Svangerskapsdiabetes: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Svangerskapsdiabetes er hyperglykemi som oppdages under svangerskapet, men som ikke når diagnostiske nivåer for manifest diabetes. Tilstanden er oftest asymptomatisk og forekommer i omkring 14 prosent av svangerskap globalt, men prevalensen varierer betydelig med populasjon, diagnostiske kriterier og screeningstrategi [1]. Maternelt glukosenivå har en kontinuerlig sammenheng med blant annet stort barn for gestasjonsalder, føtal hyperinsulinemi, keisersnitt og neonatal hypoglykemi. Noen klar biologisk risikoterskel finnes ikke [2].

Diagnosen stilles vanligvis med 75 g oral glukosebelastning i svangerskapsuke 24 til 28. Etter WHOs og IADPSGs kriterier er én avvikende verdi tilstrekkelig: fastende glukose minst 5,1 mmol/L, 1-timesverdi minst 10,0 mmol/L eller 2-timersverdi minst 8,5 mmol/L [3]. Svenske regioner har historisk brukt delvis ulike indikasjoner for prøvetaking og ulike prøvetakingsrutiner. Gjeldende regional rutine må derfor følges. Uttalt hyperglykemi tidlig i svangerskapet skal håndteres som sannsynlig tidligere udiagnostisert diabetes, ikke som ukomplisert svangerskapsdiabetes.

Behandlingen består primært av strukturert kostbehandling, fysisk aktivitet og egenmåling av kapillær glukose. Vanlige behandlingsmål er fastende glukose under 5,3 mmol/L, 1 time etter måltid under 7,8 mmol/L og 2 timer etter måltid under 6,7 mmol/L. Insulin er førstevalg når livsstilsbehandling ikke gir tilstrekkelig kontroll. Metformin kan overveies etter individuell vurdering, men passerer placenta, og en betydelig andel trenger tillegg av insulin. Glibenklamid bør ikke brukes rutinemessig, fordi behandlingen har vært forbundet med mer neonatal hypoglykemi og makrosomi enn insulin eller metformin.

Aktiv behandling reduserer risikoen for makrosomi, stort barn for gestasjonsalder, skulderdystoci og svangerskapshypertensjon [4]. Etter fødselen kan glukosesenkende behandling vanligvis avsluttes, men kvinnen skal tilbys glukosekontroll etter 6 til 12 uker og deretter gjentatt screening. Risikoen for fremtidig type 2-diabetes er omkring ti ganger høyere enn etter et normoglykemisk svangerskap.

Bakgrunn og epidemiologi

Svangerskapsdiabetes defineres som hyperglykemi som diagnostiseres under svangerskapet, og som ikke oppfyller kriteriene for manifest diabetes. Definisjonen omfatter derfor en heterogen gruppe, fra lett postprandial hyperglykemi sent i svangerskapet til mer uttalt metabolsk forstyrrelse som oppdages allerede i første trimester.

Dersom glukoseverdiene når nivåer som er diagnostiske for diabetes utenfor svangerskap, for eksempel fastende glukose minst 7,0 mmol/L eller 2-timersglukose minst 11,1 mmol/L etter 75 g glukose, skal tilstanden betraktes som manifest diabetes i svangerskapet. Disse kvinnene har høyere risiko og trenger den samme spesialistorienterte oppfølgingen som ved pregestasjonell diabetes.

Den globale prevalensen anslås til omkring 14 prosent, men rapporterte tall varierer fra noen få prosent til over 20 prosent [1]. Forskjellene forklares først og fremst av:

• prevalensen av overvekt og fedme
• maternell alder
• etnisk og genetisk bakgrunn
• forekomsten av type 2-diabetes i befolkningen
• universell eller risikobasert screening
• bruk av ett- eller totrinnsdiagnostikk
• hvilke glukosegrenser som brukes

De viktigste kliniske risikofaktorene er tidligere svangerskapsdiabetes, tidligere barn med høy fødselsvekt, overvekt eller fedme, førstegradsslektning med diabetes, polycystisk ovariesyndrom, tidligere forhøyet fastende glukose eller nedsatt glukosetoleranse og tilhørighet til en populasjon med høy forekomst av type 2-diabetes. Høy maternell alder og behandling med glukokortikoider øker også risikoen.

Betydning for svangerskapet

HAPO-studien omfattet drøyt 23 000 kvinner der glukoseresultatene i hovedsak var blindet for pasient og behandler. For hver økning i fastende glukose på 0,4 mmol/L økte oddsen for fødselsvekt over 90-persentilen med 38 prosent. Tilsvarende sammenhenger ble sett for 1-times- og 2-timersglukose. Sammenhengene var kontinuerlige, og det kunne ikke identifiseres noe klart nivå der risikoen var helt upåvirket [2].

Svangerskapsdiabetes er først og fremst forbundet med:

• stort barn for gestasjonsalder og makrosomi
• skulderdystoci og fødselsskade
• svangerskapshypertensjon og preeklampsi
• induksjon og keisersnitt
• neonatal hypoglykemi
• hyperbilirubinemi og behov for nyfødtintensiv behandling
• økt risiko for type 2-diabetes hos moren senere i livet

Sammenhengen med dødfødsel er dårligere kvantifisert ved velbehandlet, lett svangerskapsdiabetes. Risikoen påvirkes også av fedme, hypertensjon, fostervekst, grad av hyperglykemi og samtidig manifest diabetes.

Patofysiologi

Insulinfølsomheten avtar fysiologisk i andre halvdel av svangerskapet. Placenta og maternelle vev produserer hormoner og cytokiner som begrenser insulinets effekt, blant annet humant placentalaktogen, progesteron, kortisol og tumornekrosefaktor alfa. Hensikten er å sikre tilgangen på glukose for fosteret.

Hos en kvinne med tilstrekkelig betacellereserve kompenseres insulinresistensen gjennom økt insulinsekresjon. Svangerskapsdiabetes utvikles når betacellene ikke kan møte det økte insulinbehovet. Kvinner med tidlig svangerskapsdiabetes har ofte større underliggende insulinresistens eller mer uttalt betacelledysfunksjon enn kvinner som diagnostiseres i uke 24 til 28.

Glukose passerer placenta ved fasilitert diffusjon, mens maternelt insulin ikke gjør det. Maternell hyperglykemi gir derfor føtal hyperglykemi og stimulerer fosterets insulinproduksjon. Føtal hyperinsulinemi øker fettavleiring og vekst, særlig av truncus og skuldre. Dette forklarer sammenhengen med makrosomi og skulderdystoci. Etter avnavling opphører glukosetilførselen brått, mens den føtale hyperinsulinemien vedvarer, noe som øker risikoen for neonatal hypoglykemi.

Patofysiologien styrer håndteringen på tre måter:

1. Postprandiale glukoseverdier er klinisk viktige fordi glukosetopper driver føtal insulinsekresjon.
2. Insulinbehovet øker ofte gradvis i andre og tredje trimester.
3. Insulinresistensen avtar raskt etter at placenta er født, og behandlingen kan derfor vanligvis avsluttes umiddelbart etter fødselen.

Klinisk bilde

Svangerskapsdiabetes er vanligvis asymptomatisk og oppdages ved screening eller målrettet prøvetaking. Klassiske hyperglykemisymptomer som polyuri, polydipsi, vekttap, tåkesyn eller residiverende candidainfeksjon tyder på mer uttalt hyperglykemi og skal gi mistanke om manifest diabetes.

Følgende funn kan føre til diagnostikk senere i svangerskapet selv om tidligere screening har vært normal:

• akselerert fostervekst
• polyhydramnion
• glukosuri, særlig hvis den er uttalt eller tilbakevendende
• behandling med antenatale glukokortikoider
• nyoppstått hyperglykemi i forbindelse med infeksjon eller annen sykdom

Glukosuri er vanlig i normalt svangerskap på grunn av senket nyreterskel og kan verken bekrefte eller utelukke svangerskapsdiabetes. HbA1c har lav sensitivitet for lett postprandial hyperglykemi og påvirkes av den økte erytrocyttomsetningen i svangerskapet. HbA1c skal derfor ikke erstatte oral glukosebelastning ved rutinemessig diagnostikk.

Utredning og diagnostikk

Screeningstrategi

Internasjonalt brukes to hovedstrategier:

1. Ettrinnsstrategi med 75 g oral glukosebelastning.
2. Totrinnsstrategi med en ikke-fastende 50 g glukoseprøve, fulgt av diagnostisk 100 g eller 75 g glukosebelastning ved positiv screeningprøve.

Internasjonale retningslinjer av høy kvalitet har i stor grad anbefalt ettrinnsdiagnostikk med 75 g glukose i svangerskapsuke 24 til 28 [3]. Randomiserte sammenligninger mellom diagnostiske strategier er imidlertid små og gir ikke sikkert svar på hvilken strategi som gir best kliniske utfall eller kostnadseffektivitet [5].

Svensk praksis har historisk variert mellom regionene. Noen regioner tilbyr glukosebelastning til alle gravide, mens andre bruker risikofaktorer eller en innledende kapillær glukoseprøve. Prøvetakingsmetode og regionale instrukser må følges, fordi diagnostiske grenser forutsetter riktig prøvemateriale og korrekt preanalytisk håndtering.

Tidlig prøvetaking

Ved første konsultasjon i svangerskapsomsorgen bør risikoen for tidligere udiagnostisert diabetes vurderes. Tidlig prøvetaking er særlig begrunnet ved:

• tidligere svangerskapsdiabetes
• tidligere nedsatt glukosetoleranse
• fedme
• førstegradsslektning med diabetes
• tidligere barn med uttalt makrosomi
• polycystisk ovariesyndrom
• kjent metabolsk leversykdom
• symptomer på hyperglykemi

Formålet med tidlig prøvetaking er i første rekke å identifisere manifest diabetes. Hvilke grenser som best definerer lett svangerskapsdiabetes før uke 20, er dårligere etablert enn i uke 24 til 28.

I TOBOGM-studien ble 802 kvinner med risikofaktorer og svangerskapsdiabetes før uke 20 randomisert til umiddelbar eller utsatt behandling. Et sammensatt neonatalt utfall inntraff hos henholdsvis 24,9 prosent og 30,5 prosent, en justert absolutt forskjell på 5,6 prosentpoeng. Det ble ikke sett noen klar effekt på svangerskapsrelatert hypertensjon [6]. Resultatene støtter behandling av verifisert tidlig svangerskapsdiabetes hos risikopasienter, men de tilsier ikke at normale tidlige prøver erstatter ny screening i uke 24 til 28.

Oral glukosebelastning

Før 75 g oral glukosebelastning bør kvinnen ha levd og spist som vanlig de foregående dagene. Kraftig karbohydratrestriksjon kan gi misvisende resultater. Prøven tas etter minst 8 timers faste. Kun vann bør inntas under fasten.

Etter fasteprøven drikkes 75 g glukose oppløst i vann. Under prøven skal kvinnen være i ro og ikke spise, røyke, bruke snus eller drikke annet enn en mindre mengde vann. Venøs plasmaglukose er internasjonal referansemetode. Prøven må håndteres slik at glykolyse i prøverøret ikke senker den målte glukoseverdien.

Diagnostiske grenser

WHOs og IADPSGs kriterier tar utgangspunkt i 75 g oral glukosebelastning. Én enkelt verdi på eller over grensen er tilstrekkelig for diagnose [3].

Grensene for svangerskapsdiabetes er diagnostiske og ikke identiske med behandlingsmålene. En fastende glukose på 5,2 mmol/L kan dermed gi diagnosen svangerskapsdiabetes, mens målet under behandling vanligvis er under 5,3 mmol/L. Dette gjenspeiler at diagnose og behandlingsoppfølging har ulike formål.

Noen retningslinjer bruker andre kriterier. NICE bruker fastende glukose minst 5,6 mmol/L eller 2-timersglukose minst 7,8 mmol/L. Nordamerikansk totrinnsdiagnostikk bruker ofte Carpenter–Coustans kriterier etter 100 g glukose, der minst to av fire verdier skal være forhøyet. Forskjellene påvirker i vesentlig grad antallet kvinner som får diagnosen [3,5].

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 300,
  "data": {"values": [
    {"tid": "Fastende", "kriterier": "IADPSG/WHO 2013 (75 g, én verdi er nok)", "varde": 5.1},
    {"tid": "1 time", "kriterier": "IADPSG/WHO 2013 (75 g, én verdi er nok)", "varde": 10.0},
    {"tid": "2 timer", "kriterier": "IADPSG/WHO 2013 (75 g, én verdi er nok)", "varde": 8.5},
    {"tid": "Fastende", "kriterier": "NICE 2015 (75 g, én verdi er nok)", "varde": 5.6},
    {"tid": "2 timer", "kriterier": "NICE 2015 (75 g, én verdi er nok)", "varde": 7.8},
    {"tid": "Fastende", "kriterier": "Carpenter–Coustan (100 g, minst to verdier)", "varde": 5.3},
    {"tid": "1 time", "kriterier": "Carpenter–Coustan (100 g, minst to verdier)", "varde": 10.0},
    {"tid": "2 timer", "kriterier": "Carpenter–Coustan (100 g, minst to verdier)", "varde": 8.6},
    {"tid": "3 timer", "kriterier": "Carpenter–Coustan (100 g, minst to verdier)", "varde": 7.8}
  ]},
  "transform": [{"calculate": "replace(format(datum.varde, '.1f'), '.', ',')", "as": "etikett"}],
  "encoding": {
    "x": {
      "field": "tid", "type": "ordinal", "title": "Prøvetakingstidspunkt",
      "sort": ["Fastende", "1 time", "2 timer", "3 timer"],
      "scale": {"paddingInner": 0.25, "paddingOuter": 0.1},
      "axis": {"labelAngle": 0, "labelFontSize": 13, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal", "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "xOffset": {
      "field": "kriterier",
      "sort": ["IADPSG/WHO 2013 (75 g, én verdi er nok)", "NICE 2015 (75 g, én verdi er nok)", "Carpenter–Coustan (100 g, minst to verdier)"],
      "scale": {"paddingOuter": 0.3}
    },
    "y": {
      "field": "varde", "type": "quantitative", "title": "Diagnostisk grense, plasmaglukose (mmol/L)",
      "scale": {"domain": [4, 11]},
      "axis": {"values": [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "kriterier", "type": "nominal",
      "scale": {
        "domain": ["IADPSG/WHO 2013 (75 g, én verdi er nok)", "NICE 2015 (75 g, én verdi er nok)", "Carpenter–Coustan (100 g, minst to verdier)"],
        "range": ["#0e7490", "#b0442c", "#8b8b9a"]
      },
      "legend": {"orient": "top", "direction": "vertical", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "circle", "symbolSize": 120, "labelLimit": 420}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "circle", "size": 150, "opacity": 1}},
    {"mark": {"type": "text", "dy": -15, "fontSize": 12.5, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisX": {"grid": false}}
}

Diagnostiske grenser for plasmaglukose ved oral glukosebelastning etter tre sett med kriterier. Med IADPSG/WHO 2013 og NICE 2015 er én verdi på eller over grensen etter 75 g glukose tilstrekkelig, mens Carpenter–Coustan krever minst to forhøyede verdier, vanligvis etter 100 g glukose. NICE har høyere grense for fastende glukose, men lavere 2-timersgrense enn IADPSG/WHO, noe som påvirker både hvor mange og hvilke kvinner som får diagnosen [3].

Diagnostisk algoritme

flowchart TD
A["Første konsultasjon i<br>svangerskapsomsorgen"] --> B["Risikofaktorer eller<br>symptomer på hyperglykemi?"]
B -->|Ja| C["Tidlig prøve for å<br>avdekke manifest diabetes"]
B -->|Nei| F["75 g OGTT uke 24–28<br>etter regional rutine"]
C --> D["Diabetesnivå?<br>Fastende ≥ 7,0 mmol/L eller<br>2 timer ≥ 11,1 mmol/L"]
D -->|Ja| E["Manifest diabetes:<br>oppfølging ved<br>spesialistteam"]
D -->|Nei| F
F --> G["Minst én verdi<br>på eller over grensen?"]
G -->|Nei| H["Ordinær<br>svangerskapsomsorg"]
G -->|Ja| I["Svangerskapsdiabetes:<br>opplæring, egenmåling,<br>kost og fysisk aktivitet"]
I --> J["Nås glukosemålene<br>ved tett oppfølging?"]
J -->|Ja| K["Fortsatt behandling og<br>vekstvurdering"]
J -->|Nei| L["Legemidler,<br>førstevalg insulin"]

Diagnostisk håndtering av svangerskapsdiabetes. Tidlig prøvetaking har først og fremst som formål å avdekke manifest diabetes, og en normal tidlig prøve erstatter ikke glukosebelastningen i uke 24–28. Ved 75 g glukosebelastning er én verdi på eller over grensen tilstrekkelig etter IADPSG/WHO [3]. Legemidler startes ved gjentatte verdier over målene, og insulin er førstevalg.

Supplerende utredning etter diagnose

Etter diagnose bør følgende dokumenteres:

• gestasjonsalder
• høyde, aktuell vekt og vekt før svangerskapet
• tidligere obstetrisk anamnese
• tidligere svangerskapsdiabetes eller diabetes
• blodtrykk og andre risikofaktorer for preeklampsi
• mønsteret i glukoseverdiene, fastende og etter måltid
• aktuell legemiddelbehandling
• kostvaner og fysisk aktivitet
• forutsetninger for egenmåling og behandling
• fostervekst etter obstetrisk vurdering

HbA1c kan være et supplement ved mistanke om mer langvarig hyperglykemi eller manifest diabetes, men en normal HbA1c utelukker ikke svangerskapsdiabetes. Ketoner kontrolleres ved sykdom, oppkast, uttalt hyperglykemi eller mistenkt energi- og karbohydratmangel. Ketoner i urin som isolert rutinemål har begrenset verdi.

Differensialdiagnoser

Ketoacidose kan i svangerskapet utvikles ved lavere glukosenivåer enn utenfor svangerskap. Kvalme, oppkast, magesmerter, takypné og allmennpåvirkning hos en gravid kvinne med hyperglykemi krever umiddelbar kontroll av blodketoner og syre-base-status.

Behandling

Behandlingsmål og organisering

Behandlingen skal starte uten unødig forsinkelse etter verifisert diagnose. Et strukturert behandlingsopplegg omfatter vanligvis jordmor, fødselslege, diabetessykepleier, klinisk ernæringsfysiolog og ved behov diabetolog.

Randomiserte studier viser at også lett svangerskapsdiabetes har behandlingsbare risikoer. I ACHOIS reduserte kostråd, egenmåling og insulin ved behov alvorlige perinatale komplikasjoner fra 4 til 1 prosent, men økte bruken av fødselsinduksjon [7]. I en amerikansk studie av 958 kvinner med lett svangerskapsdiabetes reduserte behandling andelen barn som var store for gestasjonsalder fra 14,5 til 7,1 prosent, fødselsvekt over 4 000 g fra 14,3 til 5,9 prosent og skulderdystoci fra 4,0 til 1,5 prosent. Også keisersnitt og hypertensive svangerskapskomplikasjoner ble redusert [8].

En metaanalyse av ti studier viste redusert risiko for makrosomi, stort barn for gestasjonsalder, skulderdystoci og svangerskapshypertensjon uten sikker økning av små barn for gestasjonsalder [4]. Nyere analyser av lett svangerskapsdiabetes har bekreftet reduksjon i makrosomi, skulderdystoci, preeklampsi og keisersnitt, men ikke i alle neonatale metabolske utfall [9].

Vanlige glukosemål er:

Målingen etter måltid regnes fra måltidets start. Behandlerne bør bruke samme tidspunkt konsekvent. Svenske regionale mål kan avvike noe og skal følges der de er fastsatt.

Egenmåling

Innledningsvis måles vanligvis fastende glukose og glukose etter dagens hovedmåltider. Fire målinger per dag gir et praktisk grunnlag for å skille fastehyperglykemi fra måltidsrelatert hyperglykemi. Ved stabile verdier kan målefrekvensen i noen tilfeller reduseres etter lokal rutine.

Egenmåling skal kombineres med tydelige instruksjoner om:

• når prøven skal tas
• hvordan resultatet registreres
• hvilket mål som gjelder
• når poliklinikken skal kontaktes
• hvordan sykdom og redusert matinntak skal håndteres
• symptomer på og behandling av hypoglykemi

En systematisk oversikt fant at egenmåling innenfor et helhetlig behandlingsprogram var forbundet med lavere risiko for preeklampsi, stort barn for gestasjonsalder, makrosomi og skulderdystoci [10]. Effekten kan likevel ikke helt skilles fra de øvrige delene av behandlingen.

Evidensen er utilstrekkelig til å anbefale kontinuerlig glukosemåling rutinemessig ved svangerskapsdiabetes. Randomiserte studier har ikke vist noen sikker forskjell sammenlignet med kapillær egenmåling for keisersnitt, stort barn for gestasjonsalder eller neonatal hypoglykemi [11]. Kontinuerlig glukosemåling kan vurderes ved vanskelig tolkbare glukosemønstre, problemer med kapillær prøvetaking eller samtidig insulinbehandling og gjentatte hypoglykemier.

Kostbehandling

Kostbehandlingen skal gi tilstrekkelig energi og næringsstoffer for svangerskapet, begrense postprandiale glukosestigninger og unngå ketose. Målet er ikke vektreduksjon under svangerskapet.

Praktiske råd er:

• fordel karbohydratene på tre hovedmåltider og to til tre mellommåltider
• unngå søte drikker, juice og store mengder raske karbohydrater
• velg fullkorn, belgfrukter, grønnsaker og andre fiberrike karbohydratkilder
• kombiner karbohydrater med protein, fett og fiberrike matvarer
• tilpass karbohydratmengden til frokost hvis verdiene etter frokost er høye
• unngå lange perioder uten mat
• følg vektutvikling og fostervekst

Ekstrem karbohydratrestriksjon bør unngås. Kostplanen må ta hensyn til kvalme, kulturelle matvaner, økonomi, arbeidstider og eventuelt vegetarisk eller vegansk kosthold.

En nettverksmetaanalyse av 39 randomiserte studier fant mulige fordeler av kost med lav glykemisk indeks og av DASH-lignende kost, men evidenssikkerheten var gjennomgående lav eller svært lav [12]. Resultatene taler for et fiberrikt kosthold av god kvalitet, men ikke for ett enkelt obligatorisk kostprogram for alle.

Fysisk aktivitet

Dersom obstetriske kontraindikasjoner ikke foreligger, anbefales regelmessig fysisk aktivitet med moderat intensitet. Et praktisk mål er minst 150 minutter per uke, fordelt på minst tre dager. Aktivitet etter måltid, for eksempel 10 til 30 minutters gange, kan dempe den postprandiale glukosestigningen.

Både aerob aktivitet og lett til moderat styrketrening kan benyttes. Treningen tilpasses ved bekkensmerter, hypertensjon, blødning, truende prematur fødsel eller annen obstetrisk komplikasjon. Effekten på glukose og insulinbehov er sannsynlig, men studiene er heterogene og har ikke vist en konsistent forbedring av neonatale utfall [12].

Når legemidler skal startes

Farmakologisk behandling vurderes når glukosemålene ikke nås til tross for gjennomførbar kostbehandling og fysisk aktivitet. Beslutningen bør baseres på et gjentakende mønster, ikke på en enkelt marginal verdi.

Raskere behandlingsstart er begrunnet ved:

• gjentatte tydelig forhøyede fasteverdier
• uttalt postprandial hyperglykemi
• akselerert fostervekst eller polyhydramnion
• sen diagnose med kort tid igjen til fødsel
• symptomgivende hyperglykemi
• mistanke om manifest diabetes

Insulin

Insulin er førstevalg når legemiddelbehandling er nødvendig. Det passerer ikke placenta og kan tilpasses det individuelle glukosemønsteret. Evidensen gir ikke støtte for ett enkelt overlegent insulinpreparat eller doseringsregime [13].

Behandlingen rettes mot det tidspunktet glukose er forhøyet:

• Forhøyet fastende glukose behandles vanligvis med basalinsulin om kvelden.
• Forhøyet glukose etter et bestemt måltid behandles med hurtigvirkende måltidsinsulin til dette måltidet.
• Kombinasjon av basalinsulin og måltidsinsulin brukes ved både faste- og postprandial hyperglykemi.

NPH-insulin er et veletablert basalalternativ. Hurtigvirkende insulin aspart eller lispro brukes ofte til måltid. Valget må tilpasses lokalt anbefalte preparater, gjeldende produktinformasjon og kvinnens forutsetninger.

Startdose og titrering individualiseres etter kroppsvekt, svangerskapsuke, glukosemønster og grad av insulinresistens. Små justeringer gjøres hyppig, ofte annenhver til hver tredje dag, til målverdiene nås uten hypoglykemi. Insulinbehovet stiger ofte i tredje trimester, men kan stabilisere seg mot slutten.

Kvinnen skal få opplæring i injeksjonsteknikk, dosejustering, måltidsrytme, fysisk aktivitet, bilkjøring og hypoglykemi. Ved gjentatte hypoglykemier eller uventet fallende insulinbehov skal dosen revurderes og obstetrisk vurdering overveies.

Metformin

Metformin passerer placenta, og langtidseffektene på barnet er dårligere kartlagt enn for insulin. Det kan likevel vurderes når insulin ikke aksepteres, når injeksjonsbehandling er praktisk vanskelig, eller som del av regional behandlingsrutine.

I MiG-studien ble 751 kvinner randomisert til metformin, med tillegg av insulin ved behov, eller til insulin. Det primære neonatale utfallet inntraff hos henholdsvis 32,0 og 32,2 prosent. Av kvinnene som startet med metformin, trengte 46,3 prosent tillegg av insulin [14]. Kvinnene foretrakk metformin, men studien viser at pasienten allerede ved behandlingsstart bør informeres om den høye sannsynligheten for supplerende insulin.

Metaanalyser har vist mindre maternell vektøkning og mindre neonatal hypoglykemi med metformin enn med insulin, men også signaler om noe høyere risiko for prematur fødsel i enkelte analyser [15]. En randomisert studie der metformin ble lagt til tidlig etter diagnosen, brukte opptil 2 500 mg daglig. Studien viste ingen statistisk sikker reduksjon i det sammensatte primære endepunktet insulinstart eller forhøyet fastende glukose, selv om vektøkning og flere mål på barnets størrelse var lavere [16].

Metformin bør unngås ved betydelig nedsatt nyrefunksjon, alvorlig leversykdom, hypoksi eller andre situasjoner med økt risiko for laktacidose. Gastrointestinale bivirkninger er vanlige.

Glibenklamid

Glibenklamid, også kalt glyburid, bør ikke brukes rutinemessig ved svangerskapsdiabetes. I en metaanalyse var fødselsvekten i gjennomsnitt 109 g høyere enn med insulin. Risikoen for makrosomi var 2,62 ganger høyere og risikoen for neonatal hypoglykemi 2,04 ganger høyere [15]. Metformin ga også lavere risiko for makrosomi og stort barn for gestasjonsalder enn glibenklamid.

Nyere nettverksmetaanalyser har bekreftet at glibenklamid har en mindre gunstig neonatal profil, selv om glukosesenkningen kan være effektiv [17]. Legemidlet passerer placenta i klinisk relevante mengder og kan bidra til føtal insulinsekresjon.

Andre legemidler og kosttilskudd

GLP-1-reseptoragonister, SGLT2-hemmere, DPP-4-hemmere, tiazolidindioner og akarbose skal ikke brukes rutinemessig ved svangerskapsdiabetes. Kunnskapsgrunnlaget for sikkerhet i svangerskapet er utilstrekkelig eller taler mot bruk.

Kosttilskudd, probiotika, myo-inositol og antioksidanter skal ikke erstatte etablert behandling. Eventuelle effekter på forebygging av svangerskapsdiabetes kan ikke overføres direkte til behandling av allerede diagnostisert sykdom.

Obstetrisk håndtering

Fostervekst

Behovet for ultralyd for vekst og fostervann vurderes ut fra glukosekontroll, legemiddelbehandling, maternell fedme, tidligere makrosomi og kliniske funn. Legemiddelbehandlet eller utilstrekkelig regulert svangerskapsdiabetes tilsier vanligvis mer aktiv vekstovervåking enn stabil kostbehandlet sykdom.

Ultralydestimert fostervekt har en betydelig feilmargin, særlig ved mistenkt makrosomi. Et enkelt vektestimat skal derfor ikke alene avgjøre forløsningsmetode.

Fødselstidspunkt og forløsningsmetode

Svangerskapsdiabetes er ikke i seg selv en indikasjon for keisersnitt. Fødselsplanleggingen skal veie sammen:

• behandlingsform og glukosekontroll
• fostervekst og fostervannsmengde
• blodtrykk og preeklampsi
• tidligere fødselsanamnese
• cervixmodning
• maternelle ønsker
• lokale obstetriske retningslinjer

Internasjonale retningslinjer er ikke samstemte når det gjelder eksakt tidspunkt for induksjon [18]. Ved velregulert kostbehandlet svangerskapsdiabetes er det sjelden grunn til forløsning før termin utelukkende på grunn av diagnosen. Ved legemiddelbehandling planlegges fødselen ofte senest rundt termin etter regional rutine. Tidligere forløsning kan være begrunnet ved utilstrekkelig glukosekontroll, uttalt fostervekst, preeklampsi eller annen obstetrisk komplikasjon.

Ved mistenkt uttalt makrosomi skal risikoen for skulderdystoci drøftes. Beslutning om induksjon eller planlagt keisersnitt individualiseres, fordi ultralydens feilmargin er betydelig og det ikke finnes noen terskel som eliminerer risikoen.

Under fødselen

Kvinner som kun har vært behandlet med kost, trenger vanligvis begrenset glukoseovervåking under ukomplisert fødsel. Ved insulinbehandling kontrolleres glukose hyppigere, og insulin og glukosetilførsel tilpasses etter lokal rutine. Målet er å unngå både uttalt hyperglykemi, som kan øke risikoen for neonatal hypoglykemi, og maternell hypoglykemi.

Barnet skal tidlig få hudkontakt og mat. Neonatal glukosekontroll gjøres etter lokal rutine, særlig ved insulinbehandling, stort eller lite barn for gestasjonsalder, prematuritet eller kliniske symptomer.

Oppfølging og prognose

Umiddelbart etter fødselen

Insulinresistensen avtar raskt etter at placenta er født. Insulin og metformin kan derfor vanligvis seponeres etter fødselen dersom kvinnen ikke har hatt manifest diabetes eller vedvarende uttalt hyperglykemi. En plasmaglukose før utskrivning er rimelig ved tidlig diagnose, høyt insulinbehov eller mistanke om tidligere diabetes.

Amming bør oppmuntres. Den har fordeler for både mor og barn, selv om den uavhengige effekten på fremtidig diabetesrisiko er vanskelig å skille fra andre livsstilsfaktorer.

Postpartum prøvetaking

Alle kvinner med svangerskapsdiabetes bør tilbys glukosekontroll etter 6 til 12 uker. Internasjonale retningslinjer foretrekker ofte 75 g oral glukosebelastning, fordi fastende glukose eller HbA1c alene kan overse nedsatt glukosetoleranse [18].

Ved en diagnostisk diabetesverdi hos en symptomfri kvinne skal diagnosen normalt bekreftes med en ny prøve. Uttalt hyperglykemi eller klassiske symptomer krever umiddelbar klinisk vurdering.

Dersom tidlig postpartum prøvetaking er normal, er fortsatt screening nødvendig, vanligvis hvert tredje år og hyppigere ved fedme, nedsatt glukosetoleranse, insulinbehandlet svangerskapsdiabetes eller annen høy risiko. Før et nytt svangerskap bør glukosestatus vurderes allerede prekonsepsjonelt eller tidlig i første trimester.

Langtidsrisiko

En metaanalyse av 20 studier med over 1,3 millioner kvinner viste at tidligere svangerskapsdiabetes var forbundet med 9,51 ganger høyere risiko for type 2-diabetes enn et normoglykemisk svangerskap. Den kumulative insidensen økte med oppfølgingstiden og var omkring 16 prosent i studier med mer enn ti års oppfølging [19].

Høyere risiko etter svangerskapsdiabetes er særlig forbundet med:

• insulinbehov under svangerskapet
• høy fastende glukose eller 2-timersglukose
• forhøyet HbA1c
• fedme før eller etter svangerskapet
• arvelig disposisjon for type 2-diabetes
• tilbakevendende svangerskapsdiabetes
• hypertensjon
• tidligere makrosomt barn

I en metaanalyse var insulinbehandling under svangerskapet forbundet med en oddsratio på 4,35 for senere type 2-diabetes, mens høy BMI etter fødselen hadde en oddsratio på 4,17 [20]. Disse sammenhengene gjenspeiler sannsynligvis graden av underliggende insulinresistens og betacelledysfunksjon snarere enn en skadelig effekt av insulinbehandlingen.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 260,
  "data": {"values": [
    {"uppfoljning": "1–5 år (6 studier)", "grupp": "Tidligere svangerskapsdiabetes", "andel": 9.22, "etikett": "9,2 %"},
    {"uppfoljning": "1–5 år (6 studier)", "grupp": "Normoglykemisk svangerskap", "andel": 1.19, "etikett": "1,2 %"},
    {"uppfoljning": "> 5–10 år (7 studier)", "grupp": "Tidligere svangerskapsdiabetes", "andel": 12.06, "etikett": "12,1 %"},
    {"uppfoljning": "> 5–10 år (7 studier)", "grupp": "Normoglykemisk svangerskap", "andel": 0.69, "etikett": "0,7 %"},
    {"uppfoljning": "> 10 år (7 studier)", "grupp": "Tidligere svangerskapsdiabetes", "andel": 16.15, "etikett": "16,2 %"},
    {"uppfoljning": "> 10 år (7 studier)", "grupp": "Normoglykemisk svangerskap", "andel": 1.90, "etikett": "1,9 %"}
  ]},
  "encoding": {
    "x": {
      "field": "uppfoljning", "type": "ordinal", "title": "Oppfølgingstid i de sammenslåtte studiene",
      "sort": ["1–5 år (6 studier)", "> 5–10 år (7 studier)", "> 10 år (7 studier)"],
      "scale": {"paddingInner": 0.3, "paddingOuter": 0.15},
      "axis": {"labelAngle": 0, "labelFontSize": 13, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal", "ticks": false, "domain": false, "labelPadding": 8}
    },
    "xOffset": {"field": "grupp", "sort": ["Tidligere svangerskapsdiabetes", "Normoglykemisk svangerskap"], "scale": {"paddingInner": 0.1}},
    "y": {
      "field": "andel", "type": "quantitative", "title": "Kumulativ insidens av type 2-diabetes (%)",
      "scale": {"domain": [0, 20]},
      "axis": {"values": [0, 5, 10, 15, 20], "labelFontSize": 12, "titleFontSize": 13, "titleFontWeight": "normal"}
    },
    "color": {
      "field": "grupp", "type": "nominal",
      "scale": {"domain": ["Tidligere svangerskapsdiabetes", "Normoglykemisk svangerskap"], "range": ["#b0442c", "#8b8b9a"]},
      "legend": {"orient": "top", "title": null, "labelFontSize": 13, "symbolType": "square", "columnPadding": 24, "labelLimit": 320}
    }
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar", "cornerRadiusEnd": 2}},
    {"mark": {"type": "text", "baseline": "bottom", "dy": -4, "fontSize": 12.5, "fontWeight": "bold"}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}}}
  ],
  "config": {"view": {"stroke": null}, "axis": {"grid": true, "gridColor": "#dedee5"}, "axisX": {"grid": false}}
}

Sammenslått kumulativ insidens av type 2-diabetes etter svangerskapsdiabetes og etter normoglykemisk svangerskap, med studiene gruppert etter oppfølgingstid. Andelen etter svangerskapsdiabetes øker fra omkring 9 % i studier med 1–5 års oppfølging til omkring 16 % i studier med mer enn ti års oppfølging, mens den forblir under 2 % hos kontrollene. Søylene sammenligner ulike studier og ikke den samme kohorten over tid. Metaanalyse av 20 observasjonsstudier [19].

Forebygging etter svangerskapet

Kvinnen bør få skriftlig informasjon om den fremtidige diabetesrisikoen og om hvem som har ansvaret for oppfølgingen. Tiltakene bør rettes mot:

• langsiktig bærekraftig kosthold
• regelmessig fysisk aktivitet
• vektreduksjon ved overvekt eller fedme
• røykeslutt
• behandling av blodtrykk og blodlipider når dette er indisert
• glukosekontroll før fremtidige svangerskap

En levende systematisk oversikt over intervensjoner innen fem år etter svangerskapsdiabetes fant usikre samlede resultater. I studier som analyserte tid til diabetes, ble insidensen likevel redusert med en hasardratio på 0,68. Evidensen var begrenset av heterogene intervensjoner, varierende etterlevelse og relativt kort oppfølging [21]. Livsstilsstøtte er likevel begrunnet ut fra kvinnens tydelig forhøyede kardiometabolske risiko og andre etablerte helseeffekter.

Kilder

1. Sweeting A et al. Epidemiology and management of gestational diabetes. Lancet 2024. PMID: 38909620
2. HAPO Study Cooperative Research Group et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18463375
3. Liao LZ et al. Evaluation of guidelines on the screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus: systematic review. BMJ Open 2019. PMID: 31061012
4. Poolsup N et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014. PMID: 24658089
5. Farrar D et al. Different strategies for diagnosing gestational diabetes to improve maternal and infant health. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28832911
6. Simmons D et al. Treatment of gestational diabetes mellitus diagnosed early in pregnancy. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37144983
7. Crowther CA et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. New England Journal of Medicine 2005. PMID: 15951574
8. Landon MB et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. New England Journal of Medicine 2009. PMID: 19797280
9. Behboudi-Gandevani S et al. The effect of mild gestational diabetes mellitus treatment on adverse pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology 2021. PMID: 33841332
10. Yeh PT et al. Self-monitoring of blood glucose levels among pregnant individuals with gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Global Women’s Health 2023. PMID: 37293246
11. Raman P et al. Different methods and settings for glucose monitoring for gestational diabetes during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29081069
12. Zhang L et al. Effects of dietary approaches and exercise interventions on gestational diabetes mellitus: a systematic review and Bayesian network meta-analysis. Advances in Nutrition 2024. PMID: 39481539
13. Brown J et al. Insulin for the treatment of women with gestational diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29103210
14. Rowan JA et al. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. New England Journal of Medicine 2008. PMID: 18463376
15. Balsells M et al. Glibenclamide, metformin, and insulin for the treatment of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2015. PMID: 25609400
16. Dunne F et al. Early metformin in gestational diabetes: a randomized clinical trial. JAMA 2023. PMID: 37786390
17. Liang HL et al. Comparative efficacy and safety of oral antidiabetic drugs and insulin in treating gestational diabetes mellitus: an updated network meta-analysis. Medicine 2017. PMID: 28930827
18. Tsakiridis I et al. Diagnosis and management of gestational diabetes mellitus: an overview of national and international guidelines. Obstetrical and Gynecological Survey 2021. PMID: 34192341
19. Vounzoulaki E et al. Progression to type 2 diabetes in women with a known history of gestational diabetes: systematic review and meta-analysis. BMJ 2020. PMID: 32404325
20. Chen K et al. Prevalence and risk factors for type 2 diabetes mellitus in women with gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Endocrinology 2024. PMID: 39764256
21. Lee VY et al. The efficacy of interventions to prevent type 2 diabetes among women with recent gestational diabetes mellitus: a living systematic review and meta-analysis. Journal of Diabetes 2024. PMID: 39136500