🚫 STEMI: Fibrinolyse, indikasjoner, kontraindikasjoner og rescue-PCI

Definisjon og patofysiologisk begrunnelse

ST-segment-elevasjonsinfarkt (STEMI) er en arbeidsdiagnose basert på vedvarende ST-segment-elevasjon eller et tilsvarende elektrokardiografisk mønster hos en pasient med symptomer på myokardiskemi. Det umiddelbare behandlingsmålet er å gjenopprette koronar blodstrøm til infarktområdet og dermed begrense infarktstørrelsen og bevare myokardfunksjonen.

Gevinsten ved reperfusjon er sterkt tidsavhengig. Tidsintervallet fra symptomdebut til reperfusjon bestemmes av pasientens erkjennelse av symptomene og hjelpesøking, prehospital vurdering og transport, diagnostiske og behandlingsrelaterte forsinkelser samt tiden som kreves for at den valgte behandlingen skal gjenopprette blodstrømmen. Tidlig reperfusjon er derfor den sentrale prioriteringen i STEMI-behandlingssystemer.

Fibrinolyse fremmer trombeoppløsning ved å omdanne plasminogen til plasmin. Fibrinspesifikke midler virker fortrinnsvis når fibrin er til stede, mens streptokinase ikke er fibrinspesifikt og medfører mer uttalt tømming av fibrinogen. Vellykket fibrinolyse ledsages vanligvis av lindring av iskemiske symptomer, minst 50 % reduksjon av ST-segment-elevasjonen og hemodynamisk stabilitet.

Valg av reperfusjonsstrategi

Primær PCI som foretrukket strategi

Primær perkutan koronar intervensjon (PPCI) foretrekkes fremfor fibrinolyse når det forventede tidsintervallet fra STEMI-diagnose til PCI-mediert reperfusjon er mindre enn 120 minutter. Når behandlingsforsinkelsen er tilsvarende, reduserer PPCI mortalitet, ikke-fatalt reinfarkt og hjerneslag sammenlignet med fibrinolyse. PPCI er også mer effektivt når det gjelder å åpne den okkluderte koronararterien, og er fordelaktig når fibrinolyse er kontraindisert, blødningsrisikoen er høy, diagnosen er usikker, kardiogent sjokk foreligger eller symptomene har vart i mer enn 2–3 timer.

Pasienter med arbeidsdiagnosen STEMI bør om mulig transporteres direkte til et sykehus med PCI-kapasitet døgnet rundt, med forbigåelse av sykehus uten PCI-funksjon. Et regionalt nettverk bør knytte sammen akuttmedisinske tjenester, sykehus uten PCI-funksjon, PCI-sentre, intensivavdelinger og, der dette finnes, hjerte-thoraxkirurgiske tjenester og tjenester for avansert hemodynamisk støtte.

Når fibrinolyse er indisert

Fibrinolyse er indisert når:

• STEMI er diagnostisert eller sterkt mistenkt;

• iskemiske symptomer startet innen 12 timer;

• tidsriktig PPCI ikke kan gjennomføres innen 120 minutter etter diagnosen; og

• det ikke foreligger kontraindikasjoner mot fibrinolytisk behandling.

Behandlingen bør startes så raskt som mulig, med mål om mindre enn 10 minutter fra STEMI-diagnose til fibrinolytisk bolus. I egnede systemer er prehospital fibrinolyse rimelig når den gir en betydelig tidsgevinst, særlig ved transporttider på 60–90 minutter eller mer og tilgang til tilstrekkelig opplært medisinsk personell eller ambulansepersonell som kan ta og overføre et 12-avlednings-EKG og innhente medisinsk godkjenning.

Fibrinolyse reduserer mortaliteten hos pasienter med STEMI, med størst gevinst når behandlingen gis tidlig. Den største absolutte gevinsten ses hos pasienter med høyest utgangsrisiko, inkludert eldre, selv om eldre pasienter også har flere kontraindikasjoner og høyere risiko for blødning og myokardruptur.

Sen presentasjon

Hos pasienter som innkommer mer enn 12 timer etter symptomdebut, anbefales PPCI ved:

• pågående symptomer som tyder på iskemi;

• hemodynamisk ustabilitet; eller

• livstruende arytmier.

En rutinemessig PPCI-strategi bør vurderes ved innleggelse 12–48 timer etter symptomdebut. Rutinemessig PCI av en okkludert infarktrelatert arterie anbefales ikke når pasienten innkommer mer enn 48 timer etter symptomdebut, dersom det ikke foreligger vedvarende symptomer.

Kardiogent sjokk eller hemodynamisk ustabilitet tilsier revaskularisering uavhengig av forsinkelsen fra symptomdebut. PCI av den infarktrelaterte arterien foretrekkes; CABG vurderes når PCI ikke er mulig eller ikke lykkes. Hvis verken PCI eller CABG er egnet eller tilgjengelig, kan fibrinolyse benyttes dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner.

Klinisk vurdering før fibrinolyse

Symptomer og klinisk status

Diagnosen baseres på kombinasjonen av et iskemisk klinisk bilde og vedvarende ST-segment-elevasjon eller et tilsvarende EKG-funn. Viktige forhold som påvirker valg av behandling, omfatter:

• symptomvarighet;

• vedvarende eller residiverende brystsmerter;

• tegn til hjertesvikt;

• kardiogent sjokk eller hemodynamisk ustabilitet;

• elektrisk ustabilitet eller livstruende arytmier;

• blødningsrisiko og mulige kontraindikasjoner mot fibrinolyse; og

• forventet tid til PCI-mediert reperfusjon.

Pasienter med sjokk, akutt alvorlig hjertesvikt, pågående iskemi eller betydelig diagnostisk usikkerhet taler vanligvis for en PCI-basert strategi når dette er gjennomførbart.

EKG-vurdering

Det initiale EKG-et etablerer arbeidsdiagnosen og starter tidsberegningen for reperfusjonsstrategien. Etter fibrinolyse er ny EKG-vurdering avgjørende. Manglende reperfusjon antydes av mindre enn 50 % reduksjon av ST-segment-elevasjonen innen 60–90 minutter. Fornyet ST-segment-elevasjon kan tyde på reokklusjon eller reinfarkt.

Andre markører på sannsynlig reperfusjon omfatter:

• bedring eller opphør av brystsmerter;

• minst 50 % reduksjon av ST-segment-elevasjonen;

• en typisk reperfusjonsarytmi; og

• hemodynamisk stabilisering.

Ingen enkeltstående kliniske eller elektrokardiografiske funn bør forsinke overføringen til et PCI-kompetent senter.

Vurdering av risiko ved fibrinolyse

Kildematerialet identifiserer intrakraniell blødning som den alvorligste komplikasjonen ved fibrinolyse og påpeker at risikoen varierer med pasientkarakteristika og det fibrinolytiske midlet. Viktige risikofaktorer omfatter høy alder, lav kroppsvekt og hypertensjon ved innleggelsen. Blødningsrisikoen er særlig relevant hos eldre, selv om behandlingsstandardene ellers ikke skiller seg utelukkende på grunn av alder.

Spesifikke kontraindikasjoner er ikke angitt i kildematerialet. Fibrinolyse bør derfor bare gjennomføres etter en formell vurdering av kontraindikasjoner og blødningsrisiko.

Fibrinolytiske midler

Et fibrinspesifikt middel—tenecteplase, alteplase eller reteplase—anbefales når fibrinolyse velges. Bolusregimer reduserer kompleksiteten ved administreringen og risikoen for legemiddelfeil, og legger til rette for prehospital behandling.

Tenecteplase, reteplase og alteplase gir tilsvarende mortalitetsgevinst i det angitte materialet, mens tenecteplase og reteplase er enklere å administrere enn den akselererte alteplaseinfusjonen. Streptokinase er fortsatt tilgjengelig i enkelte regioner fordi det er rimelig og effektivt, men tidligere eksponering kan føre til antistoffmediert resistens og alvorlige allergiske reaksjoner.

Hos pasienter som er minst 75 år gamle, anbefales et halvdoseregime med tenecteplase i den angitte veiledningen. Eldre har høyere risiko for intrakraniell blødning og myokardruptur; nøye seleksjon er derfor avgjørende, selv om den absolutte mortalitetsgevinsten ved reperfusjon kan være minst like stor som hos yngre pasienter.

Antitrombotisk behandling ved fibrinolyse

Platehemmende behandling

Aspirin og klopidogrel anbefales ved fibrinolyse.

For akutt koronarsyndrom mer generelt er følgende aspirinregime angitt:

• ladningsdose: 150–300 mg peroralt eller 75–250 mg intravenøst;

• vedlikeholdsbehandling: 75–100 mg én gang daglig over lang tid.

Når dobbel platehemmende behandling benyttes, fortsettes den vanligvis i 12 måneder, med mindre blødningsrisikoen er høy. En protonpumpehemmer bør legges til ved høy risiko for gastrointestinal blødning.

Antikoagulasjon

Antikoagulasjon anbefales etter fibrinolyse frem til revaskularisering, dersom denne gjennomføres, eller under hele sykehusoppholdet, i opptil 8 dager.

Enoksaparin, gitt intravenøst etterfulgt av subkutan administrering, er det foretrukne antikoagulanset i de angitte anbefalingene. Når enoksaparin ikke er tilgjengelig, anbefales ufraksjonert heparin som en vektjustert intravenøs bolus etterfulgt av infusjon.

Parenteral antikoagulasjon anbefales hos pasienter med ACS ved diagnosetidspunktet. Antikoagulasjon bør ikke fortsette etter prosedyren med mindre det foreligger en annen indikasjon, for eksempel atrieflimmer eller venstre ventrikkel-trombe.

Farmakoinvasiv behandling

Fibrinolyse er ikke et selvstendig alternativ til invasiv behandling. Den bør inngå i en farmakoinvasiv strategi:

• Diagnostiser STEMI og avgjør om PPCI kan gi reperfusjon innen 120 minutter.

• Hvis ikke, administrer fibrinolyse umiddelbart, helst innen 10 minutter etter diagnosen.

• Overfør pasienten umiddelbart til et PCI-kompetent senter uten å avvente tegn til reperfusjon.

• Vurder på nytt symptomer, hemodynamikk, elektrisk stabilitet og ST-segment-reduksjon etter 60–90 minutter.

• Utfør rescue-PCI dersom fibrinolyse mislykkes eller pasientens tilstand forverres.

• Selv etter tilsynelatende vellykket fibrinolyse bør angiografi utføres, med PCI ved indikasjon, mellom 2 og 24 timer.

Rutinemessig tidlig angiografi etter vellykket fibrinolyse reduserer reinfarkt og residiverende iskemi sammenlignet med en avventende strategi. Ny fibrinolyse frarådes når fibrinolyse har mislyktes eller reokklusjon har oppstått; umiddelbar angiografi og rescue-PCI foretrekkes.

Rescue-PCI

Indikasjoner

Rescue-PCI er indisert når fibrinolyse har mislyktes eller når klinisk forverring tyder på vedvarende eller residiverende koronarokklusjon. De viktigste indikasjonene er:

• mindre enn 50 % reduksjon av ST-segment-elevasjonen innen 60–90 minutter etter administrering av fibrinolytisk middel;

• vedvarende brystsmerter;

• forverret iskemi;

• hemodynamisk ustabilitet;

• elektrisk ustabilitet;

• nyoppstått eller vedvarende hjertesvikt eller sjokk;

• residiverende ST-segment-elevasjon som tyder på reokklusjon eller reinfarkt.

Hos pasienter med nyoppstått eller vedvarende hjertesvikt eller sjokk etter fibrinolyse anbefales akutt angiografi og PCI av den infarktrelaterte arterien når dette er indisert.

Vurdering av mislykket fibrinolyse

Svikt bør erkjennes raskt og ikke håndteres med observasjon alene. En praktisk vurdering kombinerer:

• serielle EKG, særlig graden av ST-segment-reduksjon;

• vedvarende eller residiverende brystsmerter;

• hemodynamisk vurdering;

• påvisning av ventrikkelarytmier eller andre livstruende arytmier; og

• tegn til hjertesvikt eller sjokk.

Mindre enn 50 % reduksjon av ST-segment-elevasjonen etter 60–90 minutter er den angitte EKG-terskelen for mislykket fibrinolyse.

Prosedyre og overføring

Alle pasienter som får fibrinolyse, skal umiddelbart overføres til et PCI-kompetent senter. Denne overføringen er nødvendig selv når reperfusjonen ser ut til å være vellykket, fordi tidlig angiografi anbefales innen 2–24 timer. Pasienter med mislykket fibrinolyse eller klinisk forverring trenger umiddelbar angiografi og, når det er hensiktsmessig, rescue-PCI.

Primær PCI etter fibrinolyse

Etter vellykket fibrinolyse bør angiografi utføres innen 2–24 timer, med PCI av den infarktrelaterte arterien dersom dette er indisert. Denne tilnærmingen foretrekkes fremfor forsinket angiografi som først utløses av residiverende symptomer, alvorlig fremkallbar iskemi, venstre ventrikkel-dysfunksjon eller poliklinisk testing.

Det optimale eksakte tidspunktet innenfor dette tidsvinduet er ikke klart definert, men det anbefalte intervallet er 2–24 timer. Overføring bør skje umiddelbart etter fibrinolyse slik at denne invasive strategien kan gjennomføres uten unødig forsinkelse.

Prosedyremessige hensyn ved PCI

De angitte anbefalingene støtter flere tekniske prinsipper:

• radial tilgang bør være standardtilnærming med mindre prosedyremessige hensyn tilsier noe annet;

• stentimplantasjon i den infarktrelaterte arterien under den initiale PPCI-prosedyren anbefales;

• legemiddelavgivende stenter foretrekkes fremfor metallstenter;

• rutinemessig trombeaspirasjon anbefales ikke;

• en rutinemessig strategi med forbehandling med glykoprotein IIb/IIIa-hemmere anbefales ikke.

Multikarsykdom

Revaskulariseringsplanen bør individualiseres ut fra klinisk status, komorbiditet og kompleksiteten av koronarsykdommen.

Hos hemodynamisk stabile pasienter uten sjokk kan trinnvis behandling av signifikant sykdom i ikke-skyldig arterie bedre utfallet. PCI av ikke-skyldige lesjoner samtidig med primær PCI kan vurderes hos utvalgte stabile pasienter med ukomplisert behandling av den skyldige arterien, lavkompleks ikke-skyldig sykdom og normal nyrefunksjon.

Rutinemessig PCI av ikke-skyldige lesjoner under den initiale prosedyren anbefales ikke ved kardiogent sjokk og kan forverre utfallet. Ved sjokk bør behandlingen prioritere revaskularisering av den infarktrelaterte arterien; trinnvis komplett revaskularisering kan senere vurderes.

Kardiogent sjokk og mekaniske komplikasjoner

Kardiogent sjokk som komplikasjon til STEMI er forbundet med høy mortalitet og krever rask, individualisert vurdering. Egnede pasienter bør gjennomgå revaskularisering av den infarktrelaterte arterien med primær PCI. Rutinemessig samtidig revaskularisering av ikke-skyldige arterier anbefales ikke ved sjokk.

Akutt CABG anbefales når PCI av den infarktrelaterte arterien ikke er mulig eller ikke har lykkes. Akutt kirurgisk eller kateterbasert reparasjon anbefales ved hemodynamisk ustabile mekaniske komplikasjoner, basert på tverrfaglig vurdering i Heart Team.

Midlertidig mekanisk sirkulasjonsstøtte kan benyttes ved refraktært sjokk som ikke stabiliseres med annen behandling, som bro til videre beslutninger eller avansert hjertesviktbehandling. Rutinemessig bruk av intraaortal ballongpumpe anbefales ikke ved ACS-relatert sjokk uten mekaniske komplikasjoner.

Akutt CABG kan også vurderes når den infarktrelaterte arterien er åpen, men uegnet for PCI, og et stort myokardområde er truet eller sjokk foreligger. CABG er dessuten relevant når gjenværende koronanatomi er uegnet for PCI, når vedvarende eller residiverende iskemi består etter fibrinolyse eller PCI, eller når kirurgisk reparasjon av en mekanisk komplikasjon er nødvendig.

Organisering av behandlingen

Effektiv behandling avhenger av et koordinert STEMI-nettverk med felles skriftlige protokoller og kontinuerlig vurdering av behandlingstider og utfall. Akuttmedisinske tjenester bør:

• raskt identifisere arbeidsdiagnosen;

• ta og, når det er hensiktsmessig, overføre et 12-avlednings-EKG;

• varsle PCI-senteret tidlig;

• transportere pasienten direkte til et PCI-kompetent sykehus med døgnkontinuerlig beredskap når det er mulig;

• om mulig forbigå akuttmottaket; og

• starte prehospital fibrinolyse når PPCI ikke kan gjennomføres innen det nødvendige tidsrommet og et egnet system er etablert.

Når overføringstidene gjør tidsriktig PPCI rutinemessig uoppnåelig, bør protokollene støtte rask fibrinolyse på diagnosestedet, etterfulgt av umiddelbar overføring for angiografi og PCI.

Overvåkning i sykehus

Høyrisikopasienter, inkludert alle STEMI-pasienter og pasienter med svært høy risiko ved NSTE-ACS, bør ha EKG-overvåkning i minst 24 timer. Pasienter med vellykket reperfusjon og et ukomplisert forløp bør om mulig forbli på en koronar- eller hjerteintensivavdeling i minst 24 timer, etterfulgt av ytterligere 24–48 timer på en overvåket intermediærenhet.

Behandlingen bør gis på en enhet som kan håndtere residiverende iskemi, alvorlig hjertesvikt, arytmier og vanlige komorbiditeter.

Komplikasjoner ved fibrinolyse

Intrakraniell blødning

Intrakraniell blødning er den alvorligste komplikasjonen ved fibrinolyse. Den rapporterte hyppigheten er vanligvis mindre enn 1 %, selv om den varierer med kliniske karakteristika og det fibrinolytiske midlet. Dødeligheten blant rammede er høy.

Risikoen øker ved faktorer som høy alder, lav kroppsvekt og hypertensjon ved innleggelsen. Risiko–nytte-vurderingen er særlig viktig hos eldre.

Andre blødninger

Ikke-intrakraniell blødning er også vanlig og kan øke morbiditeten. Blødningsrisikoen er høyere hos eldre pasienter som får platehemmende og antikoagulerende behandling. Valg av fibrinolytisk middel og samtidig antitrombotisk behandling bør derfor ses i sammenheng med pasientens blødnings- og iskemirisiko.

Tidlig risiko

Fibrinolyse kan være forbundet med et overskudd av dødsfall i løpet av de første 24 timene, særlig hos eldre pasienter som behandles sent. Mulige bidragende faktorer i kildematerialet omfatter myokardruptur, fatal intrakraniell blødning og reperfusjonsskade. Denne tidlige risikoen oppveies av reduksjonen i dødsfall i de påfølgende ukene når riktig selekterte pasienter får tidsriktig behandling.

Retningslinjeanbefalinger

De viktigste anbefalingene er oppsummert nedenfor.

Prognose og oppfølging

Tidlig vellykket reperfusjon reduserer infarktstørrelsen og bedrer myokardfunksjon og overlevelse. Fibrinolytisk behandling forebygger tidlige dødsfall når den gis raskt til riktig selekterte pasienter, men effekten avtar når behandlingen forsinkes. PPCI gir generelt bedre utfall når den kan utføres innenfor det anbefalte tidsintervallet.

Prognosen påvirkes negativt av kardiogent sjokk, hjertesvikt, livstruende arytmier, mekaniske komplikasjoner, vedvarende eller residiverende iskemi og alvorlig blødning. Eldre pasienter kan ha betydelig absolutt gevinst av reperfusjon, men har høyere risiko for blødning, myokardruptur og legemiddelbivirkninger.

Oppfølgingen begynner under det aktuelle sykehusoppholdet med overvåkning for residiverende iskemi, reokklusjon, arytmi, hjertesvikt, sjokk, blødning og mekaniske komplikasjoner. Pasienter som er behandlet med fibrinolyse, trenger invasiv vurdering også etter tilsynelatende reperfusjon, fordi angiografi innen 2–24 timer med PCI når dette er indisert, er den anbefalte standardstrategien. Videre langtidsbehandling og sekundærprofylakse er ikke beskrevet i kildematerialet.