Struma: utredning og behandling

Sammendrag

Struma innebærer forstørret tyreoidea og kan være diffus eller nodulær, toksisk eller ikke-toksisk. Håndteringen skal besvare fire spørsmål: foreligger det malignitetsrisiko, finnes det tyreoideadysfunksjon, gir strumaen kompresjon eller kosmetiske plager, og trenger pasienten behandling? De fleste knuter er benigne og asymptomatiske og skal verken biopseres eller behandles. Screening med ultralyd av tyreoidea hos asymptomatiske voksne anbefales ikke, fordi det fører til overdiagnostikk uten påvist reduksjon i mortaliteten ved tyreoideakreft [1].

Basisutredningen omfatter anamnese, palpasjon av tyreoidea og cervikale lymfeknuter, TSH samt ultralyd av tyreoidea og halsens lymfeknuter. Ved lav TSH suppleres med fritt T4, ved behov fritt T3, og tyreoideascintigrafi. Hyperfunksjonelle knuter trenger vanligvis ikke finnålsaspirasjon. Ved normal eller forhøyet TSH styrer ultralydmønster og størrelse indikasjonen for ultralydveiledet finnålsaspirasjon. EU-TIRADS kan brukes for enhetlig risikoklassifisering. Computertomografi av hals og øvre mediastinum er indisert ved mistenkt retrosternal utbredelse eller luftveiskompresjon.

Eutyreot, cytologisk benign og asymptomatisk struma kan observeres. TSH-supprimerende levotyroksinbehandling anbefales ikke. Behandlingsindikasjoner er først og fremst malignitet eller relevant malignitetsmistanke, kompresjonssymptomer, progredierende retrosternal struma, kosmetisk betydelig struma samt autonom hormonproduksjon. Kirurgi gir rask og definitiv volumreduksjon og er førstevalg ved uttalt kompresjon, stor retrosternal komponent eller kreftmistanke. Radiojod er et etablert alternativ ved toksisk nodulær struma og kan brukes ved benign ikke-toksisk struma hos utvalgte pasienter. Etanolablasjon er førstevalgsmetode for residiverende symptomgivende cyster. Termisk ablasjon, først og fremst radiofrekvensablasjon, kan brukes for en avgrenset benign solid knute som gir lokale symptomer eller kosmetiske plager.

flowchart TD
A["Klinisk mistenkt struma<br>eller tilfeldig funn"] --> B["Anamnese, status, TSH<br>og ultralyd"]
B --> C["Lav TSH"]
B --> D["Normal<br>eller høy TSH"]
C --> E["Fritt T4, ved behov fritt T3<br>og scintigrafi"]
E --> F["Hyperfunksjonell knute"]
E --> G["Ikke-hyperfunksjonell knute"]
D --> G
G --> H["EU-TIRADS og størrelse<br>styrer finnålsaspirasjon"]
H --> I["Benign eller lav risiko"]
H --> J["Uavklart eller malignitetssuspekt<br>cytologi"]
I --> K["Symptomer, kompresjon<br>eller kosmetiske plager"]
K -->|"Nei"| L["Klinisk og risikotilpasset<br>ultralydoppfølging"]
K -->|"Ja"| M["Kirurgi, radiojod<br>eller lokal ablasjon"]
F --> N["Radiojod, kirurgi<br>eller selektert ablasjon"]
J --> O["Ny punksjon, diagnostisk kirurgi<br>eller onkologisk pasientforløp"]

Bakgrunn og epidemiologi

Struma defineres klinisk som forstørret tyreoidea. Begrepet sier ikke noe om etiologi, funksjon eller malignitetsrisiko. Strumaen kan klassifiseres som:

• diffus eller nodulær
• uninodulær eller multinodulær
• eutyreot, hypertyreot eller hypotyreot
• cervikal eller retrosternal
• benign eller malignitetssuspekt

En tyreoideaknute er en fokal forandring som kan skilles fra omkringliggende tyreoideaparenkym med ultralyd. Nodulær struma omfatter både en solitær knute og multinodulær struma, men en pasient kan ha flere ultralydpåviste knuter uten klinisk forstørret kjertel.

Tyreoideaknuter er svært vanlige. I en systematisk oversikt med drøyt ni millioner individer var den samlede prevalensen omkring 25 prosent. Prevalensen ved ultralyd var omkring 28 prosent og økte tydelig med alderen, fra omkring 11 prosent før 30 års alder til omkring 45 prosent etter 70 års alder. Knuter var vanligere hos kvinner enn hos menn [2]. I høyoppløselige ultralydstudier kan én eller flere knuter påvises hos opptil 60 prosent av voksne [1].

Jodmangel er en viktig årsak til diffus og senere multinodulær struma. Kronisk TSH-stimulering, vekstfaktorer og varierende klonal vekst fører over tid til heterogenitet, cystedannelse, fibrose og fokal autonomi. Andre årsaker er Graves sykdom, Hashimotos tyreoiditt, subakutt tyreoiditt, legemidler og sjeldnere infiltrative sykdommer. Jodberikning er sentralt for forebygging av jodmangelsykdommer, men evidensen for å behandle allerede etablert nodulær struma med ekstra jod er utilstrekkelig [3].

Den klinisk relevante malignitetsrisikoen er betydelig lavere enn den høye prevalensen av knuter tilsier. I uselekterte populasjoner med knuter angis vanligvis en risiko på omtrent 1 til 5 prosent, mens høyere andeler ses i kirurgisk eller cytologisk selekterte materialer [1]. En viktig oppgave er derfor å identifisere den lille gruppen som trenger punksjon eller operasjon, uten å utsette flertallet for gjentatte undersøkelser og overbehandling.

Risikofaktorer for malignitet

Følgende øker mistanken om tyreoideakreft:

• ioniserende stråling mot hode eller hals i barne- eller ungdomsalder
• førstegradsslektning med tyreoideakreft
• familiær medullær tyreoideakreft eller multippel endokrin neoplasi type 2
• syndromer som Cowdens syndrom, familiær adenomatøs polypose eller DICER1-syndrom
• rask, uforklart vekst
• hard eller fiksert oppfylling
• nyoppstått stemmebåndsparese
• patologiske cervikale lymfeknuter
• ultralydtegn på ekstratyreoidal vekst

Størrelse eller vekst alene skiller ikke pålitelig benign fra malign knute. Rask ekspansjon i løpet av dager med ømhet skyldes ofte blødning i en cystisk knute, mens progredierende vekst over uker eller måneder, særlig med smerte, heshet eller allmennsymptomer, skal vekke mistanke om anaplastisk kreft, lymfom eller invasiv inflammasjon [4].

Patofysiologi av betydning for håndteringen

Ved langvarig nodulær struma kan enkelte cellekloner bli delvis eller helt uavhengige av TSH. Resultatet blir funksjonell autonomi, først subklinisk og senere manifest hypertyreose. Risikoen øker med alder, strumaens varighet og tidligere jodmangel. Et større jodtilskudd, for eksempel jodholdig kontrast, kan da utløse hypertyreose gjennom Jod-Basedow-fenomenet.

Jodkontrastindusert tyreoideadysfunksjon forekommer hos omtrent 1 til 15 prosent avhengig av populasjon og definisjon. Hypertyreose ses først og fremst hos pasienter med autonom nodulær struma eller latent Graves sykdom, mens hypotyreose først og fremst rammer personer med autoimmun tyreoiditt [5]. Jodkontrast er ikke generelt kontraindisert ved struma, men indikasjonen skal veies mot risikoen, og radiojodbehandling kan måtte utsettes etter kontrasttilførsel.

Ved Graves sykdom forårsaker stimulerende TSH-reseptorantistoffer diffus kjertelhyperplasi og ukontrollert hormonproduksjon. Det gir vanligvis diffus, hypervaskulær struma snarere enn fokal nodulær sykdom. Positive TSH-reseptorantistoffer, hypertyreose, diffus hypoekkogenisitet og eventuell endokrin oftalmopati støtter diagnosen [6].

Klinisk bilde

Mange pasienter er asymptomatiske og søker for en synlig forstørrelse av halsen, en palpabel kul eller et tilfeldig funn ved radiologi. Symptombildet bestemmes av kjertelens størrelse, beliggenhet, veksthastighet og hormonfunksjon.

Lokale symptomer

Vanlige lokale plager er:

• trykk- eller klumpfølelse på halsen
• ubehag av skjortekrage eller skjerf
• kosmetisk påvirkning
• dysfagi, ofte mest for fast føde
• hoste eller kremtebehov
• anstrengelsesdyspné
• ortopné eller kvelningsfølelse i liggende stilling
• heshet eller stemmetretthet

Dyspné, ortopné og dysfagi er særlig assosiert med stor eller retrosternal struma. Tyreoidektomi bedrer ofte respirasjon og svelging når symptomene faktisk skyldes kompresjon [7].

Akutt dyspné kan oppstå ved blødning i en knute, uttalt trakeal kompresjon eller svært sjelden rask tumorvekst. Stridor, redusert allmenntilstand eller raskt progredierende pustevansker krever akutt luftveisvurdering og kontakt med kirurg og anestesilege.

Symptomer på hormonforstyrrelse

Toksisk multinodulær struma og toksisk adenom kan gi vekttap, varmeintoleranse, tremor, muskelsvakhet, palpitasjoner, atrieflimmer, hjertesvikt og osteoporose. Hos eldre kan symptomene være diskrete og domineres av arytmi, tretthet eller vekttap.

Hypotyreose ved for eksempel Hashimotos tyreoiditt kan gi kuldeintoleranse, obstipasjon, tørr hud, vektøkning og kognitiv treghet. Verken fravær eller forekomst av symptomer erstatter biokjemisk funksjonsvurdering.

Status

Undersøk tyreoidea med pasienten sittende, og la pasienten svelge. Vurder:

• diffus eller asymmetrisk forstørrelse
• palpable knuter og deres konsistens
• bevegelighet ved svelging
• fiksering til omkringliggende vev
• ømhet
• cervikale lymfeknuter
• tegn på venøs stuvning
• stemmekvalitet
• tegn på hyper- eller hypotyreose

Pembertons tegn innebærer ansiktsrødme, halsvenestuvning, dyspné eller stridor når armene holdes over hodet. Positivt funn taler for trang thoraxapertur, men har begrenset diagnostisk presisjon og erstatter ikke radiologi.

Utredning og diagnostikk

Anamnese

Spør om debut, veksthastighet, smerte, kompresjonssymptomer, stemmeforandring og tidligere ultralyd eller cytologi. Dokumenter tidligere strålebehandling, arvelighet, jodeksponering, graviditetsplaner, amiodaronbehandling og nylig gitt jodkontrast. Ved hypertyreose spørres det om hjerte- og karsykdom, atrieflimmer, osteoporose og frakturer.

Laboratorieprøver

TSH er førstevalgsprøve hos alle pasienter med mistenkt struma eller tyreoideaknute [1].

Serumtyreoglobulin har ingen rolle i den initiale utredningen av knuter, fordi verdien er uspesifikk og kan være høy både ved benign struma og kreft [1].

Rutinemessig kalsitoninscreening er omdiskutert. I en Cochrane-oversikt var medianprevalensen av medullær tyreoideakreft 0,32 prosent. Ved grenseverdien 10 pg/ml var sensitiviteten omkring 100 prosent og spesifisiteten 97,2 prosent, men den positive prediktive verdien bare 7,7 prosent. Evidensen var begrenset av utilstrekkelig oppfølging av personer med negativ test [8]. Kalsitonin er samtidig den mest pålitelige markøren for medullær kreft, hvis ultralyd- og cytologiske utseende kan være mindre typisk enn ved papillær kreft [9]. Selektiv prøvetaking er derfor rimelig ved arvelighet, suspekt ultralyd, uavklart cytologi samt før operasjon eller ablasjon.

Ultralyd

Ultralyd av tyreoidea og sentrale samt laterale lymfeknuter på halsen er den sentrale bildediagnostiske undersøkelsen. Beskrivelsen bør angi:

• lapper og isthmus i tre dimensjoner
• estimert kjertelvolum
• parenkymets ekkogenisitet og homogenitet
• hver klinisk relevante knutes beliggenhet og tre diametre
• solid, spongiform, blandet eller cystisk sammensetning
• ekkogenisitet
• form
• avgrensning
• forkalkninger eller andre ekkogene foci
• tegn på ekstratyreoidal vekst
• EU-TIRADS-klasse
• cervikale lymfeknuter
• eventuell retrosternal utbredelse

Konvensjonell ultralyd har i metaanalyser en samlet sensitivitet og spesifisitet på omkring 88 og 86 prosent for malignitet, men resultatene påvirkes av seleksjon, operatørerfaring og valg av referansestandard [10]. Ultralyd skal derfor brukes til risikostratifisering og valg av knute for punksjon, ikke som eneste kreftdiagnostikk.

Elastografi kan gi supplerende informasjon om vevsstivhet, men resultatene er metode- og operatøravhengige. En metaanalyse av 72 studier fant en sensitivitet på omkring 78 til 84 prosent og en spesifisitet på omkring 80 til 81 prosent avhengig av teknikk, med betydelig heterogenitet [11]. Elastografi, doppler og kontrastforsterket ultralyd erstatter ikke standardisert gråskalaundersøkelse og skal ikke rutinemessig avgjøre punksjonsindikasjonen.

EU-TIRADS og indikasjon for finnålsaspirasjon

EU-TIRADS klassifiserer malignitetsrisikoen ut fra ultralydmønsteret. Punksjonsterskelene gjelder største diameter. Mistenkt patologisk lymfeknute eller ekstratyreoidal vekst gir indikasjon for punksjon uavhengig av knutens størrelse [1].

En knute som ligger under størrelsesterskelen, trenger vanligvis ikke punkteres dersom det ikke foreligger patologiske lymfeknuter, ekstratyreoidal vekst eller spesielle kliniske risikofaktorer. Ved å kombinere ultralydrisiko og størrelse reduseres antallet unødvendige punksjoner, med en liten risiko for at diagnosen av en oftest liten kreft utsettes [1].

Ved multinodulær struma skal ikke den største knuten automatisk punkteres. Hver knute vurderes sonografisk, og den eller de forandringene som oppfyller punksjonskriteriene, velges. Dersom mange likeartede knuter flyter sammen, kan den mest suspekte og klinisk relevante forandringen prioriteres.

Tyreoideascintigrafi

Scintigrafi er indisert ved subnormal TSH og kan i tidligere jodmangelområder vurderes også ved lav-normal TSH og multinodulær struma. Undersøkelsen skiller hyperfunksjonelle områder fra normo- eller hypofunksjonelle forandringer og brukes til å:

• identifisere toksisk adenom eller toksisk multinodulær struma
• unngå unødvendig punksjon av en hyperfunksjonell knute
• velge ikke-hyperfunksjonell knute for punksjon i en multinodulær kjertel
• vurdere egnethet for radiojodbehandling

Hyperfunksjonelle knuter er sjelden maligne og skal vanligvis ikke punkteres. Ultralyd trengs likevel for å vurdere andre knuter og halsens lymfeknuter.

Finnålsaspirasjon og cytologi

Finnålsaspirasjon skal som hovedregel gjøres ultralydveiledet. Pågående platehemmende eller antikoagulerende behandling er ikke en absolutt kontraindikasjon. Ved warfarinbehandling angir ETA at punksjon kan utføres dersom INR er under 3, etter individuell vurdering av blødningsrisiko [1]. Alvorlig koagulopati bør korrigeres eller utredes før inngrepet.

Cytologi rapporteres etter Bethesda-systemet. Malignitetsrisikoene nedenfor gjelder hovedsakelig opererte, selekterte materialer og kan overvurdere risikoen i hele populasjonen av knuter [4].

Ny finnålsaspirasjon anbefales ved Bethesda I, Bethesda III og ved tydelig diskrepans mellom benign cytologi og høyrisikomønster på ultralyd [1]. Ved gjentatt ikke-diagnostisk prøve kan grovnålsbiopsi eller diagnostisk kirurgi vurderes. Grovnålsbiopsi kan også være verdifull ved mistenkt lymfom, anaplastisk kreft eller metastase til tyreoidea.

Molekylære analyser kan forbedre risikovurderingen ved Bethesda III og IV, men tilgjengelighet, kostnad og lokal validering varierer. Et positivt RAS-funn beviser ikke kreft, fordi mutasjoner også kan forekomme i adenomer og lavgradige tumorer. I svensk rutinemessig helsetjeneste er kommersielle molekylære paneler ikke generelt tilgjengelige eller standardiserte.

Computertomografi og magnetresonanstomografi

Computertomografi av hals og øvre mediastinum er indisert ved:

• klinisk eller sonografisk mistanke om retrosternal struma
• dyspné, ortopné eller stridor
• mistenkt trakeal kompresjon eller deviasjon
• dysfagi med mistenkt øsofaguskompresjon
• mistenkt invasiv malignitet
• stor struma der kaudal utbredelse ikke kan kartlegges med ultralyd

Undersøkelsen skal beskrive kaudal utbredelse, forholdet til store kar og øsofagus samt trakeas minste diameter og deviasjon. Jodkontrast kan være nødvendig for anatomisk kartlegging, men kan utløse hypertyreose hos risikopasienter og forsinke radiojodbehandling [5]. Magnetresonanstomografi er et alternativ når jodkontrast bør unngås, men har ingen rutinemessig rolle ved ukomplisert cervikal struma.

Fokalt tyreoideaopptak på FDG-PET er en spesiell situasjon. I en metaanalyse forekom slike funn hos 2,2 prosent av undersøkte pasienter, og omkring 31 prosent av cytologisk eller histologisk utredede forandringer var maligne. Resultatene var imidlertid tydelig selekterte. Ved begrenset forventet overlevelse på grunn av annen kreftsykdom skal nytten av videre tyreoideautredning vurderes individuelt [12].

Differensialdiagnoser

Behandling

Behandlingen styres av symptomer, funksjon, malignitetsrisiko, anatomi, komorbiditet, pasientens preferanser og lokal tilgang til ablasjon eller nukleærmedisin. En stor struma krever ikke i seg selv behandling dersom den er stabil, benign og asymptomatisk.

Ekspektans

Observasjon er førstevalg ved eutyreot, asymptomatisk struma med lav ultralydrisiko og benign cytologi når punksjon har vært indisert. Informer pasienten om å ta kontakt ved:

• nyoppstått eller tiltakende dyspné
• dysfagi
• heshet
• rask vekst
• vedvarende smerte
• nyoppstått cervikal lymfeknute

Ekstra jod eller selen anbefales ikke som behandling av etablert struma i en populasjon med adekvat næringstilførsel. Plutselig høyt jodinntak kan dessuten utløse hypertyreose ved autonom nodulær sykdom.

Levotyroksin

TSH-supprimerende levotyroksinbehandling av eutyreot benign struma anbefales ikke. I en Cochrane-oversikt oppnådde 16 prosent minst 50 prosents reduksjon av knuten, sammenlignet med 10 prosent med placebo eller ingen behandling. Symptomer på hypertyreose forekom hos 25 prosent med levotyroksin og 7 prosent i kontrollgruppene [13]. Den begrensede volumeffekten oppveier ikke risikoen for atrieflimmer, hjertesvikt og skjelettpåvirkning, særlig hos eldre.

Levotyroksin gis derimot ved samtidig manifest hypotyreose og etter total tyreoidektomi. Dosen individualiseres ut fra kroppsvekt, alder, graviditet, hjerte- og karsykdom og TSH-respons. Behandlingsmålet er normal TSH, ikke TSH-suppresjon, med mindre det foreligger en separat onkologisk indikasjon.

Kirurgi

Kirurgi bør tilbys ved:

• verifisert eller sterkt mistenkt malignitet
• betydelig trakeal eller øsofageal kompresjon
• stridor, ortopné eller progredierende dyspné
• stor eller progredierende retrosternal struma
• stemmebåndsparese eller mistenkt lokal invasjon
• toksisk nodulær struma der kirurgi er mer egnet enn radiojod
• diagnostisk uavklart knute med tilstrekkelig malignitetsrisiko
• kosmetisk eller lokalt symptomgivende struma når pasienten foretrekker operasjon

Ved unilateral benign sykdom kan hemityreoidektomi være tilstrekkelig. Ved bilateral multinodulær struma velges ofte total eller nær-total tyreoidektomi for å redusere residivrisikoen. Total tyreoidektomi medfører livslang levotyroksinbehandling og høyere risiko for hypokalsemi enn lobektomi. Operasjonen bør utføres av kirurg med regelmessig tyreoideakirurgisk virksomhet.

Viktige komplikasjoner er postoperativ blødning, luftveispåvirkning, forbigående eller permanent recurrensparese samt forbigående eller permanent hypoparatyreoidisme. I et stort tysk materiale som er oppsummert i en aktuell oversikt, var forbigående unilateral nerveparese 3,6 prosent regnet per eksponert nerve, forbigående hypoparatyreoidisme 15,3 prosent og postoperativ blødning 1,4 prosent [14]. Komplikasjonsrisikoen varierer med inngrepets omfang, strumaens størrelse, reoperasjon og kirurgens erfaring.

Laryngoskopi bør gjøres før operasjon ved heshet, tidligere halskirurgi, stor retrosternal struma eller mistenkt invasiv sykdom. Ved massiv struma kreves felles anestesiologisk og kirurgisk planlegging av intubasjon, ekstubasjon og postoperativ overvåking [7].

Radiojod

Radiojod er etablert behandling ved toksisk adenom og toksisk multinodulær struma. Ved hyperfunksjonell solitær knute brukes ofte en aktivitet i intervallet 185 til 370 MBq, men dosimetri og lokale nukleærmedisinske protokoller varierer. Knutens volum reduseres vanligvis med 30 til 50 prosent i løpet av det første året [1].

Radiojod kan også vurderes ved benign symptomgivende ikke-toksisk multinodulær struma, særlig hos eldre, ved betydelig komorbiditet, etter tidligere halskirurgi eller når pasienten takker nei til operasjon. Den gjennomsnittlige volumreduksjonen er omtrent 40 prosent etter ett år, men effekten utvikler seg langsomt [1]. Svært stor struma, uttalt kompresjon og lavt radiojodopptak gjør metoden mindre egnet.

Rekombinant humant TSH kan øke opptaket og volumreduksjonen, men øker også risikoen for hypotyreose. I en Cochrane-oversikt ga tillegg av rekombinant TSH omkring 11,9 prosentpoeng større volumreduksjon, mens hypotyreose oppsto hos 32,5 prosent sammenlignet med 12,1 prosent etter radiojod uten forbehandling [15]. Bruken varierer mellom land og er ikke etablert rutinebehandling av benign struma i Sverige.

Radiojod er kontraindisert ved graviditet og amming. Graviditet skal unngås i den perioden som angis av den behandlende nukleærmedisinske enheten. Aktiv alvorlig Graves oftalmopati er også en viktig begrensning. Etter behandling følges TSH og fritt T4 livslangt.

Behandling av hypertyreose

Manifest hypertyreose skal behandles etter etiologi og alvorlighetsgrad. Ved toksisk multinodulær struma eller toksisk adenom er radiojod eller kirurgi vanligvis definitiv behandling. Tyreostatika brukes for metabolsk kontroll før definitiv behandling, eller langvarig når radiojod og kirurgi ikke er egnet.

Subklinisk hypertyreose defineres som lav TSH med fritt T4 og fritt T3 innenfor referanseområdene. Behandling anbefales vanligvis til personer over 65 år med TSH <0,1 mIE/l, fordi tilstanden er assosiert med atrieflimmer, hjertesvikt, frakturer og økt mortalitet. Behandling kan vurderes ved TSH 0,1 til 0,39 mIE/l hos eldre samt hos yngre symptomatiske pasienter med TSH <0,1 mIE/l eller betydelig hjerte- eller skjelettrisiko [16]. Internasjonale retningslinjer varierer imidlertid betydelig, noe som gjenspeiler mangelen på randomiserte behandlingsstudier [17].

Ved Graves sykdom er tyreostatika, radiojod og total tyreoidektomi behandlingsalternativer. Stor struma, kompresjon, malignitetssuspekt knute eller behov for rask definitiv kontroll taler for kirurgi. Radiojod bør unngås ved aktiv alvorlig oftalmopati [6].

Etanolablasjon av cyster

En symptomgivende enkel cyste kan først aspireres. Residiv etter aspirasjon alene er vanlig, omkring 40 til 59 prosent. Ved ny væskeansamling er ultralydveiledet etanolablasjon førstevalg dersom cytologi og ultralyd taler for en benign forandring.

En metaanalyse av 19 studier med 1 514 pasienter viste en samlet volumreduksjon på omkring 84 prosent. Selvbegrensende dysfoni forekom hos 0,53 prosent [18]. Metoden er mindre effektiv når den solide komponenten er stor. Ved vedvarende symptomer etter etanolablasjon kan termisk ablasjon eller kirurgi vurderes.

Termisk ablasjon

Radiofrekvensablasjon og laserablasjon kan tilbys ved en avgrenset benign solid eller hovedsakelig solid knute som gir trykksymptomer eller kosmetiske plager. Behandlingen bør ikke brukes utelukkende på grunn av bekymring hos en asymptomatisk pasient.

Før behandling kreves:

• lav malignitetsrisiko ved ultralyd
• benign cytologi, ofte bekreftet ved to punksjoner dersom ultralydmønsteret ikke er entydig benignt
• vurdering av stemmebåndsfunksjon ved stemmepåvirkning eller tidligere kirurgi
• kontroll av tyreoideafunksjon og koagulasjon
• informert samtykke om gjenværende knute, gjenvekst og eventuell senere kirurgi

ETA anbefaler etanol for cystiske knuter og termisk ablasjon for solide knuter. Radiojod er fortsatt førstevalgsbehandling for de fleste autonome knuter, men termisk ablasjon kan vurderes ved små autonome knuter eller når pasienten takker nei til radiojod og kirurgi [19].

I en langtidsmetaanalyse av 1 223 knuter var den samlede volumreduksjonen 55 prosent etter 6 måneder, 63 prosent etter 12 måneder og 77 prosent ved siste oppfølging. Større og mindre komplikasjoner forekom samlet hos 3,8 prosent, mens 12,8 prosent senere ble operert. Evidensen kom hovedsakelig fra retrospektive studier med betydelig heterogenitet [20]. Radiofrekvensablasjon ga bedre langtidsreduksjon enn laserablasjon i denne analysen.

Radiofrekvens- og mikrobølgeablasjon har lignende resultater for symptomer og sikkerhet, men radiofrekvensablasjon ga noe større volumreduksjon etter 6 og 12 måneder i en metaanalyse av ni sammenlignende studier [21]. Lokal tilgang og operatørens erfaring er avgjørende. I Sverige er tilgangen til termisk tyreoideaablasjon fortsatt ujevn, og behandlingen bør sentraliseres til enheter med strukturert opplæring og oppfølging.

Oppfølging og prognose

Ubehandlet benign struma

Oppfølgingen skal tilpasses ultralydrisiko, cytologi, størrelse, funksjon og symptomer. Klinisk kontroll bør omfatte lokale symptomer, stemme, palpasjonsfunn og TSH.

For knuter som ikke er punktert, kan følgende intervaller brukes som veiledning:

Etter benign cytologi styres videre kontroll først og fremst av ultralydmønsteret. Gjentatt punksjon er ikke nødvendig bare fordi knuten har vokst, men bør vurderes ved nye suspekte ultralydtegn, patologisk lymfeknute eller tydelig diskrepans mellom cytologi og bilde.

Signifikant vekst defineres som minst 20 prosents økning i to diametre, med minst 2 mm absolutt økning, eller mer enn 50 prosents volumøkning [1]. Vekst er imidlertid en svak markør for malignitet. En systematisk oversikt fant inkonsistente resultater og svært lav evidens for at vekst etter benign cytologi predikerer kreft [22]. Symptomer og endret ultralydmønster er derfor viktigere enn størrelsesøkning alene.

Dersom en knute har stabilt benignt ultralydmønster og benign cytologi, kan kontrollintervallene forlenges, og oppfølgingen kan ofte avsluttes etter noen år. Fortsatt oppfølging kan være begrunnet ved svært stor knute, retrosternal komponent, ung pasient med lang forventet observasjonstid eller lokale symptomer.

Etter operasjon

Etter total tyreoidektomi kontrolleres kalsium tidlig postoperativt og TSH etter oppstart eller dosejustering av levotyroksin, vanligvis etter 6 til 8 uker. Deretter kontrolleres TSH årlig når dosen er stabil.

Etter hemityreoidektomi kontrolleres TSH etter omkring 6 til 8 uker og senere ved symptomer. En del pasienter utvikler hypotyreose, særlig ved TPO-antistoffer, høy preoperativ TSH eller histologisk tyreoiditt. Nyoppstått heshet eller symptomer på hypokalsemi skal vurderes raskt.

Etter radiojod

Kontroller TSH og fritt T4 i løpet av de første månedene etter nukleærmedisinsk eller endokrinologisk protokoll. Forbigående hormonstigning kan oppstå tidlig, mens hypotyreose kan utvikles etter måneder eller år. Livslang årlig TSH-kontroll anbefales.

Volumreduksjonen skjer gradvis i løpet av 6 til 24 måneder. Vedvarende eller tiltakende kompresjon krever ny anatomisk vurdering og stillingtaken til kirurgi.

Etter ablasjon

Etter etanolablasjon eller termisk ablasjon vurderes symptomer, kosmetisk resultat, tyreoideafunksjon og knutens volum. Ultralyd gjøres vanligvis etter 3, 6 og 12 måneder og deretter individuelt. Behandlingseffekt defineres ofte som minst 50 prosents volumreduksjon etter 6 til 12 måneder.

Gjenvekst defineres vanligvis som minst 50 prosents volumøkning sammenlignet med det minste målte volumet etter behandling. Utilstrekkelig volumreduksjon, nye suspekte ultralydtegn eller tilbakevendende symptomer gir grunnlag for ny cytologi, gjentatt ablasjon eller kirurgi.

Prognosen ved benign struma er god. Den viktigste langsiktige risikoen er progredierende volumøkning, utvikling av funksjonell autonomi og behandlingsrelaterte komplikasjoner, ikke malign transformasjon av en verifisert benign knute.

Kilder

1. Durante C et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management. European Thyroid Journal 2023. PMID: 37358008
2. Mu C et al. Mapping global epidemiology of thyroid nodules among general population: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Oncology 2022. PMID: 36439513
3. Santos JAR et al. Iodine fortification of foods and condiments, other than salt, for preventing iodine deficiency disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019. PMID: 30746700
4. Uludag M et al. Management of Thyroid Nodules. Sisli Etfal Hastanesi Tip Bulteni 2023. PMID: 37900341
5. Bednarczuk T et al. 2021 European Thyroid Association Guidelines for the Management of Iodine-Based Contrast Media-Induced Thyroid Dysfunction. European Thyroid Journal 2021. PMID: 34395299
6. Kahaly GJ et al. 2018 European Thyroid Association Guideline for the Management of Graves' Hyperthyroidism. European Thyroid Journal 2018. PMID: 30283735
7. Chen AY et al. American Thyroid Association statement on optimal surgical management of goiter. Thyroid 2014. PMID: 24295043
8. Verbeek HHG et al. Calcitonin testing for detection of medullary thyroid cancer in people with thyroid nodules. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 32176812
9. Trimboli P et al. Diagnostic tests for medullary thyroid carcinoma: an umbrella review. Endocrine 2023. PMID: 36877452
10. Shi M et al. Accuracy of Ultrasound Diagnosis of Benign and Malignant Thyroid Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Clinical Practice 2022. PMID: 36160289
11. Cantisani V et al. US-Elastography With Different Techniques for Thyroid Nodule Characterization: Systematic Review and Meta-analysis. Frontiers in Oncology 2022. PMID: 35371974
12. de Leijer JF et al. Focal Thyroid Incidentalomas on 18F-FDG PET/CT: A Systematic Review and Meta-Analysis on Prevalence, Risk of Malignancy and Inconclusive Fine Needle Aspiration. Frontiers in Endocrinology 2021. PMID: 34744999
13. Bandeira-Echtler E et al. Levothyroxine or minimally invasive therapies for benign thyroid nodules. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 24941398
14. Studen KB et al. Diagnosing and management of thyroid nodules and goiter: current perspectives. Endocrine 2025. PMID: 39217209
15. Huo Y et al. Recombinant human thyrotropin aided radioiodine treatment for non-toxic multinodular goitre. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34961921
16. Biondi B et al. The 2015 European Thyroid Association Guidelines on Diagnosis and Treatment of Endogenous Subclinical Hyperthyroidism. European Thyroid Journal 2015. PMID: 26558232
17. Ursem SR et al. A systematic review of subclinical hyperthyroidism guidelines: a remarkable range of recommendations. European Thyroid Journal 2024. PMID: 38758966
18. Yang CC et al. Efficacy of Ethanol Ablation for Benign Thyroid Cysts and Predominantly Cystic Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. Endocrinology and Metabolism 2021. PMID: 33677930
19. Papini E et al. 2020 European Thyroid Association Clinical Practice Guideline for the Use of Image-Guided Ablation in Benign Thyroid Nodules. European Thyroid Journal 2020. PMID: 32903999
20. Cho SJ et al. Long-Term Results of Thermal Ablation of Benign Thyroid Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. Endocrinology and Metabolism 2020. PMID: 32615718
21. Zufry H, Hariyanto TI. Comparative Efficacy and Safety of Radiofrequency Ablation and Microwave Ablation in the Treatment of Benign Thyroid Nodules: A Systematic Review and Meta-Analysis. Korean Journal of Radiology 2024. PMID: 38413114
22. Singh Ospina N et al. Diagnostic accuracy of thyroid nodule growth to predict malignancy in thyroid nodules with benign cytology: systematic review and meta-analysis. Clinical Endocrinology 2016. PMID: 26562828