Lewy body-demens: diagnostikk og behandling

Sammendrag

Lewy body-demens er en nevrodegenerativ demenssykdom innen alfa-synukleinopatiene. Diagnosen bør mistenkes ved progressiv kognitiv svikt med uforholdsmessig påvirkning av oppmerksomhet, eksekutiv evne og visuospatial funksjon, særlig dersom det forekommer tilbakevendende velformede synshallusinasjoner, kognitive fluktuasjoner, REM-søvnatferdsforstyrrelse eller spontan parkinsonisme. Demens før eller innen ett år etter debut av parkinsonisme klassifiseres som Lewy body-demens. Demens som debuterer senere hos en pasient med etablert Parkinsons sykdom klassifiseres som Parkinsondemens.

Diagnosen er klinisk. Sannsynlig Lewy body-demens foreligger ved minst to kliniske kjernetegn, eller ett kjernetegn sammen med en indikativ biomarkør. Indikative biomarkører er redusert striatalt opptak av dopamintransportør ved SPECT eller PET, lavt myokardialt opptak ved ¹²³I-MIBG-scintigrafi samt polysomnografisk verifisert REM-søvn uten atoni. MR av hjernen brukes først og fremst til differensialdiagnostikk. Relativt bevarte mediale temporallapper, occipital hypometabolisme og cingulate island sign støtter diagnosen, men er ikke diagnostiske.

Behandlingen er symptomatisk og må individualiseres. Donepezil eller rivastigmin er førstevalg ved kognitiv og global funksjonsnedsettelse og kan også redusere hallusinasjoner og andre nevropsykiatriske symptomer. Memantin kan forsøkes ved utilstrekkelig effekt eller intoleranse, men evidensen er mindre entydig. Antipsykotika bør unngås når det er mulig, fordi uttalt nevroleptikafølsomhet kan gi kraftig forverret parkinsonisme, sedasjon, autonom instabilitet og i sjeldne tilfeller malignt nevroleptikasyndrom. Dersom alvorlig eller farlig psykose krever legemiddel, brukes vanligvis lav dose kvetiapin under nøye oppfølging, til tross for svake effektdata. Levodopa kan forsøkes ved funksjonsbegrensende parkinsonisme, men skal titreres forsiktig fordi hallusinasjoner og ortostatisme kan forverres. REM-søvnatferdsforstyrrelse behandles i første rekke med sikkerhetstiltak i sovemiljøet og melatonin.

Bakgrunn og epidemiologi

Lewy body-demens (engelsk dementia with Lewy bodies, DLB) er et klinisk syndrom forårsaket av Lewy body-relatert nevrodegenerasjon. Begrepet Lewy body dementia brukes internasjonalt som et samlebegrep for Lewy body-demens og Parkinsondemens. Sykdommene har omfattende klinisk, nevropatologisk og genetisk overlapping, men skilles fortsatt fra hverandre ut fra tidsforholdet mellom demens og parkinsonisme.

I populasjonsbaserte studier er insidensen anslått til 0,5 til 1,6 tilfeller per 1 000 personår. Lewy body-demens utgjør omkring 5 prosent av demenssykdommene i eldre populasjoner. I insidensstudier stod Lewy body-demens for 3,2–7,1 prosent av alle demenstilfeller og i prevalensstudier for 0,3–24,4 prosent, avhengig av populasjon, diagnostiske kriterier og klinisk kunnskap [1]. Underdiagnostisering er vanlig, særlig når hukommelsessvikt og samtidig Alzheimerpatologi dominerer presentasjonen.

Debuten skjer vanligvis etter 65 års alder. Menn rammes noe oftere enn kvinner. Familiære tilfeller forekommer, men sykdommen er som regel sporadisk. Risikovarianter i blant annet APOE, GBA1 og SNCA er assosiert med sykdommen, men genetisk testing har ingen rutinemessig rolle ved typisk sent debuterende Lewy body-demens.

Avgrensning mot Parkinsondemens

Den kliniske ettårsregelen brukes fortsatt:

• Lewy body-demens: demensen debuterer før, samtidig med eller innen ett år etter parkinsonisme.
• Parkinsondemens: demensen debuterer mer enn ett år etter etablert Parkinsons sykdom.

Grensen er konvensjonell og gjenspeiler ingen sikker biologisk forskjell. Tilstandene betraktes ofte som ulike fenotyper innen samme sykdomsspektrum [2,3]. Distinksjonen er likevel relevant for diagnostikk, prognostisk informasjon, legemiddelgodkjenninger og inklusjon i kliniske studier.

Patofysiologi

Lewy body-demens er en alfa-synukleinopati. Feilfoldet alfa-synuklein hoper seg opp i nevroner som Lewy-legemer og Lewy-nevritter. Patologien engasjerer i varierende grad hjernestammen, limbiske strukturer og neokorteks. Tap av dopaminerge nevroner i substantia nigra bidrar til parkinsonisme. Degenerasjon av kolinerge nevroner i den basale forhjernen er ofte uttalt og bidrar til oppmerksomhetsforstyrrelse, kognitive fluktuasjoner og hallusinasjoner. Den kolinerge mangelen utgjør det viktigste behandlingsmessige grunnlaget for bruk av kolinesterasehemmere [3].

Samtidig Alzheimerpatologi med beta-amyloid og tau er vanlig. Omkring halvparten av personer med Lewy body-relatert patologi har tilstrekkelige forandringer for en samtidig nevropatologisk Alzheimerdiagnose. Blandingspatologi kan gi mer uttalt episodisk hukommelsessvikt, større medial temporal atrofi og raskere kognitiv forverring [4]. En positiv Alzheimerbiomarkørtest utelukker derfor ikke Lewy body-demens.

Autonom dysfunksjon skyldes engasjement av både sentrale og perifere autonome nervebaner. Den kan debutere flere år før demensen som forstoppelse, ortostatisk intoleranse, erektil dysfunksjon eller symptomer fra urinveiene. REM-søvnatferdsforstyrrelse kan komme flere tiår før demens og parkinsonisme.

Klinisk bilde

Kognitiv profil

Demens innebærer en progressiv kognitiv forverring som påvirker selvstendigheten i hverdagen. Tidlig ved Lewy body-demens er episodisk hukommelse og benevning iblant relativt bevart. Mer typisk er svekkelse av:

• oppmerksomhet og våkenhet
• bearbeidingshastighet
• arbeidsminne
• eksekutiv evne
• visuospatial og visuoperseptuell funksjon

Pasienten kan få vansker med å orientere seg i komplekse miljøer, tolke gjenstander, bedømme avstander, følge flere ledd i en oppgave eller bruke teknisk utstyr. Hukommelsesproblemer forekommer ofte, men kan delvis skyldes sviktende oppmerksomhet og gjenhenting snarere enn ren innkodingssvikt.

Kliniske kjernetegn

De fire kliniske kjernetegnene etter internasjonale konsensuskriterier er kognitive fluktuasjoner, tilbakevendende synshallusinasjoner, REM-søvnatferdsforstyrrelse og spontan parkinsonisme [2].

Kognitive fluktuasjoner

Fluktuasjonene omfatter spontane variasjoner i oppmerksomhet, våkenhet og kognitiv prestasjonsevne. De kan vise seg som:

• episoder med stirring eller fravær
• usammenhengende tale
• perioder med betydelig dagtretthet
• midlertidig redusert kontaktbarhet
• store forskjeller i funksjonsnivå mellom timer eller dager

Fluktuasjonene er mest diagnostisk verdifulle når de forekommer tidlig. Nyoppstått eller vedvarende forverring skal ikke automatisk tilskrives sykdommen. Infeksjon, forstoppelse, urinretensjon, smerte, dehydrering, legemidler og andre årsaker til delirium må først utelukkes.

Synshallusinasjoner

Synshallusinasjonene er typisk tilbakevendende, detaljerte og velformede. De forestiller ofte mennesker, barn eller dyr. Pasienten kan ha varierende grad av innsikt. Hallusinasjonene trenger ikke å behandles dersom de er nøytrale, gjenkjent som uvirkelige og ikke medfører frykt eller risikoatferd.

Illusjoner, passasjefenomener og følelse av tilstedeværelse kan komme før fullt utviklede hallusinasjoner. Hallusinasjoner i andre sansemodaliteter og systematiserte vrangforestillinger, for eksempel Capgras syndrom, støtter diagnosen, men er ikke kjernetegn.

REM-søvnatferdsforstyrrelse

REM-søvnatferdsforstyrrelse innebærer at normal muskelatoni under REM-søvn mangler, noe som gjør motorisk utagering av drømmeinnhold mulig. Pasienten kan rope, slå, sparke eller falle ut av sengen. Anamnese fra sengepartner er sentral.

Obstruktiv søvnapné, nattlig konfusjon, periodiske beinbevegelser, epileptiske anfall og andre parasomnier kan gi liknende symptomer. Ved usikker anamnese eller risikofylt atferd bør videopolysomnografi vurderes.

Parkinsonisme

Ved Parkinsons sykdom defineres parkinsonisme som bradykinesi sammen med hviletremor, rigiditet eller begge. Fordi parkinsonismen ved Lewy body-demens ofte er mindre uttalt, er det etter DLB-konsortiets kriterier (2017) tilstrekkelig med ett av kardinaltegnene bradykinesi, hviletremor eller rigiditet, dersom det er spontant og ikke forårsaket av antidopaminerge legemidler eller slag [2]. Ved Lewy body-demens er parkinsonismen ofte relativt symmetrisk og aksial. Gangvansker, postural instabilitet og fall kan dominere, mens klassisk ensidig hviletremor er mindre fremtredende enn ved Parkinsons sykdom.

Støttende kliniske trekk

Følgende funn styrker mistanken, men er hver for seg mindre spesifikke:

• uttalt følsomhet for antipsykotika
• gjentatte fall eller tidlig postural instabilitet
• synkope eller forbigående episoder med manglende kontaktbarhet
• ortostatisk hypotensjon
• forstoppelse, urininkontinens eller annen uttalt autonom dysfunksjon
• hypersomni
• hyposmi
• hallusinasjoner i andre sansemodaliteter
• systematiserte vrangforestillinger
• apati, angst eller depresjon

Søvnforstyrrelser er svært vanlige. I en systematisk oversikt hadde opptil 90 prosent en eller annen form for søvnforstyrrelse, først og fremst dårlig søvnkvalitet, REM-søvnatferdsforstyrrelse eller uttalt dagtretthet [5].

Prodromale presentasjoner

Lewy body-demens kan forutgås av mild kognitiv svekkelse med hovedsakelig oppmerksomhetsmessig, eksekutiv og visuospatial påvirkning. REM-søvnatferdsforstyrrelse, subtil parkinsonisme, fluktuasjoner eller hallusinasjoner øker sannsynligheten for underliggende Lewy body-sykdom.

Prodromale forskningskriterier beskriver tre mulige presentasjoner:

1. Mild kognitiv svekkelse med Lewy body-trekk.
2. Tilbakevendende, langvarig eller uforholdsmessig delirium.
3. Sent debuterende depresjon, psykose eller annen psykiatrisk sykdom.

Validerte kliniske diagnosekriterier finnes først og fremst for den første gruppen. Deliriumdebut og psykiatrisk debut skal derfor betraktes som varselsignaler, ikke som selvstendig diagnostiske syndromer [6].

Utredning og diagnostikk

Anamnese og status

Utredningen bør kombinere pasientens opplysninger med strukturert pårørendeanamnese. Spør aktivt om synshallusinasjoner, variasjoner i våkenhet, utagering av drømmer, forstoppelse, ortostatisk svimmelhet, symptomer fra urinveiene, hyposmi, fall og tidligere reaksjoner på antipsykotika.

Fastslå tidslinjen for:

• kognitiv forverring
• funksjonstap
• parkinsonisme
• hallusinasjoner
• REM-søvnatferdsforstyrrelse
• autonome symptomer

Nevrologisk status skal omfatte vurdering av bradykinesi, rigiditet, tremor, øyemotorikk, gange, postural stabilitet, dysartri og dysfagi. Mål blodtrykk og puls etter minst fem minutters hvile i liggende stilling samt etter ett og tre minutter stående. Ortostatisk hypotensjon defineres vanligvis som et vedvarende systolisk blodtrykksfall på minst 20 mmHg eller diastolisk fall på minst 10 mmHg innen tre minutter [7].

Kognitiv og funksjonell vurdering

Montreal Cognitive Assessment (MoCA) er ofte mer sensitiv enn Mini Mental State Examination (MMSE) for den eksekutive og visuospatiale profilen. Et normalt eller bare lett senket globalt testresultat utelukker ikke tidlig sykdom. Ved diagnostisk usikkerhet bør nevropsykologisk undersøkelse omfatte:

• oppmerksomhet og bearbeidingshastighet
• eksekutive funksjoner
• visuospatial og visuoperseptuell evne
• episodisk hukommelse med analyse av innlæring, gjenhenting og gjenkjenning
• språk

Funksjonsnivået vurderes separat. Demensdiagnosen forutsetter at den kognitive forstyrrelsen påvirker selvstendigheten. Kjøreevne, legemiddelhåndtering, økonomi, matlaging og orienteringsevne bør etterspørres konkret.

Grunnleggende somatisk utredning

Basisutredningen følger prinsippene for annen demensutredning og bør omfatte legemiddelgjennomgang, blodstatus, elektrolytter, kalsium, kreatinin, leverstatus, glukose eller HbA1c, TSH samt vitamin B12 eller tilsvarende markør. Ytterligere prøvetaking styres av klinikken.

Særlig viktige legemidler å identifisere er antikolinerge preparater, opioider, benzodiazepiner, sederende antihistaminer, dopaminblokkerende antiemetika og antipsykotika. Disse kan forverre kognisjon, parkinsonisme, ortostatisme og hallusinasjoner.

Diagnosekriterier

En indikativ biomarkør uten klinisk kjernetegn er dermed bare tilstrekkelig for mulig Lewy body-demens. Diagnosen blir mindre sannsynlig dersom en annen hjernesykdom eller systemisk sykdom alene kan forklare hele bildet. Samtidige vaskulære eller Alzheimerrelaterte forandringer utelukker derimot ikke Lewy body-demens [2].

flowchart TD
A["Progressiv kognitiv svikt<br>med funksjonspåvirkning"] --> B["Kartlegg kjernetegn:<br>fluktuasjoner, hallusinasjoner,<br>REM-søvnatferdsforstyrrelse, parkinsonisme"]
B --> C["To eller flere<br>kjernetegn"]
C -->|"Ja"| D["Sannsynlig<br>Lewy body-demens"]
C -->|"Nei"| E["Ett kjernetegn"]
E -->|"Ja"| F["Vurder indikativ<br>biomarkør"]
F -->|"Positiv"| D
F -->|"Negativ eller ikke utført"| G["Mulig<br>Lewy body-demens"]
E -->|"Nei"| H["Indikativ biomarkør<br>positiv"]
H -->|"Ja"| G
H -->|"Nei"| I["Utred annen<br>demensårsak"]
D --> J["Vurder samtidig<br>Alzheimerpatologi og<br>behandlingsbehov"]
G --> J

Strukturell bildediagnostikk

MR av hjernen er førstevalgsmetode for å identifisere tumor, normaltrykkshydrocephalus, infarkter, subduralt hematom og annen strukturell årsak. Ved Lewy body-demens er hippocampus og de mediale temporallappene ofte relativt bevart sammenliknet med ved typisk Alzheimers sykdom. Bevaringen er et støttende funn, men har utilstrekkelig spesifisitet for å fastslå diagnosen.

Uttalt hippocampusatrofi kan tale for samtidig Alzheimerpatologi. Forandringer i hvit substans og lakunære infarkter er vanlige hos eldre og må vurderes i relasjon til klinikk og lesjonenes omfang.

Avbildning av dopamintransportør

Dopamintransportør-SPECT med ¹²³I-FP-CIT viser presynaptisk nigrostriatal degenerasjon. Undersøkelsen er særlig verdifull når parkinsonismen er diskret eller vanskelig å bedømme. En metaanalyse av fire studier og 419 personer fant en sensitivitet på 86,5 prosent og spesifisitet på 93,6 prosent for å skille Lewy body-demens fra ikke-Lewy body-demens [8].

Redusert opptak er ikke spesifikt for Lewy body-demens og forekommer også ved Parkinsons sykdom, multippel systematrofi (MSA), progressiv supranukleær parese (PSP) og kortikobasalt syndrom. Normalt opptak utelukker ikke Lewy body-demens, særlig ikke tidlig sykdom eller tilfeller der substantia nigra er relativt bevart.

Myokardial MIBG-scintigrafi

Lavt myokardialt opptak av ¹²³I-MIBG gjenspeiler postganglionær sympatisk denervering og er en indikativ biomarkør. En eldre metaanalyse av åtte studier rapporterte sensitivitet 98 prosent og spesifisitet 94 prosent for Lewy body-demens sammenliknet med andre demenssykdommer [9]. Resultatene bør tolkes forsiktig fordi studiene var små og ofte ble gjennomført i selekterte spesialistpopulasjoner.

Iskemisk hjertesykdom, hjertesvikt, diabetesnevropati og visse legemidler kan påvirke opptaket. Tilgjengeligheten er begrenset i Sverige, og metoden inngår ikke rutinemessig i all demensutredning.

Polysomnografi

Polysomnografisk verifisert REM-søvn uten atoni er en indikativ biomarkør. Undersøkelsen er indisert ved usikker anamnese, mistenkt søvnapné, nattlige skader eller mulig epilepsi. En klinisk typisk anamnese på utagering av drømmer er et kjernetegn også uten polysomnografi, men feilklassifisering kan forekomme.

FDG-PET, perfusjons-SPECT og EEG

FDG-PET kan vise occipital og temporoparietal hypometabolisme med relativt bevart metabolisme i bakre cingulum, såkalt cingulate island sign. Funnet støtter diagnosen, men er ikke en indikativ biomarkør etter gjeldende kriterier [4].

EEG kan vise senket bakgrunnsfrekvens og fremtredende posterior langsom aktivitet med variasjoner i pre-alfa- og thetaområdet. Kvantitativ EEG har i studier skilt Lewy body-demens fra Alzheimers sykdom bedre enn visuell EEG-vurdering, men metodikk og grenseverdier er ennå utilstrekkelig standardisert for rutinemessig diagnostikk [10]. EEG er dessuten indisert ved mistanke om epilepsi eller tilbakevendende episoder med uklar påvirkning av bevisstheten.

Spinalvæske og sykdomsspesifikke biomarkører

Analyse av beta-amyloid, total-tau og fosforylert tau i spinalvæske kan påvise samtidig Alzheimerpatologi, men bekrefter ikke Lewy body-demens. Alfa-synukleinbaserte seed amplification assays i spinalvæske eller hudbiopsi er lovende, men deres plass i svensk rutinemessig klinisk praksis er ennå ikke etablert [4]. De bør inntil videre først og fremst brukes innen spesialistvurdering eller forskning.

Differensialdiagnoser

Akutt eller subakutt rask forverring skal alltid føre til ny diagnostisk vurdering. Lewy body-demens øker sårbarheten for delirium, men skal ikke brukes som forklaring før behandlingsbare årsaker er utelukket.

Behandling

Overordnede prinsipper

Det finnes ingen etablert sykdomsmodifiserende behandling. Håndteringen bør prioritere de symptomene som i størst grad påvirker pasientens sikkerhet, livskvalitet og de pårørendes belastning. Behandling av ett symptom kan forverre et annet. Levodopa kan for eksempel bedre gangen, men øke hallusinasjonene, mens antipsykotika kan dempe psykosen, men kraftig forverre motorikk og våkenhet [11].

Gjør følgende før hver legemiddelendring:

1. Definer målsymptomet og hvordan det skal følges.
2. Utelukk infeksjon, smerte, forstoppelse, urinretensjon, dehydrering og søvnmangel.
3. Seponer antikolinerge, dopaminblokkerende og unødvendig sederende legemidler.
4. Endre ett legemiddel om gangen.
5. Start med lav dose og titrer langsomt.
6. Innhent de pårørendes observasjoner.
7. Planlegg tidlig oppfølging.

Ikke-farmakologiske tiltak

Pasient og pårørende trenger informasjon om fluktuasjoner, hallusinasjoner, autonom dysfunksjon, legemiddelfølsomhet og forventet progresjon. Ergoterapeutisk vurdering kan identifisere behov for hjelpemidler, strukturstøtte og boligtilpasning. Fysioterapi bør rettes mot gange, balanse, forflytninger og fallforebygging. Logoped bør vurdere dysartri og dysfagi.

Regelmessig fysisk aktivitet tilpasset motorisk og kognitivt nivå anbefales. Syn og hørsel skal optimeres. Ved hallusinasjoner kan bedre belysning, mindre visuelt rot, korrigering av synsfeil og en rolig tilnærming redusere symptomene.

Kognitiv svikt

Donepezil og rivastigmin har best dokumentasjon. En metaanalyse av tre randomiserte studier med til sammen 312 pasienter fant at donepezil 10 mg daglig bedret MMSE med i gjennomsnitt 1,50 poeng sammenliknet med placebo og økte sannsynligheten for global klinisk bedring [12]. En tidligere randomisert studie rapporterte bedring av kognisjon, hallusinasjoner, fluktuasjoner og global funksjon ved 5 eller 10 mg daglig [13]. En påfølgende fase III-studie nådde ikke sine kombinerte primære utfall, men 10 mg bedret MMSE sammenliknet med placebo [14].

Rivastigmin har i en randomisert studie med 120 pasienter redusert apati, angst, vrangforestillinger og hallusinasjoner samt bedret oppmerksomhetskrevende testoppgaver. Gastrointestinale bivirkninger var vanligere enn med placebo [15]. Senere metaanalyser støtter en klasseeffekt av kolinesterasehemmere på global kognisjon og atferd, men viser også flere bivirkninger, særlig med rivastigmin [16].

Kontroller puls, synkopeanamnese, vekt og gastrointestinal toleranse før og under behandlingen. EKG er aktuelt ved bradykardi, synkope, kjent ledningsforstyrrelse eller samtidig behandling med andre pulssenkende legemidler. Brå seponering bør unngås fordi kognisjon og nevropsykiatriske symptomer kan forverres.

Memantin har gitt varierende resultater. I en 24-ukersstudie bedret global klinisk vurdering og nevropsykiatriske symptomer seg i Lewy body-gruppen, men ikke flere sekundære kognitive og funksjonelle utfall [17]. En mindre studie viste global bedring, men få forskjeller i sekundære utfall [18]. Memantin kan forsøkes når kolinesterasehemmere ikke tolereres eller gir utilstrekkelig effekt.

Legemiddeldoser

Dosene nedenfor gjelder vanlig klinisk bruk og skal tilpasses skrøpelighet, nyrefunksjon, hjertefrekvens og bivirkninger. Svensk preparatomtale og gjeldende vilkår for legemiddelrefusjon skal kontrolleres. Ikke alle preparater har spesifikk svensk indikasjon for Lewy body-demens.

Hallusinasjoner, vrangforestillinger og agitasjon

Behandle ikke bare forekomsten av hallusinasjoner. Behandling er indisert når symptomene gir lidelse, trusler, farlige handlinger eller umuliggjør pleie.

Førstevalgstiltak er å:

• lete etter deliriumutløsende faktorer
• redusere antikolinerge og sederende legemidler
• korrigere syn og belysning
• unngå konfrontasjon om hallusinasjonenes virkelighetsinnhold
• starte eller optimere kolinesterasehemmer

Antipsykotika innebærer særlige risikoer. Alvorlig følsomhetsreaksjon er rapportert hos opptil omkring halvparten av pasientene med Lewy body-demens. Reaksjonen kan omfatte kraftig rigiditet, akinesi, sedasjon, konfusjon, dysfagi, autonom instabilitet og malignt nevroleptikasyndrom [11].

Haloperidol bør unngås. Også risperidon og olanzapin medfører betydelig risiko for motorisk forverring. Dopaminblokkerende antiemetika, for eksempel metoklopramid, kan gi de samme problemene.

Dersom psykose medfører alvorlig risiko og andre tiltak har mislyktes, brukes i praksis ofte kvetiapin, for eksempel 12,5 til 25 mg til natten med langsom titrering. Evidensen for effekt ved Lewy body-demens er svak, og behandlingen krever dokumentert risikovurdering, informasjon til pårørende og tidlig revurdering. Klozapin kan være effektivt ved Parkinsonrelatert psykose, men krever kontroller av blodbildet og spesialistoppfølging. Pimavanserin er studert ved demensrelatert og Parkinsonrelatert psykose, men er ikke etablert eller rutinemessig tilgjengelig for Lewy body-demens i Sverige.

Depresjon og angst

Depresjon forekommer hos omkring en tredjedel, og angst er vanlig. Vurder suicidrisiko også ved kognitiv sykdom. Evidensen for enkelte antidepressive legemidler ved Lewy body-demens er begrenset. SSRI eller mirtazapin kan forsøkes ut fra symptomer, søvn, vekt, fallrisiko og interaksjoner. Følg opp hyponatremi, QT-forlengelse, ortostatisme og eventuell forverring av REM-søvnatferdsforstyrrelse.

Trisykliske antidepressiver bør som regel unngås på grunn av antikolinerg og ortostatisk effekt. Benzodiazepiner bør begrenses til særlige situasjoner, fordi de kan forverre konfusjon, fallrisiko og dagtretthet.

Parkinsonisme og fall

Levodopa kan bedre motorikken, men responsen er ofte mindre enn ved Parkinsons sykdom. Åpne studier antyder klinisk motorisk bedring hos omkring 32 til 50 prosent. Omtrent en tredjedel kan utvikle eller få forverret psykose [11]. Behandling bør derfor forbeholdes parkinsonisme som tydelig begrenser gange, forflytning eller personlig stell.

Dopaminagonister, amantadin, antikolinergika, MAO-B-hemmere og COMT-hemmere gir generelt større risiko for hallusinasjoner, konfusjon, ortostatisme eller impulskontrollforstyrrelse og bør unngås eller bare brukes etter spesialistvurdering.

Fallrisiko er vanligvis multifaktoriell. Vurder parkinsonisme, ortostatisme, syn, legemidler, muskelsvakhet, fotproblemer, osteoporose og hjemmemiljø. Dyp hjernestimulering er ikke aktuelt fordi demens er en kontraindikasjon.

Autonom dysfunksjon

Ortostatisk hypotensjon

Start med legemiddelgjennomgang og ikke-farmakologiske tiltak:

• reis deg langsomt og sitt en stund på sengekanten
• sikre tilstrekkelig væskeinntak dersom hjerte- og nyrefunksjon tillater det
• vurder økt saltinntak dersom det ikke foreligger kontraindikasjon
• bruk mindre og hyppigere måltider ved postprandial hypotensjon
• hev hodeenden av sengen
• vurder magebelte, som har bedre dokumentasjon enn kompresjonsstrømper alene

Ved vedvarende symptomer kan midodrin forsøkes. Evidensen ved nevrogen ortostatisk hypotensjon er bedre for midodrin enn for fludrokortison, men studier spesifikt ved Lewy body-demens mangler [7]. Kontroller blodtrykket i liggende stilling, fordi begge kan gi eller forverre hypertensjon i liggende stilling.

Forstoppelse

Identifiser antikolinerge legemidler, opioidbehandling, dehydrering og fysisk inaktivitet. Anbefal væske, fiber og bevegelse når det er hensiktsmessig. Makrogol er ofte et rimelig førstevalg. Alvorlig forstoppelse kan i seg selv utløse konfusjon og forverre symptomer fra urinveiene.

Symptomer fra urinveiene

Utelukk infeksjon, urinretensjon, prostataforstørrelse og for stort væskeinntak om kvelden. Antimuskarine legemidler kan forverre kognisjonen og bør om mulig unngås. Mirabegron har ingen sentral antikolinerg effekt og kan vurderes, men blodtrykk, residualurin og kardiovaskulær risiko må tas med i betraktningen.

Dysfagi og sialoré

Spør aktivt om hoste ved måltid, vekttap, lang måltidstid og tilbakevendende pneumonier. Logopedisk svelgvurdering og ved behov instrumentell undersøkelse bør gjøres. Konsistenstilpasning skal individualiseres, fordi fortykket væske kan redusere aspirasjon ved undersøkelse, men også forverre væskeinntak og livskvalitet.

REM-søvnatferdsforstyrrelse og annen søvnforstyrrelse

Sovemiljøet skal sikres uavhengig av legemiddelbehandling. Flytt bort skarpe eller tunge gjenstander, senk sengen, beskytt kanter og legg mykt underlag ved siden av sengen. Ved alvorlig ukontrollert atferd kan midlertidig separate soveplasser være nødvendig. Disse sikkerhetstiltakene betraktes som grunnleggende god praksis [19].

Melatonin med umiddelbar frisetting er førstevalg på grunn av relativt gunstig sikkerhetsprofil. Klonazepam kan forsøkes dersom melatonin ikke hjelper, men anbefalingen er betinget, og bivirkningsrisikoen er særlig relevant ved demens, gangforstyrrelse og søvnapné [19].

Ved uttalt dagtretthet skal søvnapné, nattlig motorikk, depresjon og sederende legemidler vurderes. Sentralstimulerende behandling har utilstrekkelig dokumentasjon for rutinemessig bruk.

Oppfølging og prognose

Oppfølging

Etter oppstart eller doseendring av kolinesterasehemmer, memantin, levodopa, antipsykotika eller blodtrykkshevende legemidler bør oppfølging skje innen to til seks uker avhengig av risiko. Følg:

• spesifisert målsymptom
• kognitiv og global funksjon
• hallusinasjoner, vrangforestillinger og agitasjon
• gange, fall og parkinsonisme
• puls og blodtrykk liggende og stående
• vekt, ernæring og svelging
• søvn og dagtretthet
• pårørendebelastning
• bivirkninger og etterlevelse av legemiddelbehandlingen

Global kognitiv test kan gjentas hver sjette til tolvte måned, men behandlingsbeslutninger skal ikke bygge på testpoeng alene. Opprettholdt funksjon eller langsommere forverring kan være en klinisk meningsfull behandlingseffekt.

Kjøreevnen må vurderes tidlig og gjentatte ganger. Fluktuasjoner, visuospatial svikt, hallusinasjoner, dagtretthet og motorisk langsomhet kan hver for seg gjøre bilkjøring uforsvarlig til tross for relativt bevart MMSE.

Prognose

Forløpet varierer betydelig. En oversikt rapporterte en gjennomsnittlig overlevelse etter diagnose på omkring fire år, sammenliknet med vel fem og et halvt år ved Alzheimers sykdom. Median overlevelse på tre til fire år etter diagnose er rapportert i flere materialer, men noen pasienter lever betydelig lenger [4,20].

Lewy body-demens er assosiert med tidligere funksjonstap, større omsorgsbehov og høyere pårørendebelastning enn Alzheimers sykdom. Nevropsykiatriske symptomer, søvnforstyrrelse, autonom dysfunksjon og fall bidrar til belastningen [20,21]. Vanlige komplikasjoner i avansert stadium er immobilitet, dysfagi, aspirasjon, pneumoni, underernæring og tilbakevendende delirium.

Planlegging av fremtidig behandling og omsorg bør starte mens pasienten kan delta. Diskuter beslutninger om bosituasjon, fullmakter, økonomi, sykehusinnleggelse, sondenæring og behandlingens innretning. Palliativ tilnærming blir aktuell ved avansert funksjonstap, tilbakevendende aspirasjon, uttalt dysfagi, vekttap eller gjentatte infeksjoner.

Kilder

1. Hogan DB et al. The Prevalence and Incidence of Dementia with Lewy Bodies: a Systematic Review. Canadian Journal of Neurological Sciences 2016. PMID: 27307129
2. McKeith IG et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology 2017. PMID: 28592453
3. Gomperts SN. Lewy Body Dementias: Dementia With Lewy Bodies and Parkinson Disease Dementia. Continuum 2016. PMID: 27042903
4. Armstrong MJ. Advances in dementia with Lewy bodies. Therapeutic Advances in Neurological Disorders 2021. PMID: 34840608
5. Elder GJ et al. Sleep disturbances in Lewy body dementia: A systematic review. International Journal of Geriatric Psychiatry 2022. PMID: 36168299
6. McKeith IG et al. Research criteria for the diagnosis of prodromal dementia with Lewy bodies. Neurology 2020. PMID: 32241955
7. Eschlböck S et al. Evidence-based treatment of neurogenic orthostatic hypotension and related symptoms. Journal of Neural Transmission 2017. PMID: 29058089
8. Papathanasiou ND et al. Diagnostic accuracy of ¹²³I-FP-CIT (DaTSCAN) in dementia with Lewy bodies: a meta-analysis of published studies. Parkinsonism and Related Disorders 2012. PMID: 21975260
9. Treglia G, Cason E. Diagnostic performance of myocardial innervation imaging using MIBG scintigraphy in differential diagnosis between dementia with lewy bodies and other dementias: a systematic review and a meta-analysis. Journal of Neuroimaging 2012. PMID: 21091814
10. Chatzikonstantinou S et al. Electroencephalogram in dementia with Lewy bodies: a systematic review. Aging Clinical and Experimental Research 2021. PMID: 32383032
11. Taylor JP et al. New evidence on the management of Lewy body dementia. Lancet Neurology 2020. PMID: 31519472
12. Mori E et al. Donepezil for dementia with Lewy bodies: meta-analysis of multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled phase II, III, and IV studies. Psychogeriatrics 2024. PMID: 38439217
13. Mori E et al. Donepezil for Dementia with Lewy Bodies: A Randomized, Placebo-Controlled Trial. Annals of Neurology 2012. PMID: 22829268
14. Ikeda M et al. Donepezil for dementia with Lewy bodies: a randomized, placebo-controlled, confirmatory phase III trial. Alzheimer's Research and Therapy 2015. PMID: 25713599
15. McKeith I et al. Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled international study. Lancet 2000. PMID: 11145488
16. Meng YH et al. Cholinesterase inhibitors and memantine for Parkinson's disease dementia and Lewy body dementia: A meta-analysis. Experimental and Therapeutic Medicine 2019. PMID: 30783428
17. Emre M et al. Memantine for patients with Parkinson's disease dementia or dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurology 2010. PMID: 20729148
18. Aarsland D et al. Memantine in patients with Parkinson's disease dementia or dementia with Lewy bodies: a double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Neurology 2009. PMID: 19520613
19. Howell M et al. Management of REM sleep behavior disorder: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine 2023. PMID: 36515157
20. Mueller C et al. The prognosis of dementia with Lewy bodies. Lancet Neurology 2017. PMID: 28342649
21. Zweig YR, Galvin JE. Lewy body dementia: the impact on patients and caregivers. Alzheimer's Research and Therapy 2014. PMID: 25031635