Agitert og voldelig pasient: vurdering, deeskalering og akutt legemiddelbehandling

Sammendrag

Agitasjon og vold er symptomer, ikke diagnoser. Den første oppgaven er å beskytte pasient og personale, den andre å finne en behandlingsbar årsak, den tredje å berolige pasienten uten å gjøre pasienten bevisstløs. Project BETA angir at nyoppstått agitasjon skal antas å ha somatisk årsak til det motsatte er vist, at rutineprøver ikke er indisert og at anamnesen avdekker flere medisinske årsaker enn undersøkelsen [1]. Hypoglykemi, hypoksi, delirium, intoksikasjon, abstinens, infeksjon i sentralnervesystemet (CNS) og intrakraniell patologi utelukkes før psykiatrisk tolkning [1, 2].

Verbal deeskalering med én enkelt samtalepartner lykkes ofte på noen minutter [3, 4]. Peroral (po) behandling med samtykke foretrekkes framfor injeksjon [5]. Region Stockholm foreslår olanzapin 10 mg og/eller diazepam 10 mg po (maks 20 henholdsvis 40 mg per døgn) og, for den som ikke samarbeider, diazepam eller haloperidol parenteralt (intravenøst, iv, eller intramuskulært, im) [2]. Årsaken styrer valget: benzodiazepin ved abstinens og stimulantpåvirkning, antipsykotikum ved psykose og mani, haloperidol ved alkoholintoksikasjon [5].

Evidensen er svak og bygger på pasienter som kunne samtykke [6]. Haloperidol uten prometazin ga mer akutt dystoni (relativ risiko, RR, 19,48, konfidensintervall, KI, 1,14-331,92, lav evidens, avbrutt studie) [7]. Midazolam im ga ro hos 89 mot 67 prosent etter 20 minutter sammenlignet med haloperidol pluss prometazin [8]. Ketamin 5 mg/kg im sederte på median 5,8 mot 14,7 minutter, med numerisk flere alvorlige hendelser (12,5 mot 5,0 prosent; forskjell 7,5 prosentpoeng, 95 % KI -4,8 til 19,8, altså ikke sikret) [9]. Parenteralt benzodiazepin sammen med olanzapin im anbefales ikke [10], og haloperidol er kontraindisert ved QT-forlengelse [11].

Overvåk etter sedasjon minst hver time, hvert 15. minutt ved sedasjon, alkohol- eller rusmiddelpåvirkning eller somatisk sykdom [4]. Belte kan brukes ved umiddelbar fare for pasient som behandles eller holdes tilbake etter den svenske loven om psykiatrisk tvångsvård (LPT), med legeundersøkelse minst hver fjerde time og oppfølgingssamtale. [12, 13].

Bakgrunn og definisjoner

Agitasjon er et atferdssyndrom med økt verbal og motorisk aktivitet. Bevegelsene er oftest gjentatte og ikke målrettede (fottapping, håndvridning, plukking på klær), ofte med irritabilitet og overfølsomhet for stimuli [3]. Forholdet mellom agitasjon og aggresjon er ikke klarlagt: Project BETA beskriver et kontinuum fra uro via agitasjon til aggresjon, men påpeker at sammenhengen ikke er etablert [3]. Vold og aggresjon er i NICEs retningslinje atferd som kan medføre skade, uavhengig av om den uttrykkes verbalt eller fysisk [4].

Frekvensen er vanskelig å angi for svenske forhold. En tysk gjennomgang refererer at psykiatriske nødsituasjoner utgjorde 11,8 prosent av prehospitale akuttinnsatser, at psykomotorisk agitasjon sto for 28 prosent av dem (nest etter alkoholrus) og at seks tyske psykiatriske sykehus rapporterte 1,7-5 aggressive handlinger per pasientår [6]. Amerikanske tall viser at over halvparten av akuttsykepleierne hadde blitt truet verbalt eller fysisk i løpet av de siste sju dagene [5]. Tallene er ikke svenske og angir størrelsesorden.

Grunnlaget for behandlingen har tre grunnleggende begrensninger:

• Randomiserte studier av akutt sedasjon krever at pasienten kan gi samtykke. De mest voldelige, rusede og somatisk syke pasientene inngår derfor sjelden [6].
• Tilfeldig tildeling av fastholding eller belte er etisk ikke gjennomførbart. SBU konstaterer at anbefalingene i NICEs retningslinje derfor i høy grad bygger på arbeidsgruppens konsensus, og at de studiene som inngikk ble vurdert som ikke-konklusive og av lav eller svært lav kvalitet [14].
• Hoveddelen av legemiddelstudiene gjelder psykoserelatert agitasjon. Evidensen for delirium, intoksikasjon og blandede årsaker er tynnere, og det gjelder nettopp de tilstandene som dominerer i et akuttmottak [5, 6].

Anbefalingene nedenfor er derfor i hovedsak ekspertkonsensus, studieresultatene ofte små eller observasjonelle, og det angis når noe er praksis.

De første minuttene: sikkerhet, miljø og personale

Personalsikkerhet og pasientsikkerhet går foran utredning. Truende pasienter skal ikke møtes alene, og alarm og forsterkning skal være på plass før samtalen begynner.

Hvem skal samtale

Den som først tar kontakt bør være den som deeskalerer, hvis vedkommende er egnet, ellers utpekes noen umiddelbart. NICE angir at én fra personalet tar den primære kommunikasjonsrollen, vurderer sikkerheten, ber om utdypinger og forhandler uten konfrontasjon [4]. Andre i teamet varsler, fjerner tilskuere og forbereder legemidler og utstyr [3].

Vurdering

Skåringsskalaer

Strukturerte skalaer reduserer risikoen for at tidlige tegn overses og gjør at ulike observatører snakker om samme nivå.

Somatisk utredning av årsak

En medisinsk årsak er sannsynlig ved nyoppstått agitasjon, ved debut etter 45 års alder uten psykiatrisk sykehistorie, ved unormale vitalparametere, ved nedsatt oppmerksomhet og bevissthet, ved tegn på intoksikasjon eller abstinens, etter hodetraume og ved immunsuppresjon eller nevrologisk sykdom [1]. Hvis bildet skiller seg fra pasientens tidligere psykiatriske episoder, skal en medisinsk årsak vurderes [1]. Agitasjon uten mulig foreløpig diagnose skal behandles som somatisk til det motsatte er vist [1].

Utredningen må ikke forsinke beroligende tiltak når pasienten er farlig. Project BETA beskriver at undersøkelsen ofte må avbrytes for å behandle agitasjonen og gjenopptas når pasienten har roet seg. Hvis fastholding blir nødvendig, skal saturasjon og kapillær glukose tas straks, hvis det ikke allerede er gjort [1].

Gerson et al. legger til smerte, katatoni, traume og kommunikasjonsvansker som årsaker til agitasjon hos barn og ungdom [17].

Undersøkelse og prøver

Undersøkelsen skal være rettet: hjerte, lunger, buk, hud og nevrologi, med fullstendig statusfunn når pasienten tillater det. Project BETA anbefaler ingen rutinemessig prøvetaking, siden uselekterte prøver har lavt utbytte og gir klinisk uvesentlige avvik [1]. Region Stockholms håndbok angir et målstyrt prøveutvalg [2]:

Deeskalering

Verbal deeskalering er førstevalg ved agitasjon uavhengig av årsak. Project BETA beskriver målet som å hjelpe pasienten med å berolige seg selv snarere enn å «berolige pasienten», siden det siste gir et dominans-underkastelsesforhold og forverrer samarbeidet [3]. Fire mål angis: sikkerhet for alle til stede, hjelp til å håndtere følelser og gjenvinne kontroll, å unngå fastholding og å unngå tvang som øker agitasjonen [3]. Gruppen vurderer at deeskalering ofte lykkes på under 5 minutter, at et dusin repetisjoner av samme budskap tar høyst ca. 10 minutter og at dette kan ta mindre tid enn en fastholding med de ressursene den krever [3]. Konsensusgruppen understreker samtidig at det vitenskapelige grunnlaget er lite og at teknikker og effekt sjelden beskrives i detalj [3].

Teknikkene går ofte mot instinktet ved trussel. De ti domenene i Project BETA oversettes her til praktiske handlinger [3]:

Selv når legemidler må gis mot pasientens vilje, bør legen forklare sin rolle (å beskytte pasienten og andre) og legemidlets formål (ro, ikke bevisstløshet), og tilby valg mellom tablett og injeksjon eller mellom to legemidler, uten å gi inntrykk av straff. Legemidler som pasienten aksepterer kan ha en ekstra beroligende effekt som ikke forklares av farmakologien [6]. På et svensk akuttmottak med lite personale er det ofte vanskelig å sette av et helt team til samtalen; da er det viktigste at én enkelt person leder samtalen mens de øvrige står i beredskap utenfor pasientens synsfelt, noe som er en praktisk tolkning og ikke belagt i noen studie.

Project BETA beskriver en trinnvis overtalelse om legemidler: nevn først ikke legemidler, men spør hva pasienten trenger, si deretter at legemidler ville hjelpe og spør hva som har hjulpet tidligere, bruk ved behov mild konfrontasjon, og gi til slutt et bestemt budskap der pasienten likevel får velge vei (tablett, smeltetablett, væske eller injeksjon). Fastholding og injeksjon mot pasientens vilje er siste utvei [3].

Fastholding øker risikoen for innleggelse, forlenger liggetiden og forsterker pasientens oppfatning av at vold løser konflikter [3]. Deeskaleringsteknikker er ikke sammenlignet i kontrollerte studier, og anbefalingene bygger på konsensus [4, 14].

Legemiddelbehandling

Prinsipper

• Behandle årsaken. Hvis agitasjonen skyldes hypoksi, hypoglykemi, abstinens eller infeksjon, er årsaksbehandling det definitive tiltaket, og antipsykotika eller benzodiazepiner er midlertidige overgangsløsninger [5].
• Målet er ro, ikke søvn. Bevisstheten skal bevares slik at pasienten kan delta i vurdering og beslutninger [3, 5]. Dyp sedasjon øker risikoen for respirasjonsdepresjon, aspirasjon og sirkulatorisk påvirkning [6].
• Legemidler brukes ikke som fysisk inngrep. Hvis medisinering blir en måte å begrense bevegelse på snarere enn å behandle en årsak, regnes det som kjemisk fastholding [5].
• Peroral vei først når pasienten samarbeider. Peroralt olanzapin, risperidon og haloperidol var likeverdige i en randomisert studie, så valget kan styres av bivirkningsprofil og pasientens preferanse [5, 6].
• Injeksjon er intramuskulær. Antipsykotika er ikke lenger godkjent for intravenøs tilførsel på grunn av risiko for torsades de pointes [6]. Haldol injeksjonsvæske anbefales kun intramuskulært [11].
• Doser skal skrives som enkeltordinasjon og ikke gjentas før effekten av første dose er vurdert [4].
• Spør etter tidligere respons og pasientens egne ønsker. NICE inkluderer pasientens preferanser, tidligere respons på legemidler, graviditet, mulig intoksikasjon, interaksjoner og total døgndose som beslutningsgrunnlag [4].

Hva retningslinjene sier

Fire kilder gir delvis ulike råd. De skiller seg i hvordan de vurderer haloperidol, benzodiazepiner og kombinasjoner.

Kilder til tabellen: [2, 4, 5, 6].

Forskjellene kan oppsummeres slik: Project BETA og Region Stockholm er pragmatiske rundt haloperidol og lar årsaken styre, mens NICE anbefaler haloperidol bare sammen med prometazin og Hirsch og Steinert fraråder haloperidol som monoterapi hos ikke-rusede. Ved usikker årsak er benzodiazepin førstevalg i Project BETA og NICE og ett av to alternativer hos Region Stockholm.

flowchart TD
A["Agitert eller voldelig pasient<br>fare for skade"] --> B["Sikkerhet først<br>personale alarm miljø"]
B --> C["Mistenkt livstruende<br>somatisk årsak?"]
C -->|Ja| D["Behandle årsaken<br>sedere ved behov"]
C -->|Nei| E["Deeskalering<br>én person snakker"]
D --> E
E --> F["Rolig etter samtale?"]
F -->|Ja| G["Videre utredning<br>og observasjon"]
F -->|Nei| H["Aksepterer pasienten<br>tabletter?"]
H -->|Ja| I["Peroral behandling<br>olanzapin eller diazepam"]
H -->|Nei| J["Parenteral behandling<br>hvilken årsak?"]
J -->|Psykose eller mani| K["Haloperidol eller<br>olanzapin im"]
J -->|Abstinens eller stimulantpåvirkning| L["Benzodiazepin<br>diazepam eller midazolam"]
J -->|Delirium eller eldre| M["Lav dose haloperidol<br>eller annet antipsykotikum"]
J -->|Alkoholintoksikasjon| N["Haloperidol<br>unngå benzodiazepin"]
J -->|Ukjent årsak| O["Benzodiazepin<br>eller haloperidol"]
I --> P["Overvåk respirasjon<br>blodtrykk og bevissthet"]
K --> P
L --> P
M --> P
N --> P
O --> P
P --> Q["Utilstrekkelig effekt?"]
Q -->|Ja| R["Evaluer effekten<br>og bytt klasse eller<br>legg til benzodiazepin<br>ikke innen 1 t etter<br>olanzapin im<br>anestesilege ved fare"]
Q -->|Nei| S["Fortsatt overvåking<br>EKG ved antipsykotika"]

Figur: Håndtering av agitert pasient. Valget av legemiddel styres av årsak, samtykke og risiko, etter Project BETA, NICE NG10, Hirsch og Steinert samt Region Stockholm. Intervaller og doser er angitt i doseringstabellen.

Doseringstabell

Dosene gjelder voksne. Eldre, skrøpelige og pasienter med nedsatt leverfunksjon trenger lavere doser. Den intramuskulære veien er den vanligste ved motstand. Tilgjengelighet og tilberedning i Sverige beskrives under overskriften Tilgjengelighet i Sverige.

Produsentens preparatomtaler gjelder i flere tilfeller ikke agitasjon i bred forstand. Olanzapin im er indisert for agitasjon ved schizofreni eller manisk episode, og effekten er ikke vist ved agitasjon av andre årsaker [10]. Haloperidol im er indisert ved alvorlig akutt psykomotorisk agitasjon ved mani eller psykose, og ved akutt konfusjon når ikke-farmakologisk behandling ikke har vært tilstrekkelig [11]. Øvrige bruksområder i tabellen er utenfor godkjent indikasjon.

Studier og oversikter

Konklusjoner som kan trekkes med en viss sikkerhet: midazolam og ketamin ga den raskeste sedasjonen i de sammenlignende studiene, droperidol krevde mindre tilleggssedasjon enn midazolam, haloperidol uten tillegg er underlegent kombinasjonen med prometazin, og alvorlige komplikasjoner er uvanlige, men forekommer i alle armer. Klein et al. er observasjonsdata uten randomisering, og Taylor et al. gjelder intravenøs tilførsel.

Haloperidol-studien AID-ICU gjelder intensivdelirium og er ikke en studie av akutt agitasjon. Den viser at haloperidol ikke gir flere dager utenfor sykehus enn placebo, og er et argument for å behandle delirium primært med årsaksbehandling [30].

Haloperidol

Haloperidol er det vanligste førstegenerasjonsstoffet ved akutt agitasjon. Styrker: liten påvirkning på vitalparametere, lang erfaring og anvendbarhet ved intoksikasjon og alvorlig somatisk sykdom [5, 6]. Svakheter: svak effekt som monoterapi, dystoni, akatisi, senket krampeterskel og QT-forlengelse [6, 7].

Preparatomtalen for Haldol injeksjonsvæske angir kontraindikasjoner som komatøs tilstand, CNS-depresjon, Parkinsons sykdom, Lewy body-demens, progressiv supranukleær parese, kjent QT-forlengelse eller medfødt langt QT-syndrom, nylig gjennomgått hjerteinfarkt, ukompensert hjertesvikt, tidligere ventrikulær arytmi eller torsades de pointes, ikke-korrigert hypokalemi og samtidig behandling med QT-forlengende legemidler [11]. EKG anbefales før intramuskulær dosering, kontinuerlig EKG-overvåking ved gjentatte intramuskulære doser, dosereduksjon ved QT-forlengelse og seponering hvis det frekvenskorrigerte QT-intervallet (QTc) overstiger 500 ms. Elektrolyttforstyrrelser skal korrigeres før behandling. Forsiktighet gjelder ved bradykardi, hjertesykdom, høy alkoholeksponering og epilepsi eller tilstander som senker krampeterskelen, for eksempel alkoholabstinens og hjerneskade [11].

Intravenøs vei anbefales ikke i den svenske preparatomtalen, og Project BETA mener at den bør unngås, særlig ved samtidig QT-forlengende medisinering, forlenget QTc eller elektrolyttforstyrrelse. Hvis den likevel må brukes, begrenses dosen ifølge Project BETA til 5-10 mg per døgn med kontinuerlig EKG-overvåking [5, 11]. Region Stockholm angir at haloperidol forlenger QT-intervallet, senker krampeterskelen og er kontraindisert de første 24 timene etter intoksikasjon med sentralstimulerende midler [2].

Se haloperidol for monografi og QT-tid og QTc, QTc-kalkulatoren og Tisdale-skåren for vurdering av arytmirisiko. Ved langt QT-syndrom, se LQTS og torsades de pointes.

Olanzapin

Olanzapin har i åtte randomiserte studier vært bedre enn placebo i fire (number needed to treat, NNT, 4, 95 % KI 3-5) og likeverdig med haloperidol eller lorazepam i fire [6]. I Klein et al. sederte olanzapin 10 mg im bedre enn haloperidol 5 mg etter 15 minutter [20].

Begrensninger ifølge preparatomtalen: kontraindikasjon er kjent risiko for glaukom med trang kammervinkel, og startdosen bør være 5 mg ved nedsatt nyre- eller leverfunksjon (5 mg ved moderat leverinsuffisiens, Child-Pugh A-B) [10]. Intramuskulært olanzapin skal ikke gis til pasienter med ustabile medisinske tilstander som akutt hjerteinfarkt, ustabil angina, alvorlig hypotensjon eller bradykardi, sick sinus-syndrom eller etter hjertekirurgi, og er ikke evaluert ved alkohol- eller legemiddelforgiftning. Samtidig injeksjon av parenterale benzodiazepiner anbefales ikke på grunn av risiko for kraftig sedasjon, kardiorespiratorisk depresjon og i svært sjeldne tilfeller dødsfall. Hvis benzodiazepin likevel trengs, skal det gis tidligst 1 time etter olanzapin, og etter nøye klinisk vurdering hvis benzodiazepinet ble gitt først [10].

Hirsch og Steinert trekker den praktiske slutningen at intramuskulært olanzapin bør begrenses til ikke-rusede pasienter med kjent psykosesykdom som tidligere har respondert på olanzapin, siden en retrospektiv farmakovigilansstudie beskrev 29 dødsfall blant 160 rapporter etter innføringen (66 prosent med samtidig benzodiazepin, 76 prosent med annet antipsykotikum) [6]. Tallene gjelder rapporterte mistenkte hendelser og sier ikke hvor ofte dødsfall oppstår.

Benzodiazepiner

Cochrane-oversikten finner benzodiazepiner sammenlignbare med haloperidol for sedasjon, med mindre ekstrapyramidale bivirkninger, men evidensen er av lav kvalitet, og tillegg av benzodiazepin til antipsykotikum gir ikke tydelig gevinst, men økt sedasjon [28]. Project BETA går inn for dem ved stimulantpåvirkning, alkoholabstinens og ukjent årsak uten psykotiske symptomer. De anbefales ikke ved delirium som ikke skyldes abstinens, siden de kan forverre deliriet [5]. Ved alkoholintoksikasjon fraråder Project BETA benzodiazepiner på grunn av risiko for respirasjonsdepresjon [5].

Region Stockholm angir diazepam 5-10 mg iv eller im [2]. Gjentatte doser og høye døgndoser øker risikoen for respirasjonsdepresjon (Region Stockholm angir at doser over ca. 200 mg per døgn krever intensivbehandling), og preparatomtalen angir akutt respirasjonsdepresjon, søvnapnésyndrom, myasthenia gravis og alvorlig leverinsuffisiens som kontraindikasjoner [2, 18]. Preparatomtalen for diazepam (emulsjon) angir 2-10 mg langsomt intravenøst ved angst, eller dypt intramuskulært hvis intravenøs vei ikke er mulig, og at maksimal plasmakonsentrasjon nås 0,5-1 time etter intramuskulær injeksjon [18]. Det taler for at intramuskulært diazepam ikke gir rask sedasjon. Tilgangen til lorazepam til injeksjon, som NICE og mange internasjonale protokoller tar utgangspunkt i, har ikke kunnet verifiseres i Sverige i gjennomgangen.

Midazolam im sederer raskest i sammenlignende studier [8, 20], men agitasjon er ikke en indikasjon i preparatomtalen. Sedasjon er kontraindisert ved alvorlig respirasjonssvikt eller akutt respirasjonsdepresjon, og kombinasjon med alkohol eller andre CNS-depressiva skal unngås på grunn av risiko for koma, død eller klinisk betydningsfull respirasjonsdepresjon [19]. Hirsch og Steinert fraråder midazolam ved psykiatrisk indikasjon av samme grunner [6]. Midazolam bør derfor gis der luftveisbehandling og pulsoksymetri er tilgjengelig (praksis).

Se benzodiazepiner: intoksikasjon og rusmiddelbruk, sedativa, hypnotika og anxiolytika og oxazepam for peroralt alternativ.

Prometazin og antihistaminer

NICE anbefaler haloperidol im sammen med prometazin im som ett av to førstevalg [4]. Cochrane-oversikten støtter dette med moderat evidens: tillegg av prometazin reduserte andelen som ikke var rolige eller sov etter 20 minutter, og akutt dystoni var så vanlig i gruppen uten prometazin at studien ble avbrutt ved interimanalyse [7]. I TREC var haloperidol pluss prometazin langsommere enn midazolam (67 mot 89 prosent rolige etter 20 minutter), og én pasient i hver gruppe fikk en viktig bivirkning: forbigående respirasjonsdepresjon etter midazolam henholdsvis generalisert krampeanfall etter haloperidol pluss prometazin [8]. Den britiske preparatomtalen for prometazin injeksjon angir 25-50 mg dypt intramuskulært, høyst 100 mg parenteralt, kontraindikasjon ved koma eller CNS-depresjon og advarsel mot QT-forlengelse [23]. Haldols preparatomtale angir samtidig behandling med QT-forlengende legemidler som kontraindikasjon [11], noe Hirsch og Steinert peker på som en motsigelse mellom studier og produsentens råd [6]. Den svenske tilgjengeligheten av prometazin til injeksjon er uklar.

Droperidol

Droperidol har ifølge Cochrane-oversikten høy evidens for ro etter 30 minutter mot placebo (RR 1,18, 95 % KI 1,05-1,31) og mindre behov for tilleggsmedisinering enn haloperidol (RR 0,37, 0,16-0,90) og olanzapin (RR 0,56, 0,36-0,87). Hver sammenligning bygger imidlertid på enkeltstudier, og arytmidata bygger på få hendelser (RR 0,34, 95 % KI 0,01-8,31, moderat evidens), slik at ingen forskjell i arytmier er påvist snarere enn utelukket [29]. At droperidol skulle ha den sterkeste randomiserte evidensen blant antipsykotika er en tolkning. Calver et al. fant ingen tilfeller av torsades de pointes hos 1 403 sederte pasienter [27]. Samtidig har stoffet en svart advarselsboks i USA, og Project BETA 2012 frarådet det i påvente av at den ble endret [5].

I Sverige er droperidol godkjent for forebygging og behandling av kvalme og oppkast etter operasjon, ikke for agitasjon, og preparatomtalen angir kjent eller mistenkt QT-forlengelse (QTc over 450 ms hos kvinner og over 440 ms hos menn) som kontraindikasjon [24]. Bruk ved agitasjon er derfor off-label og forutsetter lokal rutine, EKG og beredskap til å behandle arytmi.

Zuklopentixolacetat

Zuklopentixolacetat (Cisordinol-Acutard) er et svensk legemiddel med indikasjonen initial behandling av akutte psykoser og maniske tilstander [22]. Preparatomtalen angir intramuskulær dose 50-150 mg og gjentakelse normalt etter 2-3 dager [22]. Doseringsintervallet i dager gjør at det ikke egner seg til titrering innen timer. Indikasjonen er initial behandling av akutte psykoser og maniske tilstander, og preparatet er kontraindisert ved CNS-depresjon, for eksempel intoksikasjon med alkohol, barbiturater eller opioider [22]. Randomisert evidens for akutt sedasjon med zuklopentixolacetat er ikke innhentet i gjennomgangen.

Ketamin

Ketamin gir dissosiativ sedasjon uten at luftveisrefleksene går tapt. Randomisert evidens finnes fra en liten kanadisk studie: 5 mg/kg im sederte raskere (median 5,8 mot 14,7 minutter) enn midazolam 5 mg pluss haloperidol 5 mg, med flere alvorlige hendelser (5 av 40 mot 2 av 40), men konfidensintervallet for forskjellen inkluderer null [9]. En systematisk oversikt av observasjonsstudier viste en samlet intubasjonsfrekvens på 16 prosent, hovedsakelig på akuttmottaket, for luftveisbeskyttelse eller respirasjonsdepresjon [26]. Hirsch og Steinert fraråder ut fra et psykiatrisk synspunkt, blant annet på grunn av hypersalivasjon, oppkast og intubasjonsbehov [6]. Gerson et al. fraråder ketamin til barn [17].

Tolkning: ketamin bør reserveres for situasjoner med umiddelbar fare der annen sedasjon har sviktet, og bare der anestesiologisk kompetanse eller luftveisberedskap finnes. Se ketamin.

Alvorlig agitasjon uten effekt

Region Stockholm angir at hvis pasienten ikke responderer på kombinasjonsbehandling, bør intensivbehandling med propofol vurderes, at alvorlig agitert delirium med aggresjon, nedsatt smertefølelse, forhøyet temperatur og kraftig svetting (typisk stimulantutløst) ved manglende rask effekt bør føre til kontakt med anestesilege for propofolsedasjon, og at fysisk fastholding, særlig i mageleie, og belte er livsfarlig [2]. Begrepet «excited delirium» er omstridt, og noen validert definisjon er ikke funnet i de gjennomgåtte kildene. Komplikasjoner som hypertermi, elektrolyttforstyrrelse, rabdomyolyse og laktatacidose skal søkes og behandles [6]. Se hypertermi og heteslag og rabdomyolyse.

Kombinasjoner som bør unngås

Overvåking etter sedasjon

NICE angir at puls, blodtrykk, respirasjonsfrekvens, temperatur, hydrering og bevissthetsgrad samt bivirkninger skal kontrolleres minst hver time til det ikke lenger er bekymring for den fysiske helsen, og hvert 15. minutt hvis maksdosen er overskredet, hvis pasienten ser ut til å sove eller være sedert, har tatt narkotika eller alkohol, har en tidligere somatisk sykdom eller har kommet til skade av et tvangsmiddel [4].

Komplikasjoner forekommer: i en australsk studie som Hirsch og Steinert refererer, fikk 9 prosent av de sederte hypotensjon eller hypoksemi [6], og i Klein et al. var hypoksemi 1 prosent og intubasjon 0,5 prosent [20].

Pasientens stilling skal tillate fri respirasjon. NICE angir at manuell fastholding ikke må påvirke luftvei, respirasjon eller sirkulasjon (ikke trykk mot ribbein, hals eller buk, ingen blokkering av munn eller nese), at man skal unngå å føre pasienten til gulvet, at ryggleie skal velges framfor mageleie hvis det likevel skjer og at mageleie i så fall skal være så kort som mulig, at fastholding rutinemessig ikke skal overstige 10 minutter og at legemiddelsedasjon eller isolering bør vurderes som alternativ til lengre fastholding [4]. Region Stockholm angir at fastholding, særlig i mageleie, kan være livsfarlig [2].

Tvangstiltak i Sverige

Rettstilstanden

Legen møter agiterte pasienter i tre juridiske situasjoner, og riktig tiltak skiller seg mellom dem.

Den svenske loven om psykiatrisk tvångsvård og dens forutsetninger er beskrevet i LPT: håndtering og legens rolle. Ved rusmisbruk er sosialtjenestens tilsvarende beskrevet i LVM. Tolkningen her er at en lege som ikke arbeider innen psykiatrien bør unnlate å bruke belte og tvangsmedisinering som rutine og i stedet involvere psykiatrisk vakt tidlig, utstede vårdintyg når kriteriene er oppfylt og ved akutt fare begrense seg til det som kreves for å avverge skade. Det er en tolkning og ikke et sitat fra loven, og lokale rutiner samt virksomhetsleder eller jurist skal spørres i uklare tilfeller.

Regler om belte og isolering

Ved tilbakeholdelse (6 a §) gjelder de samme tidsgrensene for under 18 år: fastspenning høyst 1 time og isolering høyst 2 timer per beslutning [12].

SBU påpeker at fastspenning er et relativt vanlig tvangstiltak i Sverige, men sjeldent i Storbritannia, der manuell fysisk fastholding og isolering brukes i stedet, og at NICE anbefaler mekaniske tvangsmidler for voksne bare i høysikkerhetsmiljø. Forskjellene i lovgivning og arbeidsmåte gjør at de britiske anbefalingene ikke uten videre kan overføres til Sverige [4, 14]. SBUs sammenstilling av NICEs grunnlag fant mangelfullt kunnskapsgrunnlag for effektene av både isolering og fastholding, og at pasienter misliker begge deler. I en observasjonsstudie med 31 pasienter rapporterte 47 prosent av dem som var isolert posttraumatiske stressymptomer [14].

Dokumentasjon

Journalføringskravene i 2 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård gjelder sjefoverlegen (chefsöverläkaren) og er nærmere beskrevet i Socialstyrelsens forskrifter [13].

Etter hendelsen

NICE anbefaler påfølgende samtaler med pasient og personale (debriefing) når risikoen for skade har opphørt, at pasienten tilbys mulighet til å diskutere hendelsen, at andre pasienter som har sett eller hørt den får støtte og at personalet får tid til å snakke sammen [4]. Project BETA angir at den påfølgende samtalen skal forklare hvorfor inngrepet var nødvendig, la pasienten gi sin versjon, utforske alternativer og planlegge for neste gang [3]. SBU konstaterer at kunnskapsgrunnlaget er utilstrekkelig til å vurdere effekten av påfølgende samtaler, men at god behandling bør inneholde støtte og trening etter voldelige hendelser [14].

Særskilte grupper

Eldre og demens

Dosene skal reduseres hos eldre. Haldols preparatomtale angir halv laveste voksendose som startdose, forsiktig opptitrering og maksdose 5 mg per døgn, og at legemidlet ikke er indisert for demensrelaterte atferdsforstyrrelser. Eldre med demensrelaterte psykotiske symptomer som behandles med antipsykotika har 1,6-1,7 ganger høyere dødelighetsrisiko enn placebobehandlede (4,5 mot 2,6 prosent i en typisk 10-ukers studie), og haloperidol kan ha sterkere sammenheng enn atypiske antipsykotika [11]. Intramuskulært olanzapin: startdose 2,5-5 mg over 60 års alder, og olanzapin anbefales ikke ved demensrelatert psykose eller atferdsforstyrrelse [10].

Søk alltid delirium først. Delirium og akutt konfusjon og Delirium hos eldre: hurtigoppslag gir årsaksutredning. Forskriv bare antipsykotika hvis ikke-farmakologisk behandling er prøvd uten tilstrekkelig effekt, i samsvar med indikasjonen i Haldols preparatomtale [11], og benzodiazepiner bør unngås ved delirium som ikke skyldes abstinens [5]. AID-ICU viste ingen gevinst av haloperidol ved intensivdelirium [30]. Parkinson og Lewy body-demens er kontraindikasjoner for haloperidol, og alternativer bør diskuteres med nevrolog eller geriater; se Lewy body-demens og Parkinsons sykdom: legemiddelbehandling. Les også legemiddelbehandling av skrøpelige eldre.

Kvetiapin er i Project BETA vurdert å gi uakseptabelt stor risiko for ortostatisk hypotensjon i akuttsammenheng der pasientene ofte er væskedepleterte [5]. Se kvetiapin.

Gravide

Det finnes ingen effekt- eller sikkerhetsstudier som viser hvordan agiterte gravide bør behandles. I en retrospektiv studie av 31 gravide som trengte legemidler for agitasjon på et psykiatrisk akuttmottak var haloperidol, alene eller med benzodiazepin, vanligst og risperidon nest vanligst [31]. Haldols preparatomtale angir at drøyt 400 svangerskap ikke tyder på misdannelser eller føtal toksisitet, at isolerte tilfeller av misdannelser har forekommet, at man som forsiktighetstiltak helst bør unngå behandlingen, og at nyfødte som er eksponert i tredje trimester kan få ekstrapyramidale symptomer eller seponeringssymptomer og skal overvåkes [11]. Midazolams preparatomtale angir utilstrekkelige data og at stoffet kan brukes ved absolutt nødvendighet, men høye doser sent i svangerskapet kan gi hypotoni, respirasjonsdepresjon og hypotermi hos barnet [19]. Avveiningen mellom legemidlets risikoer og risikoene ved ubehandlet agitasjon gjøres i samråd med obstetriker; se også svangerskapshypertensjon og preeklampsi som somatisk årsak.

Barn og ungdom

NICEs retningslinje omfatter barn og unge og understreker at barnemishandling skal vurderes som bidragende årsak til vold og aggresjon [4]. Project BETA for barn og ungdom (Gerson et al.) bygger på en Delphi-prosess med 17 eksperter og angir at etiologien skal styre behandlingen, at andregenerasjons antipsykotika (risperidon, olanzapin, kvetiapin) har erstattet haloperidol som førstevalg, at difenhydramin og benzodiazepiner bør unngås ved delirium eller ved mistenkt paradoksal disinhibisjon, at olanzapin og lorazepam ikke skal gis samtidig, og at ketamin og barbiturater ikke anbefales. Ved ukjent inntak går man inn for lorazepam, ved alvorlig agitasjon lorazepam kombinert med haloperidol eller klorpromazin, eller bare olanzapin [17]. Evidensen utgjøres av konsensus: Gerson et al. fant bare én randomisert placebokontrollert studie av legemidler mot akutt agitasjon hos barn, og den viste ingen forskjell mellom difenhydramin og placebo [17].

Haldol injeksjonsvæske er ikke studert hos personer under 18 år [11], olanzapin im mangler erfaring hos barn [10], og zuklopentixolacetat anbefales ikke til barn [22]. Doser for agitasjon hos barn mangler i de svenske preparatomtalene; doseringen bestemmes av barne- og ungdomspsykiatrisk vakt eller barnelege. Gerson et al. gir konsensusintervaller i sin doseringsreferanse, men for preparater som ikke alle finnes i Sverige [17]. Tidlig kontakt med barne- og ungdomspsykiatrisk vakt anbefales. Særskilte grenser gjelder for tvang mot barn: fastspenning høyst 1 time per beslutning og isolering høyst 2 timer per beslutning [12].

Rusede pasienter

Intoksikasjon er den vanligste og dårligst studerte situasjonen. Legemiddelstudiene ekskluderer rusede pasienter [6]. Alkoholintoksikasjon: unngå legemidler hvis mulig, reduser stimuli, og hvis legemidler trengs går Project BETA inn for haloperidol framfor benzodiazepin, mens olanzapin im ikke er evaluert i denne gruppen [5, 10]. Ved ukjent substans eller blandingsintoksikasjon gir Giftinformationscentralen (den svenske giftinformasjonssentralen) rådgivning døgnet rundt. Skill intoksikasjon fra abstinens: hos kronisk alkoholbruker med takykardi, svetting, tremor og lav eller ikke påvisbar blodalkohol bør abstinens antas [5]. Ved stimulantintoksikasjon er benzodiazepin førstevalg og haloperidol kontraindisert de første 24 timene ifølge Region Stockholm [2, 5]. Se alkoholforgiftning, alkoholbrukslidelse og abstinens, cannabis, GHB, opioider og narkotikaabstinens. Antidot ved opioidindusert respirasjonsdepresjon er nalokson. Se også akutt forgiftning: innledende håndtering.

Pasienter med hodetraume eller mistenkt intrakraniell patologi

Sedasjon vanskeliggjør nevrologisk vurdering. Dokumenter bevissthetsgrad (Glasgow Coma Scale og pupiller) før sedasjon, og vurder CT før eller under sedasjon. Se traumatisk hjerneskade hos voksne. Det er praksis og ikke belagt i en kontrollert studie i de gjennomgåtte kildene.

Selvmordsrisiko og psykose

Selvmordsrisiko vurderes parallelt, se vurdering av selvmordsrisiko. Agitasjon ved mani eller psykose behandles i samråd med psykiatrien, se antipsykotika.

Omstridte punkter og kunnskapshull

• Haloperidol som eneste legemiddel. Cochrane-oversikten og Hirsch og Steinert fraråder hos ikke-rusede, mens Region Stockholm angir haloperidol som ett av to parenterale alternativer og Project BETA beholder det ved alkoholintoksikasjon [2, 5, 6, 7].
• Benzodiazepin eller antipsykotikum. Benzodiazepiner som eneste legemiddel støttes av lav evidens [28], men midazolam sederte raskere enn haloperidol pluss prometazin (TREC) og enn haloperidol og ziprasidon i en observasjonsstudie, uten sikret forskjell mot olanzapin (9 prosentpoeng, 95 % KI -1 til 20) [8, 20].
• Midazolam, ketamin og droperidol. Raskest eller sterkest evidens, men respirasjonsdepresjon, intubasjonsbehov henholdsvis QT-advarsel samt manglende svensk godkjenning for agitasjon begrenser bruken [6, 9, 24, 26, 29].
• Deeskalering og fastspenning. Det mangler kontrollerte studier som isolerer teknikken, og evalueringene av belte, isolering og manuell fastholding er ikke tilstrekkelige til å vurdere effekt eller skade. Britisk praksis skiller seg fra svensk [3, 14].
• Alvorlig agitert delirium. Mangler validert definisjon i de gjennomgåtte retningslinjene, men beskrives i Region Stockholms håndbok [2].
• Generaliserbarhet. Kontrollerte studier gjelder samtykkende pasienter og sjelden rusede, somatisk syke eller de mest voldelige. For gravide, eldre og barn bygger doseringen på preparatomtaler og konsensus [6, 11, 17, 31].

Tilgjengelighet i Sverige

Tilgjengelighet og subsidiering endres ofte; kontroller aktuell status hos Läkemedelsverket (den svenske legemiddelmyndigheten) og i FASS, og mot eget sykehusapotek. Følgende har kunnet verifiseres i gjennomgangen:

• Haloperidol. Haldol 5 mg/ml injeksjonsvæske er godkjent i Sverige med indikasjonene rask kontroll av alvorlig akutt psykomotorisk agitasjon ved mani eller psykose og akutt konfusjon. Preparatomtale gjennomgått 2023-12-01 [11].
• Olanzapin. Zyprexa pulver til injeksjonsvæske 10 mg er godkjent i EU med indikasjonen agitasjon ved schizofreni eller manisk episode. Svensk markedsføring har ikke kunnet verifiseres [10].
• Zuklopentixolacetat. Cisordinol-Acutard 50 mg/ml, preparatomtale gjennomgått 2026-02-03 [22].
• Diazepam. Diazepam Macure 5 mg/ml injeksjonsemulsjon, preparatomtale gjennomgått 2026-06-10 [18].
• Midazolam. Flere tilberedninger, blant annet Midazolam Accord 5 mg/ml, preparatomtale gjennomgått 2024-07-30 [19].
• Droperidol. Dridol, Droperidol Carinopharm og Droperidol Aguettant er godkjent for postoperativ kvalme, ikke for agitasjon [24].
• Prometazin og lorazepam til injeksjon. Svenske tilberedninger har ikke kunnet verifiseres.

Kilder

1. Nordstrom K, Zun LS, Wilson MP et al. Medical evaluation and triage of the agitated patient: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Medical Evaluation Workgroup. West J Emerg Med 2012. PMID: 22461915
2. Region Stockholm. Akut internmedicin behandlingshandbok: Agiterad och våldsam patient. Kunskapsstöd för vårdgivare, december 2024.
3. Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB et al. Verbal de-escalation of the agitated patient: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. West J Emerg Med 2012. PMID: 22461917
4. National Institute for Health and Care Excellence. Violence and aggression: short-term management in mental health, health and community settings (NG10). NICE 2015.
5. Wilson MP, Pepper D, Currier GW et al. The psychopharmacology of agitation: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Psychopharmacology Workgroup. West J Emerg Med 2012. PMID: 22461918
6. Hirsch S, Steinert T. The use of rapid tranquilization in aggressive behavior. Dtsch Arztebl Int 2019. PMID: 31431244
7. Ostinelli EG, Brooke-Powney MJ, Li X et al. Haloperidol for psychosis-induced aggression or agitation (rapid tranquillisation). Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28758203
8. TREC Collaborative Group. Rapid tranquillisation for agitated patients in emergency psychiatric rooms: a randomised trial of midazolam versus haloperidol plus promethazine. BMJ 2003. PMID: 14512476
9. Barbic D, Andolfatto G, Grunau B et al. Rapid agitation control with ketamine in the emergency department: a blinded, randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2021. PMID: 34353650
10. Europeiska läkemedelsmyndigheten. Zyprexa 10 mg pulver till injektionsvätska, lösning (olanzapin). Produktresumé, svensk version, läst 2026-10-29.
11. Läkemedelsverket. Haldol 5 mg/ml injektionsvätska, lösning. Produktresumé, översyn 2023-12-01.
12. Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Svensk författningssamling.
13. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2022:62) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. 2022.
14. SBU. Hantering av hot och våld inom psykiatri: interventionsstrategier vid pågående våldshändelser. SBU kommenterar 2016:13.
15. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002. PMID: 12421743
16. Dickens GL, O'Shea LE, Christensen M. Structured assessments for imminent aggression in mental health and correctional settings: systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud 2020. PMID: 32062051
17. Gerson R, Malas N, Feuer V et al. Best practices for evaluation and treatment of agitated children and adolescents (BETA) in the emergency department: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry. West J Emerg Med 2019. PMID: 30881565
18. Läkemedelsverket. Diazepam Macure 5 mg/ml injektionsemulsion. Produktresumé, översyn 2026-06-10.
19. Läkemedelsverket. Midazolam Accord 5 mg/ml injektions-/infusionsvätska, lösning. Produktresumé, översyn 2024-07-30.
20. Klein LR, Driver BE, Miner JR et al. Intramuscular midazolam, olanzapine, ziprasidone, or haloperidol for treating acute agitation in the emergency department. Ann Emerg Med 2018. PMID: 29885904
21. Isbister GK, Calver LA, Page CB et al. Randomized controlled trial of intramuscular droperidol versus midazolam for violence and acute behavioral disturbance: the DORM study. Ann Emerg Med 2010. PMID: 20868907
22. Läkemedelsverket. Cisordinol-Acutard 50 mg/ml injektionsvätska, lösning. Produktresumé, översyn 2026-02-03.
23. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Phenergan 25 mg/ml solution for injection. Summary of product characteristics, revision 2025-09-22.
24. Läkemedelsverket. Dridol injektionsvätska, lösning (droperidol). Produktresumé, översyn 2023-02-22.
25. Taylor DM, Yap CYL, Knott JC et al. Midazolam-droperidol, droperidol, or olanzapine for acute agitation: a randomized clinical trial. Ann Emerg Med 2017. PMID: 27745766
26. Lipscombe C, Akhlaghi H, Groombridge C et al. Intubation rates following prehospital administration of ketamine for acute agitation: a systematic review and meta-analysis. Prehosp Emerg Care 2023. PMID: 35913093
27. Calver L, Page CB, Downes MA et al. The safety and effectiveness of droperidol for sedation of acute behavioral disturbance in the emergency department. Ann Emerg Med 2015. PMID: 25890395
28. Zaman H, Sampson SJ, Beck AL et al. Benzodiazepines for psychosis-induced aggression or agitation. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 29219171
29. Khokhar MA, Rathbone J. Droperidol for psychosis-induced aggression or agitation. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 27976370
30. Andersen-Ranberg NC, Poulsen LM, Perner A et al. Haloperidol for the treatment of delirium in ICU patients. N Engl J Med 2022. PMID: 36286254
31. Ladavac AS, Dubin WR, Ning A, Stuckeman PA. Emergency management of agitation in pregnancy. Gen Hosp Psychiatry 2007. PMID: 17189743