Behavioural Activity Rating Scale (BARS)

Klinisk bakgrunn

Akutt agitasjon er et vanlig og vanskelig problem i akuttpsykiatrien og i akuttmottak. Beslutningen om farmakologisk intervensjon, valg av legemiddel og dose, og når fysiske tiltak som beltelegging kan avsluttes, krever en strukturert vurdering av pasientens aktuelle aktivitetsnivå. Uten et verktøy som kvantifiserer nivået, blir beslutningen subjektiv og vanskelig å reprodusere, både mellom ulike vurderere og ved oppfølging over tid hos samme pasient.

Behavioural Activity Rating Scale (BARS) dekker nettopp denne funksjonen: det er et observasjonsbasert instrument med ett enkelt spørsmål, som gir et øyeblikksbilde av pasientens grad av agitasjon eller sedasjon. Det er særskilt konstruert for å følge behandlingsrespons, det vil si for å avgjøre om en agitert pasient roer seg etter gitt legemiddel, og for å identifisere uttalt sedasjon. I klinisk bruk fungerer det som et supplement til, ikke en erstatning for, den løpende kliniske vurderingen av den bakenforliggende årsaken til agitasjonen.

Beregning av Behavioural Activity Rating Scale

BARS består av én enkelt observasjonsvariabel på en 7-trinns ordinalskala:

$$\text{BARS} = s, \quad s \in {1,2,3,4,5,6,7}$$

der $s$ svarer til det observerte aktivitetsnivået etter følgende definisjoner:

Instrumentet krever ingen medvirkning fra pasienten og kan gjennomføres på sekunder av en sykepleier eller lege som observerer pasienten. Det er nettopp enkelheten som er poenget: skalaen kan brukes gjentatte ganger på faste tidspunkter for å kartlegge forløpet av en agitasjonsepisode.

Ved gjentatt skåring bør tidspunkt og skår dokumenteres sammen, slik at endringen kan vurderes mot tidspunktet legemidlet ble gitt. Vurderingen blir mest pålitelig når den gjøres av samme observatør gjennom hele episoden.

BARS ble utledet fra data fra tre fase III-studier av intramuskulært ziprasidon hos pasienter med akutt agitasjon og psykose (studie 1 og 2) og hos stabile psykotiske pasienter med moderat psykopatologi (studie 3). Samlet dreide det seg om pasienter med schizofreni eller schizoaffektiv lidelse som var moderat til alvorlig agitert ved baseline. Valideringsstudien ble utført av Swift med medarbeidere og publisert i 2002, med Pfizer som bakenforliggende part [1]. I studie 2 var Pearson-korrelasjonen mellom BARS og agitasjonsleddet i PANSS samt CGI-S moderat og statistisk signifikant (P < 0,005), noe som støttet konvergent validitet. Korrelasjonen mellom BARS og negative symptomer i PANSS var lav, noe som støttet divergent validitet. Behandlingseffektstørrelsen var større for BARS enn for agitasjonsleddet i PANSS og CGI-S, noe som talte for god endringssensitivitet. Inter- og intravurderer-reliabiliteten var i praksis perfekt [1].

Tolkning i praksis

BARS er ikke en diagnostisk skala, men en tilstandsskala som gjenspeiler situasjonen her og nå. Skår 4 representerer normal, rolig våkenhet og er det vanlige målet etter farmakologisk intervensjon ved akutt agitasjon. Skalaen skal tolkes ut fra hvilket tiltak den aktuelle skåren begrunner:

Ved oppfølging etter gitt sedasjon er en reduksjon fra 5 eller høyere mot 4 et tydelig tegn på behandlingsrespons. En reduksjon til 3 eller lavere indikerer uttalt sedasjon og bør føre til en kritisk gjennomgang av dosevalget og til videre observasjon.

I en randomisert studie av intramuskulært ziprasidon 20 mg mot 2 mg hos agiterte psykotiske pasienter falt BARS-skåren signifikant innen 30 minutter etter 20 mg-dosen, og holdt seg signifikant lavere enn i lavdosegruppen i minst 4 timer [4]. Nesten samtlige pasienter som fikk 20 mg, var BARS-respondere etter 2 timer, mot en tredjedel i lavdosegruppen. Dette illustrerer hvordan skalaen brukes i praksis: som et mål på tid til og grad av behandlingsrespons.

En høy BARS-skår sier noe om atferden, ikke om årsaken. Agitasjon kan være utløst av hypoglykemi, hypoksi, infeksjon, smerte, hodeskade, intoksikasjon eller abstinens, og disse tilstandene krever annen behandling enn psykotisk agitasjon. Skåringen bør derfor kombineres med måling av vitale parametre og blodsukker og en kort somatisk undersøkelse, særlig når agitasjonen oppstår uten kjent psykiatrisk forhistorie.

Validering og ytelse

Den opprinnelige valideringsstudien bygde på tre ziprasidonstudier og viste gode psykometriske egenskaper når det gjelder konvergent og divergent validitet, behandlingsrespons og vurderer-reliabilitet [1]. Instrumentet er senere validert i andre sammenhenger.

En brasiliansk tverrkulturell tilpasning og validering (BARS-BR) ble gjennomført på 200 pasienter, hvorav 100 ved et psykiatrisk akuttmottak og 100 på psykiatriske sengeposter [2]. Korrelasjonen mellom BARS og Sedation-Agitation Scale (SAS) var sterk: Spearmans rho var 0,903 og 0,893 for kryssvaliderte vurderere. Intervurderer-reliabiliteten var svært høy, med rho = 0,997 og 1,0 i akuttmottaket og 0,951 på sengepostene. Denne eksterne valideringen bekreftet at BARS måler samme konstrukt som SAS, et etablert instrument for sedasjon og agitasjon i intensivpsykiatrien [2].

En begrensning ved den opprinnelige utledningen er at samtlige kildestudier evaluerte intramuskulært ziprasidon og dermed var sponset av legemiddelprodusenten [1,4]. Dette begrenser ikke nødvendigvis gyldigheten til instrumentet, men det betyr at skalaen ble utviklet i en sammenheng der ett bestemt legemiddel sto i fokus. For et atferdsbasert utfallsmål som BARS er dette likevel mindre problematisk enn for toleranse- og sikkerhetsmål, siden skalaen måler en observerbar atferd og ikke legemiddelspesifikke effekter.

Begrensninger

BARS er utviklet og validert for pasienter med psykoserelatert agitasjon. I den opprinnelige utledningskohorten mangler agitasjon ved andre tilstander, som delirium, abstinens, organisk hjerneskade og tilstander hos eldre. En brasiliansk validering utvidet grunnlaget noe, men ekskluderte pasienter med organiske lidelser, angstlidelser og personlighetsforstyrrelser [2]. Skalaen bør derfor brukes med forsiktighet hos pasienter med agitasjon av ikke-psykotisk årsak, særlig ved delirium, der målet for sedasjon og sikkerhetsprofilen skiller seg fra psykotisk agitasjon.

Siden BARS er én enkelt observasjonsvariabel på en 7-trinns skala, gir den begrenset informasjon om karakteren til agitasjonen. Skalaen fanger ikke opp om pasienten er verbalt truende, hallusinerer eller viser katalepsi, slik mer sammensatte instrumenter som PANSS-Excited Component (PANSS-EC) gjør [3]. PANSS-EC er et alternativ når det er behov for en mer differensiert vurdering, særlig i forskningssammenheng, men er mer tidkrevende og krever opplært vurderer.

Instrumentet er observasjonsbasert og subjektivt, selv om reliabiliteten er høy. Det krever ingen medvirkning fra pasienten, noe som er en fordel ved alvorlig agitasjon, men det betyr også at skalaen ikke gjenspeiler pasientens egen opplevelse av ro eller uro.

BARS angir ingen eksplisitte terskelverdier for når farmakologisk intervensjon skal settes inn. Skår 5 ("tydelige tegn på aktivitet, roer seg ved verbal instruksjon") kan tolkes som et klinisk vendepunkt der verbal de-eskalering kan være tilstrekkelig, mens 6 og høyere indikerer at farmakologisk intervensjon er indisert. Disse tolkningene bygger imidlertid på praktisk bruk og på de kliniske kildestudiene, ikke på systematisk validerte terskler for intervensjonsbeslutninger [1].

Etter retningslinjene fra Project BETA (Best Practices in the Evaluation and Treatment of Agitation) bør farmakologisk behandling ved akutt agitasjon ha som mål å roe pasienten uten uttalt sedasjon, med verbal de-eskalering som førstevalg [3]. BARS kan brukes som objektiv støtte for å vurdere om dette målet er nådd, og for å unngå at pasienten synker til nivå 1 eller 2, noe som ville bety at målet er overskredet.

I norsk praksis er Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) og SAS best kjent fra overvåkning av sederte pasienter i intensivavdeling. BARS dekker det samme spennet fra dyp sedasjon til uttalt agitasjon, men er utviklet for psykiatrisk akuttarbeid og krever ingen kognitiv testing. Velg ett verktøy per forløp og bruk det konsekvent, siden skår fra ulike skalaer ikke kan sammenlignes direkte. Bruk av tvangsmidler som fastholding og beltelegging er dessuten regulert i psykisk helsevernloven, og en BARS-skår erstatter ikke de vurderingene og den dokumentasjonen loven krever.

Kilder

1. Swift RH m.fl. Validation of the behavioural activity rating scale (BARS): a novel measure of activity in agitated patients. J Psychiatr Res 2002;36(2):87-95. PMID: 11777497
2. Pereira LA m.fl. Translation, cross-cultural adaptation, and validation of the Behavioral Activity Rating Scale (BARS) for the Brazilian population. Trends Psychiatry Psychother 2023;45:e20210310. PMID: 35129902
3. Roppolo LP m.fl. Improving the management of acutely agitated patients in the emergency department through implementation of Project BETA (Best Practices in the Evaluation and Treatment of Agitation). J Am Coll Emerg Physicians Open 2020;1(5):898-907. PMID: 33145538
4. Daniel DG m.fl. Intramuscular (IM) ziprasidone 20 mg is effective in reducing acute agitation associated with psychosis: a double-blind, randomized trial. Psychopharmacology 2001;155(2):128-34. PMID: 11401000