Nye psykoaktive stoffer (NPS): intoksikasjon og rusmiddelbruk

Sammendrag

Nye psykoaktive stoffer (NPS) er en foranderlig gruppe syntetiske, semisyntetiske eller plantebaserte stoffer som etterligner etablerte rusmidler. Viktige grupper er syntetiske cannabinoidreseptoragonister, syntetiske katinoner, hallusinogene fenetylaminer og tryptaminer, dissosiative arylsykloheksylaminer, designerbenzodiazepiner samt nye syntetiske opioider som fentanylanaloger og nitazener. Produktnavn og oppgitt stoff er upålitelige, og blandingsintoksikasjon er vanlig.

Akutt håndtering skal styres av toksidrom og fysiologisk påvirkning, ikke av forsøk på å identifisere molekylet umiddelbart. Prioriter luftvei, ventilasjon, sirkulasjon, glukose, temperatur, EKG og behandling av kramper, agitasjon, hypertermi og respirasjonsdepresjon. Benzodiazepiner er førstevalg ved agitasjon og kramper forårsaket av stimulantia. Nalokson titreres til adekvat spontanventilasjon ved mistenkt opioidpåvirkning. Syntetiske cannabinoider kan, i motsetning til cannabis, gi koma, uttalt agitasjon, kramper, akutt nyreskade og sirkulatorisk påvirkning. GHB, GBL og 1,4-butandiol gir raskt innsettende nedsatt bevissthet, ofte med like rask oppvåkning, men alvorlig abstinens kan starte innen timer og utvikle seg til delirium.

Rutinemessige immunkjemiske rusmiddeltester detekterer vanligvis ikke NPS, og en negativ test utelukker derfor ikke eksponering. Prøve til målrettet massespektrometri bør tas tidlig ved alvorlig eller uklar intoksikasjon, klyngetilfeller, mistenkt overgrep eller dødsfall, men resultatet påvirker sjelden den initiale behandlingen [1].

Etter den akutte fasen skal pasienten vurderes med henblikk på substansbrukslidelse, suicidrisiko, psykose, abstinensrisiko, komorbiditet, seksuell risikoatferd og injeksjonsrelaterte infeksjoner. Det finnes sjelden stoffspesifikk tilbakefallsforebyggende legemiddelbehandling for NPS. Behandlingen tilpasses derfor den farmakologiske hovedgruppen og bygger først og fremst på psykososial behandling, skadereduserende tiltak og behandling av komorbiditet.

Bakgrunn og epidemiologi

Definisjon og avgrensning

NPS defineres vanligvis som psykoaktive stoffer som ikke var omfattet av de opprinnelige internasjonale narkotikakonvensjonene da de ble introdusert, men som kan utgjøre en sammenlignbar trussel mot folkehelsen. Begrepet er regulatorisk snarere enn farmakologisk. Et stoff kan fortsette å bli betegnet som NPS også etter at det er narkotikaklassifisert.

Gruppen omfatter blant annet:

Samme produktnavn kan inneholde ulike stoffer ved ulike innkjøp. Omvendt kan samme stoff selges som flere ulike produkter. Pulver, tabletter, urteblandinger og væsker kan ha ujevn konsentrasjon, noe som medfører dosevariasjon også innenfor samme pakning.

Forekomst og risikomiljøer

NPS utgjør en mindre andel av alle rusmiddelrelaterte besøk i akuttmottak enn alkohol, cannabis, kokain, amfetamin og opioider, men de er uforholdsmessig representert blant alvorlige og diagnostisk vanskelig tolkbare intoksikasjoner. I Euro-DEN (European Drug Emergencies Network) ble det registrert 5 529 akutte rusmiddelrelaterte besøk i løpet av ett år ved 16 europeiske akuttmottak. NPS utgjorde 5,6 prosent av de rapporterte stoffene. Av pasientene var 75 prosent menn, medianalderen var 31 år, 26,5 prosent var agiterte og 10,5 prosent hadde 8 eller lavere på Glasgow Coma Scale (GCS) [2].

Bruken forekommer særlig i følgende sammenhenger:

• internettformidlet handel med preparater som selges som forskningskjemikalier
• uteliv, festivaler og seksualisert rusmiddelbruk
• kriminalomsorg og andre miljøer der rutinemessige rusmiddeltester brukes
• personer med etablert blandingsbruk eller tidligere substansbrukslidelse
• ungdom og unge voksne som etterspør billige eller lett tilgjengelige alternativer
• personer som uforvarende eksponeres gjennom feilmerkede eller kontaminerte preparater.

Regulering reduserer ikke nødvendigvis den samlede skadebyrden. Generisk klassifisering kan flytte salget til et mer lukket illegalt marked og medføre substitusjon til andre, iblant farligere, stoffer [3]. Svensk klassifisering og tilgjengelighet endrer seg raskt og må kontrolleres mot gjeldende svensk lovgivning. Klassifiseringen har imidlertid ingen betydning for den akutte medisinske prioriteringen.

Farmakologiske hovedprinsipper

Den store variasjonen kan klinisk reduseres til et antall reseptormekanismer:

• syntetiske katinoner hemmer reopptak eller øker frisetting av dopamin, noradrenalin og serotonin
• syntetiske cannabinoider er ofte fulle agonister på CB1-reseptoren, mens THC er partiell agonist
• NBOMe-stoffer og flere tryptaminer stimulerer 5-HT2A-reseptorer
• arylsykloheksylaminer blokkerer NMDA-reseptorer
• designerbenzodiazepiner forsterker GABA-A-mediert inhibisjon
• GHB og forløperne virker hovedsakelig via GABA-B-relaterte mekanismer ved høye konsentrasjoner
• nitazener, fentanylanaloger og 7-hydroksymitragynin stimulerer først og fremst my-opioidreseptoren.

Kunnskap om hovedmekanismen forklarer toksidromet, men preparater kan ha flere målproteiner og metabolitter med annen aktivitet enn morstoffet.

Klinisk bilde

Sympatomimetisk toksidrom og serotonerg toksisitet

Syntetiske katinoner gir typisk takykardi, hypertensjon, mydriasis, svetting, tremor, hyperrefleksi, agitasjon, paranoia og hallusinasjoner. Alvorlig toksisitet omfatter hypertermi, kramper, rabdomyolyse, metabolsk acidose, akutt nyreskade, disseminert intravaskulær koagulasjon, arytmi, hjerteinfarkt og hjerneslag [4].

Serotonerg toksisitet skal mistenkes ved kombinasjonen:

• mental påvirkning, for eksempel agitasjon eller konfusjon
• autonom hyperaktivitet, for eksempel hypertermi, takykardi og svetting
• nevromuskulær overaktivitet, først og fremst klonus, hyperrefleksi og tremor.

Klonus og hyperrefleksi taler mer for serotonerg toksisitet enn for et rent sympatomimetisk toksidrom. NPS som er knyttet til serotonerg toksisitet omfatter mefedron, metylon, MDPV, 25I-NBOMe, 2C-I, 5-IT og alfa-metyltryptamin, ofte i kombinasjon med andre serotonerge stoffer [5].

Syntetiske cannabinoider

Syntetiske cannabinoider skal ikke betraktes som bare sterk cannabis. De kan gi både eksitasjon og uttalt CNS-depresjon. Vanlige manifestasjoner er takykardi, agitasjon, angst, kvalme, oppkast, konfusjon og psykose. Alvorlig intoksikasjon kan gi kramper, koma, respirasjonssvikt, bradykardi, hypotensjon, myokardiskemi og hjerneslag.

I en europeisk sammenligning av 503 isolerte eksponeringer for syntetiske cannabinoider og 2 657 cannabiseksponeringer var døsighet, koma, agitasjon, kramper og bradykardi vanligere etter syntetiske cannabinoider [6]. En systematisk oversikt fant at takykardi og kramper var de vanligste alvorlige funnene, og at senere generasjoners stoffer hadde mer uttalt nevropsykiatrisk toksisitet [7].

Akutt nyreskade kan skyldes dehydrering, rabdomyolyse, akutt tubulær skade eller interstitiell nefritt. I en sammenstilling av 55 publiserte tilfeller hadde 49 forhøyet kreatinin, og 18 trengte hemodialyse. Kvalme, oppkast samt buk- eller flankesmerter var vanlige, mens rutinemessige rusmiddeltester ikke identifiserte eksponeringen [8].

Hallusinogener og dissosiative stoffer

Hallusinogene NPS kan gi visuelle hallusinasjoner, synestesi, derealisasjon, panikk, desorientering og vrangforestillinger. Den største umiddelbare risikoen kan være atferdsrelatert, for eksempel fall, trafikkulykke, vold eller selvskading. NBOMe-stoffer er dessuten forbundet med uttalt vasokonstriksjon, kramper, hypertermi og serotonerg toksisitet.

Dissosiative stoffer gir analgesi, depersonalisasjon, nystagmus, dysartri, ataksi og endret kroppsoppfatning. Agitasjon, muskelrigiditet, hypertensjon og takykardi kan forekomme, men høyere doser kan gi stupor eller koma. Ved 3-MeO-PCP-intoksikasjon kan rutinemessig toksikologisk screening være helt negativ tross tydelige nevrologiske og kardiovaskulære symptomer [9]. Metoksetamin har ketamin- og PCP-lignende NMDA-antagonisme, men påvirker også dopamintransmisjonen, noe som kan bidra til agitasjon og psykotiske symptomer [10].

Sedative NPS

Designerbenzodiazepiner gir utydelig tale, ataksi, amnesi, hypotoni, nedsatt bevissthet og iblant respirasjonsdepresjon. Preparatene er ofte svært potente og kan ha lang halveringstid. Reboundagitasjon og abstinens kan opptre etter at den initiale sedasjonen har avtatt. I en systematisk oversikt av 35 tilfeller var endret mental status det vanligste funnet, og nesten halvparten av tilfellene omfattet andre stoffer [11].

GHB, GBL og 1,4-butandiol gir et karakteristisk, men ikke spesifikt forløp med raskt innsettende døsighet, koma, bradypné, bradykardi, myoklonier og oppkast. Pasienten kan veksle mellom agitasjon og dyp bevisstløshet. Oppvåkningen kan skje brått innen noen timer. Kombinasjon med alkohol, opioider eller andre sedativer øker risikoen for aspirasjon og ventilasjonssvikt [12].

Nye syntetiske opioider

Mistenk et nytt syntetisk opioid ved uforklart respirasjonsdepresjon, særlig dersom naloksoneffekten er kortvarig eller det kreves gjentatte doser. Klassisk miose kan mangle ved hypoksi, blandingsintoksikasjon eller samtidig bruk av stimulantia.

Nitazener kan være minst like potente som fentanylanaloger. I en begrenset sammenstilling av 19 kliniske tilfeller krevdes ofte gjentatte naloksondoser og sykehusinnleggelse. Median total naloksondose var 6 mg for metonitazen, 3 mg for isotonitazen og 1 mg for protonitazen, men variasjonen var stor og grunnlaget utilstrekkelig for stoffspesifikk dosering [13].

Konsentrerte produkter med 7-hydroksymitragynin skiller seg farmakologisk fra tradisjonelle kratomblader. De kan gi opioidtypisk respirasjonsdepresjon, toleranse, avhengighet og abstinens og bør håndteres som opioideksponering [14].

Psykiatriske manifestasjoner

Akutte hallusinasjoner, aggressivitet, paranoia, bisarr atferd og psykose er særlig rapportert etter syntetiske cannabinoider og katinoner. Psykosen kan vedvare etter at autonom og motorisk påvirkning har avtatt. Tidligere psykosesykdom, bipolar lidelse, ung alder og blandingsbruk øker risikoen. En systematisk oversikt fant høyere psykoserisiko for syntetiske cannabinoider enn for cannabis, med rapporterte oddsratioer mellom 4,4 og 5,2 [15].

For diagnosen rusutløst psykose kreves en rimelig tidsmessig sammenheng og vurdering etter at intoksikasjonen har gitt seg. Vedvarende symptomer skal ikke automatisk tilskrives rusmiddelet. Primær psykosesykdom, mani, delirium, epilepsi og organisk hjernesykdom må vurderes.

Utredning og diagnostikk

Initial vurdering

Bruk ABCDE og behandle livstruende avvik før anamnesen utdypes.

1. Vurder luftvei og aspirasjon.
2. Mål respirasjonsfrekvens, saturasjon og ved behov blodgass.
3. Kontroller puls, blodtrykk, perifer perfusjon og 12-avlednings-EKG.
4. Vurder GCS, pupiller, glukose, kramper, klonus, rigiditet og fokalnevrologi.
5. Mål sentral kroppstemperatur ved agitasjon, kramper eller mistenkt eksponering for stimulantia.
6. Se etter trauma, injeksjonsmerker, hudsår, tegn på infeksjon og transdermale preparater.

Kontakt Giftinformationscentralen tidlig ved alvorlig, uvanlig eller uklar intoksikasjon. Klinisk toksikolog, intensivlege og psykiater kobles inn ut fra dominerende problem.

flowchart TD
A["Mistenkt NPS-intoksikasjon<br>ABCDE, glukose, temperatur, EKG"] --> B["Respirasjonsdepresjon<br>eller apné"]
B -->|"Ja"| C["Ventiler med maske<br>Gi nalokson ved opioidmistanke"]
B -->|"Nei"| D["Agitasjon, kramper<br>eller hypertermi"]
D -->|"Ja"| E["Rolige omgivelser og benzodiazepin<br>Aktiv kjøling ved hypertermi"]
D -->|"Nei"| F["Observasjon og målrettet utredning"]
C --> G["Gjentatt vurdering<br>Vurder naloksoninfusjon og intensivavdeling"]
E --> H["Kontroller CK, elektrolytter<br>nyrefunksjon og syre-basestatus"]
F --> I["Vurder eksponering, komorbiditet<br>og abstinensrisiko"]
G --> I
H --> I
I --> J["Psykiatrisk og rusmedisinsk<br>vurdering før utskrivning"]

Anamnese

Spør uten moraliserende tone om:

• produktnavn, pakning, innkjøpskilde og forventet stoff
• administrasjonsmåte, mengde, konsentrasjon og klokkeslett
• gjentatt dosering og siste sikkert kjente normaltilstand
• alkohol, legemidler og andre rusmidler
• tidligere liknende episoder, kramper, psykose eller komplisert abstinens
• daglig bruk, doseringsintervall og bruk om natten
• hensikt, inkludert selvskading, overgrep eller administrering av rusmidler uten samtykke
• graviditet, somatisk sykdom og ordinerte psykofarmaka.

Fotografer eller ta vare på pakning og produkt dersom det kan gjøres trygt. Produktanalyse kan være mer informativ enn pasientens opplysning om produktnavnet.

Laboratorieprøver og overvåking

Prøvetakingen styres av klinikken. Ved moderat eller alvorlig intoksikasjon er følgende ofte relevante:

• blodstatus
• natrium, kalium, kalsium og kreatinin
• glukose
• leverprøver
• CK
• venøs eller arteriell blodgass med laktat
• troponin ved brystsmerter, EKG-endring eller sirkulatorisk påvirkning
• INR, APTT og fibrinogen ved blødning, alvorlig hypertermi eller multiorgansvikt
• urinstiks og overvåking av diurese
• etanol, paracetamol og andre målrettede analyser ut fra anamnesen
• graviditetstest når det er relevant.

Kontinuerlig EKG-overvåking er nødvendig ved betydelig stimulantiaeffekt, synkope, brystsmerter, QT-forlengelse, breddeforøket QRS-kompleks eller elektrolyttforstyrrelse. CT av hjernen gjøres ved fokalnevrologi, vedvarende nedsatt bevissthet, trauma, alvorlig hodepine eller atypisk forløp.

Kramper forekom ved 4,2 prosent av nesten 24 000 akutte rusmiddelrelaterte besøk i Euro-DEN Plus. Syntetiske cannabinoider var assosiert med høyere krampefare, oddsratio 2,90, og kramper var knyttet til større behov for intubasjon, intensivbehandling og høyere mortalitet [16].

Toksikologisk analyse

Vanlige immunkjemiske urinpaneler har lav diagnostisk sensitivitet for NPS. Testen kan også være positiv for en tidligere, klinisk irrelevant eksponering. En negativ cannabis-, amfetamin-, benzodiazepin- eller opioidtest utelukker ikke et nært beslektet NPS.

Væske- eller gasskromatografi kombinert med massespektrometri kan identifisere flere stoffer, men analysen krever oppdaterte biblioteker, referansestandarder og spesialisert personell. Svartiden er vanligvis timer eller lenger, og resultatet endrer sjelden umiddelbar støttende behandling [1].

Målrettet analyse er særlig indisert ved:

• alvorlig eller dødelig intoksikasjon
• uventet eller langtrukkent forløp
• klynger av likeartede tilfeller
• mistanke om nytt syntetisk opioid
• rettsmedisinsk problemstilling eller administrering av rusmidler uten samtykke
• behov for nasjonal varsling og epidemiologisk kartlegging.

Ved mistenkt GHB-eksponering skal blod og urin tas så tidlig som mulig. Deteksjonsvinduet er kort, omkring 3 til 10 timer i urin, og GHB dannes også endogent. Prøvetakings- og lagringsforhold påvirker derfor tolkningen [17].

Differensialdiagnoser

NPS-intoksikasjon er en eksklusjonsdiagnose når eksponeringen ikke er analytisk bekreftet.

Behandling

Generelle prinsipper

De fleste NPS mangler antidot. Behandlingen er støttende og rettet mot fysiologiske mål:

• sikre luftvei og adekvat ventilasjon
• korriger hypoglykemi og relevante elektrolyttforstyrrelser
• behandle agitasjon og kramper tidlig
• senk kroppstemperaturen ved hypertermi
• gjenopprett sirkulerende volum uten å gi overhydrering
• behandle organspesifikke komplikasjoner etter vanlige retningslinjer.

Aktivt kull har liten plass, siden eksponeringen ofte er ukjent og pasienten kan være agitert, kaste opp eller ha nedsatt bevissthet. Det kan vurderes tidlig etter en potensielt alvorlig peroral dose bare dersom luftveien er sikret, og etter samråd med Giftinformationscentralen.

Agitasjon, psykose og kramper

Reduser ytre stimuli, bruk verbal deeskalering og unngå unødig fysisk kamp. Benzodiazepiner er førstevalg ved agitasjon, kramper og hypertermi forårsaket av stimulantia. Midazolam kan gis 2 til 4 mg intravenøst og titreres etter effekt med gjentatt vurdering av ventilasjonen [18].

Antipsykotika kan vurderes som tillegg ved vedvarende psykose etter adekvat benzodiazepinbehandling, men forsiktighet kreves ved hypertermi, QT-forlengelse, krampefare eller uklar blandingsintoksikasjon. Fysisk fastholding alene av en kraftig agitert pasient øker muskelarbeid, acidose, hypertermi og risiko for rabdomyolyse.

Ved terapiresistente kramper eller agitasjon kreves narkose og intensivbehandling. Ved intubasjon av en hyperterm eller rabdomyolytisk pasient bør depolariserende muskelrelaksantia unngås dersom hyperkalemi mistenkes.

Hypertermi og rabdomyolyse

Kroppstemperatur omkring 40 °C eller høyere ved toksisk agitasjon er en akutt livstruende tilstand. Behandle samtidig med:

• rask sedasjon
• avkledning og aktiv ekstern kjøling
• kjølte intravenøse krystalloider når det er egnet
• intubasjon og nevromuskulær blokade ved alvorlig, terapiresistent hypertermi
• gjentatt kontroll av blodgass, kalium, kreatinin, CK og koagulasjon.

Antipyretika har ingen effekt, fordi temperaturstigningen ikke skyldes endret hypotalamisk settpunktregulering. Rabdomyolyse behandles med krystalloid og styring etter sirkulasjon, diurese, elektrolytter og nyrefunksjon. Dialyse gis på vanlige nefrologiske indikasjoner, ikke bare på grunn av høy CK.

Opioidtoksidrom

Ventiler umiddelbart med maske og bag ved utilstrekkelig respirasjon. Nalokson titreres til adekvat ventilasjon, ikke nødvendigvis til full våkenhet. Hos voksne kan 0,4 mg intravenøst gjentas hvert annet til hvert tredje minutt. Intramuskulært kan 2 mg gis dersom intravenøs tilgang mangler. Intranasalt kan 4 mg gis med godkjent endoseprodukt [18].

Behov for store eller gjentatte doser skal ikke forsinke ventilasjon eller føre til at diagnosen avvises. Ifølge Giftinformationscentralen er isolert opioidintoksikasjon usannsynlig hos en voksen som ikke har respondert på 2 mg nalokson, men ved forgiftning med buprenorfin eller svært store doser fentanyl kan det i ekstreme tilfeller kreves opptil 10 mg [19]. Manglende effekt skal derfor føre til ny vurdering av diagnosen, med særlig hensyn til blandingsintoksikasjon med for eksempel benzodiazepiner, alkohol eller andre CNS-dempende midler og til annen nevrologisk årsak [18]. Potente syntetiske opioider, langtidsvirkende stoffer og blandingsintoksikasjoner kan gi tilbakevendende respirasjonsdepresjon. Etter tydelig naloksoneffekt og tilbakevendende hypoventilasjon kan infusjon vurderes med intensiv overvåking. Et mulig startnivå er 0,1 til 0,6 mg per time, titrert etter ventilasjon og tidligere effektiv bolusdose [18].

Serotonerg toksisitet

Avbryt serotonerge stoffer, gi benzodiazepin, intravenøs væske etter behov og aktiv kjøling. Alvorlig rigiditet og hypertermi krever intubasjon og muskelrelaksasjon. Giftinformationscentralen anbefaler benzodiazepin peroralt ved lett til moderat serotonerg toksisitet, eventuelt olanzapin 5 til 10 mg som smeltetablett. Ved mer uttalte symptomer gis olanzapin 5 til 10 mg intramuskulært, som ved behov kan gjentas etter 12 timer [20]. Cyproheptadin (Periactin) finnes i Sverige bare som lisenslegemiddel og er strøket som anbefalt antidot av Giftinformationscentralen, som i stedet angir olanzapin [21]. I internasjonal litteratur beskrives cyproheptadin ved moderat eller alvorlig serotonerg toksisitet når enteral administrering er mulig, men evidensen er begrenset. Et publisert regime er 12 mg peroralt eller via sonde initialt, deretter 2 mg hver annen time, høyst 32 mg per døgn [18].

Syntetiske cannabinoider og dissosiative stoffer

Spesifikk antidot mangler. Behandle i rolige omgivelser, gi benzodiazepin ved agitasjon eller kramper og væske ved dehydrering, samt overvåk EKG, temperatur, nyrefunksjon og CK. Brystsmerter, arytmi, fokalnevrologi, uttalt nedsatt bevissthet og vedvarende psykose tilsier innleggelse.

GHB, GBL og 1,4-butandiol

Akutt intoksikasjon behandles med overvåking av luftvei og ventilasjonsstøtte. Det finnes ingen etablert antidot. Flumazenil og nalokson reverserer ikke GHB-effekten, men nalokson skal likevel gis dersom samtidig opioideksponering er mulig. Intubasjon avgjøres av ventilasjon, aspirasjon, trauma og forventet forløp, ikke av lav GCS alene.

GHB-abstinens kan starte innen en time etter siste dose, kulminere i løpet av første døgn og i alvorlige tilfeller vare i uker [22]. Risikomarkører er dosering hver annen til hver tredje time, dosering om natten, høyt døgnforbruk, tidligere delirium og samtidig bruk av alkohol, benzodiazepiner eller stimulantia [22,23].

Alvorlig eller forventet alvorlig abstinens skal behandles under innleggelse. Diazepam er basisbehandling, ofte i betydelig høyere doser enn ved ukomplisert alkoholabstinens. Baklofen kan brukes som tillegg under spesialistansvar. I en retrospektiv sykehusserie ble diazepam 20 mg peroralt hver eller hver annen time brukt som ladningsdose til lett sedasjon, vanligvis opptil 60 mg, fulgt av 10 til 20 mg hver time ved behov, høyst 120 mg per døgn. Baklofen ble gitt 10 til 25 mg tre ganger daglig. Dette er en lokal spesialistprotokoll, ikke en universelt validert standard [22]. Delirium, svært høyt benzodiazepinbehov eller sviktende behandling krever intensivbehandling og vurdering av fenobarbital.

Doser

Behandlingsnivå og observasjon

Intensivbehandling er indisert ved:

• truet luftvei eller ventilasjonssvikt
• gjentatte naloksondoser eller naloksoninfusjon
• hypertermi omkring 40 °C eller høyere
• status epilepticus
• alvorlig acidose, hyperkalemi eller rabdomyolyse
• arytmi, iskemi eller sirkulasjonssvikt
• GHB-abstinens med delirium
• behov for dyp sedasjon eller nevromuskulær blokade.

Utskrivning kan vurderes når pasienten er våken, orientert, gangstabil, har normale eller stabile vitalparametre, kan innta væske, ikke har nytilkomne symptomer etter relevant observasjon og har gjennomgått suicid- og abstinensvurdering. Observasjonstiden individualiseres, siden stoff, dose og halveringstid ofte er ukjente.

Rusmiddelbruk og abstinens

Diagnostisk vurdering

Vurder substansbrukslidelse ut fra kontrolltap, russug, toleranse, abstinens, risikofylt bruk, fortsatt bruk tross skade samt påvirkning på arbeid, relasjoner og forpliktelser. Spør om alle stoffgrupper. Pasienten kan oppfatte preparatene som ulike produkter selv om de tilhører samme farmakologiske klasse.

Kartlegg særlig:

• doseringsfrekvens og doseøkning
• bruk for å unngå abstinens
• søvnmangel, vektnedgang og psykotiske symptomer
• overdoser og episoder med bevisstløshet
• injeksjon, deling av utstyr og sår
• seksualisert rusmiddelbruk, samtykke og beskyttelse mot infeksjon
• bruk av legemidler og alkohol
• bosituasjon, økonomi, voldsutsatthet og kriminalitet.

Abstinenssyndrom

Stimulantiaabstinens er vanligvis ikke medisinsk ustabil, men kan medføre uttalt depresjon og suicidrisiko. Sedative og GHB-relaterte abstinenstilstander kan være livstruende. Abstinens etter designerbenzodiazepiner håndteres som annen benzodiazepinabstinens, vanligvis gjennom overgang til et kontrollerbart langtidsvirkende benzodiazepin og individuell nedtrapping under spesialistansvar.

Langsiktig behandling

Det finnes ingen etablert farmakologisk behandling spesifikt for katinonbrukslidelse eller brukslidelse knyttet til syntetiske cannabinoider. Behandlingen bygger på:

• motiverende intervju
• kognitiv atferdsterapi
• tilbakefallsforebygging
• strukturert oppfølging med avtalte mål
• contingency management der tjenesten kan tilby det
• behandling av depresjon, angst, ADHD, psykose og posttraumatisk stresslidelse
• sosiale tiltak og samordnet behandlingsplan.

Legemiddelstudier ved amfetamin- og metamfetaminavhengighet har ikke identifisert noen overbevisende generelt effektiv farmakoterapi. Resultatene for blant annet bupropion, mirtazapin, naltrekson, topiramat og sentralstimulerende midler er varierende og kan ikke direkte overføres til syntetiske katinoner [24]. Contingency management har derimot redusert bruken av stimulantia i randomiserte studier, også hos personer som samtidig får legemiddelbehandling for opioidbrukslidelse [25].

Ved opioidliknende NPS og diagnostisert opioidbrukslidelse skal etablert legemiddelassistert behandling med opioidagonist vurderes etter svensk praksis. Ved bruk av stimulantia, cannabinoider eller dissosiative stoffer mangler tilsvarende standardlegemidler.

Skadereduserende råd

Avhold er ikke alltid et umiddelbart realistisk mål. Gi derfor konkrete råd:

• ikke bruk alene
• unngå kombinasjoner med alkohol, opioider, benzodiazepiner og GHB
• unngå gjentatt dosering før effekten av forrige dose er kjent
• ikke del injeksjonsutstyr eller inhalasjonsutstyr
• ha nalokson tilgjengelig dersom opioider kan forekomme, også når produktet selges som noe annet
• en prøvedose beskytter ikke mot ujevnt blandede eller ekstremt potente produkter
• ikke kjør bil og ikke bad etter bruk
• søk akutt hjelp ved brystsmerter, høy temperatur, kramper, uttalt forvirring eller langsom respirasjon
• vurder rusmiddelanalyse der slik tjeneste finnes, men betrakt ikke et analyseresultat som en garanti for sikkerhet.

Rusmiddelanalysetjenester kan øke kontakten med helsetjenesten og gi tidlige signaler om nye markedstrender, men testenes begrensninger og risikoen for falsk trygghet må forklares [26].

Oppfølging og prognose

De fleste lette intoksikasjoner gir seg innen timer med støttende behandling. Prognosen forverres av hypertermi, kramper, hypoksi, alvorlig acidose, langvarig agitasjon, rabdomyolyse, akutt nyreskade, forsinket naloksonbehandling og samtidig bruk av flere stoffer.

Etter alvorlig intoksikasjon bør oppfølgingen omfatte:

• nyrefunksjon etter akutt nyreskade eller rabdomyolyse
• kardiologisk vurdering etter arytmi, synkope eller myokardskade
• nevrologisk vurdering etter fokalnevrologi, status epilepticus eller langvarig hypoksi
• psykiatrisk oppfølging ved vedvarende psykose, depresjon eller perseptuelle forstyrrelser
• rusmedisinsk oppfølging kort tid etter utskrivning
• infeksjonsscreening og vaksinasjon ved injeksjonsbruk
• seksuell helse, inkludert prøvetaking for seksuelt overførbare infeksjoner og vurdering av behov for hiv-profylakse.

Psykotiske symptomer kan vedvare i uker eller måneder etter visse syntetiske cannabinoider, katinoner og hallusinogener. I en systematisk gjennomgang var hallusinasjoner, aggressivitet og psykotisk eller bisarr atferd de vanligste akutte psykiatriske manifestasjonene, men langtidseffekter var sannsynligvis underrapportert fordi strukturert oppfølging ofte manglet [27].

Syntetiske cannabinoider er assosiert med dødsfall gjennom arytmi, sirkulasjonskollaps, respirasjonsdepresjon, aspirasjon, multiorgansvikt, trauma og rusutløst risikoatferd. Toksiske og letale blodkonsentrasjoner overlapper, og laboratorieverdien kan derfor aldri tolkes uten klinikk, omstendigheter og øvrige funn [28].

Planlegg før utskrivning hvem som har ansvar for oppfølgingen. En skriftlig kriseplan bør angi abstinenssymptomer, varselsignaler, tilgang til nalokson når det er relevant, og hvor pasienten skal henvende seg ved tilbakefall. Risikoen for ny overdose er særlig høy etter sykehusopphold eller abstinensperiode, fordi toleransen kan ha blitt redusert samtidig som preparatenes styrke er uforutsigbar.

Kilder

1. Grafinger KE, Liechti ME, Liakoni E. Clinical value of analytical testing in patients presenting with new psychoactive substances intoxication. British Journal of Clinical Pharmacology 2020. PMID: 31483059
2. Dines AM et al. Acute recreational drug and new psychoactive substance toxicity in Europe: 12 months data collection from the European Drug Emergencies Network. Clinical Toxicology 2015. PMID: 26503789
3. van Amsterdam J, Burgess N, van den Brink W. Legal Approaches to New Psychoactive Substances: First Empirical Findings. European Addiction Research 2023. PMID: 37557091
4. Banks ML, Worst TJ, Rusyniak DE et al. Synthetic cathinones ("bath salts"). Journal of Emergency Medicine 2014. PMID: 24565885
5. Schifano F et al. New psychoactive substances (NPS) and serotonin syndrome onset: A systematic review. Experimental Neurology 2021. PMID: 33571533
6. Waters ML et al. Clinical effects of cannabis compared to synthetic cannabinoid receptor agonists: a retrospective cohort study of presentations with acute toxicity to European hospitals between 2013 and 2020. Clinical Toxicology 2024. PMID: 38934347
7. de Oliveira MC et al. Toxicity of Synthetic Cannabinoids in K2/Spice: A Systematic Review. Brain Sciences 2023. PMID: 37508922
8. D'Errico S et al. Acute Kidney Injury (AKI) in Young Synthetic Cannabinoids Abusers. Biomedicines 2022. PMID: 36009483
9. Berar A et al. Intoxication with 3-MeO-PCP alone: A case report and literature review. Medicine 2019. PMID: 31876705
10. Zanda MT et al. Methoxetamine, a novel psychoactive substance with serious adverse pharmacological effects: a review of case reports and preclinical findings. Behavioural Pharmacology 2016. PMID: 27128862
11. Noe G et al. Clinical Management of Designer Benzodiazepine Intoxication: A Systematic Review. Journal of Clinical Psychopharmacology 2025. PMID: 39919728
12. Tay E, Lo WKW, Murnion B. Current Insights on the Impact of Gamma-Hydroxybutyrate (GHB) Abuse. Substance Abuse and Rehabilitation 2022. PMID: 35173515
13. Berger JC et al. Naloxone Dosing and Hospitalization for Nitazene Overdose: A Scoping Review. Journal of Medical Toxicology 2025. PMID: 39904921
14. Alsbrook S, Pro G, Koturbash I. From kratom to 7-hydroxymitragynine: evolution of a natural remedy into a public-health threat. Pharmaceutical Biology 2025. PMID: 41275505
15. Ricci V et al. Novel psychoactive substances and psychosis: A comprehensive systematic review of epidemiology, clinical features, neurobiology, and treatment. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2025. PMID: 41015167
16. Wolfe CE et al. Seizures as a complication of recreational drug use: Analysis of the Euro-DEN Plus data-set. Neurotoxicology 2019. PMID: 30974132
17. Busardò FP, Jones AW. GHB pharmacology and toxicology: acute intoxication, concentrations in blood and urine in forensic cases and treatment of the withdrawal syndrome. Current Neuropharmacology 2015. PMID: 26074743
18. Bless P et al. Clinical Approach to Acute Recreational Drug Intoxication in the Emergency Setting: A Practical Guide Based on Swiss Experience. Toxics 2025. PMID: 41441255
19. Giftinformationscentralen. Naloxon vid opioidförgiftning, information till läkare, faktagranskad 2025-07-01. https://giftinformation.se/lakare/speciella-atgarder/anvandning-av-naloxon-vid-opiodforgiftning/ (läst 2026-09-27)
20. Giftinformationscentralen. Serotonergt syndrom, information till läkare, faktagranskad 2025-07-30. https://giftinformation.se/lakare/substanser/serotonergt-syndrom/ (läst 2026-09-27)
21. Giftinformationscentralen. Antidotregister: Periactin (cyproheptadin), tablett 4 mg. https://giftinformation.se/Antidot/20130603009378 (läst 2026-09-27)
22. Siefried KJ et al. Inpatient GHB withdrawal management in an inner-city hospital in Sydney, Australia: a retrospective medical record review. Psychopharmacology 2023. PMID: 36508055
23. Floyd CN, Wood DM, Dargan PI. Baclofen in gamma-hydroxybutyrate withdrawal: patterns of use and online availability. European Journal of Clinical Pharmacology 2018. PMID: 29198063
24. Siefried KJ et al. Pharmacological Treatment of Methamphetamine/Amphetamine Dependence: A Systematic Review. CNS Drugs 2020. PMID: 32185696
25. Bolívar HA et al. Contingency Management for Patients Receiving Medication for Opioid Use Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2021. PMID: 34347030
26. Guirguis A et al. What About Drug Checking? Systematic Review and Netnographic Analysis of Social Media. Current Neuropharmacology 2020. PMID: 32282305
27. Taflaj B et al. New Psychoactive Substances Toxicity: A Systematic Review of Acute and Chronic Psychiatric Effects. International Journal of Molecular Sciences 2024. PMID: 39273431
28. Giorgetti A et al. Post-Mortem Toxicology: A Systematic Review of Death Cases Involving Synthetic Cannabinoid Receptor Agonists. Frontiers in Psychiatry 2020. PMID: 32523555