanden oftest en sellær eller parasellær tumor, kirurgi eller strålebehandling, men også hypofysitt, hodetraume, subaraknoidalblødning, hypofyseapopleksi og postpartumnekrose forekommer. Utredningen skal vurdere samtlige hypofyseakser, bakenforliggende årsak og eventuell synspåvirkning. Lavt målorganhormon sammen med lavt eller inadekvat normalt trofisk hypofysehormon taler for sentral svikt. TSH kan ikke brukes til å utelukke eller styre behandlingen av sentral hypotyreose. Basalt GH har ingen diagnostisk verdi, og GH-mangel hos voksne krever vanligvis stimuleringstest.

ACTH-mangel er den mest akutte komponenten. Ved mistenkt binyrebarkkrise, hypofyseapopleksi eller klinisk betydningsfull kortisolmangel tas prøver dersom dette ikke forsinker behandlingen, og deretter gis hydrokortison umiddelbart. Glukokortikoidbehandling skal alltid startes før levotyroksin dersom samtidig ACTH-mangel ikke er utelukket. Langtidsbehandling gis vanligvis med hydrokortison 15 til 20 mg per døgn, fordelt på to eller tre doser. Pasienten trenger skriftlige sykedagsregler, steroidkort og injeksjonsberedskap. Sentral hypotyreose behandles med levotyroksin og følges med fritt T4, vanligvis med mål i øvre halvdel av referanseområdet. Hypogonadisme behandles med kjønnssteroider dersom kontraindikasjon ikke foreligger, mens fertilitetsønske krever gonadotropiner eller pulsatilt GnRH. GH-substitusjon vurderes ved verifisert GH-mangel hos voksne etter at de øvrige aksene er stabilisert. Argininvasopressinmangel behandles med desmopressin, men overbehandling kan gi alvorlig hyponatremi.

Bakgrunn og epidemiologi

Hypofysesvikt omfatter partiell eller total svikt i adenohypofysens sekresjon av ACTH, TSH, LH, FSH, GH og prolaktin. Sykdom i nevrohypofysen eller hypofysestilken kan i tillegg gi argininvasopressinmangel, tidligere kalt sentral diabetes insipidus. Panhypopituitarisme brukes vanligvis når flere, men ikke nødvendigvis samtlige, fremre hypofyseakser har falt ut.

Den kliniske konsekvensen avhenger av hvilke akser som er rammet, hvor raskt svikten utvikler seg og om det samtidig foreligger en ekspansiv prosess. Isolert ACTH-mangel kan være livstruende, mens GH-mangel og hypogonadisme ofte utvikler seg langsomt og oppdages gjennom metabolske forstyrrelser, osteoporose, infertilitet eller nedsatt livskvalitet. Internasjonale retningslinjer anbefaler derfor systematisk vurdering av samtlige hypofyseakser når strukturell hypothalamisk eller hypofysær sykdom er påvist [1].

En ofte sitert populasjonsstudie i en voksen befolkning i nordvestlige Spania har anslått prevalensen til omtrent 45,5 per 100 000 innbyggere og insidensen til 4,2 nye tilfeller per 100 000 per år [2]. Disse tallene underestimerer sannsynligvis den reelle forekomsten, fordi partiell svikt, posttraumatisk svikt og legemiddelutløst hypofysitt lett blir oversett [3]. Hypofysesvikt er forbundet med økt sykelighet og for tidlig død. I en metaanalyse av 12 studier med 23 515 pasienter var den standardiserte mortalitetsratioen 1,55, med 95 prosent konfidensintervall 1,14 til 2,11. Risikoen var særlig forhøyet hos kvinner, yngre pasienter, pasienter med kraniofaryngeom, argininvasopressinmangel og tidligere strålebehandling [4].

Vanlige årsaker

Hypofysetumorer og behandlingen av dem er de vanligste årsakene hos voksne. Ved langsomt voksende tumor faller GH-aksen ofte ut først, deretter gonadotropinene, TSH og til sist ACTH. Rekkefølgen er likevel ikke pålitelig nok til å styre prøvetakingen. Ved hypofysitt er tidlig ACTH-mangel vanlig.

Sheehans syndrom skyldes iskemisk postpartumnekrose, vanligvis etter stor obstetrisk blødning eller hypotensjon. Agalakti, manglende retur av menstruasjon, kronisk tretthet, hypotensjon, hypoglykemi og hyponatremi er viktige holdepunkter. Diagnosen kan bli forsinket i mange år, og MR viser ofte partiell eller komplett tom sella [5].

Strålingsindusert hypofysesvikt er doseavhengig, kumulativ og vanligvis irreversibel. GH-aksen er mest følsom. Etter 30 til 50 Gy mot hypothalamus og hypofyse kan GH-mangel forekomme hos 50 til 100 prosent, mens TSH- og ACTH-mangel ofte opptrer senere. Etter konvensjonell strålebehandling av hypofysetumorer har 30 til 60 prosent utviklet gonadotropin-, TSH- eller ACTH-mangel etter ti år [6]. Endokrinologisk oppfølging må derfor fortsette livslangt.

Etter traumatisk hjerneskade eller aneurysmatisk subaraknoidalblødning varierer rapportert forekomst sterkt avhengig av pasientutvalg, testmetode og tidspunkt. En systematisk oversikt fant kronisk hypofysesvikt hos 27,5 prosent etter traumatisk hjerneskade og 47 prosent etter subaraknoidalblødning, men mange tidlige avvik var forbigående [7]. Generell screening etter lett hjernerystelse anbefales ikke. Pasienter med moderat eller alvorlig skade, langvarig sykehusopphold eller vedvarende symptomer bør derimot vurderes.

Hypofysitt kan være primær eller sekundær til legemidler, systemisk inflammasjon eller malignitet. Symptomene skyldes hormonmangel og av og til hypofyseforstørrelse med hodepine eller synspåvirkning. Diagnosen kan vanligvis stilles ut fra klinikk og MR-funn etter at tumor, infeksjon og annen infiltrativ sykdom er vurdert [8]. Sjekkpunkthemmere, særlig CTLA-4-hemmere eller kombinasjonsbehandling, kan forårsake hypofysitt. Tilstanden gir ofte permanent ACTH-mangel, mens MR kan være normal, særlig etter PD-1- eller PD-L1-hemming [9].

Klinisk bilde

Symptomene er ofte uspesifikke og kan feilaktig tilskrives aldring, depresjon, malignitet, tidligere hjerneskade eller annen kronisk sykdom. Kombinasjonen av flere diskrete funn er viktigere enn et enkelt symptom.

Hyperpigmentering og hyperkalemi hører til primær, ikke sentral, binyrebarksvikt. Ved sentral ACTH-mangel er aldosteronsekresjonen vanligvis bevart, fordi den hovedsakelig reguleres av renin-angiotensinsystemet. Hyponatremi er likevel vanlig, fordi kortisolmangel stimulerer vasopressinsekresjonen og svekker utskillelsen av fritt vann. Sentral binyrebarksvikt må derfor vurderes ved uforklart euvolemisk hyponatremi, også uten hyperkalemi [10].

Alarmsymptomer

Akutt vurdering kreves ved:

• sirkulatorisk ustabilitet, oppkast, hypoglykemi eller redusert bevissthetsnivå
• plutselig kraftig hodepine, synsnedsettelse, synsfeltutfall eller øyemuskelparese
• raskt innsettende polyuri og stigende natrium etter hypofysekirurgi eller hodetraume
• alvorlig hyponatremi med nevrologiske symptomer
• mistenkt hypofysitt hos pasient som behandles med sjekkpunkthemmere
• postpartum hodepine, hypotensjon eller hypoglykemi etter stor blødning.

Utredning og diagnostikk

Innledende vurdering

Anamnesen skal omfatte tidligere hypofysetumor, nevrokirurgi, hodetraume, subaraknoidalblødning, strålebehandling mot hjerne eller skallebasis, obstetrisk blødning, autoimmun eller granulomatøs sykdom samt behandling med sjekkpunkthemmere, opioider eller glukokortikoider. Spør etter hodepine, synssymptomer, tørste, urinvolum, menstruasjon, libido, fertilitet, amming, vektendring og tidligere pubertets- eller vekstforstyrrelse.

Klinisk undersøkelse bør omfatte blodtrykk liggende og stående, puls, vekt, livvidde, synsfelt ved konfrontasjon, øyemotorikk og tegn på hypogonadisme eller hypotyreose. Formell perimetri kreves dersom en sellær lesjon når eller komprimerer chiasma. Ved tilfeldig oppdaget hypofyselesjon anbefales både screening for hormonell overproduksjon og for hypofysesvikt [11].

Basale blodprøver

Prøvetaking skjer helst om morgenen, før inntak av glukokortikoid:

• P-kortisol klokken 07 til 09, ved behov samtidig P-ACTH
• fritt T4 og TSH
• prolaktin
• menn: fastende prøve for totalt testosteron før klokken 10, LH og FSH
• premenopausale kvinner: østradiol, LH og FSH, med hensyn til syklusdag
• postmenopausale kvinner: LH og FSH, der fravær av forventet stigning taler for sentral hypogonadisme
• IGF-1, aldersjustert
• natrium, kalium, kreatinin, glukose og serumosmolalitet
• ved polyuri: samtidig urinvolum, urinosmolalitet og urinnatrium.

Ved mistenkt hormonproduserende tumor suppleres utredningen med relevant målrettet diagnostikk, for eksempel IGF-1 ved mistanke om akromegali, kortisolutredning ved mistenkt Cushings sykdom og prolaktin ved mistenkt prolaktinom.

ACTH- og kortisolaksen

Et morgenkortisol under omtrent 83 nmol/L, tilsvarende 3 mikrogram/dL, taler sterkt for binyrebarksvikt. En verdi over omtrent 414 til 500 nmol/L, tilsvarende 15 til 18 mikrogram/dL, taler vanligvis mot klinisk betydningsfull mangel. Grensene er metodeavhengige, og lavere beslutningsgrenser kan gjelde med moderne spesifikke kortisolmetoder. Mellomliggende verdier krever dynamisk testing eller gjentatt vurdering i relevant klinisk sammenheng [1,12].

Kort Synacthen-test utføres med 250 mikrogram tetrakosaktid intravenøst eller intramuskulært, og kortisol måles før samt etter 30 og av og til 60 minutter. Hva som er adekvat toppverdi, avhenger av laboratoriets analysemetode. Testen kan være falskt normal de første fire til seks ukene etter nyoppstått hypofyse- eller hypothalamusskade, fordi binyrebarken fortsatt kan respondere på ACTH.

Insulintoleransetest vurderer både ACTH- og GH-reserven og regnes som referansemetode, men krever erfarent personale og overvåking. Testen skal ikke brukes ved iskemisk hjertesykdom, epilepsi eller annen betydelig risiko ved hypoglykemi. Metyrapontest kan brukes ved spesialavdeling.

Farmakologiske glukokortikoider påvirker aksen og kan interferere med analysen. Hydrokortison bør vanligvis være seponert i minst 18 til 24 timer før planlagt testing dersom dette er trygt. Prednisolon kan kreve lengre opphold. Peroralt østrogen øker kortisolbindende globulin og dermed totalt serumkortisol.

TSH-aksen

Sentral hypotyreose diagnostiseres ved lavt fritt T4 i kombinasjon med lavt, normalt eller bare lett forhøyet TSH hos en pasient med hypofyse- eller hypothalamussykdom. Normal TSH utelukker ikke sentral hypotyreose. Lett redusert fritt T4 under akutt alvorlig sykdom kan gjenspeile ikke-tyreoidal sykdom, og ny prøve etter restitusjon er derfor ofte nødvendig.

Ved grenseverdi for fritt T4 kan et tydelig fall fra pasientens tidligere nivå, symptomer og forekomst av andre akseutfall styrke diagnosen. TSH-stimuleringstest har ingen etablert plass.

Gonadeaksen

Hos menn kreves symptomer og gjentatt lavt fastende morgentestosteron. Lavt testosteron sammen med lavt eller inadekvat normalt LH og FSH taler for sentral hypogonadisme. Ved grenseverdi eller endret SHBG bør beregnet eller målt fritt testosteron vurderes.

Hos premenopausale kvinner taler amenoré eller oligomenoré med lavt østradiol og lave eller inadekvat normale gonadotropiner for sentral hypogonadisme. Graviditet, hyperprolaktinemi, primær tyreoideasykdom, funksjonell hypothalamisk amenoré og hyperandrogenisme skal utelukkes. Hos postmenopausale kvinner er fravær av tydelig forhøyede LH- og FSH-verdier diagnostisk veiledende.

GH-aksen

Basalt GH skal ikke brukes, fordi sekresjonen er pulsatil. Lavt IGF-1 styrker mistanken, men kan også skyldes underernæring, leversykdom, dårlig regulert diabetes, nyresvikt, ubehandlet hypotyreose og peroralt østrogen. Normalt IGF-1 utelukker ikke GH-mangel hos voksne.

Stimuleringstest skal som regel bare utføres dersom behandling vurderes. Insulintoleransetest er referansemetode. Glukagonstimuleringstest er et alternativ når insulintoleransetest er kontraindisert. Grenseverdier må tilpasses test, analysemetode og KMI, fordi fedme reduserer GH-responsen. Macimorelin er en kortere peroral test, men tilgjengeligheten varierer [13].

Ved organisk hypothalamisk eller hypofysær sykdom, minst tre andre verifiserte hypofysehormonmangler og tydelig lavt IGF-1 er sannsynligheten for GH-mangel over 95 prosent. Stimuleringstest kan da vanligvis unnlates [13].

Argininvasopressinmangel

Polyuri hos voksne defineres i praksis som mer enn 3 liter per døgn eller mer enn 50 mL/kg per døgn. Diagnosen forutsetter hypoton urin, vanligvis urinosmolalitet under 300 mOsm/kg, etter at hyperglykemi, diuretika, hyperkalsemi, hypokalemi, nyresykdom og primær polydipsi er vurdert.

Ved tydelig hypernatremi og lav urinosmolalitet er diagnosen ofte åpenbar. I uklare tilfeller brukes overvåket tørsteprøve eller hyperton saltløsning med copeptinmåling ved spesialavdeling. Argininvasopressinmangel skyldes ofte neoplastisk, traumatisk eller autoimmun skade i hypothalamus, stilken eller nevrohypofysen [14]. Samtidig fremre hypofysesvikt øker mistanken om kraniofaryngeom, metastase, germinom, hypofysitt eller infiltrativ sykdom snarere enn et vanlig hypofyseadenom.

Bildediagnostikk og øyeundersøkelse

MR av hypofysen med tynne snitt før og etter kontrast er førstevalg. Vurder:

• lesjonens størrelse og relasjon til chiasma
• stilkfortykkelse eller avbrudd
• homogen eller heterogen kontrastoppladning
• blødning eller infarkt
• tom sella
• nevrohypofysens normale T1-signal
• påvirkning av sinus cavernosus.

Akutt CT kan være første undersøkelse ved plutselig hodepine, men normal CT utelukker ikke hypofyseapopleksi. MR er mer sensitiv.

Praktisk utredningsalgoritme

flowchart TD
A["Mistenkt hypofysesvikt"] --> B["Vurder akutt kortisolmangel,<br>synspåvirkning og polyuri"]
B -->|"Akutt ustabil eller mistanke om apopleksi"| C["Ta akutte prøver uten forsinkelse<br>og gi hydrokortison"]
B -->|"Stabil"| D["Morgenprøver for samtlige<br>hypofyseakser"]
D --> E["Lavt målorganhormon med lavt<br>eller inadekvat normalt hypofysehormon"]
E --> F["MR hypofyse<br>og målrettet årsaksutredning"]
F --> G["Synsfelt dersom lesjonen når chiasma"]
D --> H["Kortisol- eller GH-resultat<br>ikke diagnostisk"]
H --> I["Dynamisk test ved<br>endokrinologisk avdeling"]
F --> J["Behandle bakenforliggende årsak<br>og erstatt verifiserte mangler"]
J --> K["Livslang eller årsakstilpasset<br>endokrinologisk oppfølging"]

Differensialdiagnoser

Behandling

Behandlingen omfatter akutt stabilisering, behandling av årsaken og hormonsubstitusjon. Tumorkirurgi, strålebehandling, behandling av prolaktinom og spesifikk behandling av infiltrativ eller infeksiøs sykdom omtales ikke nærmere her.

Behandlingsrekkefølge

1. Sikre kortisolaksen og behandle ACTH-mangel.
2. Behandle deretter sentral hypotyreose.
3. Korriger betydelige væske- og natriumforstyrrelser.
4. Optimaliser kjønnssteroider og fertilitetsbehandling.
5. Vurder GH-substitusjon når de øvrige aksene er stabile.

Levotyroksin før glukokortikoid kan øke kortisolomsetningen og utløse binyrebarkkrise. GH kan redusere omdannelsen av kortison til kortisol og samtidig senke fritt T4. Både ACTH- og TSH-mangel kan derfor bli klinisk tydelige etter behandlingsstart.

Akutt ACTH-mangel og binyrebarkkrise

Ved hypotensjon, oppkast, hypoglykemi, uttalt svakhet, bevissthetspåvirkning eller annen mistanke om binyrebarkkrise skal behandlingen ikke avvente prøvesvar. Ta om mulig kortisol og ACTH, og gi deretter hydrokortison 100 mg intravenøst eller intramuskulært. Fortsett med 200 mg per 24 timer som kontinuerlig infusjon eller 50 mg intravenøst hver sjette time. Gi samtidig isotont natriumklorid, initialt ofte 1 liter i løpet av den første timen, tilpasset hjerte- og nyrefunksjon. Hypoglykemi behandles med intravenøs glukose [12,15].

Når pasienten bedres, reduseres dosen gradvis, og det gås over til peroral behandling. Fludrokortison er ikke nødvendig ved sentral binyrebarksvikt.

Vedlikeholdsbehandling ved ACTH-mangel

Hydrokortison gis vanligvis 15 til 20 mg per døgn fordelt på to eller tre doser. Halvparten til to tredjedeler gis ved oppvåkning, resterende dose ved lunsj og ved behov tidlig ettermiddag. Sen kveldsdose bør unngås. Prednisolon 3 til 5 mg om morgenen kan brukes når etterlevelse eller tilgjengelighet gjør et endoseregime mer hensiktsmessig, men langtidsvirkende glukokortikoider øker risikoen for overbehandling [3].

Doseringen styres hovedsakelig klinisk. Vektøkning, sentral fedme, hypertensjon, diabetes, blåmerker og osteoporose taler for overbehandling. Tretthet, vekttap, kvalme og ortostatisme kan tale for underbehandling, men er uspesifikke. Rutinemessig måling av urin- eller serumkortisol er uegnet for dosetitrering.

Ved feber eller infeksjon som kan håndteres hjemme, dobles vanligvis den perorale døgndosen, og ved høy feber tredobles den av og til. Dersom pasienten kaster opp, ikke klarer å beholde tablettene eller blir dårligere, skal hydrokortison 100 mg gis intramuskulært og akutt helsehjelp oppsøkes. Alle pasienter skal ha:

• skriftlige sykedagsregler
• steroidkort eller medisinsk varselarmbånd
• tilgang til hydrokortison til akutt injeksjon
• opplært pårørende
• plan for kirurgi, faste, graviditet og reiser.

Sentral hypotyreose

Levotyroksin gis vanligvis i en beregnet full substitusjonsdose på omkring 1,6 mikrogram/kg per døgn hos yngre voksne uten hjertesykdom. Eldre pasienter og pasienter med koronarsykdom starter med 25 til 50 mikrogram per døgn og titreres langsomt.

Fritt T4 kontrolleres etter seks til åtte uker. Målet er vanligvis fritt T4 i øvre halvdel av referanseområdet, med hensyn til symptomer, alder og komorbiditet. Prøven bør tas før dagens tablett eller minst fire timer etter inntak. TSH skal ikke brukes til dosestyring ved sentral hypotyreose [1,3].

Hypogonadisme hos menn

Testosteron anbefales til symptomatiske menn med gjentatt verifisert mangel dersom fertilitet ikke er ønsket. Målet er testosteron i midtre del av laboratoriets referanseområde og bedring av symptomene. Preparat velges ut fra pasientens preferanse, kostnad, tilgjengelighet og bivirkningsprofil.

Behandling skal ikke startes ved aktuelt fertilitetsønske, prostata- eller brystkreft, uforklart forhøyet PSA, forhøyet hematokrit, ubehandlet alvorlig søvnapné, ukontrollert hjertesvikt, trombofili eller hjerteinfarkt eller hjerneslag i løpet av de siste seks månedene [16]. Testosteron, hematokrit og klinisk effekt kontrolleres etter tre til seks måneder og deretter minst årlig. PSA-vurdering individualiseres etter alder og risiko.

Hypogonadisme hos kvinner

Premenopausale kvinner bør tilbys østrogensubstitusjon dersom kontraindikasjon ikke foreligger, vanligvis frem til forventet menopausealder. Transdermalt østradiol er ofte fordelaktig ved hypofysesykdom, fordi det gir mindre leverpåvirkning, mindre protrombotisk effekt og mindre hemming av IGF-1-produksjonen enn peroralt østrogen. Ved bevart uterus kreves gestagen som endometriebeskyttelse.

Utilstrekkelig kjønnssteroidsubstitusjon kan bidra til lav bentetthet, dårligere kroppssammensetning og kardiovaskulær risiko. Ubehandlet gonadotropinmangel er assosiert med økt mortalitet, mens adekvat kjønnssteroidbehandling ser ut til å redusere risikoøkningen [17].

Fertilitet

Testosteron og vanlig østrogensubstitusjon gjenoppretter ikke fertiliteten. Menn behandles med hCG for å stimulere intratestikulært testosteron, med tillegg av FSH dersom spermatogenesen uteblir. Behandlingen tar ofte 12 til 24 måneder. Ved hypothalamisk GnRH-mangel og bevart hypofysefunksjon kan pulsatilt GnRH brukes.

Kvinner trenger ovulasjonsinduksjon med FSH og hCG under reproduksjonsmedisinsk oppfølging. Kvinner med hypofysesvikt har generelt lavere fertilitet og høyere svangerskapsrisiko enn kvinner med normal hypofysefunksjon, også når assistert befruktning benyttes [18].

GH-mangel hos voksne

GH-substitusjon vurderes ved verifisert alvorlig GH-mangel når aktiv malignitet ikke foreligger og pasienten antas å kunne ha nytte av behandlingen. Behandlingen kan bedre kroppssammensetning, fysisk kapasitet, bentetthet og enkelte mål på livskvalitet [19].

Startdosen individualiseres:

• under 30 år: ofte 0,3 til 0,5 mg subkutant daglig
• 30 til 60 år: ofte 0,2 til 0,3 mg daglig
• over 60 år, diabetes eller fedme: 0,1 til 0,2 mg daglig.

Dosen titreres hver fjerde til åttende uke etter IGF-1, klinisk effekt og bivirkninger. Målet er IGF-1 innenfor aldersjustert referanseområde, ofte i øvre halvdel, uten symptomer på overdosering. Kvinner som bruker peroralt østrogen, trenger ofte høyere GH-dose.

Vanlige doseavhengige bivirkninger er ødem, parestesier, artralgi, myalgi og karpaltunnelsyndrom. Kontroller glukose, HbA1c, lipider, fritt T4 og kortisolaksen. GH-behandling kan bedre flere kardiovaskulære surrogatmål, men noen sikker mortalitetsgevinst er ikke vist [20].

Argininvasopressinmangel

Desmopressin kan gis peroralt, sublingualt eller intranasalt. Laveste dose som gir akseptabel kontroll av tørste og polyuri, skal brukes. Et vanlig peroralt doseintervall er 0,05 til 0,2 mg en til tre ganger daglig. Intranasalt brukes ofte 10 til 20 mikrogram en til to ganger daglig. Biotilgjengeligheten varierer mellom legemiddelformene, og dosene er ikke direkte utskiftbare [14].

Pasienten skal drikke etter tørste og regelmessig tillate gjennombrudd av diurese, for eksempel ved å utsette en dose omtrent en gang i uken. Dette reduserer risikoen for vannretensjon og hyponatremi. Ved sykehusinnleggelse, faste, bevissthetspåvirkning eller adipsi kreves nøye væskebalanse og hyppige natriumkontroller.

Hypofyseapopleksi

Hypofyseapopleksi skal mistenkes ved akutt kraftig hodepine, synspåvirkning, øyemuskelparese eller bevissthetspåvirkning. Ta akutte prøver for elektrolytter, blodstatus, koagulasjon og hypofysehormoner, men utsett ikke hydrokortison. MR er førstevalg. Nevrokirurg, endokrinolog og øyelege skal kontaktes akutt.

Kirurgisk dekompresjon vurderes ved alvorlig eller progredierende synsnedsettelse, omfattende synsfeltutfall eller redusert bevissthetsnivå. Pasienter med lette og stabile funn kan behandles konservativt under nøye overvåking [21]. En metaanalyse fant bedre synsresultat når indisert kirurgi ble utført innen sju dager, men ingen tydelig forskjell mellom kirurgisk og konservativ behandling hos selekterte pasienter [22].

Hypofysitt forårsaket av sjekkpunkthemmere

Ved nyoppstått tretthet, hodepine, kvalme, hypotensjon eller hyponatremi under immunterapi skal morgenkortisol, ACTH, fritt T4, TSH, natrium, glukose og gonadeaksen analyseres. Normal MR utelukker ikke diagnosen. Kortisolmangel behandles umiddelbart.

Høydose glukokortikoider gjenoppretter sjelden tapt hypofysefunksjon og bør forbeholdes uttalt hodepine, synspåvirkning eller annen kompresjonsproblematikk. Endokrin toksisitet kan vanligvis håndteres med substitusjon uten permanent seponering av kreftbehandlingen [9].

Samlet dosetabell

Eksakte preparater, styrker, refusjonsregler og godkjente doseringsintervaller kan være annerledes i Sverige. Kontroller gjeldende svensk preparatomtale, særlig for testosteron, østrogen, GH og desmopressin.

Oppfølging og prognose

Oppfølgingen skal tilpasses bakenforliggende sykdom, antall akseutfall og om tilstanden kan være forbigående. Etter hypofysekirurgi, hypofysitt, apopleksi eller traumatisk hjerneskade kan funksjonen komme tilbake, og en mangel skal derfor ikke betraktes som permanent før den er revurdert. Etter strålebehandling kan derimot nye mangler tilkomme over flere tiår.

Anbefalt oppfølging

Minst årlig bør følgende vurderes:

• symptomer på under- eller overbehandling
• vekt, livvidde og blodtrykk
• fritt T4
• testosteron, hematokrit og ved indikasjon PSA hos testosteronbehandlede menn
• blødningsmønster og gestagenbeskyttelse hos østrogenbehandlede kvinner
• IGF-1, glukose, HbA1c og lipider ved GH-behandling
• natrium og væskebalanse ved desmopressinbehandling
• bentetthet ut fra alder, hypogonadisme, GH-mangel og andre risikofaktorer
• behov for opplæring i sykedagsregler og kontroll av akutt hydrokortisonberedskap.

MR-intervaller styres av lesjonens type og størrelse. Ved ubehandlet makroincidentalom er MR etter seks måneder og deretter gradvis sjeldnere kontroller anbefalt dersom funnet er stabilt. Mikroincidentalom kan vanligvis kontrolleres etter ett år [11]. Synsfelt kontrolleres ved kontakt med eller kompresjon av chiasma samt ved nyoppståtte synssymptomer.

Etter moderat eller alvorlig traumatisk hjerneskade bør ACTH- og væskebalanseproblemer gis oppmerksomhet allerede i akuttfasen. En bredere endokrinologisk vurdering kan gjøres etter tre til seks måneder, med revurdering etter omtrent ett år, fordi tidlige avvik ofte går tilbake. GH-utredning utsettes vanligvis til den kroniske fasen [23].

Pasienter med hypofysesvikt har økt risiko for fedme, dyslipidemi, diabetes, osteoporose, frakturer og kardiovaskulær sykdom. Risikoen påvirkes både av underliggende tumor eller behandling og av under- eller overbehandling med hormoner. Overdosering av glukokortikoider er en særlig viktig modifiserbar risikofaktor. Sykehusinnlagte pasienter med samtidig argininvasopressinmangel er en høyrisikogruppe, fordi både hypernatremi, dehydrering og desmopressinutløst hyponatremi kan utvikle seg raskt [24].

Graviditet ved hypofysesvikt bør planlegges sammen med endokrinolog og spesialisert svangerskapsomsorg. Levotyroksinbehovet øker ofte, hydrokortisondosen kan måtte justeres senere i svangerskapet, og stressdose kreves under fødselen. Desmopressin kan brukes ved argininvasopressinmangel. GH avsluttes vanligvis når graviditet er bekreftet, fordi placentært GH gradvis tar over.

Godt diagnostisert og korrekt behandlet hypofysesvikt er ofte forenlig med godt funksjonsnivå og lang overlevelse. Prognosen forverres av sen diagnose, kraniofaryngeom eller hypothalamusskade, strålebehandling, uttalt metabolsk komorbiditet, binyrebarkkriser og ukontrollert vannbalanse. Pasientopplæring og en tydelig akuttplan er derfor like viktig som den daglige legemiddelbehandlingen.

Kilder

1. Fleseriu M et al. Hormonal Replacement in Hypopituitarism in Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2016. PMID: 27736313
2. Regal M et al. Prevalence and incidence of hypopituitarism in an adult Caucasian population in northwestern Spain. Clinical Endocrinology 2001. PMID: 11895214
3. Alexandraki KI, Grossman A. Management of Hypopituitarism. Journal of Clinical Medicine 2019. PMID: 31817511
4. Jasim S et al. Mortality in adults with hypopituitarism: a systematic review and meta-analysis. Endocrine 2017. PMID: 27817141
5. Karaca Z, Kelestimur F. Sheehan syndrome: a current approach to a dormant disease. Pituitary 2025. PMID: 39863703
6. Darzy KH, Shalet SM. Hypopituitarism following radiotherapy. Pituitary 2009. PMID: 18270844
7. Schneider HJ et al. Hypothalamopituitary dysfunction following traumatic brain injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review. JAMA 2007. PMID: 17895459
8. Donegan D, Honegger J. Hypophysitis. Endocrine Practice 2022. PMID: 35779833
9. Wright JJ, Powers AC, Johnson DB. Endocrine toxicities of immune checkpoint inhibitors. Nature Reviews Endocrinology 2021. PMID: 33875857
10. Liamis G, Milionis HJ, Elisaf M. Endocrine disorders: causes of hyponatremia not to neglect. Annals of Medicine 2011. PMID: 20964584
11. Freda PU et al. Pituitary incidentaloma: an Endocrine Society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2011. PMID: 21474686
12. Bornstein SR et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2016. PMID: 26760044
13. Aversa LS et al. A 2024 Update on Growth Hormone Deficiency Syndrome in Adults: From Guidelines to Real Life. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 39458028
14. Tomkins M et al. Diagnosis and Management of Central Diabetes Insipidus in Adults. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 35771962
15. Araujo Castro M et al. SEEN guidelines for the management and prevention of acute adrenal insufficiency. Endocrinología, Diabetes y Nutrición 2020. PMID: 31003863
16. Bhasin S et al. Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2018. PMID: 29562364
17. Donald DM et al. Replacement with sex steroids in hypopituitary men and women: implications for gender differences in morbidities and mortality. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 2024. PMID: 39370498
18. Chen J et al. Fertility issues in hypopituitarism. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 2024. PMID: 38095806
19. Molitch ME et al. Evaluation and treatment of adult growth hormone deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2011. PMID: 21602453
20. Zhang S et al. Cardiovascular effects of growth hormone treatment on growth hormone-deficient adults: a meta-analysis update. Pituitary 2020. PMID: 32166618
21. Vicente A et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of pituitary apoplexy. Endocrinología y Nutrición 2013. PMID: 24041671
22. Brown NJ et al. The role of intervention timing and treatment modality in visual recovery following pituitary apoplexy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Neuro-Oncology 2024. PMID: 39503840
23. Gilis-Januszewska A, Kluczyński Ł, Hubalewska-Dydejczyk A. Traumatic brain injuries induced pituitary dysfunction: a call for algorithms. Endocrine Connections 2020. PMID: 32412425
24. Ebrahimi F, Andereggen L, Christ ER. Morbidities and mortality among hospitalized patients with hypopituitarism: Prevalence, causes and management. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 2024. PMID: 38802643