Fedme og medikamentell vektbehandling

Sammendrag

Fedme er en kronisk, kompleks og ofte residiverende sykdom som kjennetegnes av en mengde eller fordeling av kroppsfett som svekker helsen. Sykdommen påvirkes av genetiske, nevroendokrine, psykologiske, sosiale og miljømessige faktorer. Den skal ikke reduseres til manglende viljestyrke.

Kroppsmasseindeks, KMI (BMI), er et nyttig screeningmål, men beskriver verken fettfordeling, muskelmasse eller individuell sykdomsbyrde. Vurderingen bør derfor suppleres med livvidde, vektutvikling, funksjonsevne og aktiv screening for fedmerelaterte komplikasjoner. Internasjonal konsensus skiller nå mellom preklinisk fedme, der det foreligger overskuddsadipositet uten påvist organdysfunksjon, og klinisk fedme, der adipositeten allerede har forårsaket symptomer, funksjonsnedsettelse eller organdysfunksjon [1].

Behandlingen er langsiktig og bør ha bedre helse, funksjon og livskvalitet som overordnet mål. Strukturert kostbehandling, fysisk aktivitet, atferdsstøtte, legemidler mot fedme og metabolsk kirurgi er komplementære behandlingsalternativer. Legemidler kan vanligvis vurderes ved BMI minst 30 kg/m², eller BMI minst 27 kg/m² i kombinasjon med en vektrelatert komplikasjon. Sentral adipositet og komplikasjonsbyrde bør også tas med i vurderingen [2].

Tirzepatid og semaglutid gir i gjennomsnitt størst vektreduksjon av dagens etablerte legemiddelalternativer. I kliniske studier uten diabetes har gjennomsnittlig vektreduksjon vært omkring 15 til 21 prosent, avhengig av preparat, dose, behandlingstid og studiepopulasjon. Liraglutid, naltrekson i kombinasjon med bupropion og orlistat gir mindre gjennomsnittlig effekt, men kan være egnet for utvalgte pasienter. Valget skal baseres på komorbiditet, kontraindikasjoner, bivirkninger, administrasjonsform, pasientens preferanser, kostnad og faktisk tilgjengelighet [2,3].

Legemidler mot fedme skal som regel betraktes som langtidsbehandling. Etter seponering av inkretinbasert behandling er vektøkning vanlig, ofte sammen med forverring av tidligere forbedrede risikomarkører. Utilstrekkelig effekt skal føre til en ny vurdering av etterlevelse, tolerabilitet, bidragende sykdommer og legemidler, samt stillingtagen til bytte, kombinasjon av behandlingstiltak eller metabolsk kirurgi.

Bakgrunn og epidemiologi

Fedme er en av verdens vanligste kroniske sykdommer. En samlet analyse av 3 663 befolkningsrepresentative studier med 222 millioner deltakere viste at fedme økte i nesten alle deler av verden mellom 1990 og 2022. I de fleste land der den kombinerte byrden av undervekt og fedme økte, var utviklingen drevet av en stigende fedmeprevalens [4].

Patofysiologi

Kroppsvekten reguleres gjennom et samspill mellom sentralnervesystemet, mage-tarm-kanalen, fettvevet, pankreas, leveren, skjelettmuskulaturen og det endokrine systemet. Hypothalamus integrerer signaler om energilagre, sult og metthet. Leptin, insulin, ghrelin, glukagonlignende peptid 1, GLP-1, glukoseavhengig insulinotropt polypeptid, GIP, kolecystokinin og andre signalmolekyler påvirker appetitt, matinntak, glukosemetabolisme og energiforbruk.

Ved vekttap aktiveres biologiske forsvarsmekanismer. Sulten øker, metthetssignalene svekkes og energiforbruket synker mer enn endringen i kroppsmasse alene forklarer. Denne adaptive termogenesen bidrar til at det oppstår et vektplatå, og til at vekten ofte kommer tilbake etter avsluttet behandling. Fedme bør derfor betraktes som en kronisk sykdom med betydelige biologiske mekanismer som driver tilbakefall [5].

Fettvev er et aktivt endokrint og immunologisk organ. Hypertrofiske adipocytter, ektopisk fettavleiring og økt visceral fettmasse er knyttet til insulinresistens, lavgradig inflammasjon, dyslipidemi og endret adipokinfrigjøring. Fettfordelingen har derfor stor betydning. To personer med samme BMI kan ha svært ulik metabolsk risiko, avhengig av mengden visceralt og ektopisk fett, muskelmasse, kondisjon, alder og genetisk sårbarhet.

Etiologi og risikofaktorer

Vanlig fedme er som regel polygen og multifaktoriell. Bidragende faktorer kan være:

• Arvelig sårbarhet for økt sult, svakere metthet eller lavere energiforbruk.
• Energitett og lett tilgjengelig mat, store porsjonsstørrelser og høyt inntak av ultraprosesserte matvarer.
• Stillesittende arbeid, lite hverdagsaktivitet og begrensede muligheter for fysisk aktivitet.
• Søvnmangel, skiftarbeid og forstyrret døgnrytme.
• Kronisk stress, depresjon, traumer og emosjonell spising.
• Overspisingslidelse eller andre spiseforstyrrelser.
• Sosioøkonomisk sårbarhet, matusikkerhet og begrenset tilgang til tilpasset behandling.
• Vektøkende legemidler.
• Graviditet, menopause, røykeslutt, sykdom eller skade med nedsatt bevegelsesevne.
• Sjeldne endokrine, hypothalamiske, monogene eller syndromale tilstander.

Blant legemidler som kan bidra til vektøkning, finnes enkelte antipsykotika, særlig olanzapin og klozapin, enkelte antidepressiva, for eksempel mirtazapin, amitriptylin og paroksetin, systemiske glukokortikoider, insulin, sulfonylurea, valproat, pregabalin og enkelte betablokkere. En legemiddelgjennomgang er derfor en sentral del av utredningen. Bytte til et mer vektnøytralt alternativ kan noen ganger være mulig, men må aldri gå på bekostning av behandlingen av en alvorlig grunnsykdom [6].

Fedmerelaterte komplikasjoner

Fedme kan påvirke praktisk talt alle organsystemer. Vanlige komplikasjoner er:

• Prediabetes, type 2-diabetes og metabolsk dyslipidemi.
• Hypertensjon, aterosklerotisk hjerte- og karsykdom, atrieflimmer og hjertesvikt.
• Metabolsk dysfunksjonsassosiert steatotisk leversykdom, MASLD.
• Obstruktiv søvnapné og fedmehypoventilasjon.
• Gastroøsofageal refluks, gallesteinssykdom og brokk.
• Kne- og hofteartrose, ryggsmerter, nedsatt bevegelighet og funksjonsbegrensning.
• Kronisk nyresykdom og nefrolitiasis.
• Polycystisk ovariesyndrom, menstruasjonsforstyrrelser, infertilitet og hypogonadisme.
• Urininkontinens.
• Depresjon, angst, internalisert vektstigma og redusert livskvalitet.
• Økt risiko for flere kreftformer, blant annet endometrie-, bryst-, tykktarms-, nyre-, bukspyttkjertel- og leverkreft.

Sammenhengen med psykisk uhelse er toveis. En metaanalyse av longitudinelle studier viste at fedme økte risikoen for senere å utvikle depresjon, samtidig som depresjon økte risikoen for senere å utvikle fedme [7].

Hos kvinner kan fedme påvirke hypothalamus, hypofyse, ovarier, oocytter og endometrium. Tilstanden er assosiert med anovulasjon, lengre tid til graviditet og økt risiko for svangerskapsdiabetes, hypertensive svangerskapskomplikasjoner og spontanabort. Vektbehandling før planlagt graviditet kan bedre den metabolske helsen, men høy alder og andre fertilitetsfaktorer må tas med i vurderingen, slik at fertilitetsbehandling ikke forsinkes uten rimelig grunn [8].

Klinisk bilde

Fedme er ofte asymptomatisk over lang tid. Symptomene skyldes vanligvis komplikasjoner, funksjonell belastning eller forstyrret appetittregulering snarere enn kroppsvekten i seg selv.

Vanlige symptomer og funn

• Gradvis eller tilbakevendende vektøkning.
• Uttalt sult, svak metthet eller hyppig sug.
• Emosjonell spising, nattspising eller kontrolltap ved måltider.
• Tretthet og nedsatt fysisk utholdenhet.
• Snorking, observerte apneer, morgenhodepine eller søvnighet på dagtid.
• Anstrengelsesdyspné.
• Leddsmerter, ryggsmerter og nedsatt bevegelighet.
• Refluksplager.
• Menstruasjonsforstyrrelser, infertilitet eller tegn på hyperandrogenisme.
• Erektil dysfunksjon eller symptomer på hypogonadisme.
• Nedstemthet, angst eller sosial isolasjon.
• Vansker med hygiene, påkledning, forflytning eller andre daglige aktiviteter.

Det skal spørres aktivt etter obstruktiv søvnapné. Fedme er en viktig risikofaktor, men søvnapné forekommer også uten fedme og skal ikke betraktes som bare et vektproblem. Vektbehandling supplerer, men erstatter ikke automatisk, spesifikk søvnapnébehandling som positivt luftveistrykk [9].

Vektstigma

Pasienter med fedme møter ofte negative stereotypier og diskriminering, også i helsetjenesten. Vektstigma er knyttet til psykisk uhelse, unngåelse av helsetjenester og dårligere behandlingskvalitet. Be om lov før vekten tas opp, bruk personsentrert språk og utfør veiing og måling av livvidde med respekt for pasientens integritet. Poliklinikken bør ha stabile stoler, tilstrekkelig brede undersøkelsesbenker, passende blodtrykksmansjetter og vekter med tilstrekkelig kapasitet [10].

Differensialdiagnoser

Sekundær fedme er uvanlig, men vektøkning kan skyldes eller forsterkes av andre tilstander. Utredningen skal styres av anamnese og kliniske funn, ikke av rutinemessig bred hormonprøvetaking.

Endokrine tilstander

Hypotyreose: Gir vanligvis en begrenset vektøkning, delvis på grunn av væskeretensjon. Tenk på hypotyreose ved kuldefølsomhet, tørr hud, obstipasjon, bradykardi eller struma. En lett TSH-stigning kan være en konsekvens av fedme og normaliseres noen ganger etter vekttap.

Cushings syndrom: Vurder ved nyoppstått eller raskt progredierende sentral vektøkning sammen med proksimal muskelsvakhet, brede fiolette striae, hudatrofi, lett for å få blåmerker, pletorisk ansikt, osteoporose eller behandlingsrefraktær hypertensjon og diabetes. Generell fedme uten spesifikke stigmata er ikke i seg selv indikasjon for screening for Cushings syndrom.

Polycystisk ovariesyndrom: Vurder ved menstruasjonsforstyrrelser, klinisk eller biokjemisk hyperandrogenisme og infertilitet.

Hypogonadisme: Fedme kan forårsake funksjonell hypogonadotrop hypogonadisme hos menn. Testosteron skal bare analyseres ved forenlige symptomer, og gjentatte morgenverdier kreves for diagnose.

Hypofyse- eller hypothalamussykdom: Tenk på dette ved rask vektøkning etter kraniofaryngeom, nevrokirurgi, strålebehandling, traumatisk hjerneskade eller annen hypothalamisk skade, særlig ved uttalt hyperfagi eller flere hypofysehormonsvikter.

Genetisk eller syndromal fedme

Mistenk monogen eller syndromal fedme ved:

• Uttalt fedme før fem års alder.
• Alvorlig hyperfagi fra tidlig barndom.
• Påfallende avvikende vektmønster i familien.
• Utviklingsavvik eller utviklingshemming.
• Dysmorfe trekk eller medfødte misdannelser.
• Syns- eller hørselsnedsettelse, polydaktyli eller annen mistanke om syndrom.
• Endokrine avvik i flere akser.

Genetisk utredning skal rettes mot pasienter med tydelig klinisk mistanke. Enkelte sjeldne forstyrrelser i melanokortinsignaleringen kan behandles med spesifikk farmakoterapi [2,6].

Psykiatriske og atferdsrelaterte tilstander

Overspisingslidelse kjennetegnes av tilbakevendende episoder med kontrolltap og inntak av uvanlig store mengder mat, ledsaget av lidelse, men uten regelmessig kompensatorisk atferd. Bulimia nervosa, nattspisingssyndrom, depresjon, posttraumatisk stresslidelse, høyt alkoholforbruk og nevroutviklingsforstyrrelser kan påvirke spisemønster og evne til å gjennomføre behandling.

Aktiv spiseforstyrrelse skal ikke håndteres bare gjennom energirestriksjon eller legemiddelforskrivning. Psykiatrisk og psykologisk behandling må integreres i planen.

Andre differensialdiagnoser

• Ødem ved hjerte-, nyre- eller leversykdom.
• Ascites.
• Graviditet.
• Lipødem eller lymfødem.
• Uttalt muskelvekst hos fysisk trente personer med høy BMI.
• Vektøkning etter røykeslutt.
• Redusert energiforbruk etter immobilisering, nevrologisk sykdom eller langvarige smerter.

Utredning

Tilnærming og målsetting

Start med å spørre om pasienten ønsker å snakke om vekt og fedmebehandling. Utredningen skal kartlegge årsaker, sykdomsbyrde, funksjonspåvirkning, tidligere behandlingsforsøk og pasientens egne mål. Et mål kan være bedre glukosekontroll, mindre smerter, bedre søvn, økt bevegelighet eller å kunne gjennomgå annen behandling. Vektendring er et viktig mål, men ikke det eneste behandlingsutfallet.

Anamnese

Kartlegg:

• Vektutvikling fra barndom til i dag.
• Tidspunkt for og hastighet på vektøkningen.
• Tidligere vektbehandling, effekt, bivirkninger og vektøkning etterpå.
• Sult, metthet, sug, porsjonsstørrelse og måltidsmønster.
• Overspising, nattspising, restriktiv spising og kompensatorisk atferd.
• Kostkvalitet, drikke, alkohol og energitette mellommåltider.
• Fysisk aktivitet, stillesitting, smerter og fysisk funksjonsevne.
• Søvnvaner, skiftarbeid, snorking og søvnighet på dagtid.
• Psykiatrisk anamnese, stress, traumer og nevroutviklingsmessige vansker.
• Legemidler og hormonpreparater.
• Menstruasjon, ønske om graviditet, fertilitet og prevensjon.
• Familiær forekomst av fedme, type 2-diabetes og tidlig hjerte- og karsykdom.
• Sosioøkonomiske barrierer, matusikkerhet, arbeidstider og støtte i hjemmet.
• Tobakk og andre rusmidler.

Klinisk undersøkelse

• Høyde, vekt og BMI.
• Livvidde når det er praktisk gjennomførbart og klinisk meningsfullt.
• Blodtrykk med korrekt mansjettstørrelse.
• Hjerte og lunger.
• Tegn på hjertesvikt, ødem eller fedmehypoventilasjon.
• Struma eller tegn på hypotyreose.
• Cushing-stigmata.
• Acanthosis nigricans.
• Hirsutisme eller andre hyperandrogene tegn.
• Leverforstørrelse.
• Leddstatus, gangfunksjon og funksjon.
• Hudfolder, intertrigo og sår.
• Ved høy alder eller funksjonsnedsettelse: gripestyrke, reise-seg-test eller annen vurdering av muskelstyrke.

Laboratorieprøver

En rimelig basal prøvetaking omfatter:

• HbA1c eller fastende glukose.
• Lipidprofil.
• ALAT og ved behov ASAT, ALP, bilirubin og albumin.
• Kreatinin og estimert glomerulær filtrasjonsrate.
• TSH, med fritt T4 ved avvikende TSH eller sterk klinisk mistanke.
• Hematologisk status ved mistanke om anemi eller før mer omfattende behandling.

Ytterligere prøver styres av den kliniske situasjonen:

• Kortisolutredning ved spesifikk mistanke om Cushings syndrom.
• Testosteron, SHBG, LH og FSH ved symptomer på mannlig hypogonadisme.
• Androgenutredning ved mistenkt polycystisk ovariesyndrom eller annen hyperandrogenisme.
• Graviditetstest før legemiddelbehandling når graviditet er mulig.
• Vitamin B12, folat, ferritin, D-vitamin og andre ernæringsprøver ved underernæring, tidligere metabolsk kirurgi eller planlagt kirurgi.

Fastende insulin og HOMA-IR er ikke nødvendig rutinemessig for å diagnostisere eller behandle fedme.

Vurdering av leverrisiko

Hos pasienter med type 2-diabetes, abdominal fedme sammen med en ytterligere metabolsk risikofaktor, avvikende leverprøver eller radiologisk steatose bør fibroserisikoen vurderes. En trinnvis tilnærming med FIB-4 etterfulgt av leverelastografi ved forhøyet eller uavklart risiko anbefales fremfor å basere seg på transaminaser alene. Normale transaminaser utelukker ikke avansert fibrose [11].

Vurdering av søvnapné

Bruk klinisk anamnese og ved behov et validert screeninginstrument. Ved uttalt snorking, observerte pustestopp, søvnighet på dagtid, behandlingsresistent hypertensjon, atrieflimmer eller mistenkt hypoventilasjon bør pasienten henvises til søvnapnéutredning.

Kroppssammensetning og sarkopen fedme

BMI kan overse samtidig lav muskelmasse. Sarkopen fedme er særlig relevant hos eldre, ved gjentatte store vekttap, langvarig inaktivitet og etter metabolsk kirurgi. Tilstanden innebærer økt fettmasse i kombinasjon med lav muskelstyrke eller muskelfunksjon og avvikende kroppssammensetning. Den er assosiert med fall, funksjonsnedsettelse, komorbiditet og mortalitet [12].

Ved mistanke bør muskelstyrke og fysisk funksjon vurderes. Bioimpedans eller DXA kan brukes når resultatet forventes å påvirke behandlingen. Under aktivt vekttap bør styrketrening, tilstrekkelig proteininntak og oppfølging av funksjonsevne prioriteres.

Diagnostiske kriterier

BMI-basert klassifikasjon

BMI skal brukes til screening og grov risikoklassifisering, ikke som eneste grunnlag for diagnose av individuell sykdom. Ved svært høy BMI kan overskuddsadipositet vanligvis antas. Ved lavere BMI bør vurderingen suppleres med livvidde, fettfordeling og kliniske konsekvenser. Etnisitet påvirker forholdet mellom BMI, kroppsfett og metabolsk risiko, og lavere tiltaksgrenser kan derfor være begrunnet i enkelte befolkningsgrupper [1].

Klinisk fedme

Internasjonal konsensus definerer klinisk fedme som overskuddsadipositet som forårsaker minst ett av følgende:

1. Påvist nedsatt organ- eller vevsfunksjon som kan tilskrives adipositeten.
2. Betydelig aldersjustert begrensning av bevegelighet eller grunnleggende daglige aktiviteter som følge av adipositeten.

Preklinisk fedme innebærer overskuddsadipositet uten påvist pågående organdysfunksjon eller betydelig aktivitetsbegrensning, men ofte med økt fremtidig sykdomsrisiko [1]. Begrepene er klinisk nyttige, men relativt nye og ennå ikke fullt innført i svensk diagnostikk eller refusjonspraksis.

Stadieinndeling

Behandlingsintensiteten bør baseres på:

• BMI og sentral adipositet.
• Forekomst og alvorlighetsgrad av komplikasjoner.
• Funksjonsnedsettelse.
• Vektutvikling.
• Tidligere behandlingsrespons.
• Psykisk helse og spiseatferd.
• Pasientens mål og preferanser.

En pasient med moderat forhøyet BMI og manifest type 2-diabetes, søvnapné eller hjerte- og karsykdom kan ha større behandlingsbehov enn en pasient med høyere BMI, men mindre påvist sykdomsbyrde.

Behandling

Behandlingsprinsipper

Fedmebehandling skal være personsentrert, langsiktig og helseorientert. Legemidler, kirurgi og levevanebehandling skal ikke plasseres i en rigid trapp der pasienten må mislykkes gjentatte ganger før effektiv behandling tilbys. Valget skal svare til sykdommens alvorlighetsgrad og pasientens risiko.

Allerede 5 prosent vekttap kan bedre glukose, blodtrykk, triglyserider og livskvalitet. Større vekttap gir ofte større sjanse for bedring av søvnapné, leverinflammasjon, type 2-diabetes og fysisk funksjon. Ved MASLD anbefales minst 5 prosent varig vekttap for å redusere leverfett, 7 til 10 prosent for å bedre inflammasjonen og omkring 10 prosent eller mer for mulighet for redusert fibrose [11].

Kostbehandling

Det sentrale er et gjennomførbart energiunderskudd og et kosthold som kan opprettholdes. En Cochrane-oversikt fant liten eller ingen klinisk relevant forskjell i vekt etter ett til to år mellom karbohydratredusert og balansert energiredusert kost [13]. Etterlevelse, næringstetthet og langsiktig gjennomførbarhet er viktigere enn at en bestemt makronæringsstoffordeling betraktes som universelt overlegen.

Praktiske prinsipper:

• Regelmessige måltider dersom dette reduserer sult og impulsspising.
• Økt andel grønnsaker, belgvekster, fullkorn og fiberrike matvarer.
• Tilstrekkelig protein for å bevare muskelmassen.
• Begrensning av sukkersøtede drikker, alkohol og energitette mellommåltider.
• Redusert mengde ultraprosesserte matvarer.
• Tilpasset porsjonsstørrelse.
• Middelhavsinspirert kostmønster ved kardiometabolsk risiko og MASLD.
• Kontakt med klinisk ernæringsfysiolog ved komplisert komorbiditet, nyresykdom, spiseforstyrrelse, metabolsk kirurgi eller risiko for underernæring.

Periodisk faste kan brukes dersom pasienten foretrekker dette og metoden er trygg, men er ikke generelt overlegen kontinuerlig energirestriksjon. Svært lavkaloriholdig kost kan gi raskt vekttap, men bør brukes innenfor strukturert behandling, særlig ved diabetesbehandling, skrøpelighet eller høy komorbiditet.

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet gir ofte moderat vektreduksjon, men har viktige effekter på kondisjon, blodtrykk, insulinfølsomhet, søvn, psykisk helse og visceral fettmasse. En oversikt over 12 systematiske oversikter fant en gjennomsnittlig vektreduksjon på omtrent 1,5 til 3,5 kg sammenlignet med kontroll. Styrketrening reduserte tapet av fettfri masse under vekttap [14].

Anbefal individuelt tilpasset aktivitet:

• Gradvis økning av hverdagsaktivitet og mindre stillesitting.
• Aerob aktivitet med et mål på omkring 150 minutter per uke med moderat intensitet når dette er mulig.
• Styrketrening minst to ganger per uke.
• Tilpasning ved artrose, hjerte- og karsykdom, nevropati eller uttalt fedme.
• Fysioterapeut ved smerter, bevegelsesangst eller funksjonsnedsettelse.

Ved raskt eller stort legemiddelindusert vekttap er styrketrening og adekvat ernæring særlig viktig for å begrense muskeltap.

Atferdsstøtte og psykisk helse

Atferdsbehandling kan omfatte selvregistrering, måltidsplanlegging, stimuluskontroll, problemløsning, tilbakefallsforebygging, søvnbehandling og arbeid med emosjonell spising. Ved overspisingslidelse bør evidensbasert psykologisk behandling tilbys. Depresjon, angst og nevroutviklingsmessige vansker skal behandles parallelt, og støttetiltakene skal tilpasses pasientens eksekutive funksjon.

Når legemidler kan vurderes

Farmakoterapi kan vanligvis vurderes hos voksne med:

• BMI minst 30 kg/m².
• BMI minst 27 kg/m² og minst én vektrelatert komplikasjon.
• Klinisk fedme eller tydelig sentral adipositet der BMI undervurderer sykdomsbyrden.
• Utilstrekkelig eller ikke varig effekt av levevanebehandling alene.
• Behov for større vekttap for å bedre en komplikasjon eller muliggjøre annen behandling.

Legemidler skal kombineres med medisinsk tilpassede levevaner, men pasienten trenger ikke å dokumentere gjentatte mislykkede forsøk på egenbehandling. Farmakoterapi bør individualiseres ut fra komplikasjoner og langsiktige behandlingsmål [2,15].

Tilgjengelighet, godkjente indikasjoner og refusjonsregler endres. Forskrivning i Sverige må derfor følge gjeldende preparatomtale og gjeldende beslutninger om offentlig legemiddelsubsidiering. Internasjonale retningslinjer kan omfatte preparater eller indikasjoner som ikke er godkjent eller subsidiert i Sverige.

Sammenligning av legemidler

Effektene er gruppegjennomsnitt. Individuell respons varierer betydelig og er ofte mindre i klinisk hverdag enn i nøye gjennomførte studier.

Tirzepatid

Tirzepatid aktiverer både GIP- og GLP-1-reseptorer og gis subkutant én gang per uke. Behandlingen startes med lav dose og titreres trinnvis i henhold til preparatomtalen. Langsommere titrering eller å bli stående på en lavere tolerert dose kan være rimelig ved bivirkninger.

I studier av personer uten diabetes ga dosene 5, 10 og 15 mg et gjennomsnittlig vekttap på henholdsvis 15,0, 19,5 og 20,9 prosent etter 72 uker, sammenlignet med 3,1 prosent med placebo [2]. I treårsoppfølgingen av deltakere med fedme og prediabetes var vekttapet 12,3 til 19,7 prosent avhengig av dose. Type 2-diabetes utviklet seg hos 1,3 prosent med tirzepatid og 13,3 prosent med placebo i løpet av 176 uker, hasardratio 0,07 [16].

Tirzepatid er et egnet alternativ når stort vekttap er ønskelig, særlig ved prediabetes, type 2-diabetes eller søvnapné. Definitive data om reduksjon av aterosklerotiske kardiovaskulære hendelser hos personer uten diabetes var ennå ikke tilgjengelige i det gjennomgåtte kunnskapsgrunnlaget.

Vanlige bivirkninger er kvalme, diaré, forstoppelse, oppkast og magesmerter, først og fremst under doseøkning. En metaanalyse fant ingen statistisk sikker økning av pankreatitt, men en mulig økning av sammensatte galleblære- og galleveishendelser [17].

Semaglutid

Semaglutid er en GLP-1-reseptoragonist som ved fedmebehandling gis subkutant én gang per uke. I STEP 5 ga semaglutid 2,4 mg et gjennomsnittlig vekttap på 15,2 prosent etter 104 uker, sammenlignet med 2,6 prosent med placebo. Effekten flatet ut etter omkring ett år og ble opprettholdt under fortsatt behandling [18].

Hos personer med etablert hjerte- og karsykdom, BMI minst 27 kg/m² og uten diabetes reduserte semaglutid risikoen for kardiovaskulær død, ikke-fatalt hjerteinfarkt eller ikke-fatalt hjerneslag med 20 prosent, hasardratio 0,80. I samme studie var gjennomsnittlig vekttap 10,2 prosent etter fire år, sammenlignet med 1,5 prosent med placebo [19]. Semaglutid har derfor særlig sterk dokumentasjon ved fedme og etablert aterosklerotisk hjerte- og karsykdom.

Vanlige bivirkninger er kvalme, diaré, oppkast, forstoppelse og magesmerter. Gallesteinssykdom forekommer oftere enn med placebo. En metaanalyse av personer uten diabetes fant ingen sikker økning av pankreatitt, men bekreftet en økt risiko for galleblærerelaterte hendelser [20].

Liraglutid

Liraglutid er en GLP-1-reseptoragonist som gis daglig. Dosen trappes gradvis opp til 3 mg daglig i henhold til preparatomtalen. I SCALE-studien gikk vekten i gjennomsnitt ned 8,4 kg med liraglutid og 2,8 kg med placebo etter 56 uker. Minst 5 prosent vekttap ble oppnådd av 63,2 prosent med liraglutid og 27,1 prosent med placebo [21].

Liraglutid gir vanligvis mindre vekttap enn semaglutid eller tirzepatid, men kan være et alternativ ved god toleranse, tidligere behandlingsrespons eller når ukentlige preparater ikke er egnet eller tilgjengelige.

Naltrekson og bupropion

Kombinasjonen påvirker sentrale appetitt- og belønningssystemer og gis som tablett med trinnvis dosetitrering i henhold til preparatomtalen. I COR-I var det gjennomsnittlige vekttapet 6,1 prosent med full dose, sammenlignet med 1,3 prosent med placebo etter 56 uker. Omkring 48 prosent oppnådde minst 5 prosent vekttap [22].

Preparatet kan være et alternativ ved uttalt sug eller belønningsstyrt spising, men kliniske prediktorer for behandlingsrespons er usikre. Det skal ikke brukes ved ukontrollert hypertensjon, epilepsi eller økt krampetilbøyelighet, samtidig opioidbehandling, opioidabstinens, behandling med monoaminoksidasehemmere eller enkelte alvorlige psykiatriske tilstander. Blodtrykk og puls skal følges. Interaksjoner må kontrolleres nøye.

Orlistat

Orlistat hemmer nedbrytning og absorpsjon av fett fra kosten og tas i forbindelse med fettholdige hovedmåltider. Hvis måltidet ikke inneholder fett, trenger dosen ikke å tas. Placebojustert vektreduksjon er i gjennomsnitt omkring 2,9 prosent etter ett år [2].

Bivirkningene er hovedsakelig gastrointestinale: oljeaktig avføring, flatulens med lekkasje, imperativ avføringstrang og økt avføringsfrekvens. De blir mindre uttalte ved lavere fettinntak. Fettløselige vitaminer kan påvirkes. Orlistat skal unngås ved kronisk malabsorpsjonssyndrom og kolestase og kan interagere med blant annet warfarin, ciklosporin og levotyroksin.

Sikkerhet ved inkretinbasert behandling

Før semaglutid, liraglutid eller tirzepatid skal følgende vurderes:

• Graviditet, amming og graviditetsplanlegging.
• Tidligere pankreatitt.
• Gallesteinssykdom eller tilbakevendende galleveisplager.
• Uttalt gastroparese eller alvorlig gastrointestinal sykdom.
• Risiko for dehydrering og nyrefunksjon.
• Samtidig behandling med insulin eller sulfonylurea.
• Personlig eller familiær anamnese med medullær thyreoideakreft eller multippel endokrin neoplasi type 2, i samsvar med den respektive preparatomtalen.
• Planlagt anestesi eller sedasjon, ettersom forsinket ventrikkeltømming kan påvirke aspirasjonsrisikoen.

Legemidlene skal ikke brukes under graviditet. Pasienter i fertil alder trenger informasjon om prevensjon og om når preparatet skal seponeres før planlagt graviditet i henhold til gjeldende preparatomtale. Vekttap under graviditet er ikke et behandlingsmål.

Muskelmasse og ernæring under legemiddelbehandling

En del av vekttapet med semaglutid og andre effektive behandlinger består av fettfri masse. I en systematisk oversikt varierte andelen tapt fettfri masse fra nær null til omkring 40 prosent av det totale vekttapet, selv om den relative andelen fettfri masse i kroppen ofte økte [23].

Forebygg muskeltap gjennom:

• Regelmessig styrketrening.
• Tilstrekkelig protein- og energiinntak.
• Å unngå unødvendig raskt vekttap hos skrøpelige eldre.
• Oppfølging av styrke, funksjonsevne og ernæringsstatus.
• Kontakt med klinisk ernæringsfysiolog og fysioterapeut ved høy risiko.

Evaluering av legemiddeleffekt

Dokumenter før oppstart:

• Vekt, BMI og ved behov livvidde.
• Blodtrykk og puls.
• Relevante laboratorieverdier.
• Fedmerelaterte symptomer og komplikasjoner.
• Mål for funksjon og livskvalitet.
• Kontraindikasjoner, graviditetsplaner og samtidig legemiddelbruk.

Vurder tolerabiliteten under titrering. Ved uttalt kvalme, diaré eller oppkast bør doseøkningen settes på pause. Vurder dosereduksjon, langsommere opptrapping eller bytte av preparat. Vedvarende kraftige magesmerter, særlig med utstråling mot ryggen, krever akutt vurdering med tanke på pankreatitt eller galleveissykdom.

Historisk har en generell grense på 5 prosent vekttap etter omkring tre måneder på full eller høyeste tolererte dose vært brukt for å avgjøre om behandlingen skal fortsette [24]. Dette er fortsatt et nyttig holdepunkt for enkelte preparater, men skal ikke anvendes mekanisk på legemidler som titreres langsomt. Også bedre glykemisk kontroll, mindre søvnapné, mindre smerter, bedre funksjon eller forhindret videre vektøkning kan være klinisk betydningsfullt.

Vektøkning etter seponering

Etter 68 ukers behandling med semaglutid gikk deltakerne opp igjen omtrent to tredjedeler av det tidligere vekttapet i løpet av året etter seponering. Flere kardiometabolske forbedringer gikk samtidig tilbake mot utgangsverdiene [25]. I STEP 4 fortsatte deltakere som ble stående på semaglutid å gå ned i vekt, mens de som byttet til placebo gikk opp i vekt til tross for fortsatt støtte til levevaneendring [26].

Planlagt seponering bør derfor følges av en ny langsiktig strategi. Hvis behandlingen avsluttes på grunn av kostnad, bivirkninger, ønske om graviditet eller manglende effekt, bør pasienten tilbys fortsatt oppfølging, atferdsstøtte og vurdering av annet legemiddel eller kirurgi. Vektøkning etter avsluttet behandling er et forventet biologisk tilbakefall, ikke et moralsk nederlag.

Metabolsk og bariatrisk kirurgi

Kirurgisk vurdering bør overveies tidlig ved alvorlig fedme eller betydelige komplikasjoner. Internasjonale retningslinjer anbefaler metabolsk kirurgi ved BMI over 35 kg/m² uavhengig av komorbiditet, og at kirurgi vurderes ved BMI 30 til 34,9 kg/m² når det foreligger metabolsk sykdom, eller når ikke-kirurgisk behandling ikke har gitt tilstrekkelig og varig effekt. Svenske henvisningskriterier og prioriteringer kan være mer restriktive og varierer mellom regionene [27].

Vanlige metoder er sleeve-gastrektomi og Roux-en-Y gastric bypass. Kirurgi gir i gjennomsnitt større og mer varig vekttap enn ikke-kirurgisk behandling og kan bedre type 2-diabetes, søvnapné, MASLD, hypertensjon og livskvalitet. Perioperativ mortalitet er lav ved etablerte sentre, men inngrepene krever nøye seleksjon, ernæringsvurdering og livslang oppfølging [27].

Pasienten skal informeres om risiko for:

• Blødning, lekkasje, tromboembolisme og andre tidlige komplikasjoner.
• Refluks etter sleeve-gastrektomi.
• Dumping og postprandial hypoglykemi.
• Gallestein.
• Mangel på jern, vitamin B12, folat, kalsium og D-vitamin.
• Proteinunderernæring og sarkopeni.
• Alkoholrelaterte problemer.
• Ny vektøkning og behov for supplerende legemiddelbehandling.

Oppfølging

Tidlig oppfølging

Under legemiddeltitrering kan det være behov for oppfølging hver annen til hver fjerde uke. Vurder:

• Bivirkninger og væskeinntak.
• Evne til å spise tilstrekkelig og næringsrikt.
• Etterlevelse og injeksjonsteknikk.
• Blodtrykk, puls og glukose ved relevant komorbiditet.
• Behov for dosejustering av diabetes- eller blodtrykkslegemidler.
• Psykisk helse og spiseatferd.

Rask bedring av glukose kan kreve reduksjon av insulin eller sulfonylurea for å forebygge hypoglykemi. Blodtrykksbehandlingen kan også måtte justeres etter større vekttap.

Langtidsoppfølging

Når behandlingen er stabil, bør oppfølging skje minst hver tredje til sjette måned, individuelt tilpasset. Følg:

• Vektutvikling og ved behov livvidde.
• Blodtrykk og puls.
• HbA1c eller fastende glukose.
• Lipider.
• Lever- og nyreprøver etter klinisk indikasjon.
• Symptomer på søvnapné.
• Leddsmerter, bevegelighet og fysisk kapasitet.
• Menstruasjon, fertilitetsplanlegging og prevensjon.
• Livskvalitet og pasientdefinerte mål.
• Muskelstyrke og ernæringsstatus hos eldre eller skrøpelige.
• Legemiddeletterlevelse, kostnad og fortsatt tilgang.

Ved MASLD med fibroserisiko bør FIB-4 og eventuell elastografi følges i henhold til hepatologisk risikovurdering. Etter metabolsk kirurgi kreves livslang kontroll av ernæringsstatus og vitamin- og mineraltilskudd.

Utilstrekkelig behandlingsrespons

Ved manglende eller utilstrekkelig effekt:

1. Bekreft at riktig dose har vært brukt i tilstrekkelig lang tid.
2. Vurder tolerabilitet og faktisk etterlevelse.
3. Gjør en ny legemiddelgjennomgang.
4. Revurder søvn, depresjon, spiseforstyrrelse, alkohol, smerter og sosiale barrierer.
5. Kontroller om en sekundær årsak har tilkommet.
6. Vurder bytte til et mer effektivt eller bedre tolerert preparat.
7. Vurder metabolsk kirurgi.
8. Vurder om vektstabilisering eller bedring av komplikasjoner likevel innebærer klinisk nytte.

Akutte varselsymptomer

Pasienten skal søke helsehjelp ved:

• Vedvarende sterke magesmerter.
• Gjentatte oppkast eller tegn på dehydrering.
• Ikterus eller uttalte smerter under høyre kostalbue.
• Nyoppståtte alvorlige psykiske symptomer eller selvmordstanker.
• Graviditet under pågående behandling med legemidler mot fedme.
• Symptomer på hypoglykemi hos den som samtidig bruker glukosesenkende legemidler.

Behandlingsmål

Målet er ikke nødvendigvis normalvekt. Et vellykket resultat kan være:

• Varig vekttap.
• Forhindret ytterligere vektøkning.
• Remisjon eller bedring av prediabetes eller type 2-diabetes.
• Lavere kardiovaskulær risiko.
• Mindre søvnapné.
• Bedre leverhelse.
• Mindre smerter og bedre bevegelighet.
• Bevart muskelmasse.
• Bedre fertilitet eller tryggere forutsetninger for graviditet.
• Bedre livskvalitet og mindre internalisert stigma.

Kilder

1. Rubino F et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 39824205
2. Pedersen SD et al. Pharmacotherapy for obesity management in adults: 2025 clinical practice guideline update. CMAJ 2025. PMID: 40789597
3. McGowan B et al. A systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of pharmacological treatments for obesity in adults. Nat Med 2025. PMID: 41039116
4. NCD Risk Factor Collaboration. Worldwide trends in underweight and obesity from 1990 to 2022: a pooled analysis of 3663 population-representative studies with 222 million children, adolescents, and adults. Lancet 2024. PMID: 38432237
5. Bray GA et al. The Science of Obesity Management: An Endocrine Society Scientific Statement. Endocr Rev 2018. PMID: 29518206
6. van der Valk ES et al. A comprehensive diagnostic approach to detect underlying causes of obesity in adults. Obes Rev 2019. PMID: 30821060
7. Luppino FS et al. Overweight, obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. Arch Gen Psychiatry 2010. PMID: 20194822
8. Schon SB et al. The impact of obesity on reproductive health and metabolism in reproductive-age females. Fertil Steril 2024. PMID: 38704081
9. Messineo L et al. Obstructive sleep apnea and obesity: A review of epidemiology, pathophysiology and the effect of weight-loss treatments. Sleep Med Rev 2024. PMID: 39244884
10. Bannuru RR et al. Weight stigma and bias: standards of care in overweight and obesity 2025. BMJ Open Diabetes Res Care 2025. PMID: 40379436
11. European Association for the Study of the Liver et al. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease: Executive Summary. Diabetologia 2024. PMID: 38869512
12. Prado CM et al. Sarcopenic obesity in older adults: a clinical overview. Nat Rev Endocrinol 2024. PMID: 38321142
13. Naude CE et al. Low-carbohydrate versus balanced-carbohydrate diets for reducing weight and cardiovascular risk. Cochrane Database Syst Rev 2022. PMID: 35088407
14. Bellicha A et al. Effect of exercise training on weight loss, body composition changes, and weight maintenance in adults with overweight or obesity: An overview of 12 systematic reviews and 149 studies. Obes Rev 2021. PMID: 33955140
15. Garvey WT et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology comprehensive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesity. Endocr Pract 2016. PMID: 27219496
16. Jastreboff AM et al. Tirzepatide for Obesity Treatment and Diabetes Prevention. N Engl J Med 2025. PMID: 39536238
17. Zeng Q et al. Safety issues of tirzepatide in type 2 diabetes and obesity: a systematic review and meta-analysis. Front Endocrinol 2023. PMID: 37908750
18. Garvey WT et al. Two-year effects of semaglutide in adults with overweight or obesity: the STEP 5 trial. Nat Med 2022. PMID: 36216945
19. Ryan DH et al. Long-term weight loss effects of semaglutide in obesity without diabetes in the SELECT trial. Nat Med 2024. PMID: 38740993
20. Safwan M et al. Gastrointestinal safety of semaglutide and tirzepatide versus placebo in obese individuals without diabetes: a systematic review and meta-analysis. Ann Saudi Med 2025. PMID: 40189856
21. Pi-Sunyer X et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med 2015. PMID: 26132939
22. Greenway FL et al. Effect of naltrexone plus bupropion on weight loss in overweight and obese adults: the COR-I trial. Lancet 2010. PMID: 20673995
23. Bikou A et al. A systematic review of the effect of semaglutide on lean mass: insights from clinical trials. Expert Opin Pharmacother 2024. PMID: 38629387
24. Apovian CM et al. Pharmacological management of obesity: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2015. PMID: 25590212
25. Wilding JPH et al. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes Obes Metab 2022. PMID: 35441470
26. Rubino D et al. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide versus Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 33755728
27. Eisenberg D et al. 2022 American Society of Metabolic and Bariatric Surgery and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. Obes Surg 2023. PMID: 36336720