Nefrotisk syndrom: utredning og behandling

Sammendrag

Nefrotisk syndrom defineres hos voksne som kraftig proteinuri, vanligvis mer enn 3,5 g per døgn eller tilsvarende protein/kreatinin-ratio, sammen med hypoalbuminemi og ofte ødem og hyperlipidemi. Syndromet er en manifestasjon av glomerulær sykdom, ikke en etiologisk diagnose. Hos voksne kreves vanligvis nyrebiopsi, med unntak for enkelte pasienter med typisk diabetisk nefropati eller tydelig anti-PLA2R-positiv membranøs nefropati. Utredningen skal samtidig identifisere akutt nyreskade, tromboembolisme, infeksjon og sekundære årsaker som diabetes, systemisk autoimmun sykdom, infeksjon, malignitet, legemidler, amyloidose og monoklonal gammopati [1].

Alle pasienter trenger individualisert støttebehandling med saltrestriksjon, diuretika ved ødem, blodtrykkskontroll og vanligvis blokade av renin-angiotensinsystemet. Immunsuppresjon styres av den underliggende diagnosen. Primær minimal change-sykdom og primær fokal segmental glomerulosklerose behandles vanligvis med glukokortikoider. Ved membranøs nefropati brukes risikobasert behandling med rituksimab, syklofosfamid pluss glukokortikoid eller kalsinevrinhemmer. Sekundære former behandles primært gjennom behandling av grunnsykdommen. Profylaktisk antikoagulasjon skal ikke gis rutinemessig, men bør vurderes ved uttalt hypoalbuminemi, særlig ved membranøs nefropati, etter samtidig vurdering av tromboserisiko og blødningsrisiko.

Barn med typisk debut etter ettårsalderen håndteres annerledes. Nyrebiopsi gjøres ikke rutinemessig før behandling, fordi omtrent 85 til 90 prosent oppnår remisjon etter prednisolon og dermed klassifiseres som steroidfølsomme. Steroidresistens, atypiske funn, debut i første leveår eller syndromale trekk gir indikasjon for nyrebiopsi og genetisk utredning [2].

Bakgrunn og epidemiologi

Nefrotisk syndrom skyldes skade på den glomerulære filtrasjonsbarrieren med tap av særlig albumin i urinen. Hos voksne er den årlige insidensen omkring 3 tilfeller per 100 000 personer, men den reelle forekomsten er vanskelig å fastslå fordi syndromet opptrer ved mange primære og sekundære nyresykdommer [1]. Insidensen av de enkelte primære formene, som membranøs nefropati, minimal change-sykdom og primær fokal segmental glomerulosklerose, er anslått til samlet omkring 0,6 til 1,2 tilfeller per 100 000 voksne per år [3].

Hos barn er idiopatisk nefrotisk syndrom den vanligste glomerulære sykdommen. Rapportert insidens varierer mellom 1,15 og 16,9 per 100 000 barn per år avhengig av alder, etnisitet og geografisk region. Omkring 85 til 90 prosent er steroidfølsomme, men 70 til 80 prosent av disse får minst ett tilbakefall [2].

Vanlige årsaker

Hos voksne er membranøs nefropati og FSGS vanlige primære årsaker. Minimal change-sykdom står for omtrent 10 til 15 prosent av uforklart nefrotisk syndrom hos voksne [4]. Diabetes er en viktig sekundær årsak. Hos personer over 50 år må amyloidose og monoklonal gammopati aktivt vurderes.

Patofysiologi av betydning for håndteringen

Skade på podocytter, glomerulær basalmembran eller endotel øker glomerulus' permeabilitet for plasmaproteiner. Proteinuri bidrar i seg selv til tubulært stress, inflammasjon og interstitiell fibrose. Manglende remisjon er derfor en sterk prognostisk risikomarkør uavhengig av histologisk diagnose [5].

Ødemdannelsen forklares ikke bare av lavt kolloidosmotisk trykk. Primær renal natriumretensjon, blant annet gjennom aktivering av epiteliale natriumkanaler i samlerørene, er viktig. Sirkulerende plasmavolum kan være lavt, normalt eller høyt. En pasient med generaliserte ødemer kan derfor samtidig ha intravaskulær hypovolemi. Dette påvirker bruken av diuretika, albumin, RAAS-blokade og intravenøs væske [1].

Hyperkoagulabilitet oppstår gjennom flere samtidige mekanismer:

• urinært tap av antitrombin og andre antikoagulerende proteiner
• økt hepatisk syntese av fibrinogen og koagulasjonsfaktorer
• trombocyttaktivering
• nedsatt fibrinolyse
• hemokonsentrasjon, inflammasjon, immobilisering og diuretikabehandling

Infeksjonsrisikoen øker som følge av urinært tap av immunglobuliner og komplementfaktorer, ødemvæske og immunsuppressiv behandling [5]. Dyslipidemi skyldes økt produksjon og redusert nedbrytning av ApoB-holdige lipoproteiner. Total- og LDL-kolesterol samt triglyserider kan bli kraftig forhøyet, særlig ved langvarig aktivt syndrom [6].

Klinisk bilde

Ødem er den vanligste manifestasjonen. Tidlig ses ofte periorbitale ødemer om morgenen og leggødemer senere på dagen. Ved uttalt syndrom kan anasarka, ascites, pleuravæske, skrotalt eller vulvært ødem og rask vektøkning forekomme. Urinen kan være skummende. Tretthet, nedsatt appetitt og dyspné er vanlige, men uspesifikke.

Blodtrykket kan være normalt, forhøyet eller lavt. Ortostatisme, kalde ekstremiteter, takykardi, magesmerter og oliguri taler for intravaskulær volummangel. Samtidig hematuri, raskt fallende nyrefunksjon eller uttalt hypertensjon taler for en mer inflammatorisk eller avansert glomerulær prosess.

Tegn på akutt komplikasjon

Følgende funn krever rask vurdering:

• nyoppstått dyspné, brystsmerter, hemoptyse eller hypoksemi, mistenk lungeemboli
• ensidig hevelse i beinet, mistenk dyp venetrombose
• flankesmerter, hematuri og forverret nyrefunksjon, mistenk nyrevenetrombose
• feber, magesmerter eller peritoneal irritasjon, mistenk bakteriell peritonitt
• oliguri, hypotensjon eller raskt stigende kreatinin
• hodepine, fokale nevrologiske utfall eller kramper, vurder cerebral venetrombose eller hypertensiv komplikasjon

Akutt nyreskade kan skyldes hypovolemi, sepsis, nyrevenetrombose, legemidler, akutt interstitiell nefritt eller den underliggende glomerulære sykdommen. NSAID og overdreven diurese er vanlige påvirkbare faktorer.

Utredning og diagnostikk

Bekreft syndromet

Hos voksne brukes tradisjonelt følgende kriterier:

Proteinuri bør kvantifiseres med protein/kreatinin-ratio i en representativ urinprøve eller med døgnurinsamling. En morgenprøve reduserer variasjonen. Albumin/kreatinin-ratio er nyttig ved lavere albuminuri, men protein/kreatinin-ratio fanger også opp andre proteiner og er ofte mer informativ ved nefrotisk syndrom. Urinstiks egner seg til screening og oppfølging, men er ikke tilstrekkelig som eneste kvantifisering.

Albuminverdien påvirkes av analysemetoden. Bromkresolgrønt kan gi høyere resultater enn bromkresolpurpur-metoder. Serielle verdier bør derfor helst analyseres med samme metode, særlig når albuminnivået brukes i vurderingen av tromboseprofylakse [2].

Innledende laboratorieutredning

Basisutredningen bør omfatte:

• blodstatus og differensialtelling
• kreatinin, eGFR, urea, natrium, kalium og bikarbonat
• serumalbumin, totalprotein og leverprøver
• kalsium, fosfat og ved behov ionisert kalsium
• fastende glukose eller HbA1c
• lipidstatus
• urinstiks, urinsediment og urindyrking ved symptomer
• kvantifisert proteinuri
• CRP og andre inflammasjonsmarkører etter klinisk problemstilling

Serumkreatinin skal vurderes mot tidligere verdier. Kreatinin kan undervurdere nyrefunksjonsnedsettelsen ved lav muskelmasse. Hypoalbuminemi gir lavt totalkalsium uten at ionisert kalsium nødvendigvis er lavt.

Etiologisk utredning hos voksne

Utredningen individualiseres, men ved uforklart nefrotisk syndrom er følgende ofte indisert:

• ANA, anti-dsDNA, C3 og C4
• anti-PLA2R
• hepatitt B, hepatitt C og hiv
• serum- og urinelektroforese med immunfiksasjon
• frie lette kjeder i serum med nyrefunksjonstilpasset tolkning av ratioen
• ved klinisk mistanke ANCA, kryoglobuliner, anti-GBM og syfilisserologi
• graviditetstest når relevant
• målrettet malignitetsutredning etter alder, symptomer og histologisk eller serologisk profil

Positiv anti-PLA2R-serologi hos en voksen med typisk klinisk bilde, bevart nyrefunksjon og uten holdepunkter for sekundær sykdom har høy spesifisitet for PLA2R-assosiert membranøs nefropati. Nyrebiopsi kan da i enkelte tilfeller unnværes, men er nødvendig ved atypisk bilde, nedsatt nyrefunksjon, mistenkt samtidig sykdom eller diagnostisk usikkerhet [1,7].

Ved mistenkt AL-amyloidose skal immunfiksasjon av serum og urin kombineres med frie lette kjeder. Kombinasjonen påviser en monoklonal komponent hos omkring 97 prosent av pasienter med AL-amyloidose. Påvist monoklonal gammopati beviser likevel ikke at amyloidet er av AL-type. Amyloidproteinet må typebestemmes i vev, i uklare tilfeller helst med lasermikrodisseksjon og massespektrometri [8].

Bildediagnostikk

Ultralyd av nyrene gjøres før biopsi og ved uklar nyrefunksjonsnedsettelse, mistenkt avløpshinder eller asymmetri. Dopplerundersøkelse har begrenset sensitivitet for nyrevenetrombose, men kan være et første steg. Ved sterk klinisk mistanke kreves ofte kontrastforsterket CT eller MR.

Røntgen thorax eller ultralyd kan brukes ved dyspné og mistenkt pleuravæske. Utredning av tromboembolisme følger vanlige algoritmer, men D-dimer kan være vanskelig å tolke ved aktiv nyresykdom og inflammasjon.

Nyrebiopsi

Nyrebiopsi er som regel indisert hos voksne med nyoppstått uforklart nefrotisk syndrom når resultatet kan påvirke behandling eller prognose. Unntak kan være:

• typisk langvarig diabetes med retinopati og gradvis økende albuminuri uten atypiske funn
• tydelig anti-PLA2R-positiv membranøs nefropati med bevart nyrefunksjon og negativ utredning for sekundære årsaker
• etablert systemisk amyloidose der adekvat vevsdiagnose og typebestemmelse allerede foreligger
• situasjoner der biopsirisikoen overstiger forventet nytte

Biopsi er særlig viktig ved aktivt sediment, raskt fallende eGFR, kort diabetesvarighet, fravær av diabetisk retinopati, systemiske symptomer, monoklonal komponent eller mistenkt legemiddelreaksjon.

I en metaanalyse av 118 064 biopsier forekom makroskopisk hematuri hos 3,5 prosent, transfusjonskrevende blødning hos 1,6 prosent og intervensjon for å stanse blødning hos 0,3 prosent. Risikoen var høyere hos inneliggende pasienter og ved akutt nyreskade [9].

Diagnostisk forløp hos voksne

flowchart TD
A["Ødem eller kraftig proteinuri"] --> B["Kvantifiser proteinuri<br>og mål serumalbumin"]
B --> C["Nefrotisk syndrom bekreftet"]
C --> D["Vurder akutt nyreskade,<br>infeksjon og trombose"]
D --> E["Utred sekundære årsaker<br>og ta anti-PLA2R"]
E -->|"Tydelig sekundær årsak"| F["Behandle grunnsykdom<br>og gi støttebehandling"]
E -->|"Ingen tydelig årsak"| G["Vurder behov for nyrebiopsi"]
G -->|"Biopsi nødvendig"| H["Histologisk diagnose<br>styrer spesifikk behandling"]
G -->|"Typisk anti-PLA2R-positivt bilde"| I["Risikoklassifiser<br>membranøs nefropati"]
H --> J["Følg proteinuri,<br>albumin og eGFR"]
I --> J
F --> J

Barn

Hos barn defineres nefrotisk proteinuri som protein/kreatinin-ratio minst 200 mg/mmol, minst 2 mg/mg, proteinuri minst 1 000 mg/m² per døgn eller mer enn 40 mg/m² per time. Typisk debut etter ettårsalderen, uten makroskopisk hematuri, komplementforbruk, vedvarende hypertensjon, nyrefunksjonsnedsettelse eller systemiske symptomer, behandles vanligvis uten forutgående nyrebiopsi [2].

Biopsi og genetisk utredning skal vurderes ved:

• kongenital eller infantil debut
• familiær sykdom eller konsangvinitet
• syndromale eller ekstrarenale funn
• steroidresistens
• makroskopisk hematuri eller uttalt vedvarende mikroskopisk hematuri
• lav C3
• vedvarende hypertensjon
• nedsatt eGFR som ikke forklares av hypovolemi
• mistenkt sekundært nefrotisk syndrom

Ved steroidresistent nefrotisk syndrom kan en monogen årsak identifiseres hos omkring 10 til 30 prosent. Sannsynligheten er høyest ved tidlig debut, familiehistorie og ekstrarenale manifestasjoner [10].

Differensialdiagnoser

Ødem uten nefrotisk syndrom

Kraftig proteinuri uten fullstendig nefrotisk syndrom

Nefrotisk proteinuri er ikke synonymt med nefrotisk syndrom. Ved adaptiv FSGS, fedmerelatert glomerulopati og enkelte former for IgA-nefropati kan proteinurien overstige 3,5 g per døgn uten uttalt hypoalbuminemi eller ødem. Et slikt misforhold taler mot en primær podocytopati mediert av sirkulerende faktor og skal tas med i vurderingen før immunsuppresjon.

Behandling

Overordnede prinsipper

Behandlingen har fire mål:

1. behandle den underliggende sykdommen
2. redusere proteinuri og bevare nyrefunksjon
3. behandle ødem, hypertensjon og dyslipidemi
4. forebygge og raskt behandle trombose, infeksjon og behandlingskomplikasjoner

Salt, væske og proteininntak

Natriuminntaket bør vanligvis begrenses til omtrent 2 g natrium per døgn, tilsvarende omtrent 5 g koksalt. Strengere restriksjon kan forverre ernæringsstatus og øke risikoen for hypovolemi. Væskerestriksjon er først og fremst nødvendig ved uttalt hypervolemi, hyponatremi eller behandlingsrefraktære ødemer.

Et høyt proteininntak anbefales ikke, fordi det kan øke intraglomerulært trykk og proteinuri. Ved bevart eller moderat nedsatt nyrefunksjon er omkring 0,8 g protein/kg idealvekt per døgn ofte rimelig, med individuell tilpasning ved underernæring, graviditet og dialyse.

Ødembehandling

Lette ødemer behandles med saltrestriksjon og peroralt slyngediuretikum. Ved uttalte ødemer kreves ofte høyere dose, intravenøs administrasjon eller kombinasjon med et tiazidlignende diuretikum. Daglig vekt, blodtrykk, ortostatiske symptomer, urinmengde, kreatinin, natrium og kalium skal følges.

Utilstrekkelig effekt kan skyldes:

• fortsatt høyt natriuminntak
• manglende etterlevelse
• nedsatt gastrointestinal absorpsjon
• lav renal tilførsel av diuretikum
• avansert nyrefunksjonsnedsettelse
• distal nefrontilpasning
• reell intravaskulær hypovolemi

Albumininfusjon skal ikke gis rutinemessig. Kombinasjonen albumin og furosemid kan kortvarig øke urinvolumet, men effekten på natriumutskillelsen er usikker, og evidensen er utilstrekkelig for generelle anbefalinger [11]. Behandlingen kan vurderes under sykehusovervåking ved alvorlig diuretikaresistent anasarka og svært lavt albuminnivå, særlig dersom kliniske funn taler for lavt effektivt sirkulerende volum. Risikoene er lungeødem, hypertensjon og overdreven diurese. Studier har ofte brukt 25 til 50 g albumin etterfulgt av 40 til 80 mg intravenøst furosemid, men responsen varierer betydelig [12].

RAAS-blokade og blodtrykk

ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokkere reduserer intraglomerulært trykk og proteinuri. Dosen titreres mot høyeste tolererte og godkjente dose. Kreatinin og kalium kontrolleres før oppstart og etter doseendring. En mindre kreatininstigning kan aksepteres, men uttalt økning krever vurdering av hypovolemi, nyrearteriestenose, NSAID-bruk og samtidig diuretikabehandling.

ACE-hemmere og angiotensinreseptorblokkere skal ikke kombineres. De skal pauses ved akutt nyreskade, uttalt hypovolemi, alvorlig hyperkalemi eller pågående store gastrointestinale væsketap, og de er kontraindisert under graviditet. Hos barn med steroidresistent sykdom kan RAAS-blokade redusere proteinurien med omkring 30 prosent [10].

SGLT2-hemmere har nyrebeskyttende effekt ved albuminurisk kronisk nyresykdom, men erfaringen ved aktivt, kraftig nefrotisk syndrom er mer begrenset. De kan vurderes når eGFR, diabetesstatus og grunnsykdom tillater det. Vær oppmerksom på volummangel, genital infeksjon og risiko for ketoacidose.

Trombose

Venøs tromboembolisme forekommer hos omkring 10 prosent av voksne med primært nefrotisk syndrom, men risikoen varierer betydelig mellom etiologier og er høyest ved membranøs nefropati [13]. Ved symptomgivende trombose gis full antikoagulasjonsbehandling etter vanlig praksis, ofte så lenge nefrosen er aktiv og minst i normal behandlingstid for den aktuelle trombosen.

Profylaktisk antikoagulasjon skal individualiseres. Faktorer som taler for profylakse, er:

• membranøs nefropati
• serumalbumin omkring 20 til 25 g/L eller lavere, avhengig av analysemetode
• svært kraftig proteinuri
• tidligere tromboembolisme eller kjent trombofili
• immobilisering, fedme, kreft, hjertesvikt eller nylig kirurgi

Blødningsrisiko, nyrefunksjon, fallrisiko, trombocytopeni, tidligere blødning og planlagt biopsi må tas med i vurderingen. Evidensen er hovedsakelig observasjonell. En metaanalyse av fem kohortstudier med til sammen 414 voksne fant lav insidens av venøs tromboembolisme under profylakse, men 2,3 prosent større blødninger, uten sikker netto gevinst sammenlignet med ingen profylakse [13]. Beslutningen bør tas sammen med nefrolog og revurderes når albuminnivået stiger.

Dyslipidemi

Lipidstatus kontrolleres etter diagnose. Dyslipidemien bedres ofte når proteinurien går i remisjon. Statinbehandling bør følge pasientens samlede kardiovaskulære risiko og nyrefunksjon. Langvarig nefrotisk syndrom, diabetes, kronisk nyresykdom eller etablert karsykdom styrker indikasjonen. Evidensen for at statiner spesifikt bedrer kliniske utfall ved nefrotisk syndrom er begrenset, men tilstanden er forbundet med økt risiko for hjerteinfarkt og koronar død [6].

Infeksjoner og vaksinasjon

Feber og magesmerter skal vurderes raskt. Spontan bakteriell peritonitt er særlig viktig hos barn med ascites. Pneumokokker og andre kapselbærende bakterier er betydningsfulle patogener. Blodkultur, urindyrking og ved ascites diagnostisk paracentese bør vurderes før antibiotika når det ikke forsinker behandlingen.

Vaksinasjonsstatus skal gjennomgås før immunsuppresjon. Influensa-, pneumokokk- og covid-vaksinasjon er vanligvis indisert i henhold til nasjonale anbefalinger for risikogrupper. Barn med nefrotisk syndrom kan vanligvis utvikle beskyttende antistoffrespons mot pneumokokkvaksine også under pågående steroidbehandling, selv om dokumentasjonen for kliniske effekter på infeksjoner er begrenset [14]. Levende vaksiner skal unngås under betydelig immunsuppresjon og i en passende periode etter B-celledepleterende behandling. Svenske vaksinasjonsprogrammer og intervaller skal følges, fordi internasjonale anbefalinger ikke alltid samsvarer med svensk praksis.

Etiologisk behandling hos voksne

Minimal change-sykdom

Førstelinjebehandling er prednisolon 1 mg/kg én gang daglig, høyst 80 mg per døgn, eller 2 mg/kg annenhver dag, høyst 120 mg. Høy dose gis til remisjon er oppnådd, men vanligvis høyst 16 uker, etterfulgt av langsom nedtrapping. Voksne responderer langsommere enn barn, og mer enn halvparten får tilbakefall [3].

Evidensgrunnlaget er svakere enn den etablerte kliniske praksisen. En Cochrane-oversikt identifiserte bare små studier. Kalsinevrinhemmer med lavdose prednisolon ga omtrent samme remisjonsrate som høydose prednisolon og mindre fedme og akne, men langtidseffekten er usikker [15].

Ved hyppige tilbakefall, steroidavhengighet eller betydelig steroidtoksisitet kan rituksimab, syklofosfamid, kalsinevrinhemmer eller mykofenolat brukes. Valget styres av komorbiditet, ønske om fertilitet, tidligere toksisitet og lokale behandlingsrutiner. Steroidresistens skal føre til ny vurdering av biopsi, legemiddeleksponering og mulig FSGS.

Primær FSGS

FSGS er et histologisk mønster, ikke en enhetlig sykdom. Immunsuppresjon er bare indisert ved sannsynlig primær FSGS med fullstendig nefrotisk syndrom og diffus fotprosessutslettelse. Sekundær eller genetisk FSGS behandles med støttebehandling og behandling av årsaken, ikke med rutinemessig immunsuppresjon.

Primær FSGS behandles vanligvis med prednisolon 1 mg/kg per døgn, høyst 80 mg, i opptil 16 uker før klassifisering som steroidresistent, med mindre toksisitet krever tidligere bytte. Ved steroidresistens eller kontraindikasjon mot glukokortikoider brukes ciklosporin eller takrolimus. I randomiserte studier av hovedsakelig steroidresistent sykdom økte ciklosporin sannsynligheten for komplett eller partiell remisjon, men datagrunnlaget var lite, og effekten på nyresvikt er usikker [16].

Genetisk utredning bør vurderes ved tidlig debut, familiær sykdom, syndromale trekk, behandlingsresistens eller før transplantasjon. Et genetisk funn kan forhindre langvarig ineffektiv immunsuppresjon.

Membranøs nefropati

Alle pasienter får støttebehandling. Immunsuppresjon baseres på risikoen for progressiv nyreskade, ikke bare på forekomst av nefrotisk proteinuri. Lav risiko taler for observasjon i tre til seks måneder med optimalisert støttebehandling. Fallende eGFR, vedvarende høy proteinuri, høy eller stigende anti-PLA2R-titer og alvorlige nefrotiske komplikasjoner taler for tidligere immunsuppresjon [7].

Rituksimab er et førstelinjealternativ ved moderat eller høy risiko. I MENTOR-studien ble det gitt 1 000 mg dag 1 og 15, med gjentakelse etter seks måneder ved partiell respons. Ved 24 måneder var 60 prosent i komplett eller partiell remisjon, sammenlignet med 20 prosent etter ciklosporin. Rituksimab ga også raskere og mer varig reduksjon av anti-PLA2R [17].

Syklofosfamid pluss glukokortikoid foretrekkes ofte ved svært høy risiko, raskt fallende nyrefunksjon eller livstruende komplikasjoner. I RI-CYCLO ble det ikke sett noen sikker forskjell mellom rituksimab og en seks måneder lang syklisk behandling med glukokortikoid og syklofosfamid, men studien var liten og ment som pilotstudie [18]. Kalsinevrinhemmere kan raskt redusere proteinurien, men medfører høy tilbakefallsrisiko etter seponering og bør ikke være førstevalg som eneste behandling ved høy risiko [7].

Anti-PLA2R følges vanligvis hver tredje til sjette måned. Immunologisk remisjon går ofte flere måneder forut for klinisk remisjon. Vedvarende proteinuri etter at antistoffene er forsvunnet, innebærer derfor ikke automatisk behandlingssvikt.

Sekundært nefrotisk syndrom

Ved diabetes optimaliseres glukosekontroll, blodtrykk, RAAS-blokade og egnet nyrebeskyttende behandling. Ved lupusnefritt, vaskulitt, infeksjon eller malignitet følges sykdomsspesifikke protokoller. Potensielt utløsende legemidler seponeres.

Ved AL-amyloidose eller annen monoklonal nyresykdom rettes behandlingen mot plasmacelle- eller B-celleklonen i samarbeid med hematolog. Ved AA-amyloidose er effektiv kontroll av den inflammatoriske grunnsykdommen avgjørende. Feilaktig amyloidtypebestemmelse kan føre til ineffektiv og potensielt skadelig behandling [8].

Legemiddeldoser

Dosene nedenfor gjelder brukte internasjonale regimer. Tilpasning kreves etter nyrefunksjon, kroppsvekt, alder, infeksjonsrisiko og svensk produktinformasjon.

Barn med idiopatisk nefrotisk syndrom

Første episode behandles med prednisolon etter et åtte eller tolv uker langt regime. Lengre initial behandling har ikke vist seg å redusere tilbakefallsrisikoen. I studier var hypertensjon, psykiske eller atferdsmessige symptomer, cushingoide trekk og infeksjoner vanlige steroidbivirkninger [2].

Komplett remisjon defineres vanligvis som protein/kreatinin-ratio høyst 20 mg/mmol eller negativ til spor av protein på urinstiks ved minst tre påfølgende anledninger. Manglende komplett remisjon etter fire uker etterfølges av en to uker lang bekreftelsesperiode. Manglende remisjon etter totalt seks uker bekrefter steroidresistens og skal føre til nyrebiopsi og genetisk utredning [10].

Ved steroidresistent sykdom uten monogen årsak brukes ciklosporin eller takrolimus som førstelinje immunsuppresjon. Dersom minst partiell remisjon ikke er oppnådd etter seks måneder, bør kalsinevrinhemmeren avsluttes. Ved monogen sykdom som ikke forventes å respondere, skal immunsuppresjon seponeres [10].

Oppfølging og prognose

Kontrollparametere

Under aktiv sykdom følges:

• kroppsvekt, ødemgrad og blodtrykk
• ortostatiske symptomer og klinisk volumstatus
• kreatinin, eGFR, natrium og kalium
• serumalbumin
• protein/kreatinin-ratio eller døgnproteinuri
• lipider med lengre intervaller
• symptomer på infeksjon og trombose
• toksisitet av immunsuppressive legemidler

Etter oppstart eller doseøkning av RAAS-blokade eller diuretika kontrolleres kreatinin og elektrolytter vanligvis innen én til to uker, tidligere ved avansert nyresykdom eller volumrisiko. Under behandling med kalsinevrinhemmer følges bunnkonsentrasjon, kreatinin, blodtrykk, kalium, magnesium, glukose og nevrologiske bivirkninger. Ved uforklart fall i eGFR under langvarig behandling kan ny biopsi være nødvendig for å skille sykdomsprogresjon fra legemiddeltoksisitet.

Etter rituksimab skal infeksjoner, blodstatus og immunglobuliner følges ut fra risiko og gjentatte kurer. Hepatitt B skal utelukkes før behandling. Klinisk respons vurderes ikke bare ut fra B-cellenivåer, fordi sammenhengen mellom perifer B-celledeplesjon, remisjon og tilbakefall er ufullstendig [19].

Remisjon

Definisjonene varierer mellom diagnoser og studier, men hos voksne brukes ofte:

Partiell remisjon er klinisk betydningsfull og forbundet med bedre nyreprognose, særlig ved FSGS. Ved membranøs nefropati kan klinisk respons komme sent etter immunologisk remisjon.

Prognose etter etiologi

Minimal change-sykdom har som regel god nyreprognose når remisjon oppnås, men tilbakefall og steroidtoksisitet er vanlig. FSGS har dårligere prognose. Omkring halvparten av voksne kan utvikle nyresvikt på lang sikt, særlig ved vedvarende nefrotisk proteinuri, mens komplett eller partiell remisjon bedrer prognosen betydelig [16].

Ved membranøs nefropati får omkring en tredjedel spontan remisjon uten immunsuppresjon. Høy proteinuri, nedsatt eGFR og høy anti-PLA2R-titer innebærer dårligere prognose. Med moderne risikotilpasset behandling utvikler en betydelig mindre andel terminal nyresvikt enn i eldre ubehandlede kohorter [20].

Steroidfølsomt nefrotisk syndrom hos barn påvirker vanligvis ikke den langsiktige nyrefunksjonen, men tilbakefall og bivirkninger av behandlingen kan gi betydelig morbiditet. Omkring 10 til 30 prosent fortsetter å ha tilbakefall i ung voksen alder. Steroidresistent, genetisk eller multiresistent sykdom har betydelig større risiko for kronisk nyresykdom og nyresvikt [21].

Kilder

1. Wendt R et al. An Updated Comprehensive Review on Diseases Associated with Nephrotic Syndromes. Biomedicines 2024. PMID: 39457572
2. Trautmann A et al. IPNA clinical practice recommendations for the diagnosis and management of children with steroid-sensitive nephrotic syndrome. Pediatric Nephrology 2023. PMID: 36269406
3. Königshausen E, Sellin L. Recent Treatment Advances and New Trials in Adult Nephrotic Syndrome. BioMed Research International 2017. PMID: 28553650
4. Kodner C. Diagnosis and Management of Nephrotic Syndrome in Adults. American Family Physician 2016. PMID: 26977832
5. Ponticelli C, Moroni G. Nephrotic syndrome: pathophysiology and consequences. Journal of Nephrology 2023. PMID: 37466816
6. Agrawal S et al. Dyslipidaemia in nephrotic syndrome: mechanisms and treatment. Nature Reviews Nephrology 2018. PMID: 29176657
7. Ronco P et al. Advances in Membranous Nephropathy. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 33562791
8. Feitosa VA et al. Renal amyloidosis: a new time for a complete diagnosis. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 2022. PMID: 36197414
9. Poggio ED et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Native Kidney Biopsy Complications. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2020. PMID: 33060160
10. Trautmann A et al. IPNA clinical practice recommendations for the diagnosis and management of children with steroid-resistant nephrotic syndrome. Pediatric Nephrology 2020. PMID: 32382828
11. Hedin E et al. Furosemide and albumin for the treatment of nephrotic edema: a systematic review. Pediatric Nephrology 2022. PMID: 35239032
12. Duffy M et al. Albumin and Furosemide Combination for Management of Edema in Nephrotic Syndrome: A Review of Clinical Studies. Cells 2015. PMID: 26457719
13. De Pascali F et al. Efficacy and safety of prophylactic anticoagulation in patients with primary nephrotic syndrome: a systematic review and meta-analysis. Internal Medicine Journal 2024. PMID: 37713623
14. Goonewardene ST et al. Safety and Efficacy of Pneumococcal Vaccination in Pediatric Nephrotic Syndrome. Frontiers in Pediatrics 2019. PMID: 31456997
15. Azukaitis K et al. Interventions for minimal change disease in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35230699
16. Hodson EM et al. Interventions for focal segmental glomerulosclerosis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35224732
17. Fervenza FC et al. Rituximab or Cyclosporine in the Treatment of Membranous Nephropathy. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31269364
18. Scolari F et al. Rituximab or Cyclophosphamide in the Treatment of Membranous Nephropathy: The RI-CYCLO Randomized Trial. Journal of the American Society of Nephrology 2021. PMID: 33649098
19. Del Vecchio L et al. Rituximab Therapy for Adults with Nephrotic Syndromes: Standard Schedules or B Cell-Targeted Therapy? Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 34945143
20. Couser WG. Primary Membranous Nephropathy. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2017. PMID: 28550082
21. Vivarelli M et al. Childhood nephrotic syndrome. Lancet 2023. PMID: 37659779