Först: Àr patienten hemodynamiskt instabil. Instabil lungemboli Àr ett reperfusionstillstÄnd, stabil lungemboli Àr ett diagnostikflöde.
Instabil patient
Hypotoni (systoliskt <90 mmHg i >15 minuter eller behov av vasopressor), obstruktiv chock eller hjÀrtstopp med misstÀnkt lungemboli.
- Akut ekokardiografi vid sÀngen, leta efter högerkammarbelastning.
- Om DT-angiografi kan göras omedelbart: gör den. Annars rÀcker ekofyndet plus klinik för behandlingsbeslut.
- Systemisk trombolys Àr förstahandsbehandling vid högriskembolii, om inte absolut kontraindikation föreligger. Preparat och dos enligt lokalt PM.
- Alternativ vid kontraindikation: kateterburen behandling eller kirurgisk embolektomi dÀr det finns tillgÀngligt.
- Vasopressor (noradrenalin) och försiktig vÀtska. Stora vÀtskevolymer försÀmrar en belastad högerkammare.
Klinisk sannolikhet hos stabil patient
Wells kriterier för lungemboli:
| Kriterium | PoÀng |
|---|---|
| Kliniska tecken pÄ djup ventrombos | 3 |
| Lungemboli Àr mest sannolika diagnos | 3 |
| HjÀrtfrekvens >100/min | 1,5 |
| Immobilisering â„3 dygn eller kirurgi senaste 4 veckorna | 1,5 |
| Tidigare djup ventrombos eller lungemboli | 1,5 |
| Hemoptys | 1 |
| Aktiv malignitet | 1 |
TvĂ„nivĂ„tolkning: â€4 poĂ€ng betyder lungemboli osannolik, >4 poĂ€ng betyder lungemboli sannolik.
| Sannolikhet | NĂ€sta steg |
|---|---|
| Osannolik | D-dimer. Negativ D-dimer utesluter lungemboli |
| Sannolik | DT-angiografi direkt. D-dimer ska inte anvÀndas för att avfÀrda |
à ldersjusterad D-dimer hos patienter över 50 Är: grÀnsvÀrdet blir Älder x 10 mikrogram/l (FEU). Kontrollera vilken enhet och vilket referenssystem det egna laboratoriet anvÀnder innan du tillÀmpar det.
D-dimer Àr förhöjd vid graviditet, malignitet, infektion, kirurgi, trauma och hög Älder. Ett positivt vÀrde Àr inte en diagnos.
Riskgradering vid bekrÀftad lungemboli
| Risk | Hemodynamik | Högerkammarbelastning (eko eller DT) | Troponin | HandlÀggning |
|---|---|---|---|---|
| Hög | Instabil | Ja | Ofta förhöjt | Reperfusion, intensivvÄrd |
| IntermediÀr-hög | Stabil | Ja | Förhöjt | InlÀggning med övervakning. Beredskap för rÀddningstrombolys |
| IntermediÀr-lÄg | Stabil | Ett av tvÄ positivt | InlÀggning | |
| LÄg | Stabil | Nej | Normalt | Antikoagulantia. Poliklinisk vÄrd kan övervÀgas |
sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) ger 1 poĂ€ng vardera för Ă„lder >80 Ă„r, cancer, kronisk hjĂ€rt- eller lungsjukdom, puls â„110/min, systoliskt blodtryck <100 mmHg och saturation <90 procent. sPESI 0 talar för lĂ„g risk.
Antikoagulantia
- DOAK Àr förstahandsval vid lungemboli utan malignitet och utan antifosfolipidsyndrom. Doserna vid venös tromboembolism har en inledande högdosfas och skiljer sig frÄn förmaksflimmerdoserna. Följ FASS och lokalt PM.
- LÄgmolekylÀrt heparin Àr förstahandsval vid graviditet och ett alternativ vid cancerassocierad trombos.
- Warfarin vid antifosfolipidsyndrom och vid uttalad njursvikt.
- Behandlingstid: minst 3 mÄnader. FörlÀngd behandling vid oprovocerad lungemboli, kvarstÄende riskfaktor eller recidiv.
SĂ€rskilda situationer
| Situation | Kommentar |
|---|---|
| Graviditet | Ultraljud ben först. DT-angiografi eller lungskintigrafi efter lokal rutin. LÄgmolekylÀrt heparin, inte DOAK |
| Aktiv cancer | DOAK eller lÄgmolekylÀrt heparin. Beakta blödningsrisk vid gastrointestinal och urogenital tumör |
| Uttalad njursvikt | LÄgmolekylÀrt heparin med dosjustering eller warfarin |
| Subsegmentell lungemboli utan djup ventrombos | Individuell bedömning, kan i utvalda fall observeras utan antikoagulantia |
Röda flaggor och fallgropar
- Normal saturation och normalt EKG utesluter inte lungemboli.
- Synkope kan vara enda symtomet.
- Att bestÀlla DT pÄ en instabil patient som inte klarar transporten. Ekokardiografi vid sÀngen först.
- Att ge stora vÀtskemÀngder vid högerkammarsvikt.
- Att avvakta antikoagulantia i vÀntan pÄ DT vid hög klinisk sannolikhet. Starta behandling om blödningsrisken tillÄter.
- Att inte utreda orsaken. Malignitetsutredning efter anamnes och status, och trombofiliutredning endast pÄ indikation.
KĂ€llor
- ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
- Svenska SÀllskapet för Trombos och Hemostas (SSTH), kliniska rÄd.
- Internetmedicin, Lungemboli.
