TIA: akutt utredning og sekundærforebygging

Sammendrag

Transitorisk iskemisk anfall (TIA) er en forbigående fokal nevrologisk dysfunksjon forårsaket av cerebral eller retinal iskemi. Tilstanden er en medisinsk akuttsituasjon fordi risikoen for iskemisk hjerneslag er størst i løpet av de første døgnene. Den rapporterte 90-dagersrisikoen kan være opptil 17,8 prosent, og omtrent halvparten av hjerneslagene inntreffer innen 48 timer [1]. Pågående eller nyoppståtte symptomer skal håndteres som akutt hjerneslag med umiddelbar slagalarm, ikke som TIA.

Alle pasienter med mistenkt TIA bør vurderes av lege med slagkompetanse innen 24 timer. Utredningen skal raskt avklare om symptomene er forenlige med fokal iskemi og identifisere behandlbare årsaker, først og fremst symptomgivende karotisstenose og atrieflimmer. Akutt utredning omfatter hjerneavbildning, karavbildning fra aortabuen til de intrakranielle karene, EKG og målrettede laboratorieprøver. Magnetisk resonanstomografi (MR) med diffusjonssekvenser er sensitiv for små infarkter, men et normalt funn utelukker ikke TIA. ABCD2 kan supplere vurderingen, men skal ikke brukes alene for å avgjøre omsorgsnivå eller hvor raskt utredningen skal skje [2].

Etter at intrakraniell blødning er utelukket, skal antitrombotisk behandling startes umiddelbart. Ved høyrisiko-TIA av sannsynlig ikke-kardioembolisk genese anbefales acetylsalisylsyre sammen med klopidogrel i 21 dager, deretter enkel platehemming. Ved atrieflimmer brukes i stedet oral antikoagulasjon. Symptomgivende karotisstenose på 70 til 99 prosent er indikasjon for rask karotisendarterektomi, og kirurgi bør vurderes også ved 50 til 69 prosent stenose. Inngrepet bør om mulig utføres innen 14 dager [3]. Sekundærforebyggingen skal i tillegg omfatte intensiv lipidsenking, blodtrykksbehandling, røykeslutt, fysisk aktivitet, kosttiltak og behandling av diabetes.

Bakgrunn og epidemiologi

Den klassiske tidsbaserte definisjonen av TIA er forbigående fokale nevrologiske eller retinale symptomer som varer kortere enn 24 timer. En vevsbasert definisjon angir i stedet forbigående nevrologisk dysfunksjon forårsaket av fokal iskemi uten påvist akutt infarkt [4]. I klinisk akuttmedisin er den tidsbaserte definisjonen fortsatt praktisk anvendelig, fordi MR ikke alltid er umiddelbart tilgjengelig og fordi fravær av en diffusjonspositiv lesjon ikke utelukker iskemi.

Hvis akutt infarkt påvises ved MR, klassifiseres hendelsen vevsbasert som iskemisk hjerneslag, selv om symptomene har gått tilbake. Den akutte etiologiske utredningen og sekundærforebyggingen er likevel i hovedsak de samme som ved TIA. Det klinisk viktigste spørsmålet er derfor ikke den semantiske grensen mellom TIA og mindre hjerneslag, men om pasienten har hatt cerebral eller retinal iskemi med risiko for tidlig residiv.

TIA er vanlig, men epidemiologiske anslag påvirkes av varierende definisjoner, underrapportering og den høye andelen differensialdiagnoser. I en systematisk gjennomgang var den samlede risikoen for hjerneslag 5,2 prosent innen 7 dager og 6,7 prosent innen 90 dager. Den samme gjennomgangen viste at 40 til 45 prosent av pasientene som ble vurdert ved TIA-poliklinikker, hadde en annen endelig diagnose [5].

Risikoen er sterkt konsentrert til den første tiden etter hendelsen. Den varierer med etiologi og er særlig høy ved:

• symptomgivende stenose eller okklusjon i et større kar
• gjentatte anfall i løpet av timer eller dager
• motoriske symptomer eller afasi
• akutt iskemisk lesjon ved diffusjons-MR
• atrieflimmer eller annen høyrisikokilde til emboli
• nylig gjennomgått mindre iskemisk hjerneslag
• utilstrekkelig utredet eller ubehandlet underliggende årsak.

Rask spesialistvurdering og umiddelbart igangsatt sekundærforebygging kan redusere risikoen betydelig. I EXPRESS-studien ble tiden til vurdering redusert fra median 3 dager til mindre enn 1 dag, og tiden til behandlingsstart fra 20 dager til 1 dag. Risikoen for hjerneslag innen 90 dager falt da fra 10,3 til 2,1 prosent, tilsvarende en justert hasardratio på 0,20 [6].

Klinisk bilde

Typiske symptomer

TIA gir plutselig debuterende fokale utfallssymptomer som vanligvis er maksimale fra starten. Symptomene gjenspeiler det affiserte karområdet.

Isolert svimmelhet, synkope, forvirring, hukommelsessvikt eller generell svakhet taler ikke i seg selv for TIA. Iskemi i bakre sirkulasjon kan imidlertid være vanskelig å diagnostisere. Akutt vedvarende svimmelhet med manglende gangfunksjon, nystagmus eller andre nevrologiske tegn skal vurderes som mulig hjerneslag, selv om pasienten ikke har hemiparese eller afasi.

Det nøyaktige symptomforløpet er diagnostisk viktig. Iskemiske utfallssymptomer er typisk negative, for eksempel tap av kraft, sensibilitet, språk eller syn. Migreneaura og fokale epileptiske anfall gir oftere positive fenomener, for eksempel lysglimt, parestesier eller rykninger. Unntak forekommer, og beskrivelsen skal ikke brukes mekanisk.

Anamnese

Anamnesen bør om mulig suppleres av pårørende eller en annen person som observerte hendelsen. Dokumenter:

• nøyaktig tidspunkt for symptomdebut og sist kjente symptomfrie tidspunkt
• om symptomene debuterte plutselig eller spredte seg gradvis
• hvilke funksjoner som falt ut og i hvilken rekkefølge
• maksimal symptomintensitet og total varighet
• om symptomene har gått fullstendig tilbake
• antall anfall og om de har vært stereotype
• hodepine, nakkesmerter, bevissthetspåvirkning, kramper eller positive sensoriske fenomener
• tidligere hjerneslag, TIA, migrene eller epilepsi
• kjent atrieflimmer, karsykdom, klaffesykdom eller nylig gjennomgått hjerteinfarkt
• antitrombotisk behandling, etterlevelse og siste dose
• røyking, hypertensjon, diabetes, dyslipidemi og søvnapné
• traume eller manipulasjon av halsen, særlig hos yngre pasienter med mistenkt disseksjon
• blødningsanamnese og kontraindikasjoner mot antitrombotisk behandling.

Klinisk undersøkelse

Gjør full nevrologisk undersøkelse selv om pasienten oppgir å være restituert. Diskrete gjenværende funn innebærer at pasienten har et mindre hjerneslag snarere enn en klinisk fullstendig forbigående episode. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) kan brukes til standardisert dokumentasjon, men er relativt lite sensitiv for blant annet isolert håndparese, gangataksi og synsfeltforstyrrelse.

Undersøk også:

• blodtrykk i begge armer ved mistanke om aortasykdom
• puls og hjerterytme
• auskultasjon av hjerte og kar
• tegn på hjertesvikt eller klaffesykdom
• perifere pulser og tegn på generell aterosklerose
• tegn på temporalisarteritt ved retinal iskemi hos eldre
• tegn på traume eller kardisseksjon.

Akutt håndtering

Pasienter med aktuelle nevrologiske utfall, tilbakevendende symptomer under observasjon eller usikker symptomregresjon skal håndteres etter lokal slagalarm. Reperfusjonsbehandling kan være aktuell hvis symptomene vedvarer og er funksjonsnedsettende, også ved lav NIHSS.

Pasienter som er helt restituert, trenger likevel en samlet akutt utredning. Spesialistvurdering innen 24 timer anbefales [2]. Poliklinisk håndtering er bare trygg når fullstendig utredning og behandlingsstart kan gjennomføres uten forsinkelse og pasienten kan komme tilbake umiddelbart ved nye symptomer.

Innleggelse eller overvåking i slagenhet bør særlig vurderes ved:

• gjentatte eller fluktuerende anfall
• betydelig ipsilateral karotisstenose eller intrakraniell stenose
• akutt infarkt ved hjerneavbildning
• atrieflimmer uten etablert adekvat antikoagulasjon
• gjenværende nevrologiske funn
• behov for telemetri eller rask invasiv intervensjon
• alvorlig samtidig hjerte- og karsykdom
• høy blødningsrisiko eller diagnostisk usikkerhet
• manglende mulighet til å fullføre utredningen innen 24 timer poliklinisk.

flowchart TD
A["Mistenkt TIA eller mindre hjerneslag"] --> B["Kontroller aktuelle symptomer<br>og siste symptomfrie tidspunkt"]
B -->|"Symptomer vedvarer eller kommer tilbake"| C["Aktiver slagalarm<br>akutt reperfusjonsvurdering"]
B -->|"Helt symptomfri"| D["Akutt klinisk vurdering<br>blodglukose og vitale parametere"]
D --> E["Hjerneavbildning og<br>karavbildning"]
E --> F["EKG, laboratorieprøver<br>og etiologisk vurdering"]
F --> G["Utelukk blødning og<br>vurder kardioembolisk genese"]
G -->|"Ikke-kardioembolisk høyrisiko-TIA"| H["Acetylsalisylsyre pluss klopidogrel<br>i 21 dager"]
G -->|"Atrieflimmer eller annen<br>indikasjon for antikoagulasjon"| I["Oral antikoagulasjon<br>etter individuell vurdering"]
F --> J["Symptomgivende karotisstenose"]
J --> K["Akutt kontakt med karkirurg<br>sikt mot inngrep innen 14 dager"]
H --> L["Etiologisk sekundærforebygging<br>og tidlig oppfølging"]
I --> L
K --> L

Utredning og diagnostikk

Hjerneavbildning

Hjerneavbildning skal utføres akutt, helst innen 24 timer [4]. Formålet er å:

• utelukke intrakraniell blødning og annen strukturell diagnose
• påvise akutt eller eldre infarkt
• vurdere infarktmønster og sannsynlig mekanisme
• gi grunnlag for trygg antitrombotisk behandling.

Computertomografi (CT) av hjernen er raskt tilgjengelig og effektiv for å utelukke blødning, større etablert infarkt og mange alternative diagnoser. En normal CT utelukker ikke TIA eller et lite iskemisk hjerneslag.

MR av hjernen med diffusjonssekvenser er mer sensitiv for små akutte infarkter, særlig i bakre skallegrop. I en metaanalyse hadde 34,3 prosent av pasientene med klinisk sikker TIA en akutt diffusjonspositiv lesjon. To tredjedeler hadde dermed negativ diffusjons-MR [7]. MR-funnet kan støtte diagnosen, lokalisere karområdet og påvirke risikovurderingen, men negativ MR skal ikke føre til at en overbevisende klinisk TIA avfeies.

En diffusjonspositiv episode har dårligere korttidsprognose. I en multisenterstudie var 7-dagersrisikoen for hjerneslag 7,1 prosent etter en diffusjonspositiv episode og 0,4 prosent etter en diffusjonsnegativ episode [8]. Funnet skal derfor vurderes samlet med karstatus, klinikk og etiologi.

Karavbildning

Karavbildning bør utføres i direkte tilknytning til hjerneavbildningen. CT-angiografi fra aortabuen gjennom halskarene til de intrakranielle karene gir rask informasjon om:

• karotisstenose eller karotisokklusjon
• intrakraniell stenose eller okklusjon
• vertebralis- eller basilarisstenose
• kardisseksjon
• annen relevant karpatologi.

Dupleksundersøkelse av karotis er et alternativ eller supplement for gradering av ekstrakraniell karotisstenose. Et funn på minst 50 prosent stenose som kan føre til intervensjon, bør vanligvis bekreftes med CT-angiografi eller MR-angiografi [2]. Stenosegraden skal angis etter validert metode, vanligvis NASCET-metoden (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial).

Karavbildning er minst like viktig som hjerneavbildning ved TIA, fordi en symptomgivende stenose kan kreve kirurgi i løpet av dager. Undersøkelsen bør ikke utsettes utelukkende på grunn av lav ABCD2-skår.

Kardiologisk utredning

Tolvavlednings-EKG skal tas akutt. Kontinuerlig rytmeovervåking i minst det første døgnet er hensiktsmessig ved innleggelse, særlig hos eldre pasienter, ved embolisk infarktmønster eller hvis annen etiologi mangler.

Hvis initialt EKG og kort rytmeovervåking ikke viser atrieflimmer, men mistanken består, bør forlenget ambulatorisk EKG-registrering utføres. I EMBRACE-studien ble atrieflimmer av minst 30 sekunders varighet påvist hos 16,1 prosent med 30 dagers registrering, sammenlignet med 3,2 prosent med gjentatt 24-timersregistrering. Antallet som måtte undersøkes for å finne ett ytterligere tilfelle, var 8 [9].

Transtorakal ekkokardiografi er særlig indisert ved:

• klinisk eller elektrokardiografisk mistanke om hjertesykdom
• embolisk infarktmønster i flere karområder
• mistenkt trombe i venstre ventrikkel, kardiomyopati eller klaffesykdom
• yngre pasient uten identifisert aterosklerotisk årsak
• mistenkt endokarditt.

Transøsofageal ekkokardiografi gir bedre visualisering av venstre atrium, venstre aurikkel, klaffer, atrieseptum og aortabue. Undersøkelsen bør brukes selektivt når resultatet kan endre behandlingen.

Laboratorieprøver

Basale prøver omfatter vanligvis:

• plasmaglukose umiddelbart
• hematologisk status og trombocytter
• natrium, kalium og kreatinin med eGFR
• leverprøver
• CRP
• PT-INR og APTT når antikoagulasjon, blødning eller koagulopati er relevant
• lipidprofil
• HbA1c.

Målrettet utredning kan omfatte troponin, blodkulturer, SR, thyreoideaprøver, antifosfolipidantistoffer eller annen koagulasjonsutredning. Bred trombofiliutredning har lavt diagnostisk utbytte hos eldre pasienter med typiske vaskulære risikofaktorer og bør forbeholdes utvalgte yngre pasienter, venøs tromboembolisme, residiv uten forklaring eller særskilt klinisk mistanke.

ABCD2

ABCD2 oppsummerer visse kliniske risikomarkører, men identifiserer ikke pålitelig alle pasienter med farlig etiologi.

Summen er 0 til 7 poeng. En skår på minst 4 har vært brukt for å definere høyrisiko-TIA i studier av dobbel platehemming. Skåren skal imidlertid ikke alene styre innleggelse, henvisningsprioritet eller karavbildning. I en systematisk gjennomgang hadde 20 prosent av klinisk verifiserte TIA med ABCD2 under 4 likevel viktige risikofaktorer som krevde rask intervensjon [5].

Faktorer som ikke fanges opp adekvat av ABCD2, er blant annet:

• karotisstenose og intrakraniell stenose
• atrieflimmer
• diffusjonspositivt infarkt
• gjentatte anfall
• svikt under antikoagulasjon
• retinal iskemi
• kardisseksjon.

Differensialdiagnoser

Diagnosen er klinisk, og feilklassifisering er vanlig. Differensialdiagnoser skal vurderes parallelt med utredningen av farlige vaskulære årsaker.

Selv ved en sannsynlig differensialdiagnose skal akutt cerebral iskemi vurderes hvis pasienten har plutselige fokale utfall. Migrene, epilepsi og TIA kan dessuten forekomme hos samme pasient.

Behandling

Umiddelbare tiltak

Korriger hypoglykemi, hypoksi og uttalt dehydrering. Feber og annen akutt sykdom behandles. Kraftig forhøyet blodtrykk skal som regel ikke senkes raskt hos en nevrologisk stabil pasient uten hypertensiv akutt organskade. Etter den akutte fasen skal blodtrykksbehandling derimot startes eller intensiveres.

Hvis pasienten har vedvarende funksjonsnedsettende symptomer, skal trombolyse og trombektomi vurderes etter retningslinjer for akutt iskemisk hjerneslag. At symptomene er lette eller har fluktuert, utelukker ikke reperfusjonsbehandling.

Platehemming ved ikke-kardioembolisk TIA

Etter at intrakraniell blødning er utelukket, gis ladningsdose acetylsalisylsyre hvis oral antikoagulasjon ikke er indisert og kontraindikasjon ikke foreligger.

Ved høyrisiko-TIA, typisk ABCD2 minst 4, av sannsynlig ikke-kardioembolisk genese anbefales acetylsalisylsyre og klopidogrel så snart som mulig, helst innen 24 timer, i 21 dager [2]. Deretter fortsetter enkel platehemming.

CHANCE viste en reduksjon av hjerneslag innen 90 dager fra 11,7 til 8,2 prosent med kombinasjonen. Moderat eller alvorlig blødning forekom hos 0,3 prosent i begge gruppene [10]. I POINT ble større iskemiske hendelser redusert fra 6,5 til 5,0 prosent, men større blødning økte fra 0,4 til 0,9 prosent når dobbeltbehandlingen fortsatte i 90 dager [11]. En poolet analyse viste at nytten hovedsakelig var konsentrert til de første 21 dagene [12].

Ved forsinket presentasjon finnes det støtte for at oppstart innen 72 timer kan være effektiv hos utvalgte pasienter med sannsynlig aterosklerotisk genese, men blødningsrisikoen øker. I INSPIRES ble nytt hjerneslag redusert fra 9,2 til 7,3 prosent, mens moderat eller alvorlig blødning økte fra 0,4 til 0,9 prosent [13]. Generaliserbarheten begrenses av at studien ble gjennomført i Kina og hovedsakelig inkluderte mindre hjerneslag.

Tikagrelor sammen med acetylsalisylsyre i 30 dager er et alternativ i utvalgte tilfeller, for eksempel når klopidogrel ikke kan brukes. I THALES ble hjerneslag eller død redusert fra 6,6 til 5,5 prosent, men alvorlig blødning økte fra 0,1 til 0,5 prosent [14]. Behandlingen er derfor ikke førstevalg ved rutinemessig håndtering av TIA. Tikagrelor har ikke godkjent indikasjon ved hjerneslag eller TIA i EU, fordi søknaden om indikasjonen ble trukket tilbake i 2021, så bruken er off-label.

Langvarig dobbel platehemming skal ikke brukes rutinemessig. En systematisk oversikt viste at kortvarig behandling reduserte residiverende iskemisk hjerneslag, mens behandling lenger enn 90 dager ikke ga sikker ytterligere effekt og mer enn doblet risikoen for større blødning [15]. Trippelbehandling med acetylsalisylsyre, klopidogrel og dipyridamol reduserte ikke residiv, men økte blødning og skal ikke brukes [16].

Legemiddeldoser

Dosene skal tilpasses blødningsrisiko, nyre- og leverfunksjon, interaksjoner og lokale legemiddelanbefalinger. Tilgjengelighet og refusjonsstatus i Sverige kan avvike fra internasjonale retningslinjer.

For langvarig sekundærforebygging etter ikke-kardioembolisk TIA er klopidogrel 75 mg daglig, lavdose acetylsalisylsyre eller acetylsalisylsyre sammen med dipyridamol etablerte alternativer. En nettverksmetaanalyse som omfattet 50 randomiserte studier, viste at flere av disse strategiene reduserte risikoen for hjerneslag sammenlignet med placebo. Klopidogrel hadde en gunstig balanse mellom iskemisk effekt og blødningsrisiko sammenlignet med lavdose acetylsalisylsyre [18].

Atrieflimmer og annen kardioembolisk genese

Ved atrieflimmer skal oral antikoagulasjon brukes i stedet for platehemming, hvis kontraindikasjon ikke foreligger. Direktevirkende orale antikoagulantia foretrekkes vanligvis fremfor warfarin ved ikke-valvulært atrieflimmer. Warfarin brukes blant annet ved mekanisk hjerteklaff og vanligvis ved moderat til uttalt revmatisk mitralstenose.

Etter en klinisk TIA uten akutt infarkt eller blødning kan antikoagulasjon vanligvis startes umiddelbart når diagnosen er sikker. Ved påvist cerebralt infarkt tilpasses tidspunktet etter infarktstørrelse, blødningsrisiko og eventuell hemoragisk transformasjon.

Dosering av direktevirkende orale antikoagulantia skal følge preparatomtalen og baseres på indikasjon, nyrefunksjon, alder, kroppsvekt og interaksjoner. Hvis pasienten allerede bruker antikoagulasjon, skal etterlevelse, dose, nyrefunksjon og legemiddelinteraksjoner kontrolleres før behandlingen vurderes som ineffektiv.

Empirisk antikoagulasjon anbefales ikke utelukkende på grunn av kryptogen TIA eller et embolisk radiologisk mønster uten dokumentert atrieflimmer eller annen etablert indikasjon. Store studier ved embolisk hjerneslag av ukjent kilde har ikke vist generell overlegenhet for direktevirkende antikoagulantia sammenlignet med acetylsalisylsyre [19].

Symptomgivende karotisstenose

Retinal eller hemisfærisk TIA som kan tilskrives en ipsilateral karotisstenose, krever umiddelbar kontakt mellom slagenhet, nevroradiologi og karkirurgi.

• Ved 70 til 99 prosent symptomgivende stenose anbefales karotisendarterektomi.
• Ved 50 til 69 prosent stenose bør karotisendarterektomi vurderes etter individuell avveining av alder, kjønn, komorbiditet, symptomtype, anatomi og operasjonsrisiko.
• Ved mindre enn 50 prosent stenose anbefales ikke karotisendarterektomi.
• Inngrepet bør utføres tidlig, helst innen 14 dager fra siste retinale eller cerebrale symptom [3].

Nytten avtar raskt ved forsinkelse. I poolede data var antallet som måtte opereres for å forebygge ett ipsilateralt hjerneslag innen 5 år, 5 når operasjonen ble planlagt innen 2 uker, sammenlignet med 125 når behandlingen ble forsinket mer enn 12 uker [20].

Karotisstenting kan vurderes når åpen kirurgi er uegnet, eller hos utvalgte pasienter under 70 år. Karotisendarterektomi er som regel førstevalg hos eldre fordi den periprosedyrale slagrisikoen etter stenting er høyere. Pasienter med hyppige tilbakevendende anfall til tross for behandling krever akutt multidisiplinær vurdering. Akutt kirurgi ved crescendo-TIA kan være berettiget, men den perioperative risikoen er høyere enn ved stabil TIA [21].

Intrakraniell aterosklerose

Symptomgivende høygradig intrakraniell stenose innebærer høy residivrisiko. Førstevalget er intensiv medisinsk behandling med antitrombotisk terapi, blodtrykkskontroll, lipidsenking, røykeslutt og behandling av øvrige risikofaktorer. Intrakraniell stenting skal ikke brukes rutinemessig som initial behandling, fordi studier har vist høyere tidlig risiko for hjerneslag og død enn med intensiv medisinsk behandling [22].

Behandling med acetylsalisylsyre og klopidogrel i opptil 90 dager kan vurderes ved nylig symptomgivende 70 til 99 prosent intrakraniell stenose etter spesialistvurdering. Dette er en særskilt høyrisikogruppe og skal ikke forveksles med rutinebehandling av annen TIA, der dobbeltbehandlingen normalt begrenses til 21 dager.

Lipidsenking

Intensiv statinbehandling bør startes tidlig ved aterosklerotisk eller sannsynlig aterosklerotisk TIA. I SPARCL reduserte atorvastatin 80 mg den absolutte 5-årsrisikoen for hjerneslag med 2,2 prosent og risikoen for større kardiovaskulære hendelser med 3,5 prosent [17].

Ved dokumentert aterosklerose tilstrebes vanligvis LDL-kolesterol under 1,8 mmol/L og minst 50 prosent reduksjon fra utgangsverdien. Treat Stroke to Target viste færre større kardiovaskulære hendelser med LDL under 1,8 mmol/L enn med målet 2,3 til 2,8 mmol/L (8,5 sammenlignet med 10,9 prosent) [23]. Hvis målet ikke nås med maksimalt tolerert statin, legges ezetimib til. PCSK9-hemmere kan vurderes hos pasienter med fortsatt høyt LDL og svært høy vaskulær risiko.

Blodtrykk, diabetes og levevaner

Etter den akutte fasen er et blodtrykk under 130/80 mmHg et rimelig mål for de fleste pasienter, forutsatt at behandlingen tolereres. Valg av legemiddel tilpasses komorbiditet. ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokkere, ofte i kombinasjon med tiazidlignende diuretikum eller kalsiumantagonist, er vanlige alternativer.

Diabetes behandles individualisert. Uttalt hyperglykemi og hypoglykemi skal unngås. Hos pasienter med type 2-diabetes og etablert aterosklerotisk hjerte- og karsykdom bør glukosesenkende behandling med dokumentert kardiovaskulær nytte vurderes.

Anbefal:

• fullstendig røykeslutt, og tilby medikamentell og atferdsrettet støtte
• regelmessig aerob og muskelstyrkende fysisk aktivitet tilpasset funksjonsnivå
• middelhavsinspirert kosthold med grønnsaker, belgfrukter, fullkorn, fisk, nøtter og umettet fett
• redusert inntak av salt, bearbeidet kjøtt og raffinerte karbohydrater
• vektreduksjon ved overvekt
• begrenset alkoholinntak
• utredning av mistenkt obstruktiv søvnapné.

PFO og sjeldne årsaker

Et åpentstående foramen ovale (PFO) er vanlig og skal ikke automatisk betraktes som årsaken til en TIA. Evidensen for lukking gjelder først og fremst pasienter under 60 år med bildeverifisert kryptogent iskemisk hjerneslag etter omfattende utredning, ikke pasienter med kun klinisk TIA og normal hjerneavbildning.

Hos nøye utvalgte pasienter med kryptogent hjerneslag reduserer PFO-lukking risikoen for residiverende iskemisk hjerneslag sammenlignet med platehemming alene, men øker risikoen for atrieflimmer og prosedyrerelaterte komplikasjoner [24]. Beslutningen skal tas multidisiplinært etter at atrieflimmer, aterosklerose, disseksjon og andre årsaker er utelukket.

Cervikal arteriedisseksjon behandles vanligvis antitrombotisk og følges med karavbildning. Vaskulitt, endokarditt, antifosfolipidsyndrom, malignitet og hematologiske tilstander krever etiologisk rettet behandling.

Oppfølging og prognose

En første oppfølging bør skje innen dager til noen uker, avhengig av etiologi og forløp. Kontroller:

• om nye fokale symptomer har forekommet
• at planlagt karkirurgisk eller kardiologisk vurdering er gjennomført
• blodtrykk, puls og ortostatiske symptomer
• etterlevelse av antitrombotisk og lipidsenkende behandling
• tegn på gastrointestinal, intrakraniell eller annen blødning
• hematologisk status, kreatinin, leverprøver og lipidprofil når behandlingen krever det
• resultater fra forlenget rytmeovervåking og ekkokardiografi
• røyking, fysisk aktivitet, kosthold og diabeteskontroll.

Ved dobbel platehemming skal stoppdato dokumenteres allerede ved oppstart. Utilsiktet fortsatt dobbeltbehandling er en unngåelig årsak til blødning.

Lipidstatus kontrolleres vanligvis 4 til 12 uker etter oppstart eller doseendring og deretter med individuelt intervall. Nyrefunksjonen skal følges minst årlig ved behandling med direktevirkende oral antikoagulasjon, hyppigere ved nedsatt nyrefunksjon, høy alder eller interkurrent sykdom.

Pasienten og pårørende skal informeres om å ringe 112 umiddelbart ved nye symptomer som ansiktsasymmetri, svakhet i arm eller ben, taleforstyrrelse, akutt synstap, dobbeltsyn eller plutselig uttalt balanseforstyrrelse. Pasienten skal ikke vente på spontan regresjon.

Langtidsprognosen påvirkes først og fremst av underliggende etiologi og hvor godt risikofaktorene behandles. Storkarsaterosklerose og kardioembolisk mekanisme har høyere residivrisiko enn småkarsykdom, og residiverende hjerneslag er ofte av samme etiologiske type som indekshendelsen [25]. En TIA er derfor både et akutt varseltegn og en mulighet til å forebygge hjerneslag gjennom rask, mekanismespesifikk behandling.

Kilder

1. Amin HP et al. Diagnosis, Workup, Risk Reduction of Transient Ischemic Attack in the Emergency Department Setting: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke 2023. PMID: 36655570
2. Fonseca AC et al. European Stroke Organisation guidelines on management of transient ischaemic attack. European Stroke Journal 2021. PMID: 34414299
3. Bonati LH et al. European Stroke Organisation guideline on endarterectomy and stenting for carotid artery stenosis. European Stroke Journal 2021. PMID: 34414302
4. Easton JD et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2009. PMID: 19423857
5. Wardlaw J et al. An assessment of the cost-effectiveness of magnetic resonance, including diffusion-weighted imaging, in patients with transient ischaemic attack and minor stroke: a systematic review, meta-analysis and economic evaluation. Health Technology Assessment 2014. PMID: 24791949
6. Rothwell PM et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke: EXPRESS study. Lancet 2007. PMID: 17928046
7. Brazzelli M et al. Diffusion-weighted imaging and diagnosis of transient ischemic attack. Annals of Neurology 2014. PMID: 24085376
8. Giles MF et al. Early stroke risk and ABCD2 score performance in tissue- vs time-defined TIA: a multicenter study. Neurology 2011. PMID: 21865578
9. Gladstone DJ et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine 2014. PMID: 24963566
10. Wang Y et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. New England Journal of Medicine 2013. PMID: 23803136
11. Johnston SC et al. Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29766750
12. Pan Y et al. Outcomes Associated With Clopidogrel-Aspirin Use in Minor Stroke or Transient Ischemic Attack. JAMA Neurology 2019. PMID: 31424481
13. Gao Y et al. Dual Antiplatelet Treatment up to 72 Hours after Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 38157499
14. Johnston SC et al. Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32668111
15. Brown DL et al. Benefits and Risks of Dual Versus Single Antiplatelet Therapy for Secondary Stroke Prevention. Stroke 2021. PMID: 34024115
16. Bath PM et al. Antiplatelet therapy with aspirin, clopidogrel, and dipyridamole versus guideline therapy in patients with acute cerebral ischaemia: TARDIS. Lancet 2018. PMID: 29274727
17. Amarenco P et al. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. New England Journal of Medicine 2006. PMID: 16899775
18. Del Giovane C et al. Antiplatelet drugs for secondary prevention in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a systematic review and network meta-analysis. BMC Neurology 2021. PMID: 34399713
19. Marinheiro G et al. Direct oral anticoagulants in embolic stroke of undetermined source: an updated meta-analysis. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 2024. PMID: 39078535
20. Rothwell PM et al. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004. PMID: 15043958
21. Rerkasem K, Rothwell PM. Systematic review of the operative risks of carotid endarterectomy for recently symptomatic stenosis in relation to the timing of surgery. Stroke 2009. PMID: 19661467
22. Psychogios M et al. European Stroke Organisation guidelines on treatment of patients with intracranial atherosclerotic disease. European Stroke Journal 2022. PMID: 36082254
23. Amarenco P et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 31738483
24. Mir H et al. Patent foramen ovale closure, antiplatelet therapy or anticoagulation in patients with patent foramen ovale and cryptogenic stroke: a systematic review and network meta-analysis. BMJ Open 2018. PMID: 30049703
25. Kolmos M et al. Recurrent Ischemic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2021. PMID: 34153594