Osteoporose og forebygging av fragilitetsbrudd

Sammendrag

Osteoporose er en systemisk skjelettsykdom der lav beinmasse og redusert beinkvalitet gir økt risiko for fragilitetsbrudd. Den klinisk viktigste konsekvensen er bruddet, ikke en enkelt beintetthetsverdi. De vanligste lokalisasjonene er ryggvirvler, hofte, distal radius, proksimal humerus og bekken. Et fragilitetsbrudd hos en voksen skal oppfattes som et sterkt varselsignal om fremtidige brudd og føre til strukturert risikovurdering, utredning av medvirkende årsaker og vurdering av behandling [1].

Diagnosen kan stilles med DXA ved T-skår ≤ −2,5 i lumbalcolumna, totalhofte eller lårhals. Osteoporose eller klinisk betydningsfull skjelettskjørhet kan også foreligge etter et typisk fragilitetsbrudd til tross for høyere T-skår. De fleste fragilitetsbrudd oppstår faktisk hos personer med T-skår høyere enn −2,5, fordi bruddrisikoen påvirkes av blant annet alder, tidligere brudd, falltendens, glukokortikoider og komorbiditet.

Utredningen omfatter anamnese, fallrisiko, legemiddelgjennomgang, klinisk undersøkelse, FRAX, DXA og målrettet laboratorieutredning med tanke på sekundære årsaker. Virvelbrudd er ofte asymptomatiske og bør aktivt letes etter ved høydetap, kyfose, ryggsmerter, glukokortikoidbehandling eller uttalt lav beintetthet.

Basisbehandlingen består av fysisk aktivitet, styrke- og balansetrening, røykeslutt, moderat alkoholforbruk, tilstrekkelig inntak av energi, protein og kalsium samt korrigering av D-vitaminmangel. Kalsium og D-vitamin som rutinemessig monoterapi til velernærte hjemmeboende voksne uten mangel reduserer derimot ikke sikkert bruddrisikoen.

Bisfosfonater er vanligvis førstevalg ved høy bruddrisiko. Denosumab er et effektivt alternativ, men doser må ikke forsinkes, og behandlingen må ikke avsluttes uten planlagt etterfølgende antiresorptiv behandling. Ved svært høy eller umiddelbar bruddrisiko, særlig etter et nylig virvelbrudd eller ved multiple virvelbrudd, bør tidlig spesialistvurdering med tanke på beinanabol behandling vurderes. Anabol behandling skal følges av antiresorptiv behandling.

Oppfølgingen skal kontrollere etterlevelse, bivirkninger, nye brudd og fall samt om behandlingen fortsatt samsvarer med pasientens risiko. DXA gjentas vanligvis etter omkring 2 til 3 år, men tidspunktet individualiseres. Behandlingspause kan vurderes etter flere års bisfosfonatbehandling hos pasienter som ikke lenger har høy risiko. Behandlingspause skal ikke gjennomføres med denosumab.

Bakgrunn og epidemiologi

Osteoporose defineres som en systemisk skjelettsykdom med redusert beinstyrke og økt bruddrisiko. Beinstyrken avhenger både av beinmineraltetthet og av egenskaper som mikroarkitektur, geometri, mineralisering, omsetning og akkumulerte mikroskader. Den operasjonaliserte DXA-grensen T-skår ≤ −2,5 er derfor nyttig, men fanger ikke opp hele sykdomsbyrden.

Beinvevet gjennomgår kontinuerlig remodellering. Osteoklaster resorberer bein, og osteoblaster bygger nytt. Etter menopausen øker beinomsetningen som følge av østrogenmangel og endret signalering, blant annet via RANKL. Med økende alder avtar osteoblastenes kapasitet, kortikalt bein blir mer porøst, trabekler går tapt, og muskelfunksjon og balanse svekkes. Bruddrisikoen øker derfor både gjennom et svakere skjelett og gjennom høyere sannsynlighet for fall.

Osteoporose og fragilitetsbrudd er sterkt aldersrelaterte. En internasjonal epidemiologisk oversikt viser at sykdomsbyrden fortsetter å øke etter hvert som befolkningen eldes, samtidig som en stor andel personer med høy risiko ikke blir identifisert eller behandlet [2]. I en europeisk analyse ble det anslått at 22 millioner kvinner og 5,5 millioner menn hadde osteoporose. Omkring 3,5 millioner nye fragilitetsbrudd oppstod i løpet av ett år i de daværende EU-landene, med betydelige kostnader og tap av livskvalitet [3]. Eldre tall bør ikke brukes som aktuell svensk prevalens, men de illustrerer størrelsesordenen og behandlingsgapet.

Livstidsrisikoen for minst ett fragilitetsbrudd angis i gjeldende retningslinjer til omkring annenhver kvinne og hver femte mann. Omtrent en tredjedel av fragilitetsbruddene rammer menn [1]. Osteoporose hos menn er underdiagnostisert. Menn har oftere sekundære årsaker og dårligere prognose etter større brudd. Inntil halvparten av tilfellene hos menn kan ha en identifiserbar sekundær årsak, særlig hypogonadisme, høyt alkoholforbruk eller langvarig glukokortikoidbehandling [4].

Hoftebrudd er særlig alvorlig. Det medfører behov for akutt kirurgi, lang rehabilitering, tap av selvstendighet og økt dødelighet. I en systematisk oversikt gjenvant bare 40 til 60 prosent sin tidligere gangfunksjon eller evne til instrumentelle dagliglivsaktiviteter. Mellom 10 og 20 prosent trengte varig institusjonsplass etter bruddet [5]. Virvelbrudd gir smerter, kyfose, høydetap, nedsatt fysisk funksjon og økt risiko for nye brudd, men mange oppdages først ved gjennomgang av bildediagnostikk som er utført av annen grunn.

Fragilitetsbrudd

Et fragilitetsbrudd oppstår etter et traume som normalt ikke ville gitt brudd, typisk et fall fra stående høyde eller lavere. Begrepet er klinisk, og traumets betydning skal tolkes i sin sammenheng. Også et brudd som angis å ha oppstått ved større traume, kan være forbundet med lav beintetthet og økt fremtidig bruddrisiko.

Typiske osteoporoserelaterte brudd er:

• kompresjonsbrudd i virvel
• hoftebrudd
• distal radiusfraktur
• proksimal humerusfraktur
• bekkenbrudd
• enkelte ribbeinsbrudd og andre lavenergibrudd i femur eller legg

Brudd i skalle, ansikt, hender og føtter regnes vanligvis ikke som typiske osteoporotiske brudd. Sammenhengen mellom ankelbrudd og osteoporose er mindre entydig og skal vurderes sammen med øvrige risikofaktorer.

Et tidligere fragilitetsbrudd omtrent dobler risikoen for nytt brudd. Risikoen er høyest den første tiden etter bruddet. Mer enn en tredjedel av de bruddene som ellers ville oppstått i løpet av en tiårsperiode, kan inntreffe allerede i løpet av det første året etter indeksbruddet [1]. Dette kalles umiddelbar bruddrisiko og begrunner rask behandling.

Klinisk bilde

Osteoporose uten brudd gir ingen spesifikke symptomer. Diffuse rygg- eller skjelettsmerter skal derfor ikke automatisk tilskrives osteoporose. Symptomer oppstår hovedsakelig ved brudd eller som følge av tidligere brudd.

Virvelbrudd

Akutt virvelbrudd kan gi:

• plutselige lokaliserte torakale eller lumbale ryggsmerter, iblant etter hoste, foroverbøying eller et mindre løft
• bevegelsesutløste smerter og palpasjonsømhet
• nedsatt bevegelighet
• kyfose og redusert kroppshøyde
• muskeltretthet og kroniske ryggsmerter etter tilheling

Nevrologiske utfall er uvanlige ved ukomplisert osteoporotisk kompresjonsbrudd i virvel. Nyoppståtte utfall, sfinkterforstyrrelse, feber, uttalte nattlige smerter eller redusert allmenntilstand taler for annen eller kompliserende årsak og krever rask utredning.

De fleste virvelbrudd er klinisk stumme. Fravær av en akutt smerteepisode utelukker derfor ikke virvelbrudd. Et bildediagnostisk verifisert virvelbrudd er en sterk risikomarkør også når det er asymptomatisk [6].

Perifert fragilitetsbrudd

Distal radiusfraktur er ofte den første kliniske manifestasjonen og inntreffer i gjennomsnitt tidligere i livet enn hoftebrudd. Proksimale humerusfrakturer og bekkenbrudd kan gi langvarig funksjonsnedsettelse. Etter ethvert lavenergibrudd hos en person over omkring 50 år bør osteoporose og fallrisiko vurderes.

Tegn på økt fallrisiko

Fall er ofte den utløsende mekanismen og skal vurderes parallelt med skjelettets bruddstyrke. Spør etter:

• fall det siste året og omstendighetene rundt fallene
• ustøhet, svimmelhet eller ortostatisme
• muskelsvakhet og gangvansker
• synsnedsettelse
• kognitiv svikt
• Parkinsons sykdom eller annen nevrologisk sykdom
• sederende eller blodtrykkssenkende legemidler
• ganghjelpemidler og hindringer i hjemmet
• alkoholoverforbruk
• fallangst og aktivitetsbegrensning

Differensialdiagnoser

Lav beintetthet er ikke synonymt med primær osteoporose. Tilstander som gir osteomalasi, patologiske brudd eller lokale skjelettforandringer, må identifiseres.

Hos premenopausale kvinner og menn under 50 år er primær osteoporose mindre vanlig. Fragilitetsbrudd eller svært lav beintetthet i disse gruppene skal føre til grundig utredning og vanligvis spesialistvurdering.

Utredning

Hvem bør vurderes?

Bruddrisiko bør vurderes hos postmenopausale kvinner og hos menn fra 50 års alder dersom det foreligger en klinisk risikofaktor. Særlig sterke indikasjoner er:

• tidligere fragilitetsbrudd
• mistenkt eller verifisert virvelbrudd
• langvarig systemisk glukokortikoidbehandling
• falltendens
• lav kroppsvekt eller ufrivillig vekttap
• forelder med hoftebrudd
• røyking
• høyt alkoholforbruk
• revmatoid artritt
• prematur menopause eller hypogonadisme
• malabsorpsjon, inflammatorisk tarmsykdom eller bariatrisk kirurgi
• type 1-diabetes eller langvarig type 2-diabetes
• kronisk nyre- eller leversykdom
• legemidler som aromatasehemmere eller androgen deprivasjon
• tydelig høydetap eller kyfose

Anamnese

Anamnesen skal omfatte:

1. Tidligere brudd, alder ved bruddet, lokalisasjon og skademekanisme.
2. Ryggsmerter, høydetap og nyoppstått kyfose.
3. Fall, gangfunksjon, balanse og hjelpemidler.
4. Arvelighet for osteoporose og hoftebrudd.
5. Alder ved menopause, amenoré, svangerskap og hypogonadale symptomer.
6. Kosthold, kalsiumkilder, D-vitamin, proteininntak og eventuell malabsorpsjon.
7. Røyking, alkohol og fysisk aktivitet.
8. Komorbiditet, særlig endokrin, inflammatorisk, gastrointestinal, nyrerelatert og malign sykdom.
9. Fullstendig legemiddelanamnese, inkludert tidligere osteoporosebehandling samt dose og behandlingsvarighet for glukokortikoider.
10. Tannstatus før planlagt potent antiresorptiv behandling.

Klinisk undersøkelse

Undersøkelsen bør minst omfatte:

• høyde, vekt og KMI
• sammenligning med tidligere eller oppgitt høyde
• kyfose og ømhet over columna
• gange, reise seg fra stol og balanse
• proksimal muskelstyrke
• ortostatisk blodtrykk ved svimmelhet eller fall
• tegn på endokrin sykdom, underernæring eller inflammatorisk sykdom
• munnhule og tannstatus når dette er klinisk relevant

Et anamnestisk høydetap på minst 4 cm eller et dokumentert høydetap på minst 2 cm bør vekke mistanke om virvelbrudd og utløse bildediagnostikk av columna [7].

FRAX

FRAX beregner tiårssannsynligheten for hoftebrudd og større osteoporotisk brudd. Større osteoporotisk brudd omfatter klinisk virvelbrudd, hoftebrudd, distalt underarmsbrudd og proksimal humerusfraktur. Den svenske FRAX-modellen skal brukes for pasienter som vurderes i Sverige.

FRAX kan brukes uten beintetthet og deretter suppleres med beintettheten i lårhalsen når resultatet ligger nær en behandlingsgrense, eller når en sikrere risikoklassifisering er nødvendig. Systematiske sammenligninger har ikke vist at andre vanlige risikoverktøy konsekvent er bedre enn FRAX [8].

FRAX har viktige begrensninger:

• fall inngår ikke
• antall tidligere brudd og alvorlighetsgraden av dem vektes ikke fullt ut
• et nylig brudd undervurderes
• virvelbrudd gir større risiko enn mange andre tidligere brudd
• glukokortikoider registreres som ja eller nei, ikke med eksakt dose
• type 2-diabetes kan gi høy bruddrisiko til tross for normal eller høy beintetthet
• beintettheten i lumbalcolumna inngår ikke
• verktøyet er mindre anvendelig under pågående eller nylig avsluttet behandling

FRAX skal derfor støtte, ikke erstatte, den kliniske vurderingen. Behandlingsgrenser varierer mellom retningslinjer og helseøkonomiske systemer. Svenske anbefalinger og lokale legemiddelrestriksjoner skal følges når de avviker fra internasjonale retningslinjer.

DXA

DXA måler areell beinmineraltetthet og er referansemetoden for diagnostikk. Standardlokalisasjoner er:

• lumbalcolumna L1 til L4
• totalhofte
• lårhals
• en tredjedel av radius dersom hofte og rygg ikke kan vurderes pålitelig, eller ved spesielle problemstillinger

T-skår angir avviket fra gjennomsnittsverdien hos unge, friske voksne. Z-skår sammenligner med personer av samme alder og kjønn. T-skår brukes hos postmenopausale kvinner og hos menn fra 50 års alder. Hos yngre brukes primært Z-skår. Z-skår ≤ −2,0 betegnes som beintetthet under forventet område for alderen.

Målekvaliteten påvirkes av posisjonering, analyseområde, kalibrering av apparatet og valgt referansedatabase. Artrose, kompresjonsbrudd i virvel, aortaforkalkning og metall kan gi falskt høy verdi i lumbalcolumna. Oppfølgende måling bør derfor om mulig gjøres med samme apparat og protokoll. Endring skal vurderes i absolutt beintetthet og opp mot apparatets minste signifikante endring, ikke bare ut fra endret T-skår [9].

Bildediagnostikk av columna

Bildediagnostikk av columna kan gjøres med lateralt røntgen av torakal- og lumbalcolumna eller med vertebral fracture assessment, VFA, i forbindelse med DXA. VFA gir lav stråledose og egner seg godt til screening for moderate og alvorlige virveldeformiteter.

Vurder bildediagnostikk av columna ved:

• høydetap
• kyfose
• akutte ryggsmerter hos person med osteoporoserisiko
• T-skår ≤ −2,5
• pågående eller tidligere langvarig glukokortikoidbehandling
• tidligere fragilitetsbrudd
• mistenkt virvelbrudd på annen bildediagnostikk

Ved atypisk utseende, nevrologiske symptomer, mistanke om malignitet eller uklart brudd kan CT eller MR være nødvendig. Tidligere toraks- og abdomenundersøkelser bør gjennomgås opportunistisk, fordi virvelbrudd ofte allerede er synlige uten å ha fått klinisk oppmerksomhet [6].

Laboratorieutredning

En rimelig basisutredning omfatter:

• hematologisk status
• kalsium og albumin, alternativt ionisert kalsium
• kreatinin og estimert glomerulær filtrasjon
• alkalisk fosfatase
• leverprøver
• TSH
• 25-hydroksyvitamin D
• ved behov fosfat

Målrettede analyser velges ut fra anamnese og basisprøver:

• PTH ved avvikende kalsium, nyresykdom eller mistenkt hyperparatyreoidisme
• serumproteinelektroforese og frie lette kjeder ved anemi, høy SR, nyrepåvirkning, hyperkalsemi eller mistenkt myelomatose
• transglutaminaseantistoffer og total-IgA ved mistenkt cøliaki
• testosteron, SHBG, LH og FSH hos menn med hypogonadale symptomer
• FSH og østradiol ved uavklart amenoré eller prematur ovarialsvikt
• kortisolutredning ved klinisk mistanke om Cushings syndrom
• urinundersøkelse og kalsiumutskillelse i utvalgte tilfeller

Beinomsetningsmarkører, for eksempel P1NP og CTX, brukes ikke til å stille osteoporosediagnosen. I spesialisthelsetjenesten kan de bidra til å vurdere etterlevelse og biologisk behandlingsrespons, men internasjonale retningslinjer varierer, og rutinemessig bruk har ikke vist seg å redusere brudd [10].

Spesielle risikogrupper

Glukokortikoidbehandling

Bruddrisikoen øker raskt etter oppstart av systemiske glukokortikoider og forklares ikke fullt ut av redusert beintetthet. For voksne som forventes å bli behandlet i mer enn tre måneder med minst 2,5 mg prednisolonekvivalenter daglig, anbefales tidlig risikovurdering med anamnese, DXA og bildediagnostikk av columna. FRAX brukes fra 40 års alder, men må tolkes med hensyn til dosen. Farmakologisk behandling anbefales ved moderat, høy eller svært høy risiko og bør ikke utsettes i påvente av uttalt tap av beintetthet [11].

Kronisk nyresykdom

Ved lett til moderat nedsatt nyrefunksjon uten uttalte avvik i kalsium, fosfat og PTH kan osteoporose ofte vurderes etter vanlige prinsipper. Ved avansert nyresykdom må renal mineral- og skjelettforstyrrelse vurderes. Valg av behandling bør da skje i samråd med nefrologisk eller endokrinologisk ekspertise [12].

Diagnostiske kriterier

DXA-basert klassifikasjon

Klassifikasjonen skal anvendes på validerte målelokalisasjoner og ved teknisk pålitelig undersøkelse. Laveste pålitelige T-skår i lumbalcolumna, totalhofte eller lårhals brukes vanligvis diagnostisk. Radius kan brukes når sentrale lokalisasjoner ikke kan vurderes.

Klinisk diagnose

Et typisk lavenergibrudd i hofte eller virvel er i praksis diagnostisk for klinisk betydningsfull skjelettskjørhet og innebærer som oftest behandlingsindikasjon uavhengig av T-skår. Også enkelte bekken- og humerusfrakturer kan begrunne en klinisk osteoporosediagnose etter en samlet vurdering. De fleste personer som får fragilitetsbrudd, har T-skår høyere enn −2,5, noe som understreker at en normal eller bare moderat redusert DXA-verdi ikke utelukker et skjørt skjelett [6].

Risikoklassifisering

Pasienten bør klassifiseres etter fremtidig bruddrisiko, ikke bare etter diagnose.

Høy risiko foreligger for eksempel ved:

• tidligere fragilitetsbrudd
• T-skår ≤ −2,5
• FRAX over relevant behandlingsgrense
• langvarig glukokortikoidbehandling med ytterligere risikofaktorer

Svært høy eller umiddelbar risiko foreligger for eksempel ved:

• nylig virvel- eller hoftebrudd
• multiple virvelbrudd
• alvorlig virvelbrudd
• brudd under pågående adekvat behandling
• svært lav beintetthet sammen med kliniske risikofaktorer
• gjentatte fragilitetsbrudd
• svært høy FRAX-sannsynlighet
• høydosebehandling med glukokortikoider og andre sterke risikofaktorer

Risikoklassifiseringen avgjør hvor raskt behandling skal startes, og om beinanabol behandling bør vurderes.

Behandling

Behandlingsmålet er å forebygge brudd og bevare funksjon, selvstendighet og livskvalitet. Tiltak mot fall og mot skjelettskjørhet skal gjennomføres parallelt. Pasientens preferanser, komorbiditet, nyrefunksjon, evne til å administrere legemidlet og forventet etterlevelse skal tas med i vurderingen [7].

Ikke-farmakologisk behandling

Fysisk aktivitet og trening

Anbefal regelmessig, individuelt tilpasset trening med:

• progressiv styrketrening, særlig for bein, hofte og ryggstrekkere
• balanse- og funksjonstrening
• vektbærende aktivitet ut fra evne
• gangtrening og hverdagsaktivitet
• holdnings- og ryggøvelser ved kyfose

Balanse- og funksjonstrening reduserer fall. Styrketrening bedrer muskelfunksjonen og kan bidra til å opprettholde beintettheten. En eldre systematisk oversikt viste at effekten på selve beinstyrken er større i oppveksten enn hos voksne, men trening hos eldre er likevel viktig gjennom bedre styrke, balanse og funksjon [13].

Ved uttalt osteoporose eller virvelbrudd bør gjentatte kraftige foroverbøyninger, rotasjon under belastning og øvelser med høy fallrisiko unngås til fysioterapeut har vurdert pasienten. Trening skal ikke føre til generell bevegelsesangst. Inaktivitet svekker muskelstyrken og øker fallrisikoen.

Fallforebygging

Håndter modifiserbare faktorer:

• korriger synsproblemer
• behandle ortostatisme
• optimaliser ganghjelpemidler og fottøy
• reduser hindringer og dårlig belysning i hjemmet
• vurder fotproblemer
• gjennomgå sederende, antikolinerge og blodtrykkssenkende legemidler
• behandle muskelsvakhet og underernæring
• vurder hjemmebesøk ved ergoterapeut

På sykehjem reduserer aktiv trening fallhyppigheten, men effekten forsvinner når treningen opphører. Individuelt tilpassede multifaktorielle programmer med engasjert personale har bedre effekt enn generelle tiltak. I en Cochrane-oversikt reduserte slike programmer fallhyppigheten med omkring 39 prosent, mens aktiv trening som enkelttiltak reduserte den med omkring 32 prosent [14].

Ernæring, kalsium og D-vitamin

Tilstreb tilstrekkelig inntak av energi og protein samt et totalt kalsiuminntak på omkring 1 000 til 1 200 mg per døgn, primært fra kosten. Meieriprodukter, kalsiumberikede alternativer, fisk, belgvekster og enkelte grønne grønnsaker er vanlige kilder.

Kalsiumtilskudd gis bare for å dekke differansen mellom inntak fra kosten og behovet. Store enkeltdoser bør unngås. Kontroller kontraindikasjoner og vis forsiktighet ved nyrestein, hyperkalsemi eller avansert nyresykdom.

D-vitamin gis ved påvist eller sannsynlig mangel, begrenset soleksponering, malabsorpsjon, sykehjemsopphold eller som ledd i sikker behandling med enkelte osteoporoselegemidler. Vanlige kliniske vedlikeholdsdoser er 800 til 1 000 internasjonale enheter kolekalsiferol daglig, men dosen skal tilpasses utgangsverdi, absorpsjon, nyrefunksjon og lokale anbefalinger.

Rutinemessig kalsium eller D-vitamin til velernærte hjemmeboende eldre uten mangel har ikke vist sikker bruddforebyggende effekt. En metaanalyse av 33 randomiserte studier med drøyt 51 000 deltakere fant ingen signifikant reduksjon i hoftebrudd eller total bruddforekomst med kalsium, D-vitamin eller kombinasjonen [15]. En nordisk oversikt fant at kalsium kan bedre beintettheten, men at dokumentasjonen for bruddforebygging med tilskudd er svak [16]. Tilskuddene skal derfor ikke erstatte spesifikk osteoporosebehandling når slik behandling er indisert.

Levevaner

• Fraråd røyking.
• Begrens høyt alkoholforbruk.
• Unngå undervekt og raskt ufrivillig vekttap.
• Sikre adekvat proteininntak, særlig hos skrøpelige eldre.
• Behandle underliggende malabsorpsjon, hypogonadisme, hypertyreose og andre sekundære årsaker.

Farmakologisk behandling

Behandling bør tilbys når den forventede absolutte bruddreduksjonen veier tyngre enn risiko og belastning. Legemidlene deles inn i antiresorptive og beinanabole behandlinger. I en nettverksmetaanalyse av 69 randomiserte studier med mer enn 80 000 postmenopausale kvinner reduserte flere legemiddelklasser risikoen for virvelbrudd. Bisfosfonater, PTH-reseptoragonister og romosozumab reduserte også kliniske brudd sammenlignet med placebo. Beinanabole behandlinger var mer effektive enn bisfosfonater mot kliniske brudd og virvelbrudd, men evidensens sikkerhet var moderat til lav for flere sammenligninger [17].

Bisfosfonater

Bisfosfonater hemmer osteoklastmediert beinresorpsjon og er vanligvis førstelinjebehandling.

Perorale bisfosfonater skal tas fastende med et stort glass vann. Pasienten skal forbli i oppreist stilling og avstå fra mat og andre legemidler i den tiden som er angitt i preparatomtalen. Preparatene er uegnet ved uttalt øsofagussykdom, manglende evne til å sitte eller stå oppreist samt ved enkelte svelgevansker.

Før intravenøs behandling kontrolleres nyrefunksjon, kalsium og D-vitaminstatus. Zoledronsyre kan gi en forbigående akuttfasereaksjon med feber, myalgi og influensalignende symptomer, særlig etter første dose. Bisfosfonater brukes med forsiktighet eller unngås ved uttalt nedsatt nyrefunksjon. Eksakte grenser varierer mellom preparatene, og gjeldende preparatomtale skal følges.

Ifølge en aktuell retningslinje tilsvarer tre års bisfosfonatbehandling omtrent 20 til 30 færre virvelbrudd, 10 færre ikke-vertebrale brudd og 3 færre hoftebrudd per 1 000 behandlede sammenlignet med ingen behandling [7].

Langvarig behandling er forbundet med sjeldne komplikasjoner:

• atypisk femurfraktur
• legemiddelrelatert osteonekrose i kjeven

Risikoen øker med behandlingsvarighet og kumulativ eksponering, men er langt mindre enn nytten hos pasienter med høy bruddrisiko. Nyoppståtte lår- eller lyskesmerter under langvarig behandling skal føre til bildediagnostikk av begge femora [18].

Denosumab

Denosumab er et antistoff mot RANKL og gis subkutant i dosen 60 mg hver sjette måned. Det reduserer virvelbrudd, hoftebrudd og andre brudd og kan brukes når bisfosfonat er uegnet, eller når fortsatt potent antiresorptiv behandling er nødvendig [7].

Kontroller kalsium og korriger D-vitaminmangel før behandlingen. Risikoen for hypokalsemi er særlig viktig ved avansert nyresykdom, malabsorpsjon og hypoparatyreoidisme. Denosumab elimineres ikke via nyrene, men krever av den grunn ikke mindre, snarere større, årvåkenhet ved nyresvikt.

Doseringsintervallet må overholdes. Forsinket dose eller brå seponering gir rask økning i beinomsetningen, tap av beintetthet og risiko for multiple virvelbrudd. Denosumab må derfor ikke avsluttes uten en plan for etterfølgende antiresorptiv behandling, vanligvis et bisfosfonat.

Langtidsdata over inntil ti år viser fortsatt økning i beintetthet og lav bruddforekomst. Osteonekrose i kjeven og atypisk femurfraktur er sjeldne ved osteoporosedosering, men fortsatt overvåking er nødvendig [19].

Beinanabol behandling

Beinanabole legemidler bør særlig vurderes ved svært høy bruddrisiko, for eksempel:

• nylig alvorlig virvelbrudd
• multiple virvelbrudd
• ekstremt lav beintetthet med ytterligere risikofaktorer
• brudd under adekvat antiresorptiv behandling
• glukokortikoidindusert osteoporose med svært høy risiko

Teriparatid

Teriparatid er en PTH-analog som gis subkutant 20 mikrogram daglig, vanligvis i høyst 24 måneder. Den øker beindannelsen og reduserer virvelbrudd og ikke-vertebrale brudd. Behandlingen skal følges av et antiresorptivt legemiddel for å bevare gevinsten. Anabole behandlinger gir større bruddreduksjon enn bisfosfonater i flere direkte og indirekte sammenligninger, men kostnad og praktisk håndtering begrenser bruken [20].

Romosozumab

Romosozumab er et antistoff mot sklerostin. Det øker beindannelsen og reduserer samtidig beinresorpsjonen. Regimet er 210 mg subkutant én gang per måned i 12 måneder. Deretter kreves antiresorptiv behandling.

Behandlingen er effektiv mot virvelbrudd og kan redusere hoftebrudd hos høyrisikopasienter [21]. Et mulig kardiovaskulært sikkerhetssignal har vært diskutert. En nettverksmetaanalyse fant ingen statistisk sikker økning i alvorlige kardiovaskulære hendelser sammenlignet med placebo eller andre behandlinger, men ytterligere sanntidsdata er nødvendig [22]. Romosozumab er kontraindisert hos pasienter med tidligere hjerteinfarkt eller hjerneslag. Hos øvrige pasienter skal nytten veies mot den kardiovaskulære risikoen, og behandling gis bare dersom forskriver og pasient vurderer at nytten veier tyngre enn risikoen.

Tilgang, refusjon og krav om oppstart hos spesialist varierer. Den svenske legemiddelrefusjonsordningen og regional praksis kan være mer restriktive enn internasjonale retningslinjer.

Øvrige behandlinger

Menopausal hormonbehandling

Menopausal hormonbehandling reduserer brudd og kan være et alternativ for kvinner yngre enn 60 år eller innen omkring ti år etter menopausen, særlig ved klimakterieplager og lav grunnrisiko for tromboembolisk, kardiovaskulær og malign sykdom. Hvorvidt pasienten har uterus, avgjør om østrogen må kombineres med gestagen.

Behandlingen skal individualiseres. Risikoen påvirkes av alder, tid siden menopausen, administrasjonsvei og preparat. Beskyttelsen mot brudd avtar etter avsluttet behandling, og fremtidig risiko og behov for annen osteoporosebehandling må derfor revurderes [23].

Raloksifen

Raloksifen er en selektiv østrogenreseptormodulator som reduserer virvelbrudd, men som ikke har dokumentert effekt mot hoftebrudd. Det kan vurderes hos utvalgte postmenopausale kvinner, særlig når risikoen for virvelbrudd dominerer. Det øker risikoen for venøs tromboembolisme og kan forverre hetetokter.

Valg av initial behandling

Behandling etter fragilitetsbrudd

Et fragilitetsbrudd skal utløse sekundærforebygging uten unødig forsinkelse. Osteoporosebehandling trenger som regel ikke å utsettes til bruddet har grodd. Etter hofte- eller virvelbrudd er den absolutte risikoen høy, og behandling kan ofte startes på klinisk grunnlag mens supplerende utredning gjennomføres.

En strukturert frakturkjede, ofte kalt fracture liaison service, identifiserer pasienter etter brudd, sørger for risikovurdering og DXA, utreder sekundære årsaker, starter behandling og sikrer oppfølging. En metaanalyse viste 32 prosent lavere risiko for nytt fragilitetsbrudd etter minst to år med en slik behandlingsmodell sammenlignet med vanlig oppfølging [24]. En annen metaanalyse fant en tilsvarende reduksjon i nye brudd, men mer usikker dokumentasjon for lavere dødelighet [25].

Akutt virvelbrudd

Behandlingen omfatter:

• adekvat analgesi
• kortvarig avlastning ved behov, men unngå langvarig sengeleie
• tidlig mobilisering
• fysioterapi og gradvis økt aktivitet
• utredning og rask osteoporosebehandling
• vurdering av nevrologiske symptomer og atypiske funn

Trening og stivt korsett kan gi en mindre smertelindrende effekt, men evidensen er svak, og det er ikke vist noen tydelig bedring i livskvalitet eller aktivitet [26]. Korsett skal derfor brukes selektivt og i begrenset tid. Vertebroplastikk eller kyfoplastikk er ikke rutinebehandling og krever spesialistvurdering i nøye utvalgte tilfeller.

Oppfølging

Tidlig oppfølging

Følg opp innen noen måneder etter behandlingsstart for å kontrollere:

• at legemidlet er startet og tas korrekt
• gastrointestinale eller andre bivirkninger
• inntak av kalsium og D-vitamin
• fall og treningstiltak
• nye brudd eller nyoppståtte ryggsmerter
• planlagt tidspunkt for neste injeksjon eller infusjon
• at pasienten har forstått formålet med og varigheten av behandlingen

God etterlevelse er avgjørende. En systematisk oversikt fant at etterlevelse av behandlingen var assosiert med lavere risiko for ikke-vertebrale brudd, og at kontinuerlig behandling var assosiert med omtrent halvert risiko for nytt brudd sammenlignet med avbrutt behandling [27].

DXA-oppfølging

DXA gjentas vanligvis etter omkring 2 til 3 år. Tidligere kontroll kan vurderes ved:

• uttalt glukokortikoideksponering
• mistenkt malabsorpsjon
• nytt brudd under behandling
• mistenkt behandlingssvikt
• behandling der rask endring i beintetthet forventes

Lengre intervall kan være rimelig hos stabile pasienter med langsom endringstakt. Målingen bør gjøres på samme apparat. Bare endringer som overstiger apparatets minste signifikante endring, kan sikkert tolkes som biologisk endring [9].

En forbedret T-skår over −2,5 innebærer ikke at osteoporosediagnosen har falt bort. Tidligere fragilitetsbrudd og ubehandlet grunnrisiko inngår fortsatt i risikovurderingen.

Vurdering av behandlingsrespons

Følgende taler for behov for utvidet vurdering:

• to eller flere nye fragilitetsbrudd til tross for behandling
• et nytt større brudd i kombinasjon med tydelig tap av beintetthet
• signifikant reduksjon i beintetthet
• manglende forventet endring i beinomsetningsmarkører når slike brukes
• dårlig etterlevelse eller feil inntak
• nyoppstått sekundær årsak

Et enkelt brudd innebærer ikke automatisk behandlingssvikt, ettersom ingen legemidler eliminerer risikoen. Kontroller først etterlevelse, dosering, behandlingsvarighet, sekundære årsaker og fallmekanisme.

Behandlingsvarighet og behandlingspause

Bisfosfonater

Etter omkring 5 års peroral eller 3 års intravenøs behandling gjøres en ny risikovurdering.

Fortsatt behandling eller bytte vurderes ved:

• tidligere hofte- eller virvelbrudd
• nytt brudd under behandlingen
• vedvarende T-skår ≤ −2,5 i hofte
• høy alder og fortsatt høy klinisk risiko
• pågående glukokortikoidbehandling
• høy fallrisiko eller multiple brudd

Ved lavere risiko kan en kontrollert behandlingspause vurderes. Pasienten skal da ikke avsluttes fra oppfølging. Ny vurdering gjøres etter noen år, eller tidligere ved nytt brudd, ny risikofaktor eller betydelig tap av beintetthet. Langtidsbehandling med alendronat i inntil ti år eller zoledronsyre i inntil seks år kan redusere virvelbrudd hos høyrisikopasienter, men nytten for andre bruddtyper er mindre sikker [18].

Denosumab

Denosumab skal gis hver sjette måned uten planlagte pauser. Dersom behandlingen skal avsluttes, er etterfølgende antiresorptiv behandling nødvendig. Tidspunkt og preparat individualiseres ut fra behandlingsvarighet, nyrefunksjon og beintetthet. Spesialiststøtte bør benyttes etter langvarig behandling eller ved svært høy risiko.

Beinanabol behandling

Teriparatid avsluttes etter den godkjente behandlingsvarigheten og romosozumab etter 12 måneder. Antiresorptiv behandling skal deretter startes uten unødig forsinkelse for å opprettholde den oppnådde beinmassen.

Tannbehandling og sjeldne bivirkninger

God munnhygiene og regelmessig tannbehandling anbefales. Pågående tanninfeksjoner bør behandles, særlig før potent antiresorptiv behandling. Vanlige tanninngrep er ikke i seg selv grunn til å avstå fra nødvendig osteoporosebehandling. Rutinemessig opphold i legemiddelbehandlingen før tanninngrep har ikke dokumentert nytte og kan være særlig farlig ved denosumab.

Utred umiddelbart:

• vedvarende sår eller eksponert bein i kjeven
• smerter, hevelse eller infeksjon etter tanninngrep
• nyoppståtte lår- eller lyskesmerter under langvarig antiresorptiv behandling

Ved mistenkt atypisk femurfraktur skal begge femora avbildes. Ved mistenkt kjeveosteonekrose samordnes håndteringen mellom tannlege, kjevekirurg og behandlende lege.

Når spesialist bør konsulteres

Henvis til eller diskuter med spesialist ved:

• premenopausal kvinne eller mann under 50 år med fragilitetsbrudd
• multiple eller alvorlige virvelbrudd
• svært høy eller umiddelbar bruddrisiko
• vurdering av beinanabol behandling
• brudd under adekvat behandling
• avansert nyresykdom
• mistenkt osteomalasi, hyperparatyreoidisme eller annen kompleks sekundær osteoporose
• svangerskap eller ønske om svangerskap
• uforklart svært lav beintetthet
• intoleranse for eller kontraindikasjon mot flere behandlingsalternativer
• behov for å avslutte langvarig denosumabbehandling

Kilder

1. Gregson CL et al. The 2024 UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Archives of Osteoporosis 2025. PMID: 40921943
2. Clynes MA et al. The epidemiology of osteoporosis. British Medical Bulletin 2020. PMID: 32282039
3. Hernlund E et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. Archives of Osteoporosis 2013. PMID: 24113837
4. Bandeira L et al. Male osteoporosis. Archives of Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 36382763
5. Dyer SM et al. A critical review of the long-term disability outcomes following hip fracture. BMC Geriatrics 2016. PMID: 27590604
6. Khan AA et al. Osteoporotic Fractures: Diagnosis, Evaluation, and Significance From the International Working Group on DXA Best Practices. Mayo Clinic Proceedings 2024. PMID: 38960497
7. Morin SN et al. Clinical practice guideline for management of osteoporosis and fracture prevention in Canada: 2023 update. CMAJ 2023. PMID: 37816527
8. Adami G et al. A systematic review on the performance of fracture risk assessment tools: FRAX, DeFRA, FRA-HS. Journal of Endocrinological Investigation 2023. PMID: 37031450
9. Slart RHJA et al. Updated practice guideline for dual-energy X-ray absorptiometry. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2025. PMID: 39316095
10. Rentzeperi E et al. Diagnosis and Management of Osteoporosis: A Comprehensive Review of Guidelines. Obstetrical and Gynecological Survey 2023. PMID: 38134337
11. Humphrey MB et al. 2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis and Rheumatology 2023. PMID: 37845798
12. Ketteler M et al. Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder Guideline Update. Kidney International 2017. PMID: 28646995
13. Nikander R et al. Targeted exercise against osteoporosis: A systematic review and meta-analysis for optimising bone strength throughout life. BMC Medicine 2010. PMID: 20663158
14. Dyer SM et al. Interventions for preventing falls in older people in care facilities. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40832852
15. Zhao JG et al. Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults. JAMA 2017. PMID: 29279934
16. Torfadóttir JE et al. Calcium, a scoping review for Nordic Nutrition Recommendations 2023. Food and Nutrition Research 2023. PMID: 38187795
17. Händel MN et al. Fracture risk reduction and safety by osteoporosis treatment compared with placebo or active comparator in postmenopausal women. BMJ 2023. PMID: 37130601
18. Gehrke B et al. Long-term consequences of osteoporosis therapy with bisphosphonates. Archives of Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 37948565
19. Ha J et al. Long-Term Efficacy and Safety of Denosumab: Insights beyond 10 Years of Use. Endocrinology and Metabolism 2025. PMID: 39801038
20. Hassan N et al. Anabolic treatments for osteoporosis in postmenopausal women. Faculty Reviews 2021. PMID: 34131654
21. Wu D et al. Romosozumab in osteoporosis: yesterday, today and tomorrow. Journal of Translational Medicine 2023. PMID: 37759285
22. Cheng SH et al. Cardiovascular Safety of Romosozumab Compared to Commonly Used Anti-osteoporosis Medications in Postmenopausal Osteoporosis. Drug Safety 2025. PMID: 39227560
23. Rozenberg S et al. Is there a role for menopausal hormone therapy in the management of postmenopausal osteoporosis? Osteoporosis International 2020. PMID: 32642851
24. Danazumi MS et al. Effectiveness of fracture liaison service in reducing the risk of secondary fragility fractures in adults aged 50 and older. Osteoporosis International 2024. PMID: 38536447
25. Li N et al. The impact of fracture liaison services on subsequent fractures and mortality. Osteoporosis International 2021. PMID: 33829285
26. Bolton K et al. Benefits and harms of non-surgical and non-pharmacological management of osteoporotic vertebral fractures. Brazilian Journal of Physical Therapy 2022. PMID: 35063701
27. Migliaccio S et al. Medication holidays in osteoporosis: evidence-based recommendations from the Italian guidelines. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease 2023. PMID: 37359175