Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS)

Klinisk bakgrunn

Beslutningen om reperfusjon ved akutt ischemisk hjerneslag i fremre sirkulasjon hviler på tre ben: tidsvindu, klinisk alvorlighetsgrad og bildefunn. Det tredje er det mest usikre. Tidlige ischemiske forandringer på CT uten kontrast er subtile, vanskelige å kvantifisere og viser seg med ulik tydelighet avhengig av tid siden symptomdebut, pasientens alder og bildekvalitet. Uten et strukturert mål blir vurderingen avhengig av den enkelte vurdereren og vanskelig å reprodusere mellom vurderere og mellom sykehus.

ASPECTS fyller den funksjonen: et topografisk, semikvantitativt mål på hvor stor del av MCA-territoriet som viser tidlig ischemisk skade på CT uten kontrast. Skåren støtter to beslutninger: om pasienten er kandidat for intravenøs trombolyse og, framfor alt, om utbredelsen er for stor for at mekanisk trombektomi skal være meningsfull. Det siste er den klinisk mest konsekvensrike beslutningen, ettersom en lav ASPECTS kan føre til at man avstår fra en ellers effektiv behandling.

Beregning av ASPECTS

ASPECTS beregnes som antallet upåvirkede av ti definerte regioner innenfor MCA-territoriet:

$$\text{ASPECTS} = 10 - \sum_{i=1}^{10} R_i$$

der $R_i = 1$ dersom region $i$ viser tidlig ischemisk forandring (hypoattenuasjon eller tap av differensiering mellom grå og hvit substans) og $R_i = 0$ dersom den ikke gjør det. De ti regionene består av fire subkortikale strukturer (nucleus caudatus, lentiformkjernen, capsula interna, insulabåndet) og seks kortikale territorier (M1-M6). Skåren strekker seg fra 10 (ingen påvisbar ischemisk forandring) til 0 (diffust engasjement av hele MCA-territoriet).

Vurderingen gjøres på to standardiserte aksialsnitt: gangliennivået (nucleus caudatus, lentiformkjernen, capsula interna, insulabåndet, M1-M3) og supragangliennivået (M4-M6). En subkortikal region regnes som engasjert allerede ved subtil hypoattenuasjon, mens kortikale regioner krever tydeligere tap av differensiering mellom grå og hvit substans.

Utledningskohorten besto av 203 konsekutive pasienter med ischemisk hjerneslag som ble behandlet med intravenøs alteplase innen 3 timer ved to nordamerikanske universitetssykehus. Av disse hadde 156 ischemi i fremre sirkulasjon og inngikk i analysen. Primære utfall var symptomatisk intracerebral blødning og funksjonelt utfall etter 3 måneder [1].

Tolkning i praksis

ASPECTS er et kontinuum, men kliniske retningslinjer og praksis arbeider med terskler. Den mest utbredte er ASPECTS $\geq 6$ som nedre grense for at en pasient skal anses å ha en tilstrekkelig liten infarktkjerne for at mekanisk trombektomi skal være berettiget [2]. Terskelen bygger på at de randomiserte trombektomistudiene hovedsakelig inkluderte pasienter med ASPECTS $\geq 6$, og at det er i den gruppen utfallene er dokumentert.

En metaanalyse av 18 studier med totalt 1958 pasienter med ASPECTS $\leq 5$ som gjennomgikk mekanisk trombektomi innen 6 timer, viste at 27,4 % oppnådde mRS 0-2 ved 90 dager og 46,7 % mRS 0-3. Rekanaliseringsfrekvensen lå på samme nivå som hos pasienter med ASPECTS $\geq 6$, men dette lot seg ikke fullt ut omsette i bedre klinisk utfall [4]. Resultatene tyder på at mekanisk trombektomi ikke bør avvises alene på grunn av lav ASPECTS innenfor det hyperakutte tidsvinduet, men at beslutningen må veies mot klinisk alvorlighetsgrad, tid og pasientens samlede situasjon.

Bildet er endret av de randomiserte studiene på stor infarktkjerne, blant andre RESCUE-Japan LIMIT (2022), SELECT2 (2023), ANGEL-ASPECT (2023) og TENSION (2023). De inkluderte pasienter med stor infarktkjerne og lav ASPECTS, og viste bedre funksjonelt utfall med trombektomi enn med medisinsk behandling alene, samtidig som andelen pasienter med godt utfall var lavere enn i de opprinnelige trombektomistudiene. Konsekvensen i praksis er at en lav ASPECTS ikke lenger er et selvstendig argument for å avstå fra trombektomi, men et argument for å drøfte prognosen realistisk med pasient og pårørende.

Validering og ytelse

I utledningskohorten korrelerte ASPECTS invers med NIHSS ($r = -0{,}56$, $p < 0{,}001$) og forutsa både funksjonelt utfall og symptomatisk intracerebral blødning. Sensitiviteten for funksjonelt utfall var 0,78 og spesifisiteten 0,96; for symptomatisk blødning var verdiene 0,90 og 0,62. Interobservatørsamsvaret, med kjennskap til affisert hemisfære, var godt med kappa 0,71-0,89 [1].

Den eksterne ytelsen er vanskeligere å fastslå, ettersom ASPECTS er en vurderingsmetode og ikke en diagnostisk modell med en entydig referansestandard. Den største uavhengige evalueringen av programvarebasert ASPECTS (e-ASPECTS) omfattet 4100 pasienter fra ni prospektive hjerneslagstudier. Ekspertvurderere og programvare var enige om totalskåren i 46 % av tilfellene; innenfor $\pm 1$ poeng stemte 69 % og innenfor $\pm 2$ poeng 82 % [3]. Programvaren overvurderte ischemiske forandringer: falskt positive for ischemi ble rapportert hos 12 % mot 2 % for ekspertene, og falskt positive for blødning hos 14 % mot under 1 %.

Interobservatørvariabiliteten er den mest begrensende faktoren for manuell ASPECTS. En studie fra TENSION-gruppen lot 100 erfarne radiologer vurdere 20 CT-undersøkelser som del av et treningsprogram. Ved nulltoleranse var bare 28 % enige om totalskåren (Krippendorffs $\alpha = 0{,}13$). Med toleranse for de kliniske tersklene (ASPECTS 0-2 mot 3-5 mot 6-10) steg samsvaret til 66 % ($\alpha = 0{,}32$) [2]. Insulabåndet hadde høyest samsvar (96 %), M3-regionen lavest (68 %).

Begrensninger

ASPECTS er utformet for og gjelder bare MCA-territoriet. Det kan ikke brukes ved ischemi i bakre sirkulasjon eller til gjentatte vurderinger av dynamisk vekst i infarktkjernen gjennom tidsvinduet.

Interobservatørvariabiliteten er betydelig, særlig ved lave skårer, der nettopp beslutningen om trombektomi står. Samsvaret avtar med antallet vurderere, økende alder og NIHSS, og ved større snittykkelse [2, 3]. Tynne snitt ($\leq 1$ mm) og opplysning om affisert side forbedrer særlig den programvarebaserte vurderingen [3].

En vanlig feilbruk er å tolke ASPECTS som eneste beslutningsstøtte. Det er en av flere parametre; klinisk alvorlighetsgrad, tid siden symptomdebut, okklusjonslokalisasjon og komorbiditet veier like tungt. En lav ASPECTS i det hyperakutte vinduet ($\leq 6$ timer) utelukker ikke nytten av trombektomi [4], og en høy ASPECTS garanterer ikke godt utfall dersom rekanalisering ikke oppnås.

En annen feilkilde er at gamle infarkter, utvidede perivaskulære rom og uttalt hvitsubstanssykdom gir hypoattenuasjon som kan forveksles med akutt ischemi, og dermed trekker skåren kunstig ned. Finnes tidligere bildediagnostikk, bør den aktuelle undersøkelsen sammenholdes med den. Svært tidlig etter symptomdebut kan forandringene på sin side ennå ikke være synlige, slik at skåren overvurderer hvor lite vev som er affisert.

Programvarebasert ASPECTS overtolker ischemiske forandringer og blødning sammenlignet med eksperter, noe som kan føre til at pasienter feilaktig sorteres bort fra trombektomi [3]. Verktøyet bør brukes som støtte, ikke som erstatning for en vurderer.

Kilder

1. Barber PA m.fl. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. Lancet 2000. PMID: 10905241
2. van Horn N m.fl. ASPECTS Interobserver Agreement of 100 Investigators from the TENSION Study. Clin Neuroradiol 2021. PMID: 33502563
3. Mair G m.fl. External Validation of e-ASPECTS Software for Interpreting Brain CT in Stroke. Ann Neurol 2022. PMID: 36053916
4. Baig AA m.fl. Mechanical thrombectomy in low Alberta stroke program early CT score (ASPECTS) in hyperacute stroke: a systematic review and meta-analysis. Br J Radiol 2023. PMID: 37873928