Korrigert QT-intervall (QTc)

Klinisk bakgrunn

QT-intervallet måler den totale varigheten av ventrikkelens depolarisering og repolarisering og varierer med hjertefrekvensen: ved takykardi blir det kortere, ved bradykardi lengre. For å vurdere om QT er patologisk forlenget, kreves en frekvenskorrigert størrelse, QTc. Uten korreksjon kan en normal QT ved høy hjertefrekvens feiltolkes som forlenget, og en patologisk forlengelse ved lav frekvens overses.

QTc-vurdering er sentral i flere kliniske beslutninger: oppstart eller opptrapping av QT-forlengende legemidler, overvåking ved elektrolyttforstyrrelser som hypokalemi og hypomagnesemi, utredning av synkope med mistanke om kongenitalt langt QT-syndrom, og antiarytmikabehandling. Valget av korreksjonsformel avgjør direkte om en pasient feilaktig klassifiseres som høy- eller lavrisiko, og dermed om behandling seponeres eller fortsetter unødvendig.

Beregning av korrigert QT-intervall (QTc)

Alle fire formler tar utgangspunkt i at RR-intervallet i sekunder beregnes som:

$$\text{RR} = \frac{60}{\text{HR}}$$

der HR er hjertefrekvensen i slag per minutt. QT angis i millisekunder og RR i sekunder. De fire korreksjonene er:

$$\text{QTc}_{\text{Bazett}} = \frac{\text{QT}}{\sqrt{\text{RR}}}$$

$$\text{QTc}_{\text{Fridericia}} = \frac{\text{QT}}{\sqrt[3]{\text{RR}}}$$

$$\text{QTc}_{\text{Framingham}} = \text{QT} + 154 \times (1 - \text{RR})$$

$$\text{QTc}_{\text{Hodges}} = \text{QT} + 1{,}75 \times (\text{HR} - 60)$$

Bazetts formel, publisert i 1920, bruker en kvadratrotskorreksjon som bygger på antakelsen om at QT øker lineært med $\sqrt{\text{RR}}$. Fridericias formel, fra samme periode, bruker en kubikkrot i stedet, noe som gir en svakere korreksjon ved ekstreme hjertefrekvenser. Framingham- og Hodges-formlene er lineære korreksjoner som ble utviklet senere for å redusere frekvensavhengigheten hos Bazett. AHA/ACCF/HRS-standardiseringsdokumentet fra 2009 oppsummerte og formaliserte anbefalingene for QT-måling og hjertefrekvenskorreksjon [1].

Kalkulatoren inkluderer kjønn som felt, men ingen av de fire formlene tar hensyn til kjønn i beregningen. Feltet finnes for å lette tolkningen mot kjønnstilpassede referanseverdier, ettersom kvinner i gjennomsnitt har noe lengre QTc enn menn.

Tolkning i praksis

QTc-tolkningen styres av klinisk kontekst og kjønnsspesifikke terskler. Risikograderingen etter internasjonal praksis er:

En økning på mer enn 60 ms fra pasientens QTc ved utgangspunktet markerer en vesentlig økt risiko for torsades de pointes uavhengig av absoluttverdien [5]. En økning på 30 ms fra utgangsverdien betraktes som klinisk betydningsfull av FDA og bør føre til nøye overvåking [5].

I en populasjonsbasert kohort av voksne over 55 år (Rotterdam-studien, 7 983 personer) var en unormalt forlenget QTc (>450 ms for menn, >470 ms for kvinner) assosiert med en 2,5 ganger økt risiko for plutselig hjertedød etter justering for alder, kjønn og kardiovaskulær komorbiditet (HR 2,5, 95 % KI 1,3 til 4,7) [6].

Validering og ytelse

Bazetts formel er den eldste og mest utbredte i klinisk praksis, men også den mest kritiserte. I en sammenlignende studie av 22 063 friske individer (gjennomsnittsalder 34,9 år, 16 170 menn og 5 893 kvinner) viste Bazett det dårligste samsvaret mellom QTc og hjertefrekvens, med en Pearson-korrelasjon på r = 0,483 og en regresjonshelning på b = 1,12. Fridericia presterte betydelig bedre med r = 0,018 og b = 0,04, fulgt av Hodges (r = −0,182) og Framingham (r = 0,200) [2].

En annen studie analyserte 452 440 EKG-målinger fra 539 friske frivillige (259 kvinner, gjennomsnittsalder 33,3 år) og fant at Bazett-korreksjonen ga signifikant høyere intraindividuell variabilitet enn alle andre formler (p < 0,00001). Fridericia og Framingham hadde lavest variabilitet og skilte seg ikke signifikant fra hverandre. Konklusjonen var entydig: Bazett-korreksjon bør ikke lenger brukes i klinisk praksis, og Fridericia eller Framingham bør erstatte den [3].

En modelleringsstudie basert på 751 friske personer (gjennomsnittsalder 34,2 år, 335 kvinner) undersøkt i thorough QT-studier viste at Fridericia gir feilmarginer under 8 ms for $\Delta$QTc, forutsatt at hjertefrekvensen ikke endrer seg mer enn $\pm 10$ slag per minutt. Framinghams feilmarginer var i praksis likeverdige med Fridericias. Øvrige formler, inkludert Bazett, ga større feil [4].

I en klinisk populasjon på 920 pasienter som ble behandlet med antipsykotika, var andelen med forlenget QTc 12,0 % med maskinmålt Bazett mot 2,2 % med manuelt målt Fridericia (p < 0,001). Gjennomsnittlig QTc var 435 ms med Bazett mot 394 ms med Fridericia. Overestimeringen var særlig uttalt hos pasienter med takykardi, som er en vanlig bivirkning av antipsykotika med antikolinerg og adrenergt blokkerende effekt [5].

Begrensninger

Bazetts systematiske feil. Bazett overkorrigerer ved høy hjertefrekvens (>100/min) og underkorrigerer ved lav (<60/min), noe som kan føre til både falske alarmer og oversett risiko. Mange EKG-apparater bruker Bazett som standard, og en normalfrisk pasient med takykardi kan feilaktig klassifiseres som høyrisiko [2, 3, 5]. Fridericia er den korreksjonen som anbefales ved legemiddelsikkerhetsvurdering og bør generelt foretrekkes.

Grenblokk og ventrikkelpacing. Ved bred QRS på grunn av grenblokk eller pacing er QT forlenget per definisjon gjennom den forlengede depolariseringen, ikke gjennom unormal repolarisering. QTc gjenspeiler da en avvikende depolarisering snarere enn en repolariseringsforstyrrelse og overdriver risikoen for torsades de pointes. Alternativer er JT-intervallet (fra slutten av QRS til slutten av T) eller en QT-korreksjon som justerer for QRS-varighet, for eksempel Bogossians formel. Ingen metode er universelt akseptert, men data støtter bruk av JT-intervall eller Hodges/Framingham-korreksjon etter QRS-justering [7].

Frekvensstabilitet. Alle faste formler forutsetter at hjertefrekvensen er noenlunde stabil på måletidspunktet. Ved store frekvenssvingninger, som ved atrieflimmer eller autonom ustabilitet, blir korreksjonen upålitelig. Individspesifikk korreksjon basert på pasientens egen QT/RR-profil er overlegen, men sjelden tilgjengelig i klinisk praksis [4].

Manuell mot automatisk måling. EKG-apparatenes automatiske QT-måling kan være upresis, særlig når T-takken har bipolar eller flat form eller overlapper en U-takk. AHA anbefaler at QT måles manuelt i den avledningen som viser lengst QT-intervall, med median av gjentatte målinger i flere avledninger [1, 5].

Kjønn og alder. Kvinner har i gjennomsnitt 10 til 20 ms lengre QTc enn menn, og kjønnsspesifikke terskler tar hensyn til dette. Kjønnsfeltet i kalkulatoren påvirker ikke beregningen, men skal minne om at terskelen for forlenget QTc er høyere for kvinner (>470 ms) enn for menn (>440 ms).

Kilder

1. Rautaharju PM m.fl. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part IV. J Am Coll Cardiol. 2009;53(11):982–91. PMID: 19281931
2. Hoek LJ m.fl. A comparison of the four most commonly used formulae to adjust the QT-interval for heart rate in 22,000 healthy subjects. J Electrocardiol. 2025;92:154091. PMID: 40829441
3. Andršová I m.fl. Influence of heart rate correction formulas on QTc interval stability. Sci Rep. 2021;11:3720. PMID: 34253795
4. Hnatkova K m.fl. Errors of fixed QT heart rate corrections used in the assessment of drug-induced QTc changes. Front Physiol. 2019;10:635. PMID: 31275152
5. Andric T m.fl. Estimation of cardiac QTc intervals in people prescribed antipsychotics: a comparison of correction factors. Ther Adv Psychopharmacol. 2022;12:20451253221104947. PMID: 35747226
6. Straus SM m.fl. Prolonged QTc interval and risk of sudden cardiac death in a population of older adults. J Am Coll Cardiol. 2006;47(2):362–7. PMID: 16412861
7. Funk MC m.fl. Assessment of QTc and risk of torsades de pointes in ventricular conduction delay and pacing: a review of the literature and call to action. J Acad Consult Liaison Psychiatry. 2021;62(5):501–510. PMID: 34489062