Akutt alvorlig astma hos voksne: hurtigguide

Umiddelbar håndtering

Det farligste astmaanfallet er det tause. En pasient som har blitt rolig, taus i lungene og sluttet å kjempe, kan være i ferd med å slutte å puste. Avtakende ronkus betyr bedring bare dersom luftstrøm, taleevne, respirasjonsarbeid, bevissthetsnivå og PEF bedres samtidig.

Akutt alvorlig astma kjennetegnes av bronkospasme, slimhinneødem og slimpropper. Ekspiratorisk flytbegrensning gir luftretensjon og dynamisk hyperinflasjon. Følgen blir økt respirasjonsarbeid, utmattelse og, i de alvorligste tilfellene, hypotensjon, pneumothorax og respirasjonsstans [1].

De første minuttene

1. Sett pasienten opp og minimer fysisk anstrengelse.
2. Koble til kontinuerlig pulsoksymetri og EKG.
3. Gi oksygen ved hypoksemi.
4. Start inhalert korttidsvirkende β2 agonist umiddelbart.
5. Legg til ipratropium ved alvorlig eller livstruende anfall.
6. Gi systemisk steroid tidlig.
7. Legg inn intravenøs tilgang, men la ikke prøvetaking eller venetilgang forsinke inhalasjonsbehandlingen.
8. Vurder taleevne, respirasjonsarbeid, bevissthetsnivå og luftstrøm gjentatte ganger.
9. Mål PEF eller FEV1 dersom pasienten klarer det uten at behandlingen forsinkes.
10. Tilkall anestesi og intensivmedisin tidlig ved livstruende tegn eller utilstrekkelig respons.

Førstevalget er oksygen ved hypoksemi, gjentatte doser inhalert korttidsvirkende β2 agonist, ipratropium ved alvorligere anfall og tidlig gitt systemisk steroid [2,3].

Gradering

Vurder alvorlighetsgraden ut fra det alvorligste funnet. En pasient trenger ikke å oppfylle samtlige kriterier i en kolonne. Klinisk forverring eller svak behandlingsrespons veier tyngre enn en enkelt tilsynelatende betryggende måling.

Klassifikasjonen bygger på en kombinasjon av kliniske funn, oksygenering og objektiv måling av luftstrøm. Internasjonale grenser varierer noe, men PEF på høyst 50 prosent sammen med uttalte symptomer taler for et alvorlig anfall, mens PEF under 33 prosent eller tegn på ventilasjonssvikt innebærer livstruende sykdom [1,2].

Viktig blodgasstolkning

En normal eller stigende pCO₂ ved pågående alvorlig astmaanfall er et faresignal.

Tidlig i et alvorlig anfall hyperventilerer pasienten vanligvis, og pCO₂ er lav. En normal pCO₂ kan derfor bety at den alveolære ventilasjonen allerede svikter. Forhøyet pCO₂, respiratorisk acidose, fallende pH eller en stigende trend taler for utmattelse og truende respirasjonsstans.

Venøs blodgass kan gi nyttig informasjon om pH og trend i karbondioksid, men ved kritisk sykdom, uttalt hypoksemi eller når eksakt PaCO₂ trengs, bør arteriell blodgass vurderes. Vent ikke på blodgassvaret før behandlingen startes.

Klinisk vurdering

Anamnese som påvirker risikonivået

Spør kort og målrettet:

• Når begynte forverringen, plutselig eller over flere dager?
• Hvilke legemidler og hvor mange doser har pasienten tatt?
• Bruker pasienten inhalasjonssteroid eller annen antiinflammatorisk behandling?
• Tidligere intensivbehandling, intubasjon eller nesten dødelig anfall?
• Sykehusinnleggelse eller steroidkur det siste året?
• Utløsere som infeksjon, allergen, røyk, NSAID eller betablokker?
• Mulig anafylaksi?
• Brystsmerter, ensidig nedsatte respirasjonslyder eller tromboembolisk risiko?
• Etterlevelse, inhalasjonsteknikk og tilgang til legemidler?
• Graviditet og komorbiditet?

Også personer med tidligere mild eller moderat astma kan få et livstruende anfall. En nylig alvorlig eksaserbasjon er en sterk risikomarkør for nye eksaserbasjoner [1].

Status

Vurder særlig:

• bevissthetsnivå og evne til å samarbeide
• taleevne
• respirasjonsfrekvens og respirasjonsmønster
• bruk av aksessorisk muskulatur
• luftstrøm, symmetri og forekomst av taus lunge
• puls, blodtrykk og tegn på pulsus paradoxus
• saturasjon på romluft og under oksygenbehandling
• urtikaria, angioødem eller sirkulatorisk påvirkning
• tegn på pneumothorax, pneumoni eller hjertesvikt

Dynamisk hyperinflasjon øker det intratorakale trykket, påvirker venøs tilbakestrømning og høyre ventrikkels belastning, og kan redusere hjertets minuttvolum. Pulsus paradoxus og hypotensjon kan derfor være tegn på svært uttalt obstruksjon [4].

PEF eller FEV1

Objektiv måling av luftstrøm bedrer vurderingen av alvorlighetsgrad og behandlingsrespons [3].

• Mål PEF før behandling dersom det kan gjøres uten forsinkelse.
• Gjenta etter den initiale intensive behandlingen og før beslutning om behandlingsnivå eller hjemreise.
• Bruk personlig beste verdi når den er kjent, ellers forventet verdi.
• Tving ikke en utmattet, konfus eller peri-arrest pasient til å gjennomføre PEF.
• En normal eller relativt god PEF utelukker ikke en annen alvorlig diagnose.

En enkeltstående PEF-måling må ikke veie tyngre enn klinisk forverring. Manglende evne til å blåse kan i seg selv være et alvorlig tegn.

Behandling ved alvorlig anfall

Eksakte doser og preparatvalg skal følge gjeldende lokal akuttprosedyre og nasjonale legemiddelanbefalinger. Internasjonale retningslinjer kan bruke andre steroidpreparater og dosekonverteringer enn lokal praksis.

Oksygen

Gi oksygen ved hypoksemi og titrer behandlingen. Målet er vanligvis saturasjon 94 til 98 prosent. Saturasjonen skal følges kontinuerlig ved alvorlig anfall.

Hypoksemien skyldes framfor alt ventilasjons-perfusjonsforstyrrelse. Oksygen behandler hypoksemien, men ikke bronkospasmen, inflammasjonen eller den dynamiske hyperinflasjonen. En bedret saturasjon er derfor ikke tilstrekkelig til å konkludere med at anfallet har snudd.

Korttidsvirkende β2 agonist

Inhalert korttidsvirkende β2 agonist er den viktigste umiddelbare bronkodilaterende behandlingen. Dosen titreres etter klinisk respons, PEF når dette er gjennomførbart, og bivirkninger.

Spray via stor spacer er et effektivt alternativ til forstøver hos en pasient som kan samarbeide. I studier av voksne har administrasjonsmåtene gitt liknende lungefunksjon og innleggelsesfrekvens, men personer med livstruende astma var dårlig representert [5]. Forstøver er derfor praktisk ved svært uttalt dyspné, dårlig samarbeidsevne, samtidig oksygenbehandling eller når gjentatte høye doser trengs.

Overvåk:

• takykardi og palpitasjoner
• tremor og agitasjon
• hypokalemi
• hyperglykemi
• laktatstigning
• brystsmerter og arytmi

Høye doser β2 agonist kan gi type B laktacidose. Pasienten kan da fortsette å hyperventilere tross bedret luftstrøm. Tolk ikke automatisk vedvarende takypné som fortsatt bronkospasme, og eskaler ikke β2 agonisten ukritisk. Utelukk først vevshypoperfusjon, sepsis og annen farlig årsak til laktatstigningen [6].

Ipratropium

Ved alvorlig anfall skal ipratropium gis i tillegg til korttidsvirkende β2 agonist. Kombinasjonen reduserer innleggelsesrisikoen sammenliknet med β2 agonist alene, særlig ved alvorlige eksaserbasjoner. I en Cochrane-oversikt var relativ risiko for sykehusinnleggelse 0,72, med 95 prosents konfidensintervall 0,59 til 0,87 [7].

Den største nytten er under den initiale akuttbehandlingen. Fortsatt rutinemessig ipratropiumbehandling etter stabilisering eller gjennom hele oppholdet har svakere evidens.

Systemisk steroid

Steroidets kliniske effekt kommer etter flere timer. Gi det derfor tidlig, ikke som siste tiltak.

Peroral steroid er som regel like effektiv som intravenøs behandling. Intravenøs administrasjon reserveres først og fremst for pasienter som kaster opp, ikke kan svelge, har nedsatt bevissthet eller skal intuberes. Høyere steroiddoser enn standarddose har ikke vist bedre effekt hos pasienter uten mekanisk ventilasjon [8].

En kort peroral kur etter akuttbesøket reduserer residiv, ny sykehusinnleggelse og behovet for ekstra β2 agonist. I en Cochrane-oversikt ble residiv i løpet av den første uken redusert med relativ risiko 0,38, med 95 prosents konfidensintervall 0,20 til 0,74 [9]. Nedtrapping trengs normalt ikke etter en kort kur, med mindre pasienten allerede står på langvarig systemisk steroid.

Magnesiumsulfat intravenøst

Magnesiumsulfat er ikke rutinebehandling ved lette eller moderate eksaserbasjoner. Vurder det ved:

• livstruende eller nær livstruende anfall
• PEF under omkring 50 prosent med dårlig initial respons
• vedvarende uttalt respirasjonsarbeid etter gjentatte inhalasjoner
• planlagt eller nært forestående intensivbehandling

Studier taler for bedre lungefunksjon og redusert innleggelse framfor alt i undergruppen med alvorlig akutt astma. I en systematisk oversikt bedret PEF seg i denne gruppen med i gjennomsnitt 52 liter per minutt, og innleggelsesrisikoen ble redusert [10]. En vanlig studert voksendose er 2 g intravenøst, men dosering, infusjonstid, kontraindikasjoner og overvåking skal følge lokal prosedyre.

Vær oppmerksom på hypotensjon, nedsatte senereflekser og akkumulering ved uttalt nyresvikt.

Forstøvet magnesium skal ikke erstatte intravenøst magnesium. Evidensen for klinisk betydningsfull nytte av forstøvet magnesium er usikker [11].

Intravenøs β2 agonist, aminofyllin og andre redningsbehandlinger

Intravenøs β2 agonist skal ikke brukes rutinemessig i tillegg til adekvat inhalasjonsbehandling. Evidensen hos voksne er svært begrenset og har ikke vist sikker reduksjon av innleggelser, mens risikoen for hypokalemi, arytmi og myokardiskemi øker [12].

Aminofyllin har smalt terapeutisk vindu og kan gi kvalme, oppkast, takykardi, arytmi og kramper. Det skal ikke gis rutinemessig under den initiale behandlingen. Dersom intravenøs bronkodilaterende redningsbehandling vurderes, skal det skje sammen med anestesi, intensivmedisin eller lungemedisin [2,13].

Helioks, ketamin, inhalasjonsanestetika, bronkoskopi og ekstrakorporal livsopprettholdende støtte er spesialistbehandlinger for utvalgte refraktære tilfeller. De må ikke forsinke etablert legemiddelbehandling eller nødvendig intubasjon.

Antibiotika

Virus er en vanlig utløser av astmaeksaserbasjon, men det er ikke en indikasjon for antibiotika. Gi antibiotika bare ved tydelige holdepunkter for bakteriell infeksjon, framfor alt radiologisk eller klinisk mistenkt pneumoni.

Studier av rutinemessig antibiotikabehandling ved astmaeksaserbasjon er små og heterogene og gir ingen sikker støtte for redusert innleggelse eller residiv [14]. Purulent ekspektorat alene er ikke tilstrekkelig for antibiotika.

Væske

Mange pasienter er dehydrerte på grunn av hyperventilasjon, svetting og redusert inntak. Korriger klinisk hypovolemi, særlig ved hypotensjon eller før intubasjon.

Unngå samtidig ukritisk stor væsketilførsel. Hypotensjon kan skyldes dynamisk hyperinflasjon og redusert venøs tilbakestrømning, ikke bare væskemangel [4].

Overvåking og prøvetaking

Kontinuerlig overvåking

Ved alvorlig anfall:

• kontinuerlig saturasjon
• kontinuerlig EKG
• hyppige blodtrykkskontroller
• gjentatt vurdering av bevissthetsnivå
• gjentatt kontroll av taleevne, respirasjonsfrekvens og respirasjonsarbeid
• gjentatt auskultasjon
• PEF eller FEV1 når pasienten kan gjennomføre målingen

Dokumenter tidspunkt for hver behandling og pasientens respons. Et alvorlig anfall kan forverres raskt også etter en forbigående bedring.

Prøver

Vurder:

• blodgass ved alvorlig eller livstruende anfall, saturasjon under 92 prosent, utmattelse eller forverring
• kalium ved gjentatte høye doser β2 agonist
• glukose
• laktat ved vedvarende takypné, acidose eller sirkulatorisk påvirkning
• kreatinin før eller etter magnesium ved nedsatt nyrefunksjon
• hematologisk status og inflammasjonsmarkører bare dersom infeksjon eller annen differensialdiagnose mistenkes
• troponin ved brystsmerter, iskemiske EKG-forandringer eller betydelig kardiovaskulær risiko

Laktatstigning etter intensiv β2 stimulering kan forekomme uten sjokk. Vurder alltid verdien sammen med perfusjon, blodtrykk, klinisk luftstrøm og øvrig syre-basestatus [6].

Bildediagnostikk

Røntgen thorax trengs ikke rutinemessig ved en typisk ukomplisert astmaeksaserbasjon. Bestill ved mistanke om:

• pneumothorax eller pneumomediastinum
• pneumoni
• hjertesvikt
• fremmedlegeme
• ensidige funn
• uforklart hypoksemi
• dårlig respons på korrekt behandling
• behov for intensivbehandling eller intubasjon

Lungeultralyd kan raskt støtte diagnostikken av pneumothorax eller lungeødem, men erstatter ikke klinisk vurdering.

Tegn på truende respirasjonsstans

Tilkall anestesi og intensivmedisin umiddelbart ved noe av følgende:

• taus eller nesten taus lunge
• fallende bevissthetsnivå eller konfusjon
• utmattelse eller avtakende respirasjonsarbeid tross vedvarende obstruksjon
• bradypné, uregelmessig respirasjon eller apné
• cyanose eller hypoksemi tross oksygen
• normal eller stigende pCO₂
• respiratorisk acidose
• bradykardi eller alvorlig arytmi
• hypotensjon eller sirkulatorisk kollaps
• PEF under 33 prosent eller ikke målbar verdi
• utilstrekkelig respons på intensiv initial legemiddelbehandling
• klinisk forverring tross at ronkus avtar

Tidligere mekanisk ventilasjon for astma er en sterk risikomarkør. I en systematisk oversikt var tidligere intensivbehandling forbundet med omkring fem ganger høyere odds for nesten dødelig eller dødelig astma, og tidligere mekanisk ventilasjon med enda høyere risiko [15].

NIV og intubasjon

NIV

NIV har en mindre etablert rolle ved akutt astma enn ved KOLS-eksaserbasjon. Eldre randomiserte studier var små og ga ikke noe sikkert svar om intubasjon eller mortalitet [16]. En nyere systematisk oversikt fant mulige reduksjoner av intubasjon og innleggelse, men evidensen ble vurdert som lav eller svært lav [17].

Et kort NIV-forsøk kan vurderes dersom pasienten:

• er våken og fullt samarbeidsvillig
• kan beskytte luftveien sin
• har uttalt respirasjonsarbeid, men ikke er utmattet
• er hemodynamisk stabil
• kan overvåkes der umiddelbar intubasjon er mulig

NIV skal ikke brukes for å utsette intubasjon ved nedsatt bevissthet, oppkast eller aspirasjonsrisiko, hemodynamisk instabilitet, tiltakende hyperkapni, uttalt utmattelse eller peri-arrest.

Høyflow nesekateter kan bedre komfort og oksygenering, men har ikke etablert evidens som ventilatorisk redningsbehandling ved livstruende astma.

Intubasjon

Indikasjonene er framfor alt:

• respirasjonsstans
• alvorlig utmattelse
• nedsatt bevissthet eller manglende evne til å beskytte luftveien
• progredierende respiratorisk acidose
• refraktær hypoksemi
• sirkulatorisk kollaps
• mislykket NIV hos nøye utvalgt pasient

Intubasjon av en alvorlig obstruktiv pasient er risikofylt. Sørg for erfaren luftveiskompetanse, hemodynamisk støtte og plan for umiddelbar behandling av pneumothorax. Peri-intubasjonskollaps kan skyldes hypovolemi, legemiddeleffekt og plutselig forverret dynamisk hyperinflasjon.

Prinsipper for invasiv ventilasjon

Ventilasjonen skal begrense dynamisk hyperinflasjon:

• lav respirasjonsfrekvens
• tilstrekkelig lav minuttventilasjon
• lang ekspirasjonstid
• høy inspiratorisk flow og kort inspirasjonstid
• moderat tidevolum
• kontroll av auto-PEEP og platåtrykk
• aksept av permissiv hyperkapni når dette er hemodynamisk og nevrologisk tolerabelt

Forsøk på raskt å normalisere pCO₂ med høy minuttventilasjon kan øke luftretensjonen, gi hypotensjon og utløse barotraume. Pneumothorax forekommer hos omkring 3 til 6 prosent av mekanisk ventilerte pasienter med alvorlig astma [6].

Ved plutselig hypotensjon etter intubasjon skal dynamisk hyperinflasjon og ventilasjonsutløst obstruktivt sjokk vurderes umiddelbart, samtidig som pneumothorax, legemiddeleffekt og andre årsaker vurderes. Frakobling fra respiratoren i en kort, kontrollert periode kan være nødvendig for å muliggjøre utpust, men skal ledes av anestesi eller intensivmedisin [6].

Differensialdiagnoser

Fravær av ronkus utelukker ikke astma. Det kan bety enten normal luftstrøm eller nesten ingen luftstrøm.

Røde flagg

• Tidligere intensivbehandling eller intubasjon for astma.
• Nylig sykehusinnleggelse, akuttbesøk eller systemisk steroidkur.
• Rask forverring i løpet av minutter til noen timer.
• Dårlig persepsjon av luftveisobstruksjon.
• Overforbruk av korttidsvirkende β2 agonist.
• Manglende eller dårlig etterlevelse av inhalasjonssteroid.
• Psykososial problematikk, rusmiddelbruk eller vansker med å få tilgang til helsetjenester og legemidler.
• NSAID hos pasient med NSAID-forverret luftveissykdom.
• Ikke-selektiv betablokker, også som øyedråper.
• Røyking og eksponering for irriterende stoffer.
• Å sende pasienten hjem før bedringen er stabil.

Overforbruk ble i en ny metaanalyse definert som minst tre beholdere korttidsvirkende β2 agonist per år. Dette var assosiert med høyere mortalitet, relativ risiko 2,04, og flere eksaserbasjoner, relativ risiko 1,93. Resultatene bygger i stor grad på observasjonsstudier og påvirkes sannsynligvis av at høyt forbruk også markerer dårlig astmakontroll og utilstrekkelig antiinflammatorisk behandling [18].

Ingen astmapasient bør forlate akuttmottaket med bare korttidsvirkende bronkodilatator som langsiktig behandlingsstrategi.

Behandlingsnivå og observasjon

Vurder innleggelse

Legg inn eller diskuter med lungemedisin eller vakthavende indremedisiner ved:

• vedvarende symptomer etter initial behandling
• PEF eller FEV1 under 50 prosent etter behandling
• saturasjon under 92 prosent på romluft
• behov for hyppige inhalasjoner
• tidligere nesten dødelig astma
• nattlig presentasjon med alvorlig eksaserbasjon
• graviditet, betydelig komorbiditet eller diagnostisk usikkerhet
• pneumoni, pneumothorax eller annen komplikasjon
• manglende mulighet til å følge behandlingen eller søke hjelp på nytt
• betydelig residivrisiko tross bedret lungefunksjon

Intensivbehandling er indisert ved livstruende funn, stigende pCO₂, respiratorisk acidose, utmattelse, bevissthetspåvirkning, hemodynamisk instabilitet eller utilstrekkelig respons på maksimal initial behandling.

Forutsetninger for hjemreise

Hjemreise kan vurderes når:

• symptomer og respirasjonsarbeid er tydelig bedret
• pasienten kan snakke og gå uten uttalt dyspné
• saturasjonen er stabil på romluft
• PEF er bedret og stabil etter observasjon
• effekten vedvarer etter den siste intensive inhalasjonsrunden
• pasienten har fungerende inhalatorer og kan bruke dem riktig
• fortsatt antiinflammatorisk behandling er forordnet
• pasienten forstår når akutt hjelp skal oppsøkes

Beslutningen skal baseres på både objektiv lungefunksjon og individuelle risikofaktorer, ikke bare på at pasienten føler seg bedre [19].

Før hjemreise

• Forordne peroral steroidkur etter gjeldende lokal prosedyre.
• Sikre inhalasjonssteroid som del av videre behandling.
• Forskriv ikke bare korttidsvirkende β2 agonist.
• Kontroller inhalasjonsteknikken praktisk.
• Kontroller at pasienten faktisk har tilgang til legemidlene.
• Gi skriftlig behandlingsplan med tydelige terskler for å øke behandlingen og søke akutt hjelp.
• Gå gjennom sannsynlig utløser og korriger modifiserbare risikofaktorer.
• Informer om å søke hjelp umiddelbart ved forverret taleevne, nattlig forverring, dårlig respons på bronkodilatasjon, økende legemiddelbehov eller fallende PEF.
• Planlegg oppfølging innen 1 til 2 uker, tidligere etter livstruende anfall eller ved vedvarende symptomer.
• Etter intensivbehandling eller gjentatte eksaserbasjoner bør pasienten vurderes av spesialist med astmakompetanse.

En kort steroidkur reduserer residivrisikoen. Intramuskulær og peroral steroid ser ut til å gi likeverdig beskyttelse mot residiv, men peroral behandling er normalt enklere og mer fleksibel. Intramuskulær behandling kan vurderes dersom etterlevelsen av tabletter sannsynligvis blir svært lav [20].

Inhalasjonssteroid skal fortsette eller startes som langsiktig antiinflammatorisk behandling. Det erstatter ikke med sikkerhet den systemiske steroidkuren etter et alvorlig anfall. Studier har ikke vist noen sikker ekstra korttidsgevinst av å legge høydose inhalasjonssteroid oppå systemisk steroid utelukkende for å behandle den aktuelle eksaserbasjonen, men vanlig inhalasjonssteroid skal ikke seponeres [21].

Kilder

1. Kostakou E mfl. Acute Severe Asthma in Adolescent and Adult Patients: Current Perspectives on Assessment and Management. Journal of Clinical Medicine 2019. PMID: 31443563
2. Lalloo UG mfl. Guideline for the Management of Acute Asthma in Adults: 2013 Update. South African Medical Journal 2012. PMID: 23656743
3. Adams JY mfl. The Patient with Asthma in the Emergency Department. Clinical Reviews in Allergy and Immunology 2012. PMID: 21597902
4. Caplan M, Hamzaoui O. Cardio-respiratory Interactions in Acute Asthma. Frontiers in Physiology 2023. PMID: 37781226
5. Cates CJ mfl. Holding Chambers Versus Nebulisers for Beta-Agonist Treatment of Acute Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 24037768
6. Gayen S mfl. Critical Care Management of Severe Asthma Exacerbations. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38337552
7. Kirkland SW mfl. Combined Inhaled Beta-Agonist and Anticholinergic Agents for Emergency Management in Adults with Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28076656
8. Krishnan JA mfl. An Umbrella Review: Corticosteroid Therapy for Adults with Acute Asthma. American Journal of Medicine 2009. PMID: 19854321
9. Rowe BH mfl. Corticosteroids for Preventing Relapse Following Acute Exacerbations of Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. PMID: 17636617
10. Rowe BH mfl. Intravenous Magnesium Sulfate Treatment for Acute Asthma in the Emergency Department: A Systematic Review of the Literature. Annals of Emergency Medicine 2000. PMID: 10969218
11. Knightly R mfl. Inhaled Magnesium Sulfate in the Treatment of Acute Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 29182799
12. Travers AH mfl. Addition of Intravenous Beta2-Agonists to Inhaled Beta2-Agonists for Acute Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23235685
13. Travers AH mfl. Intravenous Beta2-Agonists Versus Intravenous Aminophylline for Acute Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23235686
14. Normansell R mfl. Antibiotics for Exacerbations of Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29938789
15. Alvarez GG mfl. A Systematic Review of Risk Factors Associated with Near-Fatal and Fatal Asthma. Canadian Respiratory Journal 2005. PMID: 16107915
16. Lim WJ mfl. Non-Invasive Positive Pressure Ventilation for Treatment of Respiratory Failure Due to Severe Acute Exacerbations of Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23235608
17. Homer-Bouthiette C, Wilson KC. Noninvasive Ventilation in Acute Asthma Exacerbations: A Systematic Review. Annals of the American Thoracic Society 2025. PMID: 39642363
18. Tsao CL mfl. Adverse Outcomes Associated With Short-Acting Beta-Agonist Overuse in Asthma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Allergy 2025. PMID: 40491263
19. Beveridge RC mfl. Guidelines for the Emergency Management of Asthma in Adults. CMAJ 1996. PMID: 8673983
20. Kirkland SW mfl. Intramuscular Versus Oral Corticosteroids to Reduce Relapses Following Discharge from the Emergency Department for Acute Asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29859017
21. Edmonds ML mfl. Inhaled Steroids for Acute Asthma Following Emergency Department Discharge. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012. PMID: 23235590